新生儿黄疸大病历

入院记录

姓名:**＊家长姓名:＊＊*

性别:男家庭住址:*＊＊＊*＊

出生地:甘肃民勤可靠程度: 可靠

籍贯: 入院日期:２01５-6－2３－１6:00

民族:汉族记录日期:2015－6-23-16:3０主诉:皮肤黄染20余天,部流脓半天。

现病史:患儿系第二胎,第二产,母孕期无特殊疾病史,无有毒有害物接触史,孕3９+5周顺产,生于我院产科,分娩过程顺利,羊水IＩ度污染,无脐带绕颈,胎盘无异常,无胎儿窘迫史,否认产伤史、窒息史(Apgar评分1分钟9分,５分钟10分),出生体重35００克,生后30分钟内开奶,母乳喂养,吃奶量正常。于入院前20天(生后第３天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,４－7天皮肤黄染逐渐波及全身,１0左右黄染渐退,无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状;第6天脐带结痂处有少量渗血,在妇幼保健院产科就诊,给予稀碘液涂擦,嘱家属每日做2次脐护,有异常及时复诊、入院前半天患儿哭闹,黄疸加重,母亲发现患儿脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎”收住、患儿自出生以来意识清,精神反应可,食奶正常,体温正常,无嗜睡、惊厥、易激惹,大小便正常。

流行病史:无明确肝炎病人接触史,无结核等传染病密切接触史,无外伤、手术史及输血史,无药物过敏史。

过去史:母孕期体健,无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间:生后 3０分钟内,按需哺乳。母乳喂养,排便时间:生后1小时、卡介苗、乙肝疫苗已接种、个人史:生于＊*妇幼保健院,第二胎,第二产,孕39+5周,自然分娩,无窒息史,出生体重３５００克,１分钟阿氏评分9分,5分钟阿氏评１０分。

家族史:父亲***,年龄26岁,常年在本县区打工,身体健康,血型不详。母亲*＊＊,年龄２7岁,务农,血型B型,身体健康,非近亲结婚。母妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次,同胞兄出生因先天发育畸形,放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾

病史及传染病史。

病史情况属实

患方签字: 签字人与患者关系: 签字时间:

体格检查

T 36.９℃Ｐ 1３0次/分 R 40次/分Ｗ 4。1kg 身长52cm 头围３7cｍ一般情况:神志清,弹足底反应灵敏,外貌足月儿,面色红润,呼吸平稳,哭声响亮。

皮肤黏膜:全身面色黄染,无苍白、色素沉着,皮肤弹性好,皮下脂肪正常,无水肿,无脱水征,无硬肿,无出血点,无皮疹、

淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官:无畸形,前囟大小1、5cm ×１、0cｍ,平软,头发浓密,骨缝未闭１mm。

眼:瞳孔等大等圆,大小２ｍｍ,眼球灵活,对光反射灵敏,巩膜黄染,结膜无充血,无分泌物。

耳:外耳道无分泌物,无畸形,耳廓发育正常。

鼻:外鼻无畸形,有鼻翼煽动。

口腔:口唇青紫,无异味,黏膜光滑,无假膜及乳酪状物附着,无唇腭裂。

颈部:颈软无抵抗,气管居中,无胸锁乳突肌包块。

胸部:胸廓外形对称,无畸形。

肺部:

视诊:腹式呼吸为主,４0次/分,吸气三凹征(-)。

触诊:双侧呼吸动度对称,双侧语颤哭时无增强或减弱。

叩诊:呈清音,两肺对称。

听诊:两肺未闻及干湿性罗音。

心脏:

视诊:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第４肋间左乳线外1、2cm 处。

触诊:心尖部无震颤,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约１cm。

叩诊:左浊音界位于第四肋间乳线外1。2ｃｍ,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约０。5cm处。

听诊:心率1３0次/分,律齐,心音有力,各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹部:

视诊:外形平坦,无胃肠型及蠕动波,脐部有较多脓性分泌物,脐轮红肿,无脐疝、

触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,肝右肋下2cm,剑突下1。５cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。

叩诊:无移动性浊音,无波动感,肝脾区无叩击痛,肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音4次/分,腹部无血管杂音、

肛门及外生殖器:正常男婴式,无畸形,无肛裂、尿道下裂,睾丸已降、

脊柱及四肢:无畸形,肌张力正常,四肢温暖,肢端无发绀。

神经系统:四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常,握持反射正常,吸吮反射正常,觅食反射正常、

实验室及器械检查

暂缺

病历摘要

患儿＊**,男,２3天,因“皮肤黄染２０余天,脐部流脓1天"入院、患儿系第二胎,第二产,足月顺产,无窒息史,母孕期无特殊疾病史。于入院前20天(生后第３天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,4-７天皮肤波及全身,1０左右黄染渐退,第6天脐带结痂处有少量渗血,予稀碘液涂擦,每日2次。入院前半天黄疸加重,脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎"收住。查体:Ｔ 36、9℃P 130次／分 R 40次／分 W 4、1kg 身长52ｃm 头围 37cm

发育正常,意识清楚,反应灵敏,弹足底1次哭声宏亮,全身皮肤粘膜黄染,巩膜黄染,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率1３0次/分,心音有力,节律齐,心前区未闻及杂音,肠鸣正常、脐带未脱落,脐轮红肿,脐窝脓性分泌物,四肢肌张力正常,末梢温暖,吸吮、拥抱、握持反射正常引出、

入院诊断:

1、新生儿高胆红素血症

２、新生儿脐炎

医师签名:

签字时间:

首次病程记录

201５－６－23-１6:０0

患儿*＊＊ ,男,２3天,汉族,因“皮肤黄染20天,脐部流脓半天”于2015-6—23以“１、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎”收入院。

一、病例特点:

1、患儿男性,２3天,生后３天起病 ;

2、生于＊＊*妇幼保健院产科,第2胎,第2产,孕39+５周,足月顺产,无窒息史,出生体重３500克,1分钟阿氏评分9分,5分钟阿氏评10分。无肝炎病人接触史,母孕期体健。开始喂奶时间:生后半小时,按需哺乳。母乳喂养,排便时间:生后１小时内。6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。

3、患儿为第二胎,第二产,孕３９+5周,出生时羊水II度污染,无脐带绕颈,胎盘无异常,无胎儿宫内窘迫史。生后3天无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,4－7天黄染波及全身,１０左右黄染渐退,第６天脐带结痂处有少量渗血,予稀碘液涂擦,每日２次。入院前半天黄疸加重,脐部流脓,精神反应尚可,体温正常,无嗜睡、惊厥、易激惹,以“1、新生儿高胆红素血症;２、新生儿脐炎"收住儿科、患儿排正常黄色软便,小便量、色正常。

4、查体:T 36。９℃ P 1３０次/分Ｒ 40次／分 W 4、１kｇ身长5２ｃm 头围 37cm

发育正常,营养良好,体位自动。皮肤中度黄染,皮肤弹性、湿度正常,无出血点,无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常,无水肿,前囟1、5×1。0cm,张力正常,后囟０.5×0、５cm,无头颅血肿,无眼睑水肿,结膜正常,眼球正常,无眼球震颤,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射正常,无鼻扇,口唇红润,口腔粘膜光滑,咽部无充血,耳外观无畸形、心肺无明显异常。腹部外观平坦,无胃肠型,无蠕动波,腹式呼吸正常,脐带未脱落,脐轮红肿,脐窝脓性泌物,无腹部静脉曲张,腹壁柔软,无腹部包块,肝脾脏未触及。肠鸣音正常、脊柱四肢无畸形,活动正常,关节正常,无下肢水肿,四肢末梢暖、睾丸已降,无鞘膜积液,无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常,肌张力正常。吞咽反射正常,觅食反射正常,握持反射正常,拥抱反射正常,吸