冠脉分叉病变的处理策略PDF版另有word版
分叉病变PCI后的抗栓治疗策略(2020完整版)
分叉病变PCI后的抗栓治疗策略（2020完整版） 欧洲介入杂志近日刊登了多国专家编写的分叉病变PCI后的抗栓治疗策略，其中有来自中国的陈绍良教授，晨读将主要内容整理后分享给大家。 分叉病变约占PCI病例的15-20%，是围术期和长期不良事件的高危因素，这主要和支架内血栓（ST）形成有关。据统计分叉病变的ST发生率在1.5-2%，而非分叉病变PCI的ST＜1%。病例研究发现ST主要的病理机制是支架贴壁不良（33%），支架膨胀不全（19%）和孤立的支架未覆盖（19%）。 分叉病变也因冠脉解剖部位不同风险也有很大的差异，比如左主干分叉风险就很大。DEFINITION II 研究还定义了“复杂分叉病变”。 所以分叉病变的抗栓治疗要权衡患者缺血和出血风险，欧洲分叉俱乐部也对减少相应不良事件对术式做了推荐，推荐大部分分叉病变行“provisional”的单支架术式，而左主干分叉可以采用DK-Crush的双支架术式（IIb）。在双支架术式中最后的球囊对吻和POT非常重要，可以最小化支架贴壁不良，减少支架内血栓的风险。也提倡腔内影像学进行指导。 一、抗栓药物的选择
在ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷推荐，尽管自发的出血风险有增加，但临床净获益更多。如果是血栓高危的稳定型冠心病PCI患者，比如复杂左主干，专家建议使用替格瑞洛或普拉格雷。 译者按：作者认为分叉病变双支架最好选择起效快和强有力的P2Y12抑制剂，因为支架内血栓都出现在PCI急性和早期阶段。 二、双抗血小板（DAPT）持续时间和风险分层 国际的指南认为分叉病变是支架内血栓的一个危险因素，不管患者是ACS还是稳定型冠心病，都建议更长时间（＞12个月）的DAPT（IIb）。 复杂病变（包括分叉病变双支架）PCI，与3-6个月DAPT比，≥12个月DAPT的患者复合终点事件有明显的下降。 延长DAPT事件，出血事件也相应增加，需要进行缺血和出血风险评估。比如下图的DAPT和PRECISE-DAPT评分，来决定DAPT的维持时间。 三、鉴别高危出血（HBR）患者
冠状动脉分叉病变的介入治疗策略及优化
冠状动脉分叉病变的介入治疗策略及优化 一．针对分叉病变介入治疗策略的主要随机临床研究 支架处理分叉病变（BL）最佳策略的争议从未停止。近期公布的三项随机临床研究结果或许对目前临床工作有所启示。 1．CACTUS研究: 复杂策略=简单策略 比较Crush和Provisional T治疗BL疗效。所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗，350例BL患者随机分为Crush组（n=177）和Provisional T组（n=173)，结果发现两组患者的主支和分支病变界定再狭窄率均无统计学差异；两组6个月时的MACE发生率也无显著性差异。 2．BBC ONE研究: 复杂策略<简单策略 比较简单支架和复杂支架术治疗BL的临床预后。500例BL患者随机分成简单策略组（n=250例，主支置入支架+对吻扩张，或T支架+必要时分支支架）和复杂策略组（n=250例，由术者决定采用culotte/Crush）。9个月随访发现：简单策略组在主要联合终点死亡、MI 及靶血管失败（TVF）更优（8.0%vs.15.2%，P=0.009)，MI发生率更低（3.6% vs.11.2%，P=0.001），且靶血管血运重建（TVR）和死亡率也占优但未达统计意义。MACE在复杂策略组明显升高（7.6% vs.2.0%，RR 3.8；95%CI：1.5~10.0，P=0.003)。 3．Nordic 研究: 复杂策略?复杂策略 对比Culotte与Crush技术处理BL预后。424名BL患者随机分为Crush组（n=209）和Culotte组（n=215），最终106例Crush组和164例Culotte组患者接受CAG随访。结果发现：主支和分支病变界定再狭窄率Culotte组低于Crush组(6.6% vs.12.1%，P＝0.10)；主支和分支血管支架内再狭窄率Culotte组低于Crush组（4.5% vs.10.5%，P=0.046），尤其分支血管支架内再狭窄率Culotte明显占优（3.8% vs9.8%.，P=0.04）。 综上所述，BBC ONE研究显示，对于大多数分叉病变，简单支架策略优于复杂策略。然而，Nordic Bifurcation Stent Technique研究结果表明：在DES时代，采用合适双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果，而且相比于Crush技术，Culotte技术在降低边支血管支架内再狭窄率上还具有一定优势。因此，并非说简单策略是处理所有分叉病变的最好方法，临床实践中我们还要考虑到对所有亚型均采用简单策略是否具有普适性。 二．分叉病变的介入治疗策略优化 BL处理策略基本倾向于越简单越好，但首先必须对BL进行合理分型，尤其对斑块的分布要有一个全面评估。陈纪林分型对术式选择很有帮助（图1）。实际上，需要双支架技术的主要是I型病变、大边支（?2.5mm）伴开口非局限性斑块（累及开口各向血管壁），此种情况占BL的20%左右；对于II型病变，由于斑块推移很少造成边支闭塞，故即使有大边支（?2.5mm）也可采用预案边支支架术而很少需双支架技术，此种情况占BL的60-70%。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化 尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK- crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术）。一．双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。要点1. 根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无一种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者——T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者——C挤压系列支架术如DK-crush
术、改良裤裙式支架术Modified DK-culottes术（图1）。 要点2. 精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C 裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支）支架下缘网孔进入另一分支（主支），然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支）支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支）后，操纵钢丝穿越主支支架中-下缘网孔进入分支血管，再行最终对吻；POT支架术——主支血管首个支架植入后，操纵钢丝穿越主支支架下缘网孔，尽量接近分叉血管嵴进入分支血管，再使正对边支开口的主支支架支托呈唇样突入分支血管近端与近侧实现 近端优化处理，随后边支支架定位时只要将支架近端与主支血管嵴对齐，支架膨胀后便可完整覆盖边支开口。要点3. 力荐预埋保护球囊，确保手术可靠安全可以肯定，钢丝只有路标作用，实际上是保护不了可能闭塞血管的。根据不同术式要求，在主支或边支血管内预埋球囊，才能有效地避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
左主干分叉病变介入治疗策略（完整版） 临床上，冠状动脉左主干病变约占经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)的4％～6％，其中60％涉及远端分叉。左主干病变根据供血区域是否具有其它血管（如桥血管，对侧血管丰富的侧枝循环）提供血供，分为有保护LM病变）和无保护LM 病变（unprotected left main coronary artery disease, ULMCA），按部位可分为开口病变、体部病变及末端分叉病变。左主干供应大部分左心室心肌，无保护左主干病变PCI的风险高、远期疗效欠佳，因此，冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft－ing，CABG)长期以来都作为左主干病变的首选治疗方式。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的进步，药物洗脱支架材料和工艺的改进，以及新型抗血小板药物的应用，PCI术后急性闭塞率及再狭窄导致的再次靶血管血运重建（TLR）率明显降低。本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。 一、左主干病变的影像学评价： 由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特
性、钙化弧度和狭窄的严重性。FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥50％；（2）通过IVUS或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。 二、左主干末端分叉病变的单双支架术式选择 左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及LCX无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据DEFINITION研究的标准，左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用Provisonal Stent术。 三、单支架术 单支架技术是处理左主干远端分叉病变的最简单的策略。既往研究证实，以主支血管单支架术为基础的必要性支架术的预后优于双支架术，可
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention） 关键词介入治疗冠状动脉分叉病变 KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions 冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。 1分叉病变的特点 分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。 根据主支与分支的角度可分为二种类型： Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。 Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。 根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）： 1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。 2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。 3型病变：病变位于主支的分叉近侧。在治疗这型病变时，支架应完美覆盖分支开口，然后对吻球囊扩张可避免斑块的移行。 4型病变：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。 4a型病变：是病变累及主支的分叉远侧。 4b型病变：是病变累及分支开口处。 2分叉病变处理对策 国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于50％，血流为TIMI 3级。 目前主张分叉病变的支架置入尽可能的置入一个支架，即主支置入支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要时，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架，对吻支架比provisional 支架好。 如果需要置入二个支架时往往采用Ｔ型支架的置入方式，因为在分叉病变的多种支架置入方式中，Ｔ型支架的心脏事件发生率低，远期效果较好。在分叉病变的类型中1型病变有时需用Ｔ型支架的置入方式，而其他类型的病变往往只在主支置入支架，但支架置入应该完全覆盖分支的开口，最终用双球囊对吻技术扩张。对于分支血管是否需要保护取决于分支的大小、分支的供血范围、分支与主支的解剖关系。一般认为分支直径大于2mm的血管应予保护，尤其当分支较粗大且供血的区域重要，或者当分支的解剖比主支解剖更重要时，此时
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。 一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角
分叉病变
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状 据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。 一、冠状动脉分叉病变——双支架术式 进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。该术式及其衍生术式，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技术正被越来越多地应用于临床，疗效可以接受。但由于边支开口三层支架网眼覆盖，因此导丝或球囊通过困难，存在最终对吻球囊扩张失败的可能，导致边支开口再狭窄率较高。DK Crush通过两次对吻球囊扩张大大提高最终对吻球囊扩张的成功率。mini Crush技术边支支架只需突入主支内1～2 mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。 除此以外，TAP技术（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍 冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。 多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。 一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。 在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角