起搏器心电图判读

起搏器心电图判读

植入心脏起搏器的患者，心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。

一、北美和英国起搏与心电生理学会代码（NBG编码）

NBG 编码目前人们一直在应用。起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，可以是心房，也可以是心室。

第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。

第三个字母代表起搏器感知以后的反应。如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是抑制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ，既可以是 T ，也可以是 I ， T 和 I 两个都有；如果是 O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不抑制，就是不作反应。

第四个字母现在用的越来越少。 P ，既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能，所以现在不带 P 这个字母了。 M ，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以 M 和 C 也不再出现了。 R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能。

第五个字母，是抗快速心律失常的功能。目前由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。所以第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。

二、正常起搏心电图

（一）正常起搏心电图

首先前边要有刺激信号波，一个钉样的标记，单腔的钉凸样的脉

冲比较大；双腔的比较小。钉凸信号之后，起搏的是心房还是心室，这点

是很重要。钉凸信号后跟着除极波与复极波。复极波是区别极化电位和除极波的重要标志。

可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲信号是不一样的。

（二）起搏器心电图分析要点

（ 1 ）拿到一份起搏的心电图，首先要看起搏的心腔，是心房还是心室。

（ 2 ）根据 12 导联心电图，看起搏的部位，是右室的心尖部还是流出道，还是双室的起搏，还是单纯的左室的起搏。

（ 3 ）这个起搏的功能是否正常，有没有失夺获的。就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动。

（ 4 ）要注意看感知功能，感知功能是否正常，也就是每一次自身的电激动之后，他有没有感知到了，是否感知不足，或者是感知过度，还是根本就丧失了感知功能。

（ 5 ）要看起搏器对自身心律的反应。

（ 6 ）要注意起搏器的一些特殊的功能。

三、起搏心电图的分类

起搏心电图包括三大部分，正常起搏心电图、特殊起搏心电图和异常的起搏心电图。

（一）正常起搏心电图

正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图，包括心室起搏（ VOO 、 VVI 、 VVT ）和心房起搏（ AOO 、 AAI 、 AAT ）；以及双腔起搏心电图，包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、DDI 、 DDD 。

1. 心室起搏心电图

VOO 是按照固定频率发放刺激脉冲，对自身 QRS 波不感知，即自身的 QRS 波不能抑制刺激脉冲的发放； VVI 是刺激脉冲之后出现起搏的 QRS 波，对自身 QRS 波感知，自身QRS 波能抑制刺激脉冲的发放。 VVT 是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放，在每个自身 QRS 波上可见到刺激脉冲。

这个病人心室起搏脉冲信号后，带动了心室波。又一次心室起搏，然后自身的 QRS 波来了，但是这时他完全没有感知到 QRS 波。下一个 QRS 波，他又没有感知到，又发放电脉冲。这时候碰到心室的不应期，所以他下一次没有起搏了，接着又一次心室的起搏。所以这是一个 VOO 的起搏。这种情况容易在一次自身的 QRS 波之后，紧接着又发放了电脉冲刺激，刺激心室。如果正好打在心室的易损期里，就会导致室颤，病人发生死亡。

上图是一个 VOO 起搏心电图。不管自身 QRS 波有没有，都是按期发放起搏的电脉冲。

上图是 VVI 起搏心电图。感知到自身的心脏电活动之后，会抑制一次心脏的电脉冲。第一省电，第二安全，不会打在心室的易损期里，出现竞争性的心律失常。

上图是 VVI 的起搏。不论自身的是自己正常的 QRS 波，还是一个室性的早搏，只要是自身来的 QRS 波，都会感知，都会抑制一次脉冲的发放。

如果电极导线放到了右室的心尖部，这时起搏的图形是一个电轴左偏的，加上一个完全左束支阻滞的图形。如果放在右室流出道，这时会出现一个电轴不偏甚至右偏，加上一个完全左束支阻滞的一个图形，或者类左束支阻滞的图形。如果起搏的是左室，就会出现右束

支阻滞的图形。

上图是一个完全左束支阻滞的图形， AVL 和 I 导联主波向上，说明起自于右心室，II 、 III AVF 都向下，电轴左偏，提示是一个右室心尖部的起搏。 VVI 65bpm ，右室心尖部起搏（单极），电轴左偏， LBBB 图形，无自身 QRS 波。

上图左束支阻滞加上电轴左偏，是右室心尖部的起搏。 VVI 65bpm ，右室心尖部起搏（双极），有自身 QRS 波。

LBBB 形态改变，电轴正常， II 、 III 、 AVF 导联主波向上， I 导联主波向上， QRS 宽大畸形，这是右室流出道起搏（游离壁）。

右室流出道起搏（间隔部）： LBBB 形态改变，电轴正常， II 、 III 、 AVF 导联主波向上， I 导联主波低平或主波向下， QRS 宽度较窄。

左图是一个右束支阻

滞的图形，起自于左心室，

电轴右偏。单纯左室起搏，

RBBB ，电轴右偏， I 导联 S

波为主。

右图是双心室的起搏，

有心房起搏，有心室起搏，

心室起搏以后 QRS 波较窄，

I 导联主波向下。

（ 2 ）心房起搏心电图

AOO 起搏是按照固定频

率发放刺激脉冲，自身的 P

波不能抑制刺激脉冲的发放。 AAI 起搏是刺激脉冲之后出现起搏的 P 波，自身的 P 波能抑制刺激脉冲的发放。 AAT 起搏是在每个自身 P 波上可见到刺激脉冲。