产妇营养评估表
风险评估
页脚内容
产后第一次营养评估表
姓名： 年龄： 日期： 编号：
一般健康情况 生产方式 产后第几天
身 高 cm 体重 kg
血 压 mmHg 血红蛋白值 g/L
体温 ℃ 体质指数
腹围 cm 皮褶厚度 mm
心理状况
乳 房
恶 露
子 宫
伤 口
饮食习惯 过敏食物：
最喜欢吃的食物：
最不喜欢吃的食物：
既往病史
其他
体质分型
宝宝情况 体重 kg 是否足月 风险评估
页脚内容 呼吸情况 黄疸情况
吃奶量 /次 吃奶间隔时间
脐带 二便情况
查房
主要
问题
指导
内容
营养方案
产妇营养方案
姓名：
年龄： 房号：
一、总能量：
全日能量供给量（kcal)=标准体重（kg）*（35-50）(kcal/kg)，建议每天摄入约 千卡的食物量.
二、三大营养素供能：
碳水化合物 蛋白质 脂肪
参考值 50-55% 15-20% 25-30%
三、建议食物摄入量： 风险评估
页脚内容 食物 油脂类（g） 奶类（ml） 豆类（g） 畜禽肉类（g） 鱼虾类（g） 蛋类（g） 蔬菜（g） 水果和坚果（g） 谷类（g） 盐（g）
推荐摄入量 25-30 300 25 100 100 50 400-500 300-400 200-400 6
四、营养素推荐摄入量:
营养素 热量（kcal) 蛋白质（g） 脂肪（g） 碳水化合物（g） 钙（mg） 铁（mg） 锌（mg） VA(ugRE) VD(IU) VC（mg）
推荐摄入量
+500
+20 30 1200 25 21.5 1200 400 130
五、进食时间按六餐
合理安排六餐，按1.5/10、1/10、3/10、1/10、2.5/10、1/10三餐分配。加餐时间以上午9：00和下午15：00晚上21：00为宜。进食时间不宜过快，以20分钟左右为宜。饮水及喝汤、饮料（所有液体3000-4000ml/天），盐＞6g、糖＞10g.
六、饮食禁忌： 风险评估
页脚内容 寒凉生冷食物、辛辣食物、刺激性食物、酸涩收敛食物、冰冷食物、过咸食物及油炸食物。
营养师：
第2～5次产后营养评估表
姓名： 年龄： 房号：
项 目 第2次 第3次 第4次 第5次
日期
产后第几天
体重 （kg）
皮褶厚度（mm）
体温（℃）
血压（mmHg） / / / /
血红蛋白值（g/L）
产科
情况 宫底高度（cm）
腹围（cm）
伤口
宝宝情况 宝宝体重（kg）
呼吸情况
黄疸情况
脐带
吃奶情况
二便情况
方案实施情况及还存在或新发现的主要问题 风险评估
页脚内容 指 导
调整方案
查房记录
姓名： 年龄： 房号：
日期 时间 问题 措施 签名
风险评估
页脚内容
孕产妇健康管理档案
第1次产前检查服务记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
填表日期 年 月 日 孕 周 周
孕妇年龄
丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话
孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月经 年 月 日或不详 预 产 期 年 月 日
既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史 1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
个人史 1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质
6接触放射线 7其他 □/□/□/□/□/□
妇产科手术史 1无 ２有 □
孕产史 1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿
身 高 cm 体重 Kg
体质指数（BMI) kg/m2 血压 / mmHg
听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □
妇科检查 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □
宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □
附件: 1未见异常2异常 □
辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
国家基本公共卫生服务规范(第三版) - 孕产妇保健
1
孕产妇健康管理服务规范
一、服务对象:辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容
（一）孕早期健康管理
孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。
1。进行孕早期健康教育和指导。
2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。
3。孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等,并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
4。开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导,特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。
5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理
1。进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。
2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇.
3。对未发现异常的孕妇,除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果.
(三）孕晚期健康管理
1。进行孕晚期（孕28～36周、37~40周各一次）健康教育和指导.
2。开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导.
3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊.
2
（四）产后访视
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站)在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视,进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
产后42天保健【范本模板】
产后访视和产后42天健康检查
中国疾病预防控制中心 李丽娟
一、概述
（一）意义
产后访视和产后 42 天健康检查具有很大的意义，它是孕产期保健的重要组成部分，可以促进母乳喂养，防治产褥感染及产后抑郁等，也是保障母婴安全、母婴健康的重要环节。
(二)产褥期产妇的生理变化
在产褥期产妇身体上各个系统都在发生变化，除乳房以外，均要恢复到未孕状态.
1 ．子宫
子宫要逐渐复原，宫底要下降。子宫的恢复主要表现在：它开始收缩变硬,逐渐缩小；产后 1 周耻骨联合上可触及宫底；但产后 10 天以后子宫即进入了盆腔,耻骨联合上再触不到宫底；产后 6 周，子宫可恢复到未孕时大小;即子宫要从分娩前的 1000 克逐渐恢复到未孕时的 50 克。
2 ．乳房
产褥期最重要的变化是乳房的变化, 分娩以后乳房开始有乳汁分泌；要 早吸吮、早开奶。吸吮刺激是使乳汁不断分泌的关键环节；坚持母乳喂养是给孩子最好的礼物。
3 ．内分泌
产褥期妇女内分泌的变化主要表现在:恢复月经和恢复排卵;在不哺乳的情况下产后 6 ～ 10 周可以恢复月经；产后 10 周左右能恢复排卵;在哺乳的情况下妇女月经恢复延迟,部分哺乳期妇女月经一直不来潮;一般情况下产后 4 ~ 6 个月可恢复排卵；大多数产后月经复潮前多有排卵，所以要注意避孕。
二、产后访视
（一)时间与对象
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站)在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于产后 3 ～ 7
天、产后 28 天分别到产妇家中进行产后访视 1 次，对产妇及新生儿同时访视，出现母婴异常情况适当增加访视次数或指导及时就医。 （二）访视流程
产后访视应遵循访视流程： 1. 访视前电话预约。 2. 社区访视人员应统一着装，佩带上岗证. 3。 按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的。 4. 进入产妇家,在接触母婴前，清洁双手. 5. 检查顺序:先检查新生儿后检查产妇。
产后回访表内容
产后回访表内容
产后回访表是一份重要的问卷调查工具，用于了解产妇在分娩后的身体状况、心理状态以及对产后护理的满意程度等信息。通过回访表的内容，医务人员可以更好地了解产妇的需求，及时解决问题，提供有效的产后护理服务。下面将详细介绍产后回访表的内容和意义。
一、个人信息
在产后回访表中，首先需要填写产妇的个人信息，包括姓名、年龄、住院号等。这些信息有助于医务人员准确记录和识别产妇的身份，方便后续的数据分析和沟通。
二、产后身体恢复情况
产后身体恢复情况是产后回访表中的重要内容之一。通过询问产妇产后的身体状况，如子宫收缩情况、恶露排出情况、乳房胀痛等，医务人员可以判断产妇的身体恢复情况是否正常，是否存在异常情况，从而采取相应的措施。
三、产后心理状态
产妇在分娩后常常存在一定的心理压力和情绪波动，因此回访表中也需要了解产妇的产后心理状态。通过询问产妇的情绪是否稳定、是否有产后抑郁症状等，医务人员可以及时进行心理干预，帮助产妇缓解压力，提升产妇的幸福感和满意度。
四、产后护理满意度
产后护理是指医务人员对产妇进行的各项护理服务，包括产后伤口处理、乳房护理、婴儿喂养指导等。了解产妇对产后护理的满意度，可以帮助医务人员评估自身的工作质量，及时改进服务，提高产妇的满意度。
五、产后饮食和营养摄入情况
饮食和营养对产妇的身体恢复和乳汁分泌起着重要的作用。因此，回访表中需要了解产妇的饮食情况和营养摄入情况。通过询问产妇的饮食习惯、是否有膳食上的不适等，医务人员可以针对性地提供饮食建议，保证产妇的营养摄入和身体康复。
六、产后避孕措施
产后避孕是一个重要的话题，对于不打算继续生育的产妇来说尤为重要。在回访表中，需要了解产妇是否已经采取了避孕措施，避免再次意外怀孕的发生。医务人员可以提供相应的避孕建议和指导，确保产妇的健康和生活质量。
七、其他问题
除了以上内容，回访表中还可以设置一些开放性的问题，让产妇自由表达对产后护理的意见、建议或其他需要反馈的问题。这些问题的设置可以帮助医务人员全面了解产妇的需求，提供更加个性化的服务。
孕产妇检查服务记录表
1/6
第1次产前检查服务记录表
编号□□□-□□□□□
填表日期 年月日 孕周 周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次 阴道分娩次剖宫产次
末次月经 年月日或不详 预产期 年月日
既往史 1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
家族史 1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他u/u/u/u/4^iMM
个人史 1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质
□/□/□/□/□/□
6接触放射线7其他
妇产科手术史 1无2有□
孕产史 1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿
身高 cm 体重 Kg
体质指数（BMI） kg/m2 血压 /mmHg
听诊 心脏：未见异常2异常□ 肺部：1未见异常2异常□
妇科检查 外阴：未见异常2异常□ 阴道：1未见异常2异常□
宫颈：未见异常2异常□ 子宫：1未见异常2异常□
附件：1未见异常2异常□
辅助检查 血常规 血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规 尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型 ABO
Rh*
血糖* mmol/L
肝功能 血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素umol/L
肾功能 血清肌酐umol/L血尿素mmol/L
阴道分泌物* 1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度：1I度211度3III度4IV度□
乙型肝炎 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验* 1阴性2阳性□
HIV抗体检测* 1阴性2阳性□ 姓名： 2/6
B超*
其他*
总体评估 1未见异常2异常口
保健指导 1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛杳宣传告知6其他□/□/□/□/口
转诊1无2有口
原因：机构及科室：
下次随访日期 年月日随访医生签名
产后42天健康检查记录表
产后42天健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
随访日期 年 月 日
分娩日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血 压(mmHg)
乳 房 1未见异常 2异常 □
恶 露 1未见异常 2异常 □
子 宫 1未见异常 2异常 □
伤 口 1未见异常 2异常 □
其 他
分 类 1已恢复 2未恢复 □
指 导 1心理保健
2性保健与避孕
3婴儿喂养
4产妇营养
5其他 □/□/□/□/□ 处 理 1结案
2转诊
原因：
机构及科室： □
随访医生签名
填表说明：
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
妇产科孕产妇(病人)健康教育评估表
妇产科孕产妇（病人）健康教育评估表
项目 教育内容 教育日期 对象 签名 护士签名 评估日期 评估结果 签名
孕产妇或病人 家属 孕产妇或病人 家属 能
复述 能
演示 行为改变
入院教育 入院须知
疾病
知识
教育 疾病诊断及诱因
治疗方案
饮食种类及注意事项
卧位选择目的及配合
绝对卧床休息的重要性
阴部的卫生保健
心理的作用
产前术前教育 产（术）前准备及注意事项
产（术）前检查目的及注意事项
产时配合医生的方法及注意事项
产后
术后
教育 产（术）后进食时间及种类
术后卧位的选择与目的
产（术）后不适原因
产（术）后活动目的与注意事项
母婴喂养方法及注意事项
围产期保健及注意事项
新生儿保健及注意事项
乙肝疫苗接种目的与方法
检查治疗教育 吸气目的及注意事项
胎监目的及注意事项
特殊检查及注意事项
用药方法及注意事项 康复出院指导 疾病的自我保健
哺乳期、康复期的营养问题
功能锻炼目的与方法
出院复查、随诊的有关事项
注：此表以打“√”方式运作
产妇营养评估表
产妇营养评估表
Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
产后第一次营养评估表
姓名： 年龄： 日期： 编号：
一般健康情况 生产方式 产后第几天
身 高 cm 体重 kg
血 压 mmHg 血红蛋白值 g/L
体温 ℃ 体质指数
腹围 cm 皮褶厚度 mm
心理状况
乳 房
恶 露
子 宫
伤 口
饮食习惯 过敏食物：
最喜欢吃的食物：
最不喜欢吃的食物：
既往病史
其他
体质分型
宝宝情况 体重 kg 是否足月
呼吸情况 黄疸情况
吃奶量 /次 吃奶间隔时间
脐带 二便情况
查房
主要
问题 指导
内容
营养方案
产妇营养方案
姓名： 年龄： 房号：
一、总能量：
全日能量供给量（kcal)=标准体重（kg）*（35-50）(kcal/kg)，建议每天摄入约
千卡的食物量.
二、三大营养素供能：
碳水化合物 蛋白质 脂肪
参考值 50-55% 15-20% 25-30%
三、建议食物摄入量：
食物 油脂类（g） 奶类（ml） 豆类（g） 畜禽肉类（g） 鱼虾类（g） 蛋类（g） 蔬菜（g） 水果和坚果（g） 谷类（g） 盐（g）
推荐摄入量 25-30 300 25 100 100 50 400-500 300-400 200-400 6
四、营养素推荐摄入量:
营养素 热量（kcal) 蛋白质（g） 脂肪（g） 碳水化合物（g） 钙（mg） 铁（mg） 锌（mg） VA(ugRE) VD(IU) VC（mg）
推荐摄入量
+500
+20 30 1200 25 1200 400 130
产后评估表
产后评估表
产后评估表是用于对产妇进行全面评估的工具，主要目的是评估产后妇女的身体状况和心理状况，以及检测潜在的并发症和问题。具体内容包括以下几个方面：
1. 产妇的基本信息，包括姓名、年龄、出生日期等。
2. 分娩方式，记录分娩的方式，如顺产、剖宫产等。
3. 产后出血情况，评估产后出血的程度和持续时间。
4. 子宫回缩情况，评估子宫收缩的程度和恢复情况。
5. 伤口愈合情况，对产妇的会阴伤口或剖宫产切口进行观察和评估。
6. 尿液排泄情况，记录产妇的排尿情况，包括尿量和排尿频率。
7. 更换娩带情况，记录更换娩带的次数和过程。
8. 乳房情况，观察和评估乳房的充盈程度、疼痛感和乳汁分泌情况。
9. 产后恶露情况，记录产妇的恶露量和颜色。
10. 体温、脉搏、呼吸等生命体征的监测。
11. 心理状况评估，评估产妇的情绪、焦虑和产后抑郁症的风险。
12. 产后营养和饮食评估，评估产妇的饮食摄入和营养状况。
通过产后评估表的使用，医护人员可以全面了解产妇的身体和心理状况，及时发现和处理潜在的问题，并提供相应的护理和指导。
微型营养评估MNA表完整优秀版
微型营养评估MNA表完整优秀版
微型营养评估（MNA）记录表
营养筛检
在过去的三个月内，您是否因为食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少了摄食量？
0=食欲完全丧失
1=食欲中等度下降
2=食欲正常
在过去的三个月内，您的体重是否有下降？
0=大于3kg
1=1~3kg
2=无体重下降
3=不知道
您的活动能力如何？
0=需卧床或长期坐着
1=能不依赖床或椅子，但不能外出
2=能独立外出
在过去的三个月内，您是否有重大心理变化或急性疾病？
0=有
1=无
您是否存在神经心理问题？
0=严重智力减退或抑郁
1=轻度智力减退
2=无问题
您的身体质量指数（BMI）是多少？BMI=体重（kg）/身高（m）²
0=小于19
1=19~小于21
2=21~小于23
3=大于或等于23
筛检分数（小计满分14）。12表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价；<11提示可能营养不良，请继续以下评价。
一般评估
您是否能独立生活（无护理或不住院）？
0=否
1=是
您是否每天使用三种以上的处方药？
0=是
1=否
您是否患有褥疮或皮肤溃疡？
0=是
1=否
您每天能够吃几餐完整的餐食？
0=1餐
1=2餐
2=3餐
分数
分数
一般评估
您每天是否至少摄入一份奶制品？
A)是
B)否
您每周是否食用两次或以上的蛋类？
A)是
B)否
您每天是否食用肉、鱼或家禽？
A)是
B)否
0.0=0个或1个“是”
0.5=2个“是”
1.0=3个“是”
您每天是否食用两份或两份以上的蔬菜或水果？
0=否
1=是
您每天的饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）是多少？
0.0=小于3杯
0.5=3~5杯
1.0=大于5杯
您的进食能力如何？
0=无法独立进食
1=独立进食稍有困难
2=完全独立进食
您如何评价自己的营养状况？
0=营养不良
1=不能确定
2=营养良好
您与同龄人相比，如何评价自己的健康状况？