呕血和咯血的鉴别诊断
咯血的鉴别与处理要点
病 例
例3 • 男性，43岁； • 呼吸科； • 有肺结核及肝硬化病史；
例4 • 女性，44岁； • 呼吸科； • 咳嗽2周，咯血3天。 （胸片示两上肺陈旧性病灶）； （最近一天量达100毫升）； • 咯血，鲜红色； • 2周前进食（吃鱼）时 呛咳，并咳出鱼刺一枚； • 2天前曾经有咯血后休克 史； • 行纤支镜检查；
治疗目的和措施
• 激素疗法；
• •
输血：大血管出血时应早期输血，不要 害怕会引起重新出血或出血加重； 手术：经支气管或肋间动脉行导管插入 术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血 的血管。
治疗目的和措施
3. 防止结核播散和感染扩散：如疑肺 结核是出血的原因，应即开始至少两种有 效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则 选用抗生素或抗真菌药物。
炎）；药物治疗者（肝素、尿激酶、链激
酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、
枪弹伤、医疗操作）。
病 因
（4）特发性咯血：10%~20%的咯血者，
经 X 线、造影、痰等检查未发现咯血的原发
疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病
灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。
诊断和鉴别诊断
咯血，特别是反复或大量咯血，是
治疗目的和措施
2. 防止失血过多，止血治疗：
（单纯因出血性休克死亡者占 35. 7% 。咯血最重要的致死 原因是出血的速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为 37%；16小时>600ml者 ，病死率为75% 。）
• •
肺内出血常自发停止； 药物：
一般止血药：垂体后叶素 / 止血芳酸 / 止血敏 / 立 止血/安络血/维生素K3； 血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝 酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁；
咯血
咯血科技名词定义中文名称：咯血英文名称：hemoptysis定义：咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血的表现。
所属学科：中医药学（一级学科）；诊断学（二级学科）；诊法（三级学科）本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布百科名片咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。
鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。
有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。
目录[隐藏]简介机理检查诊断分类因素鉴别治疗简介机理检查诊断分类因素鉴别治疗∙护理∙预防∙饮食[编辑本段]简介咯血咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。
是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。
咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量达500毫升以上）。
痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致；大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。
凡痰中带有血丝、或痰血相兼、或纯血鲜红，均称为咯血。
咯血既是一个独立的证候，又可是多种疾病中的一个症状，主要涉及西医学的支气管疾病，如支气管扩张症、支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌等；肺部疾病，如肺结核、肺炎、肺部肿瘤、肺吸血虫病、肺栓塞等；心血管疾病，如左心衰竭、二尖瓣狭窄等；其他如血液病、钩端螺旋体病、结节性动脉炎等。
大量咯血死亡率高，而痰中偶带血丝由于症状轻，容易被患者及医师忽视，因而必须引起重视。
[1][编辑本段]机理咯血肺动脉内压力较低仅为主动脉压力的1/6左右，但血管床丰富，血流量大全身血液约97%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多，支气管动脉而来自体循环因此压力较高，破裂后可引起大量出血，咯血的机理主要有下面几种：1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通秀性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。
咯血的诊断(病历讨论20080320)
脉粗，与瘤体和肺静脉相连向左心房走行。 • 毛细血管扩张型：瘤体小，小于5mm，呈弥漫分布的小结节，明显强化。
肺血管疾病
肺淤血
以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现 为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。
急性肺血栓栓塞症
约10-30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静 脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。CTPA可明确诊断。
气管、肺先天疾病
单侧肺动脉发育不全
少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被 误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。
咯血的鉴别
确定是否是咯血： 首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。 需与呕血鉴别：呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血 与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉 说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。
咯血与呕血鉴别
病因 出血前症状
咯血
呕血
肺结核、支扩、肺炎、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、胆道
肿、肺癌、心脏病等
出血等
咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可为柏油样便，呕血停 止后可持续数日
出血后痰的性状 常有血痰数日
咯血、呕血和黑便
[★病因及机制]
呼吸系统疾病
出血机制：毛细血管渗透性高、小血管破裂、小动脉瘤 破裂 、动静脉瘘破裂
2.肺部疾病
肺结核、肺脓肿、 肺炎链球菌性肺炎、
Company Logo
[★病因及机制]
循环系统疾病
出血机制
♣ 二尖瓣狭窄：因肺淤血致毛细血管破裂（小咯血或血丝 痰），或支气管粘膜下支气管静脉曲张破 裂（大咯血） ♣ 急性左心衰竭：急性肺水肿肺静脉压增高血细胞渗出至肺 泡而咳大量粉红色泡沫样痰。
4.全身性疾病：某些血液病，某些传染病等
Company Logo
主要病因前三位分别是：
消化性溃疡；食道、胃底静脉曲张破裂出血；急性胃粘膜出血。
[★临床表现]
具体临床表现的差异取决于出血的部位，量及速度等。
症状
出血量较少时：多无全身症； 出血量较大时：伴有全身症状（。
Company Logo
[检查要点]
体格检查：
重点检查一般情况（首先检查生命体征），寻找原发 病阳性体征，有无全身出血倾向及黄疸、肝脾肿大等 依据一般情况并结合病史估计出血量。
辅助检查：
三大常规、根据病史选择进一步检查项目如消化道内 镜、腹部超声、CT、MRI、选择性动脉造影、肝肾 功能、出凝血指标等。
颜色
♣ 鲜红色（血凝块）或暗红色呕吐物 ♣ 咖啡样呕吐物 ♣ 黑便（柏油样便）
Company Logo
注意：少数急性上消化道大出血病人，早期无呕血与黑便， 而表现尾急性周围循环衰竭。
[★临床表现]
一般来说，呕血者均伴有黑便，而黑便者不一定伴有呕 血；幽门以下的出血若快、多，也可呕血；幽门以上出 血若慢、少，也仅可黑便。 一般来说，呕血和黑便是上消化道出血的症状，而鲜红 或暗红的血便多提示下消化道出血。但上消化道出血若 快、多，也可出现红色血便；下消化道出血若位臵高、 停留时间肠，也可出现黑便。
咯血,诊断学
表1-18 咯血与呕血的鉴别
【病因与发生机制】
咯血常见的病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、造血系统疾病或急 性传染病等（表1-19），但仍有30%的咯血原因不明。
【临床表现】
1.发生年龄
青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等，40 岁以上、有长期大量吸烟史者应考虑支气管肺癌；中老年、有慢 性潜在疾病时，若出现砖红色胶冻样血痰时多考虑肺炎克雷伯杆 菌肺炎等。
经口腔排出的血液，需要仔细鉴别血液的来源，是来自口腔、鼻 腔、上消化道，还是呼吸道。首先检查口腔与鼻咽部，观察局部 有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出 血灶；鼻腔后部或鼻咽部出血，尤其是出血量较多，易与咯血相 混淆。
此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁流下，使患者咽部有异物 感，用鼻咽镜检查即可确诊。呕血（hematemesis）是指上消 化道出血经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别见表1-18。
【问诊要点】
1.确定出血部位 出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及
前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等。 2.发生年龄 是青壮年，还是中老年，是否有潜在疾病等。
3.伴随症状
如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓 肿等；伴有呛咳、杵状指（趾）应考虑支气管肺癌；伴有皮肤黏 膜出血、黄疸应注意造血系统疾于肺结核；长期咳嗽、 呼吸困难、咳痰提示慢性支气管炎、支气管扩张。
咯血
XX科室 稻草人
目录 CONTENTS
【病因与发生机制】 【临床表现】 【伴随症状】 【问诊要点】
咯血（hemoptysis）是指气管、支气 管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔排 出或痰中带血。咯血量的多少与疾病的 严重程度不完全一致，少量咯血有时仅 表现为痰中带血，大咯血时血液可从口 鼻涌出，阻塞呼吸道，甚至造成窒息。
咯血
咯血咯血（hemoptysis）指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。
少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常客阻塞呼吸道，造成窒息死亡。
经口排出的血还可以来自口腔、鼻咽部出血。
因此，明确咯血前，须详细检查口腔及鼻咽部。
另外，咯血须与消化道出血引起的呕血鉴别。
咯血与呕血的鉴别鉴别点咯血呕血病史肺结核、支气管扩张症、心脏病、原发性支气管肺癌等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌等出血前症状咽部痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红血中痰、泡沫食物残渣、胃液混合物碱性酸性酸碱反应黑便无（咽下时可有）有，可呈柏油样，持续数天出血畅游血痰数日无痰后痰的性状【病因与发生机制】引起咯血的原因很多，以呼吸系统疾病最常见。
1.支气管疾病常见的有支气管扩张症、原发性支气管肺癌。
此外，慢性支气管炎、支气管结核、支气管良性瘤、支气管内结石等亦可引起咯血。
其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石侵犯支气管粘膜或病灶毛细血管，使其通透性增高，血液渗出或粘膜下下血管破裂所致。
2.肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺淤血、肺栓塞、肺吸虫病、肺真菌病、肺囊肿、肺出血型钩端螺旋体病、肺血管畸形等。
在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。
发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。
肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如果病变侵蚀小血管、管壁破溃时，则引起中等量咯血；如果结核空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂，则可引起大咯血，甚至危及生命。
3.心血管疾病常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄.某些先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、及动脉导管未闭亦可引起咯血。
心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。
其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
咯血讲义诊断与鉴别诊断ppt课件
病因与发病机制 空洞鉴别
结 核 性 空 洞 影 像 学 部位 数目 洞壁 上叶尖段及下叶背段 单发或多发 肺 脓 肿 肺 癌
上叶后段、下叶背段及 可发生任何部位 各基底段
单发多见，少数多见
单发
薄壁或厚壁多为2-3cm， 厚壁，内壁不规则， 厚 壁 ， 内 壁 不 规 则 ， 呈结节状，多无液面 内壁光滑，偶液平 明显液面
咯血的诊断与鉴别诊断
一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯 出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息 死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml
3
咯血与呕血
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于 食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他 检查进行鉴别：
4
咯血与呕血的鉴别（1） 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式咯出 呕出 出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 有时呈鲜红色
1
大咯血 • • • • • 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；
咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别
• 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 • 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； • 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时 由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠 入气道而在清晨咳出。 • 首先排除鼻咽部的异常。
咳血
二、咳血的常见病因
（一）呼吸系统疾病：
1. 气管、支气管疾病
气管、支气管肿瘤
（良性或恶性）
支气管异物
支气管扩张 支气管内膜结核 急、慢性支气管炎
支气管结石 支气管腺瘤 支气管囊肿
2.肺部疾病：
肺结核 肺脓肿 原发性或转移性肺癌 肺炎 尘肺 肺吸虫病 肺血吸虫病 肺隔离症 肺曲菌病 肺挫伤 特发性含铁血黄素沉着症
大咯血并发症的治疗：
咳血并休克的抢救 咳血窒息的抢救 咳血后肺不张的抢救
咳血并休克的抢救：
• • • • •
•
建立静脉通路 检查血型、配血 对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗 补充血容量 辅助应用升压药物 对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有 效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等 治疗措施。
咳血
任丘市人民医院 急诊科 —杨大雍
咳血：
占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急 症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压 力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血 由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出 血量大。 咯血的最常见原因是感染，占60%-70% 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、 结核8% 南非：感染性支气管炎73%
增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于
血管和非血管组织或病变的鉴别。
螺旋CT扫描：
1、检查时间短，适用于急危重
2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3、对于微小病和转移病有较好的发现 4、减少造影剂的用量 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定 位和手术
（3）纤维支气管镜：
明确出血的部位和出血的原因
.2020年咯血诊治专家共识
咯血诊治专家共识
本共识分为定义、咯血量的判断、病因、 咯血的发生机制、相关病史询问、体格检 查、实验室检查及特殊检查、诊断程序和 原则、处理原则及相关疾病诊断要点
目录
1.定义 2.咯血量的判断 3.咯血和呕血的鉴别 4.咯血的发病机制 5.病史的询问 6.体格检查 7.辅助检查 8.临床诊断思维及路径
四.咯血的发病机制
咯血部位可接受体循环和肺循环多重血液供应。体循 环动脉供血多为支气管循环供血，其他血管也可提供 血运，如胸廓内动脉、胸长动脉、肋间动脉、膈动脉 等。体循环常可为肺癌、肺结核、肺脓肿、坏死性肺 炎 病 灶 供 血 ， 而 肺 循 环 通 常2与 肺 血 栓 栓 塞 出 血 、 肺 动 脉漂浮导管损伤、胸部外伤以及某些肺动静脉畸形出 血有关。某些病灶的血液供应更为复杂，常涉及肺及 支气管循环吻合或其他体循环双重或多重供血，如动 静脉畸形、支气管扩张、肺隔离症及慢性感染。
六．并发症的防治：咯血并发症主要有 窒息、失血性休克、吸入性肺炎和 肺不张等，应注意及时通畅气道、 扩容、抗感染等，限于篇幅恕不一 一赘述。
七．致命性咯血的识别与急救
致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒 息或已发生窒息。据报告一组 15 例窒 息患者中 11 例死亡，病死率达 73.33%。发生咯血至死亡最短不超过 min，最长也不过 45 min，平均 14.3 min，故应对可能窒息的患者紧 急处理。
征。但是应当注意某些重要的咯血原因，如支气管内膜腺 癌、支气管扩张、支气管结核，其胸部 X 线片表现可不明 显，容易引起误诊。如肺出血吸入到肺内可形成类似于肺 炎和肺水肿的 X 线征象，如果误吸到对侧肺可使出血部位 更难以确定。
3.胸部 CT 检查
一.胸部CT检查可以发现肺内细小的病灶和隐匿性病灶，特别 是普通X线检查难以发现的病灶，如纵隔旁、心脏前后部位的 病变，有助于咯血病因的确定，尤其是对诊断肺癌、肺脓肿 很有帮助。
咯血的鉴别诊断-杨华夏
入院诊断
咯血原因待查
What to do next?
入院处理：
1.监护 2.镇静 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化
2006-1-31
血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR：
2006－2－3 CT印象：
右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除 外，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗 炎以后复查。
临床考虑：
肺部肿物，肺癌不除外； 结核不除外 支气管扩张不除外
建议进一步行支气管镜。
咯血的诊断流程
咯血
病史&体检 咯血 CXR 呼吸道感染
呕血
消化系统疾病
+
血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影 周围疾病 结缔组织病 肺部淤血、心影大 循环系统疾病 肺实质&间质 肿瘤性： 炎症性： 肺炎、 肺癌 脓肿、 结核 支气管病变 肺野病变
-
出血倾象
+ +
血液病
痰检查、胸部CT、纤维支气管镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他
建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）； 止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入； 考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转 入MICU