2019宫颈癌前病变

2.3 掌握病理诊断的标准和变异： CIN/SIL的病理诊断和分级取决于去分化的鳞状细胞在鳞状上
皮中的位置和比例，而鳞状细胞的去分化与细胞的异型性和核分 裂活动密切相关。因此，在判断CIN/SIL级别时，一定要把这三方 面的特征都考虑进去。但又不能死板地应用上述这些组织学特征 做为诊断的指导，因同一级别CIN的不同病例可有不同的形态学 特征。如CIN3中有的病例无分化和成熟，核增大且深染但核分裂 象却极少；相反有的病例则显示出可识别的分化并有一些核分裂 和异常核分裂。因此对不同的病例，上述各项指标应稍有些侧重 。如有的学者把上皮基底三分之一细胞的核异型性很显着的CIN 归为CIN2。又如鳞状上皮去分化表现为细胞密度显着增高，细胞 密度增高涉及的部位越高，去分化越严重，CIN/SIL的级别也越高 。但有时细胞密度不高，而细胞异型性显着也可诊断高级别CIN 。鳞状上皮的去分化还表现在细胞的层次增多，细胞层次越多则 去分化越严重，如CIN3级时常有15-30层细胞。但有时细胞异型性 显着的CIN3级可仅有5-10层细胞。
诊断CIN时应注意基底细胞层的界限是否清楚，一般来说基底 细胞层在CIN1级时界限常不清楚。如栅栏状基底细胞层界限很清 楚时，诊断要慎重，特别是诊断高级别CIN。
CIN/SIL常累及腺体，然而并非宫颈表浅部分所有的轮廓平滑 的鳞状细胞巢均为CIN累及腺体，应注意腺体鳞化和有推进状浸 润缘的鳞癌表浅部分区别。前者细胞分化好，无明显核异型性， 但如为不典型性鳞化则很难甚有时无法从组织学水平区别；后者 可类似腺体累及，而且可因细胞坏死和细胞巢中央液化而出现“ 假腺”外观，但是无腺上皮，且细胞巢的细胞极性消失，因而不 同于腺隐窝。
1、 癌前病变的分类（classification of premalignant lesions）
子宫颈鳞状上皮有恶性潜能的改变为癌前病变，近几十年大多数病理学家使用 异型增生和原位癌（dysplasia and carcinoma in situ，CIS）系统或子宫颈上皮内 肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）系统，对这类癌前鳞状上皮病变进 行分类。近10年又出现仅用鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesions， SIL）来命名宫颈癌前病变，并分为低级别和高级别两类的Bethesda系统。2003 年WHO分类中子宫颈癌前病变采用的名称是宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia），将异型增生/原位癌和鳞状上皮内病变置于同义语中 。目前是异型增生/原位癌、CIN和SIL这三种系统同时并存，病理医师可各取所 需，但一致认为与HPV关系密切（表1）。现美国较多采用SIL系统，国内也有些 医院开始使用，然而SIL还包括了除CIN以外的其他病变（表2和3），因此不应将 SIL与CIN完全等同，特别是低级别病变。
另一点值得注意的是，CIN/SIL中常有空化细胞异型性，有空化细胞异型 性的高级别病变可单纯分类为CIN2或CIN3；无论是低级别还是高级别CIN/SIL 都无必要报告存在空化细胞异型性与否。一般认为在诊断CIN/SIL时对空化细 胞的异型性常不作为诊断依据，特别是低级别CIN/SIL，否则会将CIN/SIL的级 别拔高。但有例外 ，如CIN2中有一种成熟或空化细胞性CIN2（mature and koilocytotic CIN2），特点为有突出的以细胞空化为特征的病毒细胞学效应与 基底旁细胞异型性同时存在，空化细胞有排列紧密的核周空泡和高的核密度 。当然也有学者主张把上皮上三分之一有明确空化细胞（指有大而深染且皱 的核和透明胞浆，以及厚的细胞“膜”），而上皮的下三分之一细胞无核异 型性也放入轻度异型增生或CIN1，有人主张将扁平状湿疣放入CIN1，但一般 认为这种情况诊断LSIL无问题。
2.2 除外非HPV的感染性病变：如疱诊病毒、巨细胞病毒、支原体和腺病毒感 染等，除腺病毒感染外其他现今决非少见。前两种病毒均有特征的病毒包 涵体可为诊断依据，支原体感染常有多量的急性和慢性炎细胞浸润，上皮 细胞修复性改变，并常有淋巴滤泡增生。因此见到淋巴滤泡（滤泡性宫颈 炎）要想到支原体感染。虽然这不是一早期和诊断性的特征，但是一常与 阳性支原体培养相关的特征。
2、子宫颈上皮内肿瘤/鳞状上皮内病变的组织学诊断中几个应注 意的问题
2.1 熟悉移行带的组织学特点：CIN多发生在宫颈移行带，有一319例宫颈锥要 标本研究显示，CIN仅3.1%发生于外宫颈，10%病变完全被宫颈内膜上皮包 围，其余87%均位于移行带。移行带的细胞有多能性和可塑性，因而分化有 一较宽的范畴，按局部的PH和对炎性刺激的反应不同，可分化为柱状细胞 和鳞状细胞，并常见贮备细胞。在HPV感染时不仅可转化为低和高级别CIN ，也可转化为成熟和不成熟性鳞化，后者会有细胞不典型性。
判断CIN/SIL的核分裂活动应注意：
①核分裂的数目；②核分裂在上皮中的高度；③有无异常核分 裂。正常鳞状上皮有核分裂活动，但限于基底旁层。核分裂象增 多是CIN/SIL的一个特征，而且上皮的不同高度或层次均可出现核 分裂象，核分裂活动和病变的严重程度密切相关。因此，在考个有用的指标。 同时应注意有无异常核分裂，异常核分裂象中以三极核分裂最多 见，其次为不均衡的二极核分裂。Crum（2002）强调异常核分裂 的意义，提出有病理性核分裂就应归入CIN2。英国学者则认为有 异常核分裂可诊断CIN，但不一定是高级别CIN。此外，有人（ Kurman等，1992）认为CIN2病例如核分裂多，且有接近表层的核 分裂，应升级为CIN3。
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子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变
分子检查和病理诊断
2019.10.31
宫颈鳞癌的癌前病变与HPV感染关系密切，因发现发病率相当 高，正确的病理诊断是合适的临床处理的前题。宫颈鳞癌的癌前病 变有多种分类方法，病理改变为一谱系，因而在病理诊断、分级和 鉴别诊断方面难免有一些灰区，只有对之具备较充分的知识，才能 对这类非常常见的疾病做出较好的病理诊断。