医疗保险统一支付平台方案
存在的问题
理赔流程复杂，效率低； 赔付流程体验丌佳用户满意 度差； 险种覆盖面丌全，重治疗，轻 预防； 赔付手段落后，未整合互联网 手段不时俱进。
项目目标
技术目标：建立医院不商保 互联互通的综合支付平台； 业务目标：实现商保在线直 赔，提升就医流程； 社会效益目标：改善就医体 验，提升商保患者就医满意 度，探索商业保险付费的健 康管理模式。
传统模式下： 支付只是工具
4、支付渠道多元化
“互联网+”模式下： 支付是资源整合的纽带
单纯付款 未涉及流程优化
互联网背景催生医疗支付 渠道多元化
流程优化 产业链整合 （医保、商保等）
商业健 康险
商业健 康险
支付工具
5、存在的问题
医疗支付整体体验丌佳
医保在线支付问题未解决
（ 60%以上医保人群）
智慧医疗
医疗保险统一支付平台方案
新医疗，新智慧
目录
CONTENTS
一 医疗保险支付多元化趋势 二 保险综合统一支付平台 三 保险服务转型模式探讨 四 成果不成效
一 医疗保险支付多元化趋势
迎接支付服务场景化的3.0时代！
场景是价值交换方式和新生活方式的表现形态，场景定义了我们的付费规则不生活方式， 消费丌仅是简单的商品买卖，消费者更要享受买不卖的过程价值，商品丌再是传统的作为物的 产品，而更多是发轫于场景的体验。
商保赔付流程冗长体验差 医疗支付方式的发展滞后亍 移劢医疗应用，亟待突破
服务
保险=支付工具≠服务 趋势：保险支付服务化
解 决
信息技术引领
问
题
业务模式创新
的
关
理念自我突破 保险综合统一支付平台
1、医院简介
跨越3个世纪，是中国最古老的医院之一（137年）
1880年
国务院办公厅《关亍加快发展 商业健康保险的若干意见》
鼓励各类医疗机构不商业保险机 构合作，成为商业保险机构定点医 疗机构。支持商业健康保险信息系 统不基本医疗保险信息系统、医疗 机构信息系统进行必要的信息共享。
李克强总理2015年7月22日国务院常务会议讲话
社会保障不商业保险相结合，是持续深 化医改的重大创新。
2、打通线上线下医疗支付流程
自费支付 医保在线支付
场景流程整合难度 低
高
技术整合难点
无
身份的精准确认技术
业务推进难点
无
医保统筹账户的开放
商业健康保险在线直赔
高
商保渠道多 身份的精准确认 理赔结果的精准计算
险种覆盖丌一致 保险理赔规则与业化
重点及难点：医保在线支付、商保在线直赔 解决便捷性不安全性的平衡问题
政策引导商业健康保险参不共建居民医疗保障体系
3、“社保+商保”的需求分析
商业健康保险渗透医疗-需求驱劢
在线直赔、线上快赔， 减少繁冗线下赔付流程， 理赔体验改善
补充社会保障支撑来源， 环节政府财政压力，主 劢应对人口老龄化趋势
患者
政府
保险 企业 医疗 机构
线上理赔特色服务， 提供差异化服务战略
拓展患者病源类型， 精细化患者服务， 调整收入结构
1、社保基金收支情况分析
2007-2020年中国60岁以上人口数量及比重
近五年社会保险基金收支情况
——数据来源《2016 年度人力资源和社会保障 事业发展统计公报》
历年社保基金支出占收入比例：
2016年 87.5% 2015年 84.7% 2014年 82.9% 2013年 79.2% 2012年 75.9%
平台建设理念
建设内容
建立商业健康保险综合支付平台 统一对接各渠道商业保险资源
住院直赔现场生成理赔单， 直接抵扣住院费
门诊直赔窗口+移劢端掌上医院
建立互联网医院开放服务平台，接入商保网络医院流量
首次使用
人脸识别 身份认证
绑定医保卡
非首次使用
提交医保 预结算
执行取药或 检查
随时补打发票
结束
返回成功信息
确认支付 ( 手机验证码)
自费部分 从第一部 银行卡账 户扣除
人脸识别医保在线支付
医保端平台
验证医保账户 有效性
计算交易医保 与自费金额
医保个人账户 部分扣除
关键技术-人脸识别技术
实现方式1：基亍银行金融机制直接不国家公安人口库信息比对 优点：无需事先采集，人口全覆盖，减少患者预采集环节 缺点：初次使用需使用网银功能银行卡账户做验证中转，有验证费用产生
21世纪前期将是中国人口老龄化发展最快的时期
社保基金的支出占比将持续增加
2、政策引导“社保+商保”共建
《“健康中国2030”规划纲要》
促进商业保险公司不医疗、体检、 护理等机构合作，发展健康管理组 织等新型组织形式。到2030年，现 代商业健康保险服务业进一步发展， 商业健康保险赔付支出占卫生总费 用比重显著提高。
汉口 天主堂医院
1952年
政府接管 改组为武汉 市立第四医院
1955年
市立第二、第四医院合 幵为
武汉市第二医院
1999年
武汉市中心医院
2016年： 开放床位：4200张 在职员工：3700人 门诊人次： 262万 出院人次： 19.5万
2010年
华中科技大学 同济医学院 附属武汉中心医院
——中国最具公信力医疗机构 ——中国省会市属医院排名第四 ——湖北地区医院综合排名第四
—— 吴声《场景革命》
支付服务场景化核心意旨是以客户为中心，随场景的变化而改变支付服务模式，沁润客户 体验乃至情感。
这一阶段的支付服务以支付为起点，既顺流而上，也顺流而下，支付环节使上下游服务流 程润滑地运转，即“全景式整合”。
——《中国信用卡》杂志
但是，我们发现，这么方便的支付因为 我们用的自己口袋里的钱！
3、基亍人脸识别技术的医保在线支付
银行金融身份+公安身份库信息 +社保信息三重比对
基亍人体生物学特征的活体检测 集成至掌上医院APP入口，无缝衔 接业务流程
医院线下流程 掌上医院APP
银行对接平台
开始
医生开具电 子处方或项
目申请
分时预约挂号
费用缴纳 选择 “
医保支付”
银行卡与手机 号码匹配验证
实现方式2：预采集人脸信息入库后应用亍事中比对 优点：无需使用银行卡金融身份绑定，验证费用较少 缺点：预采集需患者参不，全覆盖人口较难
4、商业健康保险统一支付平台
当前：个性化差异化服务
一石激起千层浪 各商保公司的快速响应
未来：基础服务能力
商业健康保险在线直赔
业务范围及现状
内容： 医保外费用补偿（成熟） 慢病健康险（探索阶段） 理赔途径： 患者垫付线下理赔（主流） 患者垫付医院现场赔付（少数）
医保基金提升措施
医保基金提升措施1. 引言医保基金是指由国家、地方政府和社会各方面合法经济收入按法定规定投入的，用于支付筹资者（参保人员）在医疗保健活动中所发生的费用的专指基金。
医保基金的提升是指通过一系列措施提高医保基金的筹资能力，保障参保人员的医疗需求，推动医疗保障体系的可持续发展。
本文将介绍一些医保基金提升的常见措施，包括优化医保基金的收入结构、提高基金的使用效率以及控制医疗费用的增长等方面的措施。
2. 优化医保基金的收入结构优化医保基金的收入结构是提升医保基金的筹资能力的重要一环。
下面是一些常见的优化措施：2.1 扩大基金的缴费范围将医保基金的缴费范围扩大到更多的人群，通过增加参保人员数量来增加基金的收入。
可以考虑将低收入人群、农民工、失业人员等纳入医保范围，并逐步提高缴费比例，增加基金的筹资规模。
2.2 提高缴费标准适当提高医保基金的缴费标准，根据不同地区的经济情况和医疗成本水平，合理调整缴费标准，增加基金的收入。
可以考虑根据参保人员的收入水平分档次收费，确保高收入人群缴纳更多的医保费用。
2.3 增加其他收入来源除了通过缴费来筹资外，还可以考虑增加医保基金的其他收入来源。
可以通过拓展医疗保险的经营范围，提供更多的商业保险产品，并通过保险费用来补充医保基金的收入。
3. 提高基金的使用效率提高医保基金的使用效率可以有效控制医保基金的支出，保证基金的可持续发展。
以下是一些常见的提高使用效率的措施：3.1 建立统一的医保支付平台建立统一的医保支付平台，实现医保金在线支付和结算，减少中间环节的费用和时间成本，提高支付效率。
3.2 推广使用电子病历和电子处方推广使用电子病历和电子处方，减少纸质文档的使用，提高医疗信息的传递效率，降低医疗服务成本。
3.3 强化医保支付监管加强对医疗服务的监管，确保医保基金的支付符合规定，避免医保基金的浪费和滥用。
4. 控制医疗费用的增长控制医疗费用的增长是提升医保基金可持续发展的关键措施。
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
![人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/fb279176f705cc175427097a.webp)
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见参见人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。
实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。
同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。
具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。
有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。
作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。
在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合协商机制科学合理地确定支付标准支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。
在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。
湖州市人民政府关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见
湖州市人民政府关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见文章属性•【制定机关】湖州市人民政府•【公布日期】2016.12.30•【字号】湖政发〔2016〕31号•【施行日期】2016.12.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文湖州市人民政府关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见湖政发〔2016〕31号各县区人民政府，市府各部门，市直各单位：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》（浙政办发〔2016〕134号）精神，结合本市实际，经市政府同意，现就建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度提出如下意见。
一、目标任务从2017年1月1日起，统一全市城乡居民基本医疗保险参保管理、待遇标准、目录管理、信息平台、基金管理等主要政策。
二、基本原则坚持筹资标准和保障水平与区域经济社会发展水平相适应原则；坚持个人缴费和政府补助相结合原则；坚持医疗保险基金“以支定收、收支平衡、略有节余”的可持续发展原则。
三、主要内容（一）统一参保管理1.参保对象城乡居民基本医疗保险参保对象为湖州市域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），包括：（1）具有湖州市户籍（含在本市领取浙江省居住证）的城乡居民；（2）非本市户籍的中小学校（含幼儿园）的在校学生；（3）市域内普通高等院校的全日制在校学生（以下统称大学生）。
2.筹资标准城乡居民基本医疗保险基金主要由参保人员缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金组成。
个人缴费：成年人每人每年缴费350元；18岁以下未成年人每人每年缴费250元；在湖高校的大学生每人每年缴费100元。
政府补助：大学生每人每年590元；其他人员每人每年710元。
市社会保险行政部门根据国家规定及经济社会发展、城乡居民医疗费用增长等因素，适时会同市财政部门提出调整居民医保筹资标准和待遇水平的意见，报经市政府同意后实施。
医疗保障信息平台应用系统介绍
统筹区
统筹区经办人员
3
总体业务架构
核心业务区
基础身份管理
内部统一门户系统
个人工作台
内容管理系统
跨省异地就医管理系统
就医管理
预付金管理
实时交易服务
月清算管理
基金财务管理
运行监测
查询统计
公共业务管理 审核监管处罚
医保业务基础系统
医保目录和标准管理 定点协议管理
政策参数管理
定点机构管理
基金财务支付 个人待遇管理
业务描述
➢ 由国家制定统一的业务流程和建设规范；实现城镇职工、城镇居民、农村居民的三保整合，对参 保单位和人员进行参保、备案及待遇享受资格管理；对医保目录和标准进行管理；管理定点医药 机构协议，支持医疗费用的即时结算，对定点医药服务机构的违规行为进行监管处罚，并对定点 医药机构和照护机构费用进行结算管理；提供与财务软件对接的基金财务支付功能；对医疗保障 政策参数进行管理；对单位、个人、定点医疗机构提供基础信息、个人账户、就医结算数据、扣 款数据、支付信息等各项信息的日常查询功能。
13
2 基础信息管理系统-系统业务架构
卫健 委 市场 监督局
民政 部 残联
扶贫 办 人社
教育 部 公安 部 财政 部 税务 总局 发改 委
机构、人员信息
药品信息、法人库 低保、婚姻、死亡人员信息
残疾人信息 建档立卡信息 社保相关数据 人员身份信息
人口信息 电子票据、基金数据 参保缴费/结算信息、
招采核验数据 公共服务数据
部署方式
局 本 级
局本级工作人员
内部统一门户 链接、SSO
省 级 省级使用中央 SSO
系统工作人员
自建
省级 内部门户
鹤岗市人民政府关于印发鹤岗市城镇居民医疗保险实施方案的通知
鹤岗市人民政府关于印发鹤岗市城镇居民医疗保险实施方案的通知文章属性•【制定机关】鹤岗市人民政府•【公布日期】2009.02.19•【字号】鹤政发[2009]05号•【施行日期】2009.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文鹤岗市人民政府关于印发鹤岗市城镇居民医疗保险实施方案的通知（鹤政发〔2009〕05号）各县、区人民政府，市政府各直属单位，驻鹤各单位：经市政府领导同意，现将《鹤岗市城镇居民医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○九年二月十九日鹤岗市城镇居民基本医疗保险实施方案为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》（黑政发〔2007〕78号）精神，切实推进我市城镇居民基本医疗保险工作，制定本方案。
一、指导思想以“三个代表”重要思想为统领，以全面贯彻党的十七大精神为指针，根据构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，落实科学发展观，按照国发〔2007〕20号、黑政发〔2007〕78号文件规定，紧密结合我市实际，在坚持统筹规划、协调发展、完善制度、强化管理、稳步推进的前提下，积极稳妥地推进我市城镇居民基本医疗保险工作，进一步完善我市医疗保障体系。
二、任务目标、原则（一）任务目标从2009年1月1日开始，建立和完善以大病统筹为主的鹤岗市城镇居民基本医疗保险制度。
按照国家、省劳动和社会保障厅对城镇居民基本医疗保险试点工作的统一部署和要求，建立健全多方筹集、合理分担的筹资机制，完善管理办法，提升管理水平，为城镇居民提供方便有效的医疗保险服务。
到2009年5月末城镇居民参保率要达到50%，到2010年末城镇居民参保率要达到80%，到2011年要实现我市城镇居民基本医疗保险全覆盖。
绥滨、萝北两县实行和市本级统一的城镇居民基本医疗保险政策，暂按分级统筹管理，待条件成熟过渡到市级统筹。
昆明市人民政府办公厅关于印发《昆明市社会保险费统一征收试点工作方案》的通知
昆明市人民政府办公厅关于印发《昆明市社会保险费统一征收试点工作方案》的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2003.07.21•【字号】昆政办[2003]15号•【施行日期】2003.07.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文昆明市人民政府办公厅关于印发《昆明市社会保险费统一征收试点工作方案》的通知（昆政办[2003]15号）各县(市)、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发(度假)区管委会：《昆明市社会保险费统一征收试点工作方案》已经市政府研究，并报经省政府批准同意(云政复[2003]44号)，现印发给你们，请认真遵照执行。
昆明市社会保险费统一征收试点工作方案为认真贯彻落实国务院《社会保险费征缴暂行条例》，规范和强化昆明市社会保险费征收管理工作，确保社会保险金及时征缴，按时足额发放，顺利完成省政府确定的在昆明市开展包括基本养老保险费、失业保险费、基本医疗保险费、工伤保险费和生育保险费在内的社会保险费统一征收试点工作任务，根据《云南省社会保险费统一征收管理试行办法》(云政发[2003]36号)的有关规定，结合昆明市实际，制定本方案。
一、指导思想昆明市社会保险费统一征收试点工作以党的十六大精神为指导，认真实践“三个代表”重要思想，严格按照国家关于建立和完善与社会主义市场经济体制相适应的社会保障制度的部署和要求，遵循高起点、高标准、高质量的原则，坚持完善与开发同步、科技与管理并举的方针；坚持效能原则，对社会保险费实行统一征收、规范管理、优质服务、严格监管；各相关部门合理分工、各司其职，密切协作，扎实工作，规范运作，构建符合社会保障工作发展方向，规范化、制度化、现代化运作的全市社会保障体系。
二、工作目标在全市实行社会保险费由地税机关统一征收，按照科技加管理的要求，通过统一征收试点工作，加强对社会保险费征收管理工作的组织、领导和协调，统一征管政策和征管模式，明确政府相关职能部门的工作职责。
江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见
江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见文章属性•【制定机关】江西省人民政府办公厅•【公布日期】2020.12.02•【字号】赣府厅发〔2020〕35号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见各市、县（区）人民政府，省政府各部门：为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动我省职工基本医疗保险和大病保险制度持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见等有关规定，结合我省实际，经省政府同意，现就统一规范我省职工基本医疗保险和大病保险政策提出如下意见。
一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，聚焦“作示范、勇争先”的目标定位和“五个推进”的更高要求，遵循保障适度、公平享有、责任分担、制度持续、统筹兼顾、平稳过渡的原则，通过统一规范全省职工基本医疗保险和大病保险政策，健全待遇保障和筹资运行机制，增强医疗保险基金使用效率和抗风险能力，进一步完善医疗保障制度，实现医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、目标任务着力解决全省职工基本医疗保险和大病保险政策不统一、保障不均衡、制度不衔接等问题，2021年1月1日起，经过3年的协同努力，在全省构建起缴费标准、基本医疗保险缴费年限、基本医疗保险费用补缴、个人账户、住院医疗待遇、大病保险待遇、个人先行自付比例统一规范的职工基本医疗保险和大病保险制度，进一步提升我省职工医疗保障制度规范化、标准化水平，为健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系奠定坚实基础。
三、主要内容（一）统一缴费标准。
1.基本医疗保险费（含生育保险费，下同）。
医保支付方式改革对医院管理的影响
医保支付方式改革对医院管理的影响我国推行的医保体制改革虽然已经被广大民众所认知，但也在一定程度上导致了医疗费用的增长。
医院在建设和发展的过程中，不仅要充分重视医保费用支付制度改革的重要性，而且还应充分考虑国家颁布实施的相关政策和民众需求，才能在有效提升各个医院医疗服务水平的基础上，为医院的可持续发展打下坚实的基础。
一、医保费用支付方式改革对医院管理的影响(一)促进医院支付制度优化互联网迅速普及和发展的同时，民众日常的支付方式和习惯也随之发生了改变。
支付宝、微信支付等逐渐成为民众日常支付主流的方式，不大体现出了社会支付方式的进一步发展和进步，而且民众日常支付习惯和方式的改变对社会的发展也产生了积极的影响。
作为医院应该彻底摒弃传统观念，紧跟社会发展的脚步，树立全心的观念，探索和研究医保费用支付方式改革的策略，推动医院制度的创新发展。
目前我国绝大多数地区采用的传统服务项目付款模式，已经无法满足社会发展的要求，再加上相关部门并未就医保费用支付出台相应的激励和约束政策，也在一定程度上体现出了我国现行医疗制度的不完善，对和谐社会的建设和发展造成了极为不利的影响。
(二)有助于医院发挥社会公益性社会不断发展的过程中，各个医院也越来越重视医保费用支付制度改革的重要性，作为地方医院来说，也必须积极响应国家的号召，参与到医保费用支付制度的改革中。
就目前来说，我国政府部门颁布实施的相关政策，虽然推动了我国医疗支付制度改革工作的开展，但是由于受到区域经济发展差异等因素的影响，国家颁布实施的医保费用支出改革政策，往往无法体现出其全面覆盖的效果。
对此，各个地方政府在响应国家号召推动医保费用支付制度的改革工作时，应该根据地方经济发展的实际情况，制定具有针对性的支付制度改革方案，以确保本地区医保支付制度改革目标的顺利实现。
(三)促进医院进行成本的控制医疗保险费用支付方式的改革，虽然有助于民众医疗费用的减少，但由此引发了医院财务压力的增加，对医院医疗成本控制提出的要求也随之进一步提高。
医疗保障信息平台应用系统介绍
基层服务系统 信访服务 移动支付
个人医疗待遇申请 基层服务
实名身份认证 法规政策查询 本省特色信息查询
待遇试算 信息发布 公共服务运行监测 个人身份信息查询 社会监督 异地就医网上查询 异地就医网上经办
...
药品和医用耗材招 采管理系统
联采管理
招采管理
采购管理
结算管理
药品和医药耗材采 购
药品变更
医保 相关机 构、人员 信息 医疗 服务相 关信息
药品 、耗材 相关信 息
医保 相关机 构、人员 信息 医疗 服务相 关信息 药品 、耗材 相关信 息
医疗 保障智 能监管 系统 基金 运行及 审计监 管系统
医疗 服务价 格管理 系统 医保 业务基 础系统 信用 评价管 理系统 支付 方式管 理系统
9
1 内部统一门户系统-总体业务流程
用户 登录
业务管理类 生产经办类 数据分析类
统一单点登录
各系统访问 入口
邮件服务
消息和文件
统一工作流程管 理
用户、角色、权 限管理
统一账户 统一身份认证
领导驾驶舱 监管图表展示
个人工作台
统一鉴权 进入系统
10
2 基础信息管理系统
建设目标
➢ 基础信息管理系统是对医疗保障的所有业务标准数据进行统一汇聚和更新管理。各省可 参与修改和审核医疗政策相关数据，逐步形成全国统一标准，统一数据格式。
业务描述
➢ 由国家制定统一的业务流程和建设规范；实现城镇职工、城镇居民、农村居民的三保整合，对参 保单位和人员进行参保、备案及待遇享受资格管理；对医保目录和标准进行管理；管理定点医药 机构协议，支持医疗费用的即时结算，对定点医药服务机构的违规行为进行监管处罚，并对定点 医药机构和照护机构费用进行结算管理；提供与财务软件对接的基金财务支付功能；对医疗保障 政策参数进行管理；对单位、个人、定点医疗机构提供基础信息、个人账户、就医结算数据、扣 款数据、支付信息等各项信息的日常查询功能。
医疗保障监管业务解决方案
产品和服务
大服务
大经办
全媒介多渠道 智慧经办体系 体验式的服务体系
复合式多元化 医保支付体系 医药产品管理体系
大数据
数据标准化 海量大数据 分析服务平台
大协作
互联、互通 互认、共享 联动协作机制
大治理
大数据+人工智能 智能监督管理 智能宏观决策
定价、监管、服务 为一体的大医保业务全过程决策体系
实现医保系统的精细化管理
公共服 务系统
跨省异地 就医管理系统
药品和医用 耗材采购一体
化管理系统
医药招采系统：上海药事所 公共服务：宁波智慧医保APP、青岛智慧人社APP 异地就医管理：长三角门诊异地就医实时结算平台、宁夏回族自治区异地结算平台
内部控 系统
内部统一 门户系统
内部管理类
内部管理：上海市、宁波市、青岛市、重庆市...
医疗保障
基金运行及
智能监管系统 审计监管系统
运行监 测系统
宏观决策大 数据应பைடு நூலகம்系统
数据分析类
医保控费及基金监管：上海市、重庆市、浙江省、温州市、宁波市、宜昌市、湖州市、金
华市、嘉兴市、苏州市、钦州市、延安市、等近百个统筹区域用户
全面支持 有能力全面参建国家医疗保障局规划的4大类14个应用系统
生产经办类
商业 保险
盖
……
国家医疗保障局：
为提高医保资金的征管效 率，将基本医疗保险费、生育 保险费交由税务部门统一征收
全口径数据
国家税务总局：
…一个纳税年度内，在社会医疗保险管理信息系统 记录的（包括医保目录范围内的自付部分和医保目录 范围外的自费部分）由个人负担超过15000元的医药费 用支出部分，为大病医疗支出，可以按照每年60000元 标准限额据实扣除。…