中国民营科技促进会

中国民营科技促进会 民营科技发展贡献奖申报书

奖励类别： 优秀民营科技企业奖 申报单位： 20字以内3号仿宋字体左对齐 20字以上小4仿宋字体左对齐

所在区域： 填写所在省市 3号仿宋字体左对齐 推荐单位： 20字以内3号仿宋字体左对齐 20字以上小4仿宋字体左对齐

（盖章）

填报日期： 年 月 日 3号仿宋字体 居中对齐 中国民营科技促进会 民营科技发展贡献奖申报单位承诺书

申报单位承诺： 1. 经核实，申报材料所填数据和情况描述准确无误。 2. 对申报材料所填写的各种数据准确性负责。 3. 对申报材料所提供的佐证材料真实性负责。 4. 申报材料涉及的知识产权无纠纷。 5. 项目申报单位、单位法人、项目主要完成人无违法行为。

申报单位（盖章）： 3号仿宋字体左对齐 企业负责人（签字）： 3号仿宋字体→ 年 月 日 说 明 申报书分为七个部分：第一部分为企业概况；第二部分为持续的创新能力；第三部分为具有自主知识产权的核心技术；第四部分为与技术创新相关的主要产品（服务）的市场情况；第五部分为创新管理与创新文化；第六部分为推荐意见；第七部分为附件材料。其中附件材料为支持第一至第五部分内容的证明性材料。申报书需整体提交电子版和纸质版。 一、企业概况 1、 企业基本情况 企业名称 （盖章） 统一社会信用代码

通信地址、邮编 注册时间 注册资本 （万元） 法定代表人 姓名 职务 电话 申报工作负责人 姓名 职务 电话

申报工作联系人 姓名 职务 电话 邮箱 手机 企业官方网站 高新技术企业证书号 企业所属 国民经济行业 见填写说明

企业登记 注册类型

内资企业

□ 有限责任公司 □ 股份有限公司 □ 个人独资企业 □ 其他类型

□ 港、澳、台商投资企业 港、澳、台股份所占比例： % □ 外商投资企业 外资所占比例： % 2、 企业经营情况（请在附件中提供企业上年度财务报表） 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 营业收入（万元） 主营业务收入（万元） 出口收入（万美元） 缴税总额（万元） 净利润（万元） 新产品（工艺、服务）收入（万元） 新产品（工艺、服务）利润（万元） 研究开发费用（万元） 3、 员工构成情况（如有法人单位劳动情况表，请作为附件给予提供） 员工总数（人） 研究开发人员数量（人） 其中：研究生（人） 高级职称（人） 本科（人） 中级职称（人） 专科（人） 初级职称（人） 二、持续的创新能力 4、 企业创新历程和创新战略（限1200字） ①、企业简介； ②、企业依靠技术创新发展的历程； ③、企业未来5-10年发展战略、目标、规划。 5、 企业关键技术研发项目情况（如表格不够，请自己加行；请附上相关协议文本封面） 项目名称 项目类型 起止时间 合作单位/ 引进单位 投资金额 （万元） 项目状态 □自主研发 □产学研合作 □技术引进 □预研 □在研 □完成，正产业化 □完成，未产业化 □自主研发 □产学研合作 □技术引进 □预研 □在研 □完成，正产业化 □完成，未产业化 □自主研发 □产学研合作 □技术引进 □预研 □在研 □完成，正产业化 □完成，未产业化 □自主研发 □产学研合作 □技术引进 □预研 □在研 □完成，正产业化 □完成，未产业化 □自主研发 □产学研合作 □技术引进 □预研 □在研 □完成，正产业化 □完成，未产业化 □自主研发 □产学研合作 □技术引进 □预研 □在研 □完成，正产业化 □完成，未产业化 6、 企业创新基础条件（研发机构如果为发改委、科技部、国务院其他有关部门及地方政府

认定的研发机构，请提供证明文件）

研发机构名称 类别 ①国家级企业技术中心 ②省市级企业技术中心 ③国家级工程中心 ④省市级工程中心 ⑤国家级实验室 ⑥博士后工作站 ⑦与大学、科研院所、企业共建研发机构 ⑧公司自建研发机构 ⑨海外研发机构 设立时间 是否为科技部、国务院国资委、全国总工会确定的创新型试点企业 □ 是 □ 否 7、 企业近5年承担国家、省部级科技项目情况（请提供立项证明） 项目名称 起止时间 计划、项目类别 政府资助金额 （万元） 三、具有自主知识产权的核心技术 8、 核心技术或创新产品（请填写能够体现企业技术实力和技术水平的核心技术或创新产

品，不超过5项，请提供附件证明材料） 核心技术或创新产品名称

所属技术领域 技术评价 □ 国际领先 □ 国际先进 □ 国内领先 核心技术或创新产品介绍。包括技术内容（产品描述）、技术创新点（产品技术含量）、主要技术经济指标、与同行业比较、第三方评价、应用推广情况（产品销售情况）、经济社会效益等。（限1500字）

证明材料列表（包括所获专利、参与制定标准、检测报告、评价报告或其他可以证明上述核心技术或创新产品先进性的有权威性和公信力的材料） 9、 近5年获得科技奖励情况（请附上奖励证书）

获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励 等级 授奖单位（部门）

本表所填科技奖励是指：1.国务院设立的科技奖励。 2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励。 3.经登记的社会力量设立的科技奖励。 4.国际组织和外国政府授予的科技奖励。 四、与技术创新相关的主要产品（服务）的市场情况 10、 市场情况（限5种，对市场占有率和市场排名等提交相应佐证材料） 2015年 2016年 ①主要产品（服务）名称 所属细分市场 销售收入（万元） 其中：出口（美元） 国内市场占有率（%） 国内市场排名 国际市场占有率（%） 国际市场排名 ②主要产品（服务）名称 所属细分市场 销售收入（万元） 其中：出口（美元） 国内市场占有率（%） 国内市场排名 国际市场占有率（%） 国际市场排名 11、 企业标准或参与团体标准及以上标准制定情况（请附上佐证材料） 标准 类别 标准号 标准名称 制定单位 五、创新管理与创新文化 12、 知识产权管理情况（管理机构、相关制度等，限500字）

13、 体系认证（质量、环境、行业资质等认证，请附认证证书） 体系名称 认证时间 认证单位 14、 创新企业文化建设 企业创新的核心理念。（限100字）

企业鼓励创新的措施（创新激励制度、员工培训、各种创新活动等）。（限900字） 六、推荐意见

推荐单位 意见

（限300字以内） 声明： 本单位严格按照《中国民营科技促进会科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定和中国民营科技促进会科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，对申报书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该企业符合《中国民营科技促进会民营科技发展贡献奖实施细则》规定的申报资格条件，申报材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐企业发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 本单位承诺将严格按照中国民营科技促进会科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。

推荐单位（公章） 年 月 日 七、附件材料 1、上年度加盖企业财务章的财务报表 2、技术研发项目证明 3、研发机构认定证明 4、承担科技项目证明 5、知识产权证明 6、第三方评价证明 7、科技奖励证明 8、主要产品（服务）市场情况证明 9、企业标准或参与团体标准及以上标准制定证明 10、体系认证证明、高新技术企业认证及其他证明 注：涉及法律、行政法规规定必须取得有关许可证的项目，如新药、医疗器械、动植物新品种、农药、化肥、兽药、食品、通信设备、压力容器、基因工程技术和产品、建筑材料等，须提供相应的批准文件，并须提供相应批准文件作为佐证材料。 中国民营科技促进会民营科技发展贡献奖 优秀民营科技企业奖申报书填写说明

本申报书是中国民营科技促进会民营科技发展贡献奖奖项评审的基本技术文件和主要依据，必须严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。 本申报书要严格按规定格式打印，大小为A4竖装。左边为装订边，宽度不小于25毫米，正文内容所用字型应不小于5号字，申报书及附件应胶装成册，封面页为本申报书第1页，统一用白色，大小规格应与申报书一致。 本申报书包括电子版申报书和纸质版申报书两种形式，两种形式的申报书都要提供，并且严格按中国民营科技促进会当年申报通知的要求报送材料。 申报单位：填写单位全称，以在工商局的注册企业名称为准。 推荐单位：填写推荐单位全称。 一、企业概况 1、企业基本情况 企业名称：申报单位全称，以在工商局的注册企业名称为准。 通信地址：申报单位通信地址。 邮政编码：申报单位邮政编码。 统一社会信用代码：按照营业执照上的代码填写。 注册时间：以工商局注册资本为准。 注册资本：以工商局注册资本为准。 高新技术企业证书号：按照高新技术企业证书编号填写。 注册资本：以工商局注册资本为准。 企业所属国民经济行业：按企业所属国民经济行业填写相应的门类，如属制造业，请精确至二级分类： □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □农副食品加工业 □食品制造业 □饮料制造业 □烟草制品业