-主动脉瓣重度返流的症状与治疗原则
主动脉瓣重度返流的症状与治疗原则
主动脉瓣返流，发生的原因是先天性或后天性因素致主动脉瓣病变或主动脉瓣环扩张，使主动脉瓣在舒张期不能完全关闭，导致血液反流。在临床上，主动脉瓣返流的治疗原则是需要我们掌握的，否则很容易出现治疗的意外。
症状表现：
1.轻中度患者无明显症状，重者感心悸，左侧卧位易产生左胸不适感。
2.左心衰时可感乏力、呼吸困难，或发生急性肺水肿，病情发展可致右心衰。
3.少数患者有头晕、晕厥、心绞痛或猝死。
检查方式：
轻度患者可无症状，较重的可有劳力性呼吸困难及左心衰竭，重度者可有卧位性心绞痛发作。一般检查方式就是以心超和心电图，关于心脏病的检查一般基准以血样抽血心肌酶、心超和心电图。
治疗：
治疗原则：
1.减轻心脏负荷，防治感染及风湿活动；
2.积极治疗心衰、心绞痛；
3.适宜手术者尽早手术治疗；
4.对症支持治疗。
用药原则：
1.轻症患者主要应自我保护，如限制体力活动及钠、水摄入，积极预防感染，拔牙等手术前后适当应用抗菌素；
2.风湿性主动脉瓣病变防止风湿活动，一旦风湿活动则积极抗风湿治疗；
3.病情重及明显心脏扩大中重度关闭不全者尽早手术治疗，可采用主动脉瓣置换术、主动脉瓣环修补术等。
4.补充水、电解质、维生素或人体白蛋白。
中国医师协会心外科分会大血管疾病专业委员会委员，上海远大心胸医院成人心脏外科主任肖亦敏提醒，如果主动脉瓣反流较明显，且合并冠状动脉病变时，在施行主动脉瓣人工瓣膜替换术的同时还应该实行冠状动脉旁路移植术，出现心衰或心脏扩大等手术指征时，必须及早手术治疗。
重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术对功能性二尖瓣反流的影响
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心肺血管病杂志 2021 年 2 月第 40 卷第 2 期 Journal of Cardiovascular & Pulmonary Diseases, February 2021 ,Vol.40, No.2
DOI：10. 3969/j.issn.l007-5062. 2021. 02.004
•临床论著•
重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换
术对功能性二尖瓣反流的影响
李艳丽刘巍韩玮周玉杰 于一贾硕 张海波王胜洵 兰永昊 高亚楠
娄亚柯
［摘要］目的：探讨重度主动脉瓣狭窄(AS)患者行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后，超声心动
图参数及功能性二尖瓣反流(FMR)的转归情况，以及影响FMR预后的相关因素。方法：回顾性分析
2017年6月至2020年7月，首都医科大学附属北京安贞医院收治的142例接受TAVR治疗的重度AS
合并FMR患者,分析基线信息，比较手术前后超声心动图参数及FMR的转归，通过Logistic回归分析影
响FMR转归的因素。结果：TAVR术后FMR中62.7%的患者二尖瓣反流较术前改善。超声心动检查
中LAD、室间隔厚度(WS)、主动脉瓣上流速(Vmax)、主动脉瓣最大压差(Peak-AVG)、LVEDD、LVESD、
左室后壁厚度(LVPW)、主动脉窦部、肺动脉压力、肺动脉最大流速均较术前有明显改善(P<0. 05),而
LVEF、升主动脉内径较术前无改变。Logistic回归分析显示LAD.LVPW.Vmax、二尖瓣术前反流分级、术
前合并冠心病为影响FMR改善的预测因素。结论：TAVR治疗可改善重度AS合并FMR患者的二尖瓣
反流，而LAD、LVPW、Vmax、二尖瓣术前反流分级、术前合并冠心病是影响TAVR术后FMR转归的危险
因素。
［关键词］主动脉瓣狭窄;功能性二尖瓣反流;经导管主动脉瓣置换术
［中图分类号］R54 ［文献标志码］A ［文章编号］1007-5062(2021)02-130-05
主动脉瓣重度反流窃血致急性非ST段抬高心肌梗死临床分析
７３６ 示，由于内固定所需时间长，随之出现伤口暴露和手术时间 的延长，增加了术后感染率，对于骨缺损或术中骨折对位稍 差，也可以先用外固定支架维持肢体长度，待病情稳定、感染 控制后二期处理。 （图１－３见插页） 参考文献 【１１袁奇亮，王君琛，陈国明．四肢主要血管损伤的诊断及治疗，创伤 外科杂志２００５，７（２）：１４４． Ｔｉａｎｊｉｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｓｅｐ ２００８，Ｖｏｌ ３６ Ｎｏ ９ ［２］王爱民，孙红振，杜全印，等．１ １７例四肢主要血管损伤的救治［Ｊ］． 中华创伤杂志，２００１，１７（１０）：５８６—５８８． ［３】刘铁民，陈天国．单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨开放骨折ｆＪ】． 中国创伤骨科杂志，２００１，３（１）：６０—６１． ［４］Ｒｔｉｅｄｉ ＴＰ，Ｍｕｒｐｈｙ ＷＭ．骨折治疗的ＡＯ原￣ｌｌＪ［Ｍ］．北京：华夏出版 社，２００３：１３３—２４８． ［５】Ｈｏｗａｒｄ ＰＷ，Ｍａｋｉｎ ＧＳ．Ｌｏｗｅｒ ｌｉｍｂ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｖａｓｃｕｌａｒ ｉｎｊｕｒｙＪ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９９０，７２（１）：１ １６—１２０． （２００７．１１－１７收稿２００８．０５—０８修回） （本文编辑孙东建） 主动脉瓣重度反流窃血致急性非ＳＴ段抬高心肌梗死临床分析 姚青海孙姗吴尚勤董其克 杨琦 关键词主动脉瓣心肌梗死冠状动脉狭窄 慢性主动脉瓣反流（ｃｈｒｏｎｉｃ ａｏｒｔａ ｖａｌｖｅ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ， ＡＶＲ）是临床常见的瓣膜疾患，往往伴有冠状动脉窃血，但 由此导致急性心肌梗死较罕见。笔者收治重度ＡＶＲ并发急 性心内膜下心肌梗死１例，报告如下。 １病例报告 患者男，５７岁。主因间断憋气、心慌１周，于２００７年 ｌ０月２６日人院。既往高血压病史５年，吸烟史４Ｏ年，否认 免疫系统疾病、血液病；否认心脏手术史和近期明确感染史， 未服用致心肌损伤的相关药物；免疫学检查提示无梅毒和获 得性免疫缺陷。查体：心率９０￣／ｍｉｎ，心律齐，血压１００／４５ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ），患者能间断平卧，双肺呼吸音 清，未闻及哕音，主动脉瓣第２听诊区闻及４级舒张期叹气 样杂音，伴心尖部Ａｕｓｔｉｎ—Ｆｌｉｎｔ杂音。可闻及水冲脉、枪击 音、双重杂音以及触及毛细血管舞。心电图提示左心室高电 压伴胸前Ｖ２～Ｖ５导联Ｔ波倒置。行彩色超声多普勒血流显 像（探头频率２．５ ＭＨｚ、３．５ ＭＨｚ），轨迹球法测量舒张末期反 流量为１８．２ ｍＬ，提示主动脉瓣重度反流。左心房内径３５ ｍｍ， 左心室舒张末内径６６ ｍｍ，左心室射血分数６０％。入院时患 者血常规正常，血清Ｂ型脑钠素（ＢＮＰ）５３８ ｎｇ／Ｌ；心肌酶 （ＣＫ—ＭＢ）６．０Ｕ／Ｌ，ＣＫ２９０．０Ｕ／Ｌ，心肌钙蛋白Ｉ为３．３７ ｇ几。５ ｄ后心肌酶、肌钙蛋白Ｉ恢复正常。人院诊断：主动脉瓣反流 （Ⅳ级），心功能Ⅲ级；急性心内膜下心肌梗死，高血压病。入 院后６ ｄ冠状动脉造影提示：前降支中段１０％狭窄，右冠中 段２０％狭窄，余未见异常；升主动脉造影证实存在主动脉瓣 Ⅳ级反流。入院１２ ｄ出现胸闷不能平卧，急查ＣＫ—ＭＢ ７．９ Ｕ／ Ｌ，ＣＫ ３０６．０ Ｕ／Ｌ，心肌钙蛋白Ｉ为１．８０ ｇ，Ｌ；次日ＣＫ—ＭＢ １２６．４ Ｕ／Ｌ，ＣＫ １ ５３２．１ Ｕ／Ｌ，心肌钙蛋白Ｉ为２９．６ ｇ／Ｌ，心电图 Ｉ、ａｖＬ及胸前导联ｓＴ段明显下移，各导联未见明显ｓＴ段 抬高及病理性Ｑ波，考虑为急性再发心内膜下心肌梗死；４ ｄ 后心肌钙蛋白Ｉ ２．５２ ７ ｄ后心肌酶和心肌钙蛋白Ｉ均恢 复正常。随即转入心外科行瓣膜置换。经再次冠状动脉造影 与初次结果一致，且内膜光滑，未见血栓影。患者住院期间血 压波动于９５～１３０／４０～５５ ｍｍ Ｈｇ，窦性心律，心率波动于９０￣ １１０杉 ｍｉｎ。 ２讨论 本例慢性主动脉瓣重度反流（ＡＶＲ）患者虽然冠脉仅轻 微狭窄，但半个月内先后２次发生急性非ｓＴ段抬高的心肌 梗死，根本原因在于主动脉瓣反流窃血引起的冠脉血流减少 和心肌耗氧增加。（１）冠脉血流动力降低：冠脉血液供应（血 供）与下列因素有关，ＡＰ／（８￣ｒｒ４．ｎＬ），其中Ａｐ为主动脉血压 与右心房的压力差。由于冠脉血供主要发生在心室舒张期 （等容舒张期至等容收缩期），所以在冠脉内径ｒ、长度Ｌ以及 血黏度不变的情况下，ＡＶＲ造成舒张压明显降低势必导致 冠脉血流量显著下降。冯玉红等【 报道随着主动脉瓣反流程 度加重，冠脉血供、冠脉储备逐渐减少。（２）冠脉血供时间缩 短、心肌耗氧增加：机体为代偿ＡＶＲ造成的左心室容量负荷 增大，通过神经调节使得心率加快、每搏输出量增加、外周阻 力增大。在造成心肌耗氧增大同时，心率加快和舒张期缩短， 造成冠脉血流时间缩短。上述病理生理学改变在心内膜下心 肌表现尤其突出：（１）心率加快、心肌收缩力增强引起供应心 内膜下心肌的跨室壁血管血流阻力明显增加。（２）高容量负 荷的直接作用使得心室的心内膜下心肌所受张力更大、耗氧 更多。这是造成本例患者短期连续２次发生急性非ｓＴ段抬 高心肌梗死的直接原因。另外该患者血清ＢＮＰ明显升高，而 左心室射血分数正常，作为张力增加时分泌的１种神经激 素，其血清ＢＮＰ水平和ＡＶＲ反流程度密切相关［２１，突出反映 了左心室内压的增大［３１，这也是造成ＡＶＲ患者心内膜下心肌 缺血的主要原因。 作者单位：３
超声心动图对主动脉瓣反流严重程度的评估
超声心动图对主动脉瓣反流严重程度的评估
⊙作者 / 赵卉霖⊙单位 / 河北医科大学第二医院
主动脉瓣反流（AR）严重程度可以通过影像学参数，如负荷超声心动图、经食道超声心动图、心脏核磁共振、等进行全面的超声评估。
超声心动图作为一种无创检查手段可明确诊断 AR ，根据反流束的起源、宽度、面积等，运用 M 型、二维、多普勒、三维和造影等超声技术的多种定性、半定量、定量方法评估其反流程度，在判断患者病情、估计预后及选择治疗方式和时机方面具有重要作用。
超声心动图对瓣膜返流的评估，无论是对于房室瓣或是主肺动脉瓣来讲，均应包含以下内容：
瓣膜的形态结构（数目？增厚？钙化？粘连？）、瓣膜返流的原因（先天性？风湿？退行性变？缺血性？）、返流机制（瓣膜活动受限？腱索断裂？瓣叶穿孔？）和返流严重程度的评估（多种超声参数综合判断），以及评估腔室大小与容积（通过体表面积校正），评估反流对心功能及室壁运动的影响，对 AR 评估还要关注主动脉根部解剖结构等。
2017 年美国超声心动图协会 ASE 发布了自体瓣膜反流评估指南，对之前的指南内容进行了更新， 2019 年 ASE 又发布了经皮修复或置换后瓣膜反流评估指南。
下面笔者将依据指南内容详细介绍超声心动图各种方法评判 AR
程度的优点、缺点及其适用范围（图 1 ）。
图 1 超声心动图对 AR 的评估方法小结
1、反流束
轻度：反流束细条状，长度仅限于主动脉瓣下。
中度：起始部细，尾部变宽，可达二尖瓣前叶瓣尖水平。
重度：可填充整个左室流出道，长度达心尖部。
局限性：无法评价多束反流。
2、 近端血流汇聚
快速定性评估，轻度反流汇聚区没有或者很小，重度反流可见较大汇聚区，缺点是无法评价多束、偏心性反流。
图 2 近端血流汇聚法评估 AR 程度
3、 缩流颈宽度 VC
胸骨旁左室长轴切面，测量返流束颈缩部最小直径即为 VC 。
此方法大家非常熟悉，测量时只需要注意反流汇聚区、射流紧缩口和反流束在同一帧图像。
心脏瓣膜病治疗指南2006
心脏瓣膜病治疗指南2006
心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病。近年来，心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步。ACC和AHA于2006年8月发表《心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）》，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。
一、一般原则
（一）超声心动图检查的强适应证
1. 舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。
2. 有心力衰竭、心肌缺血和（或）梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病临床表现的心脏杂音患者。
3. ≥3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。
（二）心内膜炎预防治疗的强适应证
1. 人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。
2. 复杂性发绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。
3. 外科手术建立体循环-肺特环分流的患者。
4. 先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。
5. 做过瓣膜修复术的患者。 6. 肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。
7. 二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜反流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。
（三）风湿热二级预防的强适应证
风湿热伴或不伴风湿性心肌炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。
二、特殊心瓣膜损害
（一）主动脉瓣狭窄
1. 超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应证
（1）诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
（2）评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。
心脏反流分度标准流速
心脏反流分度标准流速
一、引言
心脏反流，也称为心脏瓣膜反流，是一种常见的病理生理现象，通常是由于心脏瓣膜的异常关闭引起的。了解心脏反流分度标准流速对于评估患者病情、制定治疗方案以及评估预后具有重要的临床意义。本文将就心脏反流分度标准流速的相关概念、意义、分类、特点、测量与评估方法进行详细阐述。
二、心脏反流分度标准流速的概念和意义
心脏反流分度标准流速是指心脏瓣膜在关闭时，血液反流的速度与持续时间的一个量化指标。这个指标是用来评估心脏瓣膜功能的重要参数。通过测量心脏反流分度标准流速，医生可以判断心脏瓣膜的关闭情况，从而对患者的病情进行准确评估。在临床上，对于需要接受手术治疗的患者，准确的反流流速评估能够帮助医生选择最合适的治疗方案，并预测手术效果。
三、心脏反流分度标准流速的分类和特点
1. 轻度反流：流速较低，一般在2.0 m/s以下，通常不会对心脏功能产生明显影响。
2. 中度反流：流速在2.0-3.9 m/s之间，此时患者可能出现一些心脏不适的症状，如心悸、气短等。
3. 重度反流：流速超过4.0 m/s，严重影响心脏功能，可能导致心衰、心律失常等严重并发症。
此外，不同类型的瓣膜反流其流速也有所不同。例如，二尖瓣反流通常表现为中到重度的血流速度增加，而主动脉瓣反流则可能表现为轻到中度的血流速度增加。因此，在评估心脏反流分度标准流速时，还需考虑瓣膜类型这一因素。
四、心脏反流分度标准流速的测量和评估方法 1. 超声心动图：这是目前最常用且无创的心脏反流流速测量方法。通过高频超声探头获取心脏瓣膜的动态图像，并利用多普勒效应计算血液的反流速度。超声心动图可以提供详细的瓣膜结构和功能信息，准确评估反流程度。
2. 心血管磁共振（CMR）：这是一种无创、无辐射的检查方法，能提供高分辨率的心脏结构图像以及精确的反流流速数据。尤其在评估复杂先天性心脏病和心肌病患者的心脏反流情况时具有独特优势。
3. 侵入性血流动力学监测：对于重症患者或在某些复杂手术中，可能需要通过导管植入技术直接监测血流速度。这种方法提供了实时、精确的数据，但属于有创性检查，通常只在特定情况下使用。
主动脉瓣重度返流的症状与治疗原则
主动脉瓣重度返流的症状与治疗原则
主动脉瓣返流，发生的原因是先天性或后天性因素致主动脉瓣病变或主动脉瓣环扩张，使主动脉瓣在舒张期不能完全关闭，导致血液反流。在临床上，主动脉瓣返流的治疗原则是需要我们掌握的，否则很容易出现治疗的意外。
症状表现：
1.轻中度患者无明显症状，重者感心悸，左侧卧位易产生左胸不适感。
2.左心衰时可感乏力、呼吸困难，或发生急性肺水肿，病情发展可致右心衰。
3.少数患者有头晕、晕厥、心绞痛或猝死。
检查方式：
轻度患者可无症状，较重的可有劳力性呼吸困难及左心衰竭，重度者可有卧位性心绞痛发作。一般检查方式就是以心超和心电图，关于心脏病的检查一般基准以血样抽血心肌酶、心超和心电图。
治疗：
治疗原则：
1.减轻心脏负荷，防治感染及风湿活动；
2.积极治疗心衰、心绞痛；
3.适宜手术者尽早手术治疗；
4.对症支持治疗。
用药原则：
1.轻症患者主要应自我保护，如限制体力活动及钠、水摄入，积极预防感染，拔牙等手术前后适当应用抗菌素；
2.风湿性主动脉瓣病变防止风湿活动，一旦风湿活动则积极抗风湿治疗；
3.病情重及明显心脏扩大中重度关闭不全者尽早手术治疗，可采用主动脉瓣置换术、主动脉瓣环修补术等。
4.补充水、电解质、维生素或人体白蛋白。
中国医师协会心外科分会大血管疾病专业委员会委员，上海远大心胸医院成人心脏外科主任肖亦敏提醒，如果主动脉瓣反流较明显，且合并冠状动脉病变时，在施行主动脉瓣人工瓣膜替换术的同时还应该实行冠状动脉旁路移植术，出现心衰或心脏扩大等手术指征时，必须及早手术治疗。