新生儿臂丛神经损伤
2022肩难产和臂丛神经损伤的早期识别和防治(全文)
摘要：肩难产是新生儿臂丛神经损伤主要原因，难以预测，后果严重，预防和正确处理十分重要。
产前全面评估、充分准备;产时早期识别，一旦发生，建立快速反应团队，通过松解嵌顿的前肩、缩小胎儿双肩径、增大骨盆径线，尽早娩出，以减少母儿不良结局。
关键词：肩难产;臂丛神经损伤;早期识别;防治胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规助产方法不能娩出者称为肩难产[1].由于宫缩有一定间隔时间，以胎头胎体娩出时间间隔大于60s 定义肩难产存在一定争议[2-3]。
肩难产发生率为0.2%~3.0%,与新生儿体重正相关[4],巨大儿是肩难产的独立危险因素，但仍有超过 50% 的肩难产出现在非巨大儿中[5]。
随着新生儿出生体重的增加，肩难产发生率不断增高，若处理不当，可造成孕妇产后出血、严重的会阴撕裂、子宫破裂，新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、缺血缺氧性脑病、围生期窒息，甚至死亡等不良结局[ 6 ] 臂丛神经由颈C5~C8 与胸T1 神经根组成，因巨大儿、肩难产、胎位不正、助产不当等致分娩过程中胎儿头肩“分离”超过生理耐受极限，造成臂丛神经牵拉损伤，或盲目的产钳助产造成臂丛神经压迫性损伤，以上均为新生儿臂丛神经损伤(neonatal brachial plexus injury,NBPI)。
发病率为0 .06%~0 .4%,有 50%~70%的患儿遗留不同程度的肢体功能障碍[7]。
当受损范围累及上臂丛(颈5~颈7),肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽能屈伸但肌力减弱，前臂旋转障碍，手指活动正常，上肢伸面感觉大部分缺失。
累及下臂丛(颈8 胸 1),手指不能屈伸或严重障碍，拇指不能掌侧外展，手内肌萎缩，骨间肌尤其明显;肩、肘、腕关节活动可，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。
累及全臂丛：早期主动运动受限，被动运动正常，耸肩运动存在，上肢感觉基本丧失;晚期肌肉显著萎缩，关节囊挛缩，活动受限。
臂丛神经损伤根据神经损伤类型、范围及损伤程度的不同，治疗方案显著不同。
臂丛神经损伤的诊治
臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科徐建光顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等。
多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意。
采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高。
如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈7移位等手术方法。
从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达75％；其次为副神经55％；颈丛运动支50％；颈7移位70%。
疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获。
一应用解剖（一）. 臂丛的组成臂丛由颈5、6、7、8神经根及第一胸神经根组成。
颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干。
每干仅行径0.5～1cm后，即分前后两股。
上干与中干的前股合成外侧束。
上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。
在相当喙突水平处。
外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经。
（二）. 臂丛的分支1臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经。
2臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支。
3臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经。
(三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。
单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显。
2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成。
分析新生儿臂丛神经损伤原因和预后
分析新生儿臂丛神经损伤原因和预后摘要】目的观察分析新生儿臂丛神经损伤的原因及预后，总结其临床意义。
方法选取我院1996～2006十年间发生10例臂丛神经损伤案例，进行回顾性分析。
结果本组10例患儿中有5例分娩前发现巨大儿，有3例未发现巨大儿（产后发现），经对症治疗后，7例生后第5天开始不同程度恢复，2～3月恢复正常，1例2月后仍有麻痹，2例随访问半年仍未恢复。
结论新生儿臂丛神经损伤的主要原因为难产或阴道手术助产，其预后与损伤类型、损伤的轻重程度有密切关系。
臂丛神经损伤的防治，关键在于预防，应重视产前巨大胎儿的诊断及臀位的处理减少肩难产的发生率和正确掌握臀位阴道产的适应症及分娩机转，对减少新生儿臂丛神经损伤具有重要意义。
【关键词】新生儿臂丛神经损伤巨大儿难产阴道手术助产预后新生儿臂丛神经损伤虽不常见，但由于少数患儿会遗留永久性瘫痪，给家庭和社会带来一定的经济和心理负担。
但近年来，随着生活改善，巨大儿发生率提高，肩难产发生率也随之升高。
因此如何预防新生儿臂丛神经损伤十分重要，本文对我院近10年来10例臂丛神经损伤进行分析，以便于探讨其原因及预防途径。
1资料与方法1.1 一般资料本人对我院1996～2006十年间发生10例臂丛神经损伤进行分析。
其中头位9例，臀位1例，9例中巨大儿占5例，其中有3例产前对胎儿估计不足，未考虑巨大儿，另一例为无出肩困难，但有助产史，合并新生儿窒息4例。
1.2 方法：（1）屈大腿助助产法：嘱咐产妇尽力将大腿屈曲并紧贴腹壁，以双手紧抱住大腿或抱膝，以此方式能有效缩小骨盆的倾斜度，提高耻骨联合至数厘米。
（2）前肩娩出助产法：以手伸入阴道触及胎儿的前肩后，趁着出现宫缩时即刻将胎肩推向骨盆的斜径，经牵引下协助胎头携带肩入盆，同时，台下助手一旁协助在耻骨联合下向胎儿前肩进行加压。
（3）后肩娩出助产法：以手伸入阴道后，沿着骶骨弧度逐渐深入，并协助胎后肩的前臀越过胎腹部，然后在握住胎手将其牵引，协助后肩顺利娩出，然后再娩前肩。
臂丛神经损伤
臂丛损伤多为①牵拉伤：如上肢被皮带卷入致伤；②对撞伤：如被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所击伤；③切割伤或枪弹伤④挤压伤：如锁骨骨折或肩锁部被挤压。
⑤产伤：分娩时胎位异常或产程中牵拉致伤。
发病机制引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。
成人臂丛损伤大多数(约80%)继发于摩托车或汽车车祸。
如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。
工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全臂丛损伤。
矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。
新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。
臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。
此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。
可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。
锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类健康搜索：1.开放性臂丛损伤。
2.闭合(牵拉)性臂丛损伤(1)锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤(节前损伤)；②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)(2)锁骨下臂丛损伤：3.放射性臂丛损伤。
臂丛损伤的诊断，包括临床、电生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。
根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史解剖关系和特殊检查可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。
新生儿右臂丛神经损伤分几种
新生儿右臂丛神经损伤分几种
新生儿右臂丛神经损伤分几种
新生儿右臂丛神经损伤为闭合（牵拉）性臂丛神经损伤，如果神经根损伤可分为上臂丛、下臂丛、全臂丛神经损伤，如果神经干损伤一般为臂丛上干损伤，严重者累及中干。
新生儿右臂丛损伤由于胎儿头位不正，分娩过程中助产人员使用吸引器或产钳暴力牵拉致婴儿头肩部分离引起损伤臂丛，多为不完全损伤。
应早发现早治疗，初期可使用营养神经药物，配合局部针灸理疗。
恢复期积极康复锻炼。
1。
新生儿臂丛神经损伤的mri序列选择
综上所述，在孕母产前孕周在３５周以下时使用盐酸氨溴索治疗预防新生儿呼吸窘迫综合征，效果显著且不会对胎儿的健康产生影响，因此值得临床上推广使用。
参考文献：［１］谢晓颖，吴建萍，徐宏坤 肾移植术后巨细胞病毒性肺炎合并呼吸窘迫综合征的早期治疗和护理［Ｊ］．哈尔滨医药，２０１３（４）：３３０ ３３１［２］陈泓明 氨溴索联合ＣＰＡＰ治疗新生儿呼吸窘迫综合征［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１３（１１）：１４１ １４２ ［３］郭磊，丁效国 盐酸氨溴索预防早产儿呼吸窘迫综合征临床分析［Ｊ］．中国医药科学，２０１２（２）：９６ ９７［４］龙晓莉，王永红，卢卫琴，等 机械通气联合盐酸氨溴索对老年急性呼吸窘迫综合征患者氧合指标和炎性因子的影响［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１５（１）：１ ２ ［５］丁凌，杨莹 高剂量盐酸氨溴索对急性呼吸窘迫综合征合并呼吸机相关性肺炎的疗效观察［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１３（１０）：２３２２ ２３２４［６］蔡兴芬，陈龙胜 不同剂量盐酸氨溴索治疗急性呼吸窘迫综合征合并呼吸机相关性肺炎的临床观察［Ｊ］．中国药房 ２０１４（４４）：４１８７ ４１８９［７］杜占申 氨溴索与猪肺磷脂二联治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床研究［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１４（１１）：１１８ １１９［８］王少梅，林丽羽 盐酸氨溴索结合维生素Ａ对未足月胎膜早破促胎肺成熟的效果［Ｊ］．现代医院，２０１３（６）：４６ ４８［９］孙丹 １例大面积烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的护理［Ｊ］．哈尔滨医药，２０１３（４）：３１７ ３１８（收稿日期：２０１５ ０３ １３）新生儿臂丛神经损伤的ＭＲＩ序列选择陈元凯 刘鸿圣 艾 斌 缪定强广州市妇女儿童医疗中心放射科磁共振室（广州５１０６２０） 【摘 要】 目的 比较３种常见ＭＲＩ序列对于新生儿臂丛神经损伤的显示率。
方法 采用１ ５ＴＭＲ对两组共２５名受试对象进行双侧臂丛神经扫描，扫描序列包含单方向背景抑制弥散加权成像序列（ＤＷＩＢＳ）、重Ｔ２脂肪抑制序列（ＳＴＩＲ／ｌｏｎｇＴＥ）和脊髓造影序列（ＭＹＥＬＯ ３Ｄ），各序列所用扫描层厚、层间距、扫描范围均相同。
臂丛神经损伤
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32
手术治疗
副神经至肩胛上神经
桡神经肱三头肌肌支至腋神经
Oberlin术
神经转位
正中神经束支至肱肌肌支
肋间神经、膈神经移位
健侧C7神经移位
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33
手术治疗
肱三头肌肌支转 位修复腋神经：
1、常用于C5-6损伤 ； 2、修复重建三角肌 功能，恢复肩外展。
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34
手术治疗
副神经转位修复 肩胛上神经：
1、常用于C5-6、C57或者全臂丛神经损 伤；
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4
解剖
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5
应用解剖
根部分支：
1.胸长神经； 2.肩胛背神经； 3.膈神经支。
干部分支：
1.肩胛上神经； 2.锁骨下神经。
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6
应用解剖
束部分支：
Ø 1.胸前外侧神经；
Ø 2.胸前内侧神经；
Ø 3.臂/前臂内侧皮神经；
Ø 4.肩胛下神经；
Ø 5.胸背神经；.7源自应用解剖主要组成腋神经
三角肌
颈5神经根 主要组成肩胛上神经
1.肱三头肌移 位重建肱二头 肌 2.背阔肌移位 3.胸大肌移位 4.晚期游离肌 肉移植
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腕关节
腕关节 融合术
45
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46
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工人工作时不慎 将上肢被机器、 皮带卷入，人体 本能的向外牵拉 矿山塌方或高处 重物坠落； 新生儿难产。
14
受伤机制
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15
火器伤
1
神经损伤的程 度取决于子弹 的口径、速度 和射入的精度
2
低速度火器伤引 起神经的直接损 伤，高速度火器 伤更常见的是冲 击波真空效应引 起的神经牵拉伤 和挫伤。
3
有些患者可能 会自发恢复； 不恢复的患者 需要手术探查。
浅谈新生儿臂丛神经损伤康复治疗进展
浅谈新生儿臂丛神经损伤康复治疗进展陈琦【摘要】新生儿臂丛神经损伤是产科及新生儿科常见疾病,是由于胎儿臂丛神经在分娩过程中因牵拉或压迫所致,发病率呈逐年上升趋势.近年来流行病学研究指出经过积极治疗,患儿远期生存质量将得到显著改善,因而选择何种治疗方式是个值得探讨的话题.通过查阅数据库资料,对该疾病的发病机制、流行病学现状、以及常见的康复治疗及手术治疗方法等新生儿臂丛神经损伤康复治疗进展情况进行综述.【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2018(032)006【总页数】4页(P160-163)【关键词】新生儿;臂丛神经损伤;康复治疗;手术治疗【作者】陈琦【作者单位】天津市儿童医院康复科,天津 300134【正文语种】中文【中图分类】R729新生儿臂丛神经损伤主要原因为产伤，损伤病因较为复杂，目前研究证实主要与为巨大儿、器械助产、第二产程延长、肩难产、臀位难产、多胎以及妊娠期糖尿病等因素有关。
全球发病率为0.38‰～5.10‰，我国目前发病率为5.9‰～17.0‰[1]。
过去研究认为85%～90%的新生儿臂丛神经损伤可在患儿生后的2个月内有明显的缓解趋势，但近来关于新生儿臂丛神经损伤自然恢复的可能性的研究显示，这个比例被严重的高估[2]。
所以对新生儿臂丛损伤患儿进行早期诊断，并及时予积极的康复治疗对患儿远期上肢功能及生活质量意义重大。
臂丛神经损伤分为完全损伤和不完全损伤两大类：不完全损伤患儿多数以受累神经脱髓鞘改变为主，经积极治疗后预后相对乐观；完全损伤常合并神经、肌肉组织解剖结构的破坏或不完整，亦或是广泛的神经轴索损伤，常规治疗效果有限，应积极手术探查，积极恢复神经、肌肉组织解剖结构及神经纤维联系数量，为神经修复及功能重建创造条件。
新生儿臂丛神经损伤最常见的类型是颈5～6脊神经和上干损伤，多表现为肩、肘关节屈伸肌肉无力或瘫痪。
其余功能缺陷，如伸肘、腕和手的功能主要与颈7～8及胸1脊神经，内侧干和下干损伤有关，但是单纯的下臂丛损伤非常少见[3]。
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治疗
制动： 开始4－5天要保护上臂直至浮肿消退。
康复护理： 婴儿怀抱或睡眠时勿使麻痹的上肢受压，应使肩外展外旋，肘屈曲。
物理治疗： 1.超短波：采用小功率治疗仪,2个电容电极对置于肩、锁骨上部或置 于肩、锁骨上部与臂部，微热量,5～8分钟，每日1～2次,10～15次； 2.神经肌肉电刺激：伤后半个月开始,2个小矩形电极对置于臂丛或受 累肌肉,10分钟，每日1～2次,15～20次。可重复多个疗程，与温热治 疗综合应用的效果更好。
上干(C5 —C6 )损伤： 也称杜欧氏麻痹(Duchenne－Erb），最常见，约占臂丛 神经损伤的80％
表现： 患者上肢呈内旋位，肘关节伸直，前臂旋前，手向尺侧偏斜。
颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前 臂外侧麻木。无霍纳综合征
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临床表现
中干损伤（C7)： 表现：
桡神经支配区域发生麻痹，前臂、腕和手的伸展动作丧失或 者减弱。
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临床表现
全臂丛神经损伤：3个干均损伤 表现：
1.患肢运动与感觉全部麻痹 2.颈8胸1近椎间孔处损伤可出现霍纳综合征，即患侧面部 不出汗，上睑下垂，眼裂变突，瞳孔变小，尺神经分布区 感觉障碍。
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诊断
难产史或者娩肩困难史 臂丛神经损伤的临床表现 MRI：定位 神经电生理评价：采用多道肌电－诱发电位仪进行神经传导 速度和受累肌肉的测定
新生儿臂丛神经损伤
康复科 马昀欣 二〇一八年二月
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概述
定义：分娩时过度牵拉和屈曲胎儿颈部，导致臂丛神经纤 维损伤或断裂，导致完全性或者不完全性麻痹。
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臂丛神经解剖结构
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臂丛神经解剖结构
3条干：上干(C5 —C6 ),中干（C7），下干（C8－T1)，每干分成 前后2股，每股组成3 个束
3根束：后侧束，内侧束，外侧束 5条外周神经：肌皮神经，腋神经，正中神经，尺神经，桡神经
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损伤原因
胎儿在母亲产道内头位产时，因肩部不易娩出而被用力牵 拉头部，或臀位产时用力牵拉手臂或躯干，以致臂丛神经发 生不完全或完全性损伤。
病理特点
臂丛神经变性，伤侧上肢肌群失神经支配
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临床表现
一般特点：多见于第1胎足月正常体重或过重婴儿，常有 胎位不正、难产或产程延长分娩过程中臂丛神经受牵拉致 伤。
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治疗பைடு நூலகம்
促进神经再生的药物： 1.B族维生素 2.神经营养因子:尚无临床作用得到充分肯定的促进神经再生的
药物。 手术治疗：神经移植术（腓肠神经或其他神经）
1.手术时机：生后3～6个月手术能得到较佳的疗效 2.手术疗效：与手术时机和损伤类型有关，神经根撕脱伤者(有 Horner’s征)预后差，术前有正常屈指功能者,其肩肘功能均得到 有效的恢复，若术前上肢无任何功能,则71%的患儿得到有效的手 功能恢复，肩肘的有效恢复率为80%。
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治疗
康复训练： 1.按摩瘫肢:5～10分钟，每日1～2次； 2.关节松动： 操作者双手握住患儿肘部作肩关节内收位被动外旋及上举, 可预防或减轻肩关节内旋挛缩，通常每天练3次,每次5～ 10min。
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预防
控制新生儿的出生体重 熟练掌握肩难产的紧急处理方法 加强产科技术培训
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谢 谢！
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临床表现
下干（C8-T1)损伤：也称克伦布基(klumpke)麻痹,即臂麻痹下 丛型，占臂丛神经损伤的2－3％，多因上肢过度上抬或伸展 及臂位产时牵拉躯干过重等引起。
表现： 1、手内肌瘫痪，有爪状畸形。 2、在臂丛下部损伤时手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻 木，上臂内侧有一小条麻木区。 3.Horner综合征,如同侧瞳孔缩小，无汗，眼球凹陷和上睑下 垂。