严重高危妊娠孕产妇监测报告表
广州市严重高危妊娠孕产妇监测报告表
序号
项目
1
2
1
基本信息
姓名
年龄
身份证号码
户籍地
现住址
联系电话
配偶或近亲属姓名及联系方式
报告日孕周
预产期（或分娩日期）
妊娠风险分级
严重高危因素
发现孕周
分级
1.粉红色，2.红色（请选择序号）
2
报告类别
1.拒绝转诊；2.失访；3.病情危重、拒绝住院；4.病情危重、放弃治疗出院（请选择序号）
（1）
拒绝转诊
拒绝原因
（2）
失访
1.超过2周未复诊，2. 电话失联，3. 其他（请选择序号）
（3）
病情危重、拒绝住院
拒绝住院原因
（4）
病情危重、放弃治疗出院
分娩情况
住院号
是否分娩
出院主要诊断
出院前生命体征
出院后拟去往何地
3
报告机构
机பைடு நூலகம்名称
报告人
报告人联系电话
报告日期
序号
项目
1
2
1
基本信息
姓名
年龄
身份证号码
户籍地
现住址
联系电话
配偶或近亲属姓名及联系方式
报告日孕周
预产期（或分娩日期）
妊娠风险分级
严重高危因素
发现孕周
分级
1.粉红色，2.红色（请选择序号）
2
报告类别
1.拒绝转诊；2.失访；3.病情危重、拒绝住院；4.病情危重、放弃治疗出院（请选择序号）
（1）
拒绝转诊
拒绝原因
（2）
失访
1.超过2周未复诊，2. 电话失联，3. 其他（请选择序号）
（3）
病情危重、拒绝住院
拒绝住院原因
（4）
病情危重、放弃治疗出院
分娩情况
住院号
是否分娩
出院主要诊断
出院前生命体征
出院后拟去往何地
3
报告机构
机பைடு நூலகம்名称
报告人
报告人联系电话
报告日期
合集下载
妊娠风险评估表
森曼格综合征等）和未手术的紫绀
重 症
妊
脉导管未闭；法洛氏四联症修 1.4 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣 型心脏病（SpO2＜90%）； Font 感 染
娠
补 术 后 无 残 余 心 脏 结 构 异 常 狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣 an 循环术后
等）
合无
1.2.2 心肌炎后遗症
狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合 1.4 心脏瓣膜病：瓣膜置换术后， 并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣 中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜1.5cm
合
5.骨盆狭小
隔<18 月）
并 传
6.轻度智力障碍
5.各类子宫手术史（如剖宫产、
染
基
7.不良孕产史（各类流产≥3 子宫肌（腺）瘤挖除数、宫角妊
性 疾
本良 情 好 次、早产、围产儿死亡、出生 娠等）≥2 次
病
况
缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾 6.RH 血型不合
如 病
病等）
毒
性
8.瘢痕子宫（距末次子宫手术
肝
性疾病
等）
显的多饮、烦渴、多尿症状，或合
11.其他
7.神经系统疾病：
并有其他垂体功能异常
7.1 癫痫（失神发作）
5.7 嗜铬细胞瘤等
7.2 重症肌无力（病变波及四肢 6.血液系统疾病：
骨骼肌和延脑部肌肉）等
6.1 重度贫血（Hb≤40g/L）
8.免疫系统疾病：应用小剂量激 6.2 血小板减少（＜30×109/L）或
等
ml/日）等
功能障碍，基础代谢率小于-50%
√8.免疫系统疾病：无需药物 6.血液系统疾病：
5.3 糖尿病酮症酸中毒
治疗（如系统性红斑狼疮、Ig 6.1 重度贫血(Hb40-60 g/L)
高危孕产妇管理报表
合 计
本年 新发 现孕 妇数
上年 遗留 合 高危 计 孕妇 数 8 9
药 药 物 物 治 治 疗 疗 率%
宣 宣 转 教 教 转 诊 指 指 诊 率 导 导 % 率% 26 27 28 29
备注
乡名 1 合 计
3
4
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
填报单位盖章
院长
填报人
上报日期
年
月
日
高危孕产妇理报表
弥勒县 项目 孕妇人数 上 年 遗 留 孕 妇 数 2 本 年 产 妇 人 数 孕产妇管理情况 高危孕妇管理情况 实 际 建 册 人 数 5 系 系 统 统 管 管 理 理 人 率% 数 6 7 新 发 现 高 危 孕 妇 数 10 高危产妇管理情况 上册孕产妇管理要点 分娩地点 分娩方式/胎儿结局 登 高 记 管 危 乡 村 死 其 管 理 产 手 县 卫 卫 家 途 顺 活 胎 中 理 率 妇 术 人 % 人 级 生 生 中 中 产 产 产 死 畸 院 所 产 形 数 数 年 月 日至 危急孕产妇 抢救情况 发 孕 生 产 实 危 妇 际 抢 急 死 抢 救 情 亡 救 率% 况 数 数 人 数 30 31 32 33 年 月 日 28 天 内 新 生 儿 死 亡 37 其中遗留情况 高 危 孕 产 妇 死 亡 数 34 本 年 遗 留 孕 妇 数 35 其 中 高 危 孕 妇 数 36
孕产妇妊娠风险评估表75543
附件4孕产妇妊娠风险评估表呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等血液系统疾病：妊娠合并血小板减少（「1150-100X109/L）但无出血倾向妊娠合并贫血（Hb60-110g/L）神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）尖锐湿疣、淋病等性传播疾病吸毒史其他3.妊娠并发症双胎妊娠；先兆早产；胎儿宫内生长受限；巨大儿；妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）；妊娠期肝内胆汁淤积症；胎膜早破；羊水过少；236周胎位不正;低置胎盘；妊娠剧吐1 .基本情况:年龄240岁BMI2282 .妊娠合并症较严重心血管系统疾病:心功能11级，轻度左心功能障碍或者EF40%〜50%需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口＞cm2,主动脉瓣狭窄跨瓣压差V50mmHg,无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan 综合征无主动脉扩张）主动脉疾病（主动脉直径V45mm ）,主动脉缩窄矫治术后经治疗后稳定的心肌病各种原因的轻度肺动脉高压（V50mmHg ）其他呼吸系统疾病：哮喘脊柱侧弯胸廓畸形等伴轻度肺功能不全消化系统疾病：原因不明的肝功能异常仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等橙色（较高风险）泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）内分泌系统疾病：需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤肾性尿崩症（尿量超过4000巾1/日）等血液系统疾病：血小板减少“1130-50X109/L）重度贫血（Hb40-60g/L）凝血功能障碍无出血倾向易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白。
高危妊娠风险筛查表-2018年新版
3.6附件恶性肿瘤手术史
4.家族史
4.1高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg4.2糖尿病（直系亲属）
4.3凝血因子缺乏
4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）
5.既往疾病及手术史
5.1各种重要脏器疾病史5.2恶性肿瘤病史5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史
6.辅助检查*
7.2提示消化系统疾病：7.2.1严重纳差、乏力、剧吐
7.2.2上腹疼痛，肝脾肿大7.2.3皮肤巩膜黄染7.2.4便血
7.3提示泌尿系统疾病：
7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2慢性肾炎、肾病史
7.4提示血液系统疾病：7.4.1牙龈出血、鼻衄
7.4.2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑7.4.3血小板减少、再障等血液病史
3.请在相应的妊娠风险因素序号上划“√”。
7.5提示内分泌及免疫系统疾病：7.5.1多饮、多尿、多食
7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗7.5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热
7.5.4口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等
7.6提示性传播疾病：7.6.1外生殖器溃疡、赘生物或水泡
7.6.2阴道或尿道流7.6.3性病史
孕产妇妊娠风险筛查表
姓名：电话：风险筛查结果：阴性阳性
项 目
筛查阳性内容
1.基本情况
1.1周岁≥35或≤18岁1.2身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾
1.3体重指数（BMI）＞25或＜18.51.4 RH血型阴性
2.异常妊娠及分史
2.1生育间隔<18月或>5年2.2剖宫产史2.3不孕史
7.需要关注的表现特征及病史
7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：
4.家族史
4.1高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg4.2糖尿病（直系亲属）
4.3凝血因子缺乏
4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）
5.既往疾病及手术史
5.1各种重要脏器疾病史5.2恶性肿瘤病史5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史
6.辅助检查*
7.2提示消化系统疾病：7.2.1严重纳差、乏力、剧吐
7.2.2上腹疼痛，肝脾肿大7.2.3皮肤巩膜黄染7.2.4便血
7.3提示泌尿系统疾病：
7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2慢性肾炎、肾病史
7.4提示血液系统疾病：7.4.1牙龈出血、鼻衄
7.4.2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑7.4.3血小板减少、再障等血液病史
3.请在相应的妊娠风险因素序号上划“√”。
7.5提示内分泌及免疫系统疾病：7.5.1多饮、多尿、多食
7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗7.5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热
7.5.4口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等
7.6提示性传播疾病：7.6.1外生殖器溃疡、赘生物或水泡
7.6.2阴道或尿道流7.6.3性病史
孕产妇妊娠风险筛查表
姓名：电话：风险筛查结果：阴性阳性
项 目
筛查阳性内容
1.基本情况
1.1周岁≥35或≤18岁1.2身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾
1.3体重指数（BMI）＞25或＜18.51.4 RH血型阴性
2.异常妊娠及分史
2.1生育间隔<18月或>5年2.2剖宫产史2.3不孕史
7.需要关注的表现特征及病史
7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：
孕产妇妊娠风险评估表25868
2。1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
2。2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
2。3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常)
2。4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）
2。5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等
2。6 血液系统疾病:
2.6。1妊娠合并血小板减少（PLT 50—100×109/L）但无出血倾向
2。6。2妊娠合并贫血(Hb 60—110g/L)
2。7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型)等
2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.1。4 主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
2.1.5 经治疗后稳定的心肌病
2。1。6 各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg)
2.1。7其他
2。2 呼吸系统疾病:
2。2。1 哮喘
ห้องสมุดไป่ตู้2.2。2 脊柱侧弯
2。2。3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
2。3 消化系统疾病:
2。3。1 原因不明的肝功能异常
3。11 低置胎盘；
3。12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1。2 BMI≥28
2。妊娠合并症
2.1 较严重心血管系统疾病:
2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1。2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2。1.3 瓣膜性心脏病 （轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂,二叶式主动脉瓣疾病,Marfan综合征无主动脉扩张）
2。2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
2。3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常)
2。4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）
2。5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等
2。6 血液系统疾病:
2.6。1妊娠合并血小板减少（PLT 50—100×109/L）但无出血倾向
2。6。2妊娠合并贫血(Hb 60—110g/L)
2。7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型)等
2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.1。4 主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
2.1.5 经治疗后稳定的心肌病
2。1。6 各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg)
2.1。7其他
2。2 呼吸系统疾病:
2。2。1 哮喘
ห้องสมุดไป่ตู้2.2。2 脊柱侧弯
2。2。3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
2。3 消化系统疾病:
2。3。1 原因不明的肝功能异常
3。11 低置胎盘；
3。12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1。2 BMI≥28
2。妊娠合并症
2.1 较严重心血管系统疾病:
2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1。2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2。1.3 瓣膜性心脏病 （轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂,二叶式主动脉瓣疾病,Marfan综合征无主动脉扩张）
孕产妇妊娠风险评估表
3.11 低置胎盘；
3.12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1.2 BMI≥28
2. 孕产期合并症
2.1 较严重心血管系统疾病：
2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)
2.6 血液系统疾病：
2.6.1妊娠合并血小板减少（PLT 50-100×109/L）但无出血倾向
2.6.2妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L）
2.7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等
2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.3.2 仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等
2.4 泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）
2.5 内分泌系统疾病：
2.5.1 需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤
2.5.2肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等
2.6 血液系统疾病：
2.6.1 血小板减少（PLT30-50×109/L）
3.5 各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
3.6 双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
3.7 重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
3.8 原因不明的发热
3.9 产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
3.12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1.2 BMI≥28
2. 孕产期合并症
2.1 较严重心血管系统疾病：
2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)
2.6 血液系统疾病：
2.6.1妊娠合并血小板减少（PLT 50-100×109/L）但无出血倾向
2.6.2妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L）
2.7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等
2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.3.2 仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等
2.4 泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）
2.5 内分泌系统疾病：
2.5.1 需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤
2.5.2肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等
2.6 血液系统疾病：
2.6.1 血小板减少（PLT30-50×109/L）
3.5 各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
3.6 双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
3.7 重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
3.8 原因不明的发热
3.9 产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
孕产妇妊娠风险评估表
2.8 恶性肿瘤治疗后无转移无复发
2.9 智力障碍
2.10 精神病缓解期
2.11 神经系统疾病：癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
2.12 其他
3. 孕产期并发症
3.1 三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3 疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）
3.4 疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
3.11 低置胎盘；
3.12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1.2 BMI≥28
2. 孕产期合并症
2.1 较严重心血管系统疾病：
ห้องสมุดไป่ตู้2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)
1.1.7 风心病风湿活动期
1.1.8 妊娠期高血压性心脏病
1.1.9 其他
1.2 呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者
1.3 消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
1.4 泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）
d2091d2092d210d211d212191妊娠期间发现的恶性肿瘤192治疗后复发或发生远处转移110精神病急性期111吸毒112其他严重内外科疾病等孕产期并发b301b302b303b304b305b306b307b308b309b310b311b31231双胎妊娠32先兆早产33胎儿宫内生长受限34巨大儿35妊娠期高血压疾病除外泓橙色36妊娠期肝内胆汁淤积症37胎膜早破38羊水过少39羊水过多310周胎位不正311低置胎盘312妊娠剧吐c301c302c303c304c305c306c307c308c30931三胎及以上妊娠32rh血型不合33疤痕子宫距末次子宫手术间隔18月34疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入35各类子宫手术史如剖宫产宫角妊娠子宫肌瘤挖除术等2次36双胎羊水过多伴发心肺功能减退37重症子痫前期慢性高血压合并子痫前期38原因不明的发热39产后抑郁症产褥期中暑产褥感染等d301d302d30321三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退22凶险性前置胎盘胎盘早剥23红色预警范畴疾病产后尚未稳定孕产期合并症e101病毒性肝炎b2011c2011d2011e102梅毒b2012c2012d2012e103b2013c2013d2013e104结核病b2014c2014d2014e105重症感染性肺炎b202c2015d2015e106b203c2016d2016e107其他传染病b204c2017d2017b205d2018c2021d2019b2061c2022d202b2062c2023d203b207d204b208c2031b209c2032d2051b210c204d2052b211d2053c2051d2054c2052d2055d2056c2061c2062d2061c2063d2062c2064d2063d2064c2071d2065c2072d2066c208c209d2073d20821心脏病经心内科诊治无需药物治疗心功能正常
2.9 智力障碍
2.10 精神病缓解期
2.11 神经系统疾病：癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
2.12 其他
3. 孕产期并发症
3.1 三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3 疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）
3.4 疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
3.11 低置胎盘；
3.12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1.2 BMI≥28
2. 孕产期合并症
2.1 较严重心血管系统疾病：
ห้องสมุดไป่ตู้2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)
1.1.7 风心病风湿活动期
1.1.8 妊娠期高血压性心脏病
1.1.9 其他
1.2 呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者
1.3 消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
1.4 泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）
d2091d2092d210d211d212191妊娠期间发现的恶性肿瘤192治疗后复发或发生远处转移110精神病急性期111吸毒112其他严重内外科疾病等孕产期并发b301b302b303b304b305b306b307b308b309b310b311b31231双胎妊娠32先兆早产33胎儿宫内生长受限34巨大儿35妊娠期高血压疾病除外泓橙色36妊娠期肝内胆汁淤积症37胎膜早破38羊水过少39羊水过多310周胎位不正311低置胎盘312妊娠剧吐c301c302c303c304c305c306c307c308c30931三胎及以上妊娠32rh血型不合33疤痕子宫距末次子宫手术间隔18月34疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入35各类子宫手术史如剖宫产宫角妊娠子宫肌瘤挖除术等2次36双胎羊水过多伴发心肺功能减退37重症子痫前期慢性高血压合并子痫前期38原因不明的发热39产后抑郁症产褥期中暑产褥感染等d301d302d30321三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退22凶险性前置胎盘胎盘早剥23红色预警范畴疾病产后尚未稳定孕产期合并症e101病毒性肝炎b2011c2011d2011e102梅毒b2012c2012d2012e103b2013c2013d2013e104结核病b2014c2014d2014e105重症感染性肺炎b202c2015d2015e106b203c2016d2016e107其他传染病b204c2017d2017b205d2018c2021d2019b2061c2022d202b2062c2023d203b207d204b208c2031b209c2032d2051b210c204d2052b211d2053c2051d2054c2052d2055d2056c2061c2062d2061c2063d2062c2064d2063d2064c2071d2065c2072d2066c208c209d2073d20821心脏病经心内科诊治无需药物治疗心功能正常
高危妊娠管理卡
9.心肌炎史
10.原发高血压，BP持续≥160/100mmHg
11.心脏病，心功能Ⅰ—Ⅱ级
12.心肌炎后遗症，心律失常
5.心脏病，心功能Ⅲ—Ⅳ
6.房颤
7.先心（紫绀型）
8.肺动脉高压
肝病
10.乙、丙肝病毒携带者
13.肝内胆汁淤积症（ICP）
14.急性肝炎或慢性肝炎
9.重症肝炎
10.急性脂肪肝
肾病
15.肾炎伴肾功能轻度损害
评分者
4.第四次
孕周：
高危项目：
评分：级分
评分者
注：评分中高危项目填写某一级，某一项。评分可以累计，级别填写最高级别。例如：32周完全性前置胎盘中并FGR（〈10百分位），高危项目为：C级21项和B级32项。评分为：C级30分。
11.肾炎伴肾功能中度损害
血液病
11.中度贫血（60g/L≤Hb＜80 g/L）
16.重度贫血Hb＜60 g/L
17.血小板＜75万/ L
12.再障
13.血小板≤50万/ L
呼吸道疾病
12.肺结核稳定期
18.肺结核活动期
19.哮喘
14.开放性、粟粒性肺结核
15.哮喘伴肺功能不全
内分泌病
13.甲亢、糖尿病不需用药
20.羊水过多
30.羊水过多伴症状或羊水过少
双胎、巨大儿
31.双胎，巨大儿
22. 3胎及以上
胎儿宫内发育迟缓（FGR）
21.宫高为第10百分位左右
32.宫高为＜第10百分位
23.宫高＜第5百分位
胎动
22.胎动＜10次/12小时
33.胎动消失
母子血型不合
23.ABO溶血症
34.Rh溶血症
10.原发高血压，BP持续≥160/100mmHg
11.心脏病，心功能Ⅰ—Ⅱ级
12.心肌炎后遗症，心律失常
5.心脏病，心功能Ⅲ—Ⅳ
6.房颤
7.先心（紫绀型）
8.肺动脉高压
肝病
10.乙、丙肝病毒携带者
13.肝内胆汁淤积症（ICP）
14.急性肝炎或慢性肝炎
9.重症肝炎
10.急性脂肪肝
肾病
15.肾炎伴肾功能轻度损害
评分者
4.第四次
孕周：
高危项目：
评分：级分
评分者
注：评分中高危项目填写某一级，某一项。评分可以累计，级别填写最高级别。例如：32周完全性前置胎盘中并FGR（〈10百分位），高危项目为：C级21项和B级32项。评分为：C级30分。
11.肾炎伴肾功能中度损害
血液病
11.中度贫血（60g/L≤Hb＜80 g/L）
16.重度贫血Hb＜60 g/L
17.血小板＜75万/ L
12.再障
13.血小板≤50万/ L
呼吸道疾病
12.肺结核稳定期
18.肺结核活动期
19.哮喘
14.开放性、粟粒性肺结核
15.哮喘伴肺功能不全
内分泌病
13.甲亢、糖尿病不需用药
20.羊水过多
30.羊水过多伴症状或羊水过少
双胎、巨大儿
31.双胎，巨大儿
22. 3胎及以上
胎儿宫内发育迟缓（FGR）
21.宫高为第10百分位左右
32.宫高为＜第10百分位
23.宫高＜第5百分位
胎动
22.胎动＜10次/12小时
33.胎动消失
母子血型不合
23.ABO溶血症
34.Rh溶血症
孕产妇妊娠风险评估表(202X版)
33.先兆早产
34.胎膜早破
35.FGR（胎儿生长受限）
36.巨大儿
37.妊娠期高血压疾病（除外橙色和红色）
38.胎盘前置状态、低置胎盘、单纯前置胎盘
39.羊水过多或羊水过少
40.多胎妊娠：双胎
41.ICP（妊娠期肝内胆汁淤积症）
13.早产、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病
14.疤痕子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
15.盆腔手术史
16.辅助生殖妊娠
4.疤痕子宫，且此次妊娠预产期距离末次子宫手术时间＜18月
5.各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
6.既往产后大出血或严重软产道撕伤病史
7.剖宫产中曾行背带式缝合史
27.需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体泌乳素瘤
28.妊娠合并甲减、亚甲减，需药物治疗，不伴相应系统功能障碍
29.肾性尿崩症（日尿量＞4000ml）
24.糖尿病并发肾病V级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等
25.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等
26.甲减引起相应系统功能障碍，基础代谢率＜-50%
15.主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
16.心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%-50%；
17.贫血性心脏病，心功能Ⅱ级
4.复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征）和未手术的紫绀性心脏病（SaO2＜90%），Fontan循环术后
5.各种原因引起的肺动脉高压≥50mmhg
34.癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）
36.脑血管畸形及手术史
37.癫痫全身发作
38.重症肌无力（病变发展至肢带肌、躯干肌和呼吸肌）
34.胎膜早破
35.FGR（胎儿生长受限）
36.巨大儿
37.妊娠期高血压疾病（除外橙色和红色）
38.胎盘前置状态、低置胎盘、单纯前置胎盘
39.羊水过多或羊水过少
40.多胎妊娠：双胎
41.ICP（妊娠期肝内胆汁淤积症）
13.早产、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病
14.疤痕子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
15.盆腔手术史
16.辅助生殖妊娠
4.疤痕子宫，且此次妊娠预产期距离末次子宫手术时间＜18月
5.各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
6.既往产后大出血或严重软产道撕伤病史
7.剖宫产中曾行背带式缝合史
27.需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体泌乳素瘤
28.妊娠合并甲减、亚甲减，需药物治疗，不伴相应系统功能障碍
29.肾性尿崩症（日尿量＞4000ml）
24.糖尿病并发肾病V级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等
25.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等
26.甲减引起相应系统功能障碍，基础代谢率＜-50%
15.主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
16.心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%-50%；
17.贫血性心脏病，心功能Ⅱ级
4.复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征）和未手术的紫绀性心脏病（SaO2＜90%），Fontan循环术后
5.各种原因引起的肺动脉高压≥50mmhg
34.癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）
36.脑血管畸形及手术史
37.癫痫全身发作
38.重症肌无力（病变发展至肢带肌、躯干肌和呼吸肌）
孕产妇妊娠风险筛查评估表
附件1
孕产妇妊娠风险筛查评估表
备注：筛查项目分为“必选”和“建议”两类，必选项目为对所有孕妇应当询问、检查的项目，带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。
附件2-1 广州市孕产妇妊娠风险评估表—妊娠期
注：紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。
紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。
附件2-2
广州市孕产妇妊娠风险评估表—产时与产后
附件3
广州市助产机构监护类别条件
注：1.根据《广东省助产技术服务基本条件》（粤卫[2003]47号）和专家意见,新生儿紧急救治基本设备配置包括:辐射式新生儿抢救台、负压吸引装置、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、吸氧装置、脉搏氧饱和度仪、新生儿暖箱、经皮测黄疸监测仪器、新生儿窒息复苏设备、T组合复苏器等设备。
2.紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，按照传染病防治要求由相关医疗机构管理。
附件4
广州市严重高危妊娠孕产妇监测报告表。