最新心脏病人行非心脏手术的麻醉
心脏病患者非心脏手术的麻醉处理
目前 合并 心脏病 手术 患者 日益增 多 ， 包括 高血 压 、 冠心 病、 瓣膜病 、 心律失常、 心力衰竭等 ， 尤易见 于高 龄老人。老年
人心脏病非心脏 手术麻醉 的风 险 比较 大。因此 ， 要熟 悉老年
后 注入局麻药 ８ ｌ局麻药为 １ ｍ（ ％利多 卡因加 ０ ２ ． ％地卡 因） 。
异 。冠心病 及冠心病 高危 因素是术后发 生心脏意外的主要原 因 ，Ｔ段下降 、 ｓ 心肌缺血等术后发生率高且频繁 。术后 １ ｈ ０ 左 右是围术期神经 内分 泌激 素变 化高峰期 。术 后硬膜外腔或静 脉持续镇痛均 能有效地减少心 肌缺血 的发生。这是 由于术后
绞痛 ， 心衰病史 ， 慢性 心肌缺血 ， 室性早搏 ＞ ￣ｍ ｎ Ｉ 以上房 ５０ ／ ｉ ，。 Ｉ
２ 讨 论
合并高血压者应使血压控制在接近正 常范围 。频发室 性早搏
者， 应使用 抗心律失 常药 ， 注重 改善冠脉 灌注 ， 加心 肌氧 并 增
供 的治疗 。房颤患者 ， 在改善冠脉血供 和心肌营养 的同时， 应 使心率控制在 １０次／ａ ０ ｒｉ ｎ以下 。对房室传导阻滞和束支传 导 阻滞的患者 ， 一般 不作 特别 处理 ， 可先作 阿托品试验观察 。对 并存的呼吸 、 、 、 肝 肾 内分 泌和血液系统功能异 常改变者 ， 也应
充分镇痛 ， 可抑制交感神经反射 ， 降低过度应 激反应。临床观
察证实 ， 经硬膜外腔或静 脉行 Ｐ Ａ， Ｃ 不仅可达 到满意的术后 镇
痛效 果 ， 而且皮质 醇、 岛素 和血糖等 可基本维 持不变 ， 胰 降低
应激反应 ， 有助于心脏病 患者 非心脏 手术 术后机体 内环境 稳 定 ， 于身体恢 复。 利
此后 行 全 麻 诱 导 ， 导 采 用 眯 唑 安 定 ０ ０ ｍ ｋ 、 丙 酚 诱 ． ４ ／ｇ 异
心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
心脏病人非心脏手术专家共识
专家共识心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（2020）中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助（ZYLX201810）共同执笔人：赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院）朱斌（北京大学国际医院）车昊（首都医科大学附属北京安贞医院）许莉（北京积水潭医院）负责人：赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院）徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院）顾问：李立环（中国医学科学院阜外医院）叶铁虎（中国医学科学院北京协和医院）编写组成员：（按姓氏汉语拼音排序）艾艳秋（郑州大学第一附属医院），敖虎山（中国医学科学院阜外医院），车昊（首都医科大学附属北京安贞医院），冯艺（北京大学人民医院），华震（北京医院），康荣田（河北医科大学附属第二医院），林多茂（首都医科大学附属北京安贞医院），路志红（空军军医大学第一附属医院），马骏（首都医科大学附属北京安贞医院），谭宏宇（北京大学肿瘤医院），田首元（山西医科大学第一医院），王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院），徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院），许莉（北京积水潭医院），于春华（中国医学科学院北京协和医院），袁莉（青岛大学附属医院），张析哲（赤峰市医院），张鸿（北京大学笫一医院），张军（首都医科大学附属北京安贞医院），赵磊（首都医科大学宣武医院），赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院），赵平（中国医科大学附属盛京医院），朱斌（北京大学国际医院）合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。
随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。
合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病圉术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。
对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，口前尚无全面系统的全国性专家共识。
心脏患者非心脏手术的麻醉
心脏患者非心脏手术的麻醉发表时间：2012-03-16T08:58:22.583Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：边防[导读] 对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
边防（黑龙江省医院 150036）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0007-021 麻醉前评估1.1 病史采集病史应该尽力寻找存在严重心脏疾病的证据。
询问病史还应该详细了解患者的活动耐量。
1.2 多变量指数评分对心脏发病率的术前预测目前被广泛采用的是Lee等1999年研究验证的修正心脏风险指数，随着风险因素的数量增加，危险程度也在升高。
6个独立的相关危险因素被明确列出:缺血性心脏病定义为心肌梗死史，阳性运动平板史，硝酸甘油服用史，近期冠脉缺血诱发的胸痛史，心电图示异常Q波。
充血性心力衰竭心力衰竭史，肺水肿，夜间阵发性呼吸困难，外周水肿，双肺湿啰音，第三心音奔马律，或X线显示肺血管再分布。
脑血管疾病短暂的脑缺血发作史或脑卒中。
高危手术腹主动脉瘤或其他的血管手术，胸腹部手术，骨科手术。
术前胰岛素治疗史。
术前血浆肌酐水平高于177μmol/L。
2 围术期治疗术前冠状动脉旁路搭桥术(CABG)或经皮冠脉介入(PCI)的冠状动脉血管重建术2.1 I级(益处>>>风险)对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
对存在3支冠脉病变的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
(当LVEF<0.5，存活益处更大) 对存在左前降支近端显著狭窄的2支冠脉病变、同时LVEF<0.5或无创试验证实缺血的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。
对于高危不稳型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。
对急性ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。
非心脏手术的麻醉
一般内科情况差 PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高，慢 升高， 升高 性肝病及非心脏原因卧床 胸腹腔或主动脉 手术 急诊手术 总 计
3 4 53
心功能分级与Goldman心脏风险指数 心功能分级与Goldman心脏风险指数
心功能 Ⅰ级
临床表现
心功能与耐受力
体力活动完全不受限。无症状， 体力活动完全不受限。无症状，心功能正常 日常活动不引起疲乏、 日常活动不引起疲乏、心悸和 呼吸困难 日常体力活动轻度受限。 心功能较差。 日常体力活动轻度受限。可出 心功能较差。处理恰 现疲劳、心悸、 现疲劳、心悸、呼吸困难或心 当，麻醉耐受力仍好 绞痛， 绞痛，休息时无症状 体力活动显著受限。 心功能不全。 体力活动显著受限。轻度活动 心功能不全。麻醉前 即出现临床症状， 准备充分， 即出现临床症状，必须静坐或 准备充分，麻醉中避 免任何心脏负担增加 卧床休息 心功能衰竭。 静坐或卧床时即可出现心功能 心功能衰竭。麻醉耐 不全的症状或心绞痛综合征， 受力极差， 不全的症状或心绞痛综合征， 受力极差，择期手术 任何轻微活动都可使症状加重 必须推迟
3.钙通道阻滞药 3.钙通道阻滞药
可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人， 可出现撤药综合征。对已使用此类药的病人， 一般不主张术前停药， 一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂 量。
其他众多的心血管功能检查， 其他众多的心血管功能检查 ， 如飘浮导 管检查等，均可提供大量信息。 管检查等，均可提供大量信息。 测定心脏指数（ ） 左室射血分数（ 测定心脏指数（CI），左室射血分数（ EF ）， 左室舒张末期压（ 左室舒张末期压（ LVEDP ）。这些指标更能 准确判断心功能。 准确判断心功能。 通 过 检 查 了 解 心 脏 功 能 ： 如 EF<0.4 ， LVEDP>18 mmHg ，CI <2.2 L /m2 /min，或 ， 影像检查示多部位心室运动障碍者， 影像检查示多部位心室运动障碍者 ， 表示左 室功能差， 约相当于心功能分级的Ⅲ 室功能差 ， 约相当于心功能分级的 Ⅲ 或 Ⅳ 级 。 X 线片心胸比值 .7 属于高危的征象。 线片心胸比值>0 属于高危的征象。
心脏病人非心脏手术专家共识
专家共识心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810)共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)朱斌(北京大学国际医院)车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)许莉(北京积水潭医院)负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院)叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院)编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序)艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院)合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。
随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。
合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。
对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。
冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识
效的。
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三、实验室检查
4. 非心脏手术前的无创药物负荷试验 对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（＜
4METs），如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物 负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注 成像）。对于心脏风险低危的非心脏手术的患者，常规使用 无创负荷试验筛查是无效的。
1.治疗心动过速
单次静脉注射麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）及 给予吸入麻醉药物
2.治疗高血压
单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）、 给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。
高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油
3.治疗低血压
起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注
步骤4：如果患者出现MACE 的风险较低（<1%） （见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。
步骤5：如果患者出现MACE 的风险较高（见表1）， 则需要评估患者体能状态（FC）（见图1），如果患者 具有中度、较好或优秀的FC（≥4METs），无需进一 步评估即可进行手术。
LOGOΒιβλιοθήκη 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程
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二、术前用药管理
4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂 血 管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂 （ARB）以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的 患者。ACEI与ARB可能引起围术期低血压，建议手术当 天早晨暂停给药。如果患者血液动力学不稳定、血容量不 足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI和ARB。 5.可乐定 长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可 能会诱发反弹性高血压。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级
心脏病人非心脏手术的麻醉
编辑课件
围术期心血管风险评估
----------------能不能麻醉
麻醉处理
-----------------怎么麻醉
编辑课件
围术期心血管危险评估
美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会 （AHA）共同制定了相关指南1996
2007年ACC/AHA指南修订版 目的： 评估目前治疗状态 确定停药时间 评估围术期风险，制定治疗方案
编辑课件
术前需要评估和治疗的活动性心脏病
疾病
实例
不稳定型冠状动脉综 不稳定型或严重的心绞痛(CCA心绞痛分级ⅢorⅣ级)
合征
急性心梗(一周以内)或近期心梗(发生心梗一周到一个月)同时伴有心
肌缺血的危险因素
失代偿性心力衰竭 严重心律失常
（NYNA心功能4级）；急性心力衰竭
高位房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅱ 型AVB, Ⅲ度AVB 有症状的室性心律失常 室上性心律失常(包括房颤),伴无法控制的室性心率(静息状态下室性 心率大于100bpm) 有症状的心动过缓 新出现的室性心动过速
编辑课件
术前冠状动脉PCI注意事项
如果未来12个月需要实施非心脏手术，建议放 金属裸支架，并进行4-6周的双重抗血小板治疗
如果已经接受了药物洗脱支架支架置入的病人， 通常至少需要双抗1年以上，如果必需实施急诊 手术，应停止噻吩吡啶（波立维），但阿司匹 林应继续治疗，术后尽快恢复使用。限期手术 停波立维5天以上，阿司匹林手术当天停药
• 医师必需准确的判断手术的风险以及进一步评估的必 要性.
编辑课件
心脏病人非心脏手术 五步评估法
编辑课件
第一步 第二步 第三步 第四步
急诊手术 是
到手术室
围术期监护和术后风险 评估及危险因素处理
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心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人接受非心脏手术，麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学，进一步加重心血管系统的负担。
因此，其危险性不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，及医师判断和处理的能力。
第一节麻醉前评估【概述】在对病人麻醉前常规检查评估的基础上，还须全面了解心血管系统病变的严重程度，评估其功能状态，以预计承受麻醉与手术的能力，提出相应的处理方案。
【操作方法】1. 病史重点了解：①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③既往疾病史与治疗情况，如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往与近期药物治疗，如β受体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药等。
2. 体检除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹腔积液，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。
3. 特殊检查(l) 常规心电图配合24h动态心电图或运动试验心电图：通过检测心率、心律，发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。
(2) X线胸片：注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。
(3) 超声心动图：可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数等。
术中应用经食管超声心动图(TEE)实时动态观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的状况等。
(4) 冠状动脉造影：是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。
同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。
4. 心功能分级及危险因素判断心功能分级及危险因素判断的目的，是通过对心脏病病人行非心脏手术的评估，以预示麻醉与手术的安全性，并使危险性降到最低。
心功能分级：测定心功能的方法很多，但最简单而实用者则为根据心脏对运动量的耐受程度而进行的心功能分级，一般分为4级，详见表13-1。
表13—1 心功能分级及其意义1994年，美国纽约心脏协会(NYHA)对心功能分级方法进行了修订，并将心纹痛列人功能状态(临床表现)分级的内容，是目前多采用的客观评价分级，见表13-2。
但因量化程度有限，许多有关因素无法概括，因此还须参考多因素分析予以补充。
表13-2 NYHA心功能分功能状态心脏危险指数：表13-3为Goldman等提出的多因素心脏危险指数(cardiac risk index，CRI)，共计9项，累计53分。
注：1mmHg=0.133kPa积分评价：0~5分(1级) 危险性一般6～12分(2级) 有一定危险性13～25分((3级) 危险性较大>26分((4级) 危险性极大在上述(表13-3)总计数53分中有28分，如第3、5、6、7项可以通过充分的术前准备或暂缓手术降低，等待病情改善后可降低麻醉和手术的危险性。
下表(表13-4)显示了心功能分级与心脏危险因素积分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关性，两者结合起来评估可能有更大的预示价值。
表13-4 心功能分级与危险因素积分对围手术期心脏并发症及心源性死亡的关系心功能分级多因素总分数心因死亡(%) 危及生命的并发症*(%) Ⅰ0～5 0.2 0.7Ⅱ6～12 2.0 5.0Ⅲ13～25 2.0 11.0Ⅳ≥26 56.0 22.0注：*. 非致命心肌梗死、充血性心力衰竭和室速当分级达Ⅲ级时，手术危险性较大，须充分进行术前准备，使心功能和全身情况获得改善，以提高麻醉和手术的安全性。
而Ⅳ级病人约占术中和术后死亡病例中的半数以上。
第二节麻醉前准备与用药【概述】尽可能改善病人的心脏功能和全身状况，对并发症予以治疗和控制，减轻或解除病人的焦虑、恐惧和紧张情绪。
【操作方法】1. 调整心血管治疗用药心脏病病人一般须用药物治疗，术前应根据病人的病情对所使用的药物进行适当调整。
(1) 洋地黄类药物：用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等以改善心功能控制心室率。
目前多采用口服地高辛。
由于该药的安全范围较窄，逾量易引起心律失常或房室传导阻滞，伴有低钾血症时尤甚。
目前主张在术前1d或手术当天停止服用地高辛，术中或术后视情况改经静脉用药。
(2) β受体阻滞药和钙通道阻滞药：主要用于治疗缺血性心脏病，频繁性心绞痛，室性和房性心律失常及中、重度高血压。
尤其适用于高血压并发心绞痛、心肌梗死后的病人以及心率较快者。
长期应用β受体阻滞药，突然停药可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。
钙通道阻滞药也同样可出现撤药综合征。
对已使用此类药的病人，一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。
在麻醉处理上也应注意这一因素的存在。
(3) 抗高血压药：术前应将高血压病人的血压控制在适当水平。
理想的血压控制在140/90mmHg。
一般不主张术前停用抗高血压药物。
(4) 利尿药：常用来治疗心功能不全、充血性心力衰竭。
但长时间使用利尿药可引起血容量不足或低钾，应在术前调整血容量和补充氯化钾。
2. 麻醉前用药(1) 防止或解除病人对手术的焦虑、紧张与恐惧情绪除心功能不全、房室传导阻滞等外，一般都应给予有足够镇静作用的麻醉前用药，但应避免对呼吸、循环的抑制。
(2) 根据心血管疾病的特点用药。
例如对高血压、冠心病病人应酌量增加麻醉前用药量，并按需加用小剂量β受体阻滞药或硝酸酯类药；心功能良好、心率< 80/min的病人可用阿托品0.3mg加苯巴比妥钠0.1g肌注，心率>80/min则用东莨菪碱0.3mg替代阿托品心动过缓的病人若心率低于55/min，阿托品用量可增至0.5mg。
3. 术前准备和监测心脏病病人进行非心脏手术，术中和术后监测应视该病人的病变状况以及心功能，手术种类、创伤大小及时间，急诊或择期手术，技术与监测水平，以及价格等采取不同的监测项目心功能良好的病人，拟行中、低危择期手术，常规监测即可而较重病人或施行大手术时，还应在SICU连续监测动脉压和中心静脉压，并行尿量和体温监侧。
心脏病变严重或心功能不全，特别是左、右侧心脏功能不一致时，须增做肺动脉压、肺毛细血管楔压和心排血量的监测，从而对血流动力学的评判提供较全面的依据，有利于调整麻醉和指导临床治疗用药。
所有病人均应随时按需做血气、pH、血液生化和电解质测定备好各种抢救药品及设备，建立良好的静脉通路有条件时可利用经食管超声心动图(T EE)监测心室大小改变、收缩效能、新旧心肌异常活动区和急性、慢性瓣膜病变等。
第三节麻醉原则与选择【概述】麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌供氧和需氧之间的平衡。
麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。
无论先天性或后天性心脏病，首先应该避免麻醉时心肌缺氧，保持心肌氧供和笔需之间的平衡。
麻醉实施时应特别注意以下问题：①预防和积极处理心动过速；②避免心律失常；③保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降；④避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于 4.00kPa(30mmHg)；⑤及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱；⑥加强监测，及时发现与处理并发症。
【操作方法】依据手术部位、类型、手术大小以及对血流动力学影响、心脏病病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择。
1. 病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可酌情选用非全身麻醉骶丛麻醉对循环无明显影响，适用于肛门、会阴、膀胱镜检查等手术。
低平面蛛网膜下腔阻滞只适用于肛门、会阴和下肢手术，且麻醉平面必须控制在胸10以下连续硬膜外阻滞可以安全地用于中、下腹部手术。
病情严重、心功能较差、手术复杂或创伤较大，可能引起明显的血流动力学变化，或病人情绪紧张，预计术时冗长，以采用全身麻醉并做气管内插管妥善管理呼吸为宜。
2. 全身麻醉时，全身麻醉药和肌肉松弛药的选择应首先取决于病人的心功能状况。
吸人麻醉药中，异氟烷对心肌收缩力的抑制较轻。
麻醉性镇痛药芬太尼、舒芬太尼等对心肌收缩力和血压无明显影响，但可使心率减慢，适用于心脏储备功能差的病人依托咪酯对循环功能无明显影响，常用于心功能较差病人的诱导。
维库溴铵、阿曲库铵对心率无明显影响，适用于须避免心动过速的病人。
【注意事项】1. 全麻诱导中应尽量减轻气管插管所致的心血管反应，包括加用适量的阿片类药如芬太尼或β受体阻滞药如艾司洛尔等。
2. 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。
3. 维持呼吸道通畅，根据病人情况合理通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积。
麻醉中也应避免较长时间PaCO2低于30mmHg。
4. 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动血管活性药物要注意适应证与用法，要及时纠正电解质和酸碱平衡失常。
5. 加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症。
要避免心律失常一旦出现，除进行对症处理外，还须处理发生的原因。
6. 尽可能缩短手术时间并减轻手术创伤。
第四节各类心脏病病人非心脏手术麻醉的特点【概述】心脏病病人由于病变种类和性质不同，其病理生理和血流动力学改变也各不相同。
因此，应根据病史、体检和相关检查结果，对心肺功能做出正确的评估，并充分做好术前准备，掌握该类病人的麻醉原则。
【操作方法】1. 先天性心脏病掌握心肺功能受损而有较大危险性的临界指标，并对麻醉方式以及药物对先天性心脏病病人心肺功能的影响进行评估。
(1) 心肺受损有较大危险性的临界指标包括：①慢性缺氧(SaO2<75 %) ；②肺循环/体循环血流比>2.0；③左或右心室流出道压力差>50mmHg；④重度肺动脉高压；⑤红细胞增多，HCT >60%。
(2) 临床症状较轻的先天性心脏病病人，手术与麻醉的耐受较好。
但应重视：①肺动脉高压；②严重的主动脉瓣或瓣下狭窄及未根治的法洛四联症；③近期有过充血性心力衰竭、心律失常、晕厥和运动量减少等。
(3) 通常发绀型比非发绀型麻醉和手术风险性大。
左向右分流性疾病(动脉导管、室间隔或房间隔缺损)心功能良好，无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人相似。
右向左分流的病人如法洛四联症等，当肺血管阻力增加或外周血管阻力降低均可加重右向左的分流而使发给加重。
因此，气管内麻醉的气道压力不宜持续过高，椎管内麻醉要预防血压下降，全身麻醉药物可选用氯胺酮。
如血压过度下降可选用血管活性药物。
左心室流出道梗阻的病人，麻醉期间应注意维持冠状动脉灌注压和心肌正性肌力的平衡，保待氧供和氧需平衡，维待外周血管阻力以保持足够的冠状动脉灌注压，较浅的静脉复合麻醉有益于此类病人。