重症监护室病房病人护理常规

重症监护室病房病人护理常规

第一节呼吸系统

一、双鼻式鼻塞吸氧的应用

【目标】

病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正

【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。

2.注意一下容易出现的危险因素

（1）连接氧气流量表与氧源

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管

（3）将鼻塞置入鼻孔。

（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。

3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水

平。3）生命体征和总体状况。

4.在病历上记录下护理措施。

【结果标准】

1.正确給氧。

2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高

3.准确记录

二、氧气面罩的应用

【目标】

病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。

【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。

2.注意以下容易出现的危险因素

（1）连接氧气流量表与氧源

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。

（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。

3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。

3）生命体征和总体状况。

4.在病历上记录下护理措施

【结果标准】

1．正确給氧。

2．病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高

3．准确记录

三、持续脉搏血氧含量监测

【目标】

病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。

【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。

2.注意以下出现的危险因素

（1）选择合适型号的感应器。

（2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。

3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。

4.在病历上记录下护理措施。

【结果标准】

1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。

2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。

3.准确记录

四、口咽通气道的置入

【目标】

病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。

【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症

2.注意以下出现的危险因素

（1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。

（2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。

（3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。

（4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。

（5）把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。

（6）用带子固定好通气管，确保安全。

3.如果需要，可经口咽吸引。

4.观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼

吸模式。3）分泌物的性质。

5.在病历上记录下护理措施。

6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。

7.每4~8小时，做口腔护理1次

8.每天更换口咽通气管1次

【结果标准】

1.病人的气道安全开放。

2.准确记录。

五、气道插管的置入

【目标】

病人被正确插入气管插管，维持气道开放。

【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。

2. 注意以下出现的危险因素

（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。

（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。

（3）取出病人义齿。

（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。

（5）给病人吸入纯氧。

（6）给病人取适当体位。

（7）必要时，在病人的环状软骨上施压。

（8）持续监测SaO2/Spo2。

3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。

4.必要时吸痰。

5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。

6.在病历上记录护理措施。

【结果标准】

1.正确置入气管插管。

2.持续病人气道开放。

3.无并发症发生，如吸引所致气道损伤。

4.准确记录。

六、气管插管的护理

【目标】

需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。

【标准程序】

1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。

2. 注意以下出现的危险因素

（1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。

（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。

（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。（4）定期或必要时检查气囊压力。

3.观察病人，注意任何异常变化

（1）呼吸模式。

（2）SaO2/Spo2水平。

（3）分泌物的性质及量。

（4）生命体征及总体状况。

4.应早期观察

（1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。

（2）嘴角或舌部的压力伤。

5.在病历上记录护理干预

【结果标准】

1.维持病人气道开放。

2.并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移

位阻塞。

3.准确记录。

七、气管切开

【观察要点】

在24小时内

1.有无出血、皮下气肿、气胸。

2.气管切开套管有无移位。