臂丛神经损伤的诊断和治疗
臂丛神经损伤的诊断和治疗一、概述臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一,其损伤虽不会危及生命,但可引起严重的功能丧失。
臂丛神经损伤是上肢最严重伤残, 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤, 其次为压砸伤, 切割伤, 枪弹伤, 产伤, 也见于药物、手术、放射线损伤。
臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样, 由损伤的程度和部位决定。
由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加,神经修复方法越益改进,神经的修复效果也更为理想。
但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位,晚期也可用肌肉移位等方法治疗,但效果仍不太满意。
因此,早期明确诊断,采取积极有效的治疗方案,配合适当康复措施,才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。
二、功能解剖臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。
(1) 五根:即臂丛神经由颈5~8和胸1 神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。
(2) 三干:由颈5~6 合成上干,颈7 单独为中干,颈8 、胸1 合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。
(3) 六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。
(4) 三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束。
(5) 五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:①腋神经:主要来自颈5 神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。
②肌皮神经:主要来自颈6 神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。
③桡神经:主要来自颈7 神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。
④正中神经:主要来自颈8 神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。
⑤尺神经:主要来自胸1 神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作。
(6)臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。
交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8 胸1 ) ,颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1 组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。
当颈8 胸1 神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner 征。
由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。
臂丛的变异:通过遗传学上相关的研究,认为臂丛变异发生率在7%~16%。
有根部、干部、支部多中变异。
三、臂丛神经根在椎管内外的解剖结构1、臂丛神经根椎孔内的结构臂丛神经由颈5-8神经根前支及胸1神经根前支大部分纤维组成。
在椎管内, 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经根丝, 分别组成脊神经的前根和后根。
后根在椎间孔附近的椭圆形膨大为脊神经节, 其中含假单极的感觉神经元。
前根在后根的前下方进人椎间孔,在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。
臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤(又称节前损伤)和臂丛神经根断裂(又称节后损伤)。
不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。
此外, 还发现颈5后根神经节前根复合体更容易受到神经节供血动脉的压迫,因此认为颈5更容易受到损伤。
由于前后根在椎管内仅以直径为1.3-1.9mm的根丝与脊髓相连, 很容易在暴力牵拉下将脊髓根丝从脊髓中拔出, 造成臂丛根性撕脱伤。
背根根丝之间常存在交通支, 在硬膜内垂直行于根丝之间, 当脊神经根受到牵拉时这些交通支被拉紧。
损伤这些交通支则会引起相应神经支配区的疼痛圈。
臂丛神经有交感神经纤维参加, 其中支配面部如瞳孔开大肌的交感神经纤维在颈8胸1平面的脊髓灰质侧角处睫状交感神经脊髓中枢发出并加人前根, 因此颈8胸1神经根断伤时可出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷及面部无汗, 即Horner综合征。
2、臂丛神经根椎管段及椎管外的结构颈5-胸1前后神经根根丝在椎管人口处合成神经根, 神经根出椎间孔后发出前支、后支和脊膜支, 其中前支于前后横突间肌之间发出, 构成臂丛的根部, 在横突外缘与前斜角肌起点相连, 随后走行于由前中斜角肌构成的斜角肌间隙内。
上半椎韧带发自上一颈椎横突下缘及后横突间肌前缘, 从外上方到内下方在臂丛颈5-6前支穿椎间孔处与神经的外膜融合。
由于此半椎形韧带结构的存在大大加强了颈5-6神经根的抗张能力, 颈8胸1前支在穿椎间孔时则无此韧带的支持作用, 这样便减少了神经根抗牵拉能力, 与颈5-6相比更容易在暴力下引起根性撕脱。
临床研究显示在全臂丛根性损伤病例中, 最常见的类型为颈5-6断裂、颈7-8和胸1撕脱。
此外, 还需注意颈4-5根部与隔神经的关系。
颈4神经根加人到臂丛的纤维可分为前后两束, 前束发于神经根根丝的上侧部和下侧部, 沿颈5前支的前股纤维进入肩脚上神经和上干前股, 并参与组成隔神经后束仅来自神经根丝的下侧部, 沿上干后部纤维进人肩押上神经和上干后股, 与隔神经不相连。
这可能是部分臂丛损伤患者颈5神经根撕脱而肩脚上神经功能部分保存的原因。
臂丛神经根部发出两个分支肩脚背神经和胸长神经。
胸长神经由颈5-7神经根距椎间孔1cm处发出细支行走在中后斜角肌之间组成, 沿胸廓表面下行, 支配前锯肌, 损伤后可出现“翼状肩脚”。
臂丛损伤患者若出现翼状肩脚伴副神经功能完整, 则高度提示颈5-7根性撕脱。
3、臂丛神经根的肌群支配方式从电生理研究结果来看, 不同神经根在肌肉支配中存在内在联系。
其中, 颈5神经主要支配的肌肉与颈6相同, 均为三角肌、肱二头肌、肱桡肌;颈8与胸1相同, 主要支配指深屈肌及手内肌, 仅仅是肌肉优先支配顺序的不同。
而颈7与颈5 6 8和胸1不同, 其支配的肌肉均可被其他神经根代偿, 如背阔肌可被颈6 8代偿, 肮三头肌可被颈5 6 8和胸1代偿。
因此, 臂丛功能可分为三组:颈5-6支配肩肘, 颈8胸1支配手, 颈7支配肩肘腕手。
从理论上讲, 单一神经根损伤不会引起明显的上肢功能障碍, 而颈7神经根由于有上下神经根的双重代偿作用, 因此可用健侧颈7神经根作为移位神经供体, 对健侧上肢不会产生明显的影响。
近来有作者提出成人与婴幼儿臂丛神经对肌肉的神经支配存在差异。
认为在出生后几个月时, 颈7神经根在三角肌和肚二头肌神经支配中占一定比重, 这种神经支配随个体发育而逐渐凋亡, 以更好地发挥肌肉的功能但当产瘫患儿的三角肌和肪二头肌失去颈5-6神经支配后, 颈7对这两块肌肉的支配得以保留, 以延缓这两块肌肉的失神经萎缩过程。
神经移位后部分肢体功能恢复不满意的主要原因是供需神经纤维数的巨大差异, 一个简单的动作如胜二头肌屈肘需几百根功能神经纤维, 而复杂的动作如手内肌运动, 则需要几千根神经纤维。
因此, 臂丛根性撕脱伤后某些肢体功能常难以恢复。
可见, 如何大量地提供再生神经纤维, 是提高臂丛神经修复疗效如手内肌功能的关键所在。
四、病因和分类1、发病机制(1)高速运动中的头或肩部被撞击;爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部;塌方时,重物压伤颈肩部,以及胎儿难产分娩时,暴力使婴儿头与肩部分离。
这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤,若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干,严重时,可累及整个臂丛神经。
(2)水平位或向上的肢体持续性牵拉伤,如患肢被皮带或运输带卷入,常常造成C8,T1神经根或下干损伤,暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。
由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固,而C8,T1缺乏这种加固,故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤,若暴力严重或持续存在,则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。
当上臂在身体侧方,暴力持续向下牵引时,肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。
当上臂外展90度,再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。
(3)总之随着肢体位置,暴力方向,持续时间的不同造成不同部位(包括节前节后)的神经撕脱断裂或挫压伤。
虽然C5,C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固,引起撕脱的机会减少,一旦暴力严重,不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断,并且最终将节前丝状结构拉断,则造成节后合并节前的双重损伤。
除了上述直接暴力与间接暴力外,临床较常见为混合暴力所致,如在肩关节脱位或骨折中,臂丛神经不仅受到牵拉,而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。
2、神经损伤病理分类目前神经损伤病理分类及分度,仍按照:Seddon(1943年)提出的三种类型(--Am J Orthop. 2000 Mar;29(3)):(1)神经失用(neurapraxia):神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断,神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变,远段神经纤维不出现退行性变,神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。
(2)轴突断裂(axonotmesis):轴突在鞘内发生断裂,神经鞘膜完整,远段神经纤维发生退行性变,经过一段时间后神经可自行恢复。
(3)神经断裂(neurotmesis):神经束或神经干完全断裂,或为瘢痕组织分隔,需通过手术缝接神经,缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。
Sunderland(1968年)的五度分类:第一度损伤:主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断,而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整,神经损伤的远段不出现顺向变性(Wallerian),对电刺激的反应正常或稍减慢。
第一度损伤的神经,其功能一般于3-4周内很快获得完全的恢复。
第二度损伤:主要表现为轴突中断,即轴突在损伤处发生变性和坏死,但轴突周围的结构仍保持完整,损伤的轴突远段出现顺向变性(Wallerian变性),但不损伤神经。
由于轴突中断,出现神经暂时性传导功能障碍,神经支配区的感觉消失,运动肌麻痹,萎缩。
由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复,预后良好,其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离,一般以每日1mm的再生速度向远段生长。
第三度损伤:其病理特征不仅包括轴突断裂,损伤神经纤维的远段顺向变性,而且神经内膜管遭到损伤,不完整。
而神经束的连续性仍保持完整。
由于神经束内损伤,造成神经束内部出血,水肿,血流受阻,缺血造成神经束内蛋白质渗出,纤维瘢痕形成,影响神经再生和恢复。
因此,第三度损伤的神经虽可再生恢复,但恢复常不完全。
第四度损伤:神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂,神经外膜有时亦受到影响,但神经干的连续性仍保持完整。
神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死,大量蛋白质渗出,细胞浸润,结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条,近端与局部残存的神经膜细胞(Schwann cell)和再生轴突可以形成神经瘤。
臂丛神经痛的科普知识PPT课件
如何治疗臂丛神经痛？ 手术治疗
在严重情况下，可能需要手术来修复受损的神经 。
手术风险与效果需在医生指导下综合评估。
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臂丛神经痛科普知识
演讲人：
目录
1. 什么是臂丛神经痛？ 2. 谁容易患上臂丛神经痛？ 3. 何时就医？ 4. 如何诊断臂丛神经痛？ 5. 如何治疗臂丛神经痛？
什么是臂丛神经痛？
什么是臂丛神经痛？
定义
臂丛神经痛是指由臂丛神经损伤或病变引起的上 肢疼痛。
臂丛神经由颈部的神经根组成，负责上肢的感觉 和运动功能。
什么是臂丛神经痛？ 症状
常见症状包括疼痛、麻木、刺痛和肌肉无力。
这些症状可能影响手臂、手和肩部，严重者可能 影响日常生活。
什么是臂丛神经痛？ 发病机制
臂丛神经痛通常由外伤、肿瘤、炎症或糖尿病等 因素引起。
了解发病机制有助于制定针对性的治疗方案。
谁容易患上臂丛神经痛？
谁容易患上臂丛神经痛？
高风险人群
何时就医？
症状加重
当疼痛持续加重或伴有其他症状时，应及时就医 。
如出现手臂无力、失去感觉等严重症状。
何时就医？
影响生活
如果症状影响到日常生活或工作，需寻求专业帮 助。
早期干预可提高治疗效果，减少并发症。
何时就医？
定期检查
有高风险因素的人群应定期进行神经功能检查。
通过预防性措施，降低疾病发生的概率。
如何诊断臂丛神经痛？
如何诊断臂丛神经痛？
临床评估
医生会通过病史询问和体格检查进行初步评 估。
详细了解症状的性质、持续时间及诱因非常 重要。
如何诊断臂丛神经痛？
影像学检查
MRI和CT扫描可帮助确定神经损伤的具体位置 。
臂丛神经损伤的诊治
臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科徐建光顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等。
多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意。
采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高。
如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈7移位等手术方法。
从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达75％；其次为副神经55％；颈丛运动支50％；颈7移位70%。
疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获。
一应用解剖（一）. 臂丛的组成臂丛由颈5、6、7、8神经根及第一胸神经根组成。
颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干。
每干仅行径0.5～1cm后，即分前后两股。
上干与中干的前股合成外侧束。
上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。
在相当喙突水平处。
外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经。
（二）. 臂丛的分支1臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经。
2臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支。
3臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经。
(三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。
单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显。
2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成。
臂丛神经损伤
4、皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能 检查方法如下： （1）用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感， 出汗区为湿润，粘涩感。 （2）强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光 下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此 现象。用放大镜观察更清楚。
（3）茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟 基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽， 糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指 纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无 汗液即不出现指纹图。 检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出 其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸 在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。
神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有 再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻 痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神 经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神 经损伤处。 此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应 参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。
四、关节运动和肌肉功能检查
在中枢神经系统功能正常地情况下， 关节能够运动，主要靠正常的骨与关节， 肌肉与肌腱，以及神经支配。 主管每个关节运动的肌肉数目不等， 但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。 对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。
临床的任务： （1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细 胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。 （2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或 冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到 最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内， 血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉 套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝 合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合 口处环形狭窄。
臂丛神经损伤的影像诊断进展完整版
臂丛神经损伤的影像诊断进展完整版近年来由于交通事故呈逐年上升的趋势，临床上臂丛神经损伤（brachia plexus injury，BPI）的患者也呈逐年上升趋势，既往临床上主要依据体格检查、临床病史、肌电图及其它电生理检查进行诊断，但通过这些方法临床医师并不能清楚了解神经解剖结构及病变区域的情况。
多层螺旋CT 脊髓造影（computed tomography myelography，CTM）结合多平面重组（multiplanar reformation，MPR）能清晰显示臂丛神经节前损伤以及位于蛛网膜下腔内的臂丛神经的情况，但对节后臂丛的显示较困难。
高频超声（ultrasound，US）在一定程度上提高了臂丛神经损伤的检出率，但其操作者依赖性较强。
高场强MRI的临床应用，尤其是各种脉冲序列及后处理技术的不断发展，磁共振神经成像（magnetic resonance neurography，MRN）不仅能直观显示解剖结构及病变，而且能够明确损伤分型，为临床诊断及进一步制订手术方案提供有价值的信息。
本文针对近年来臂丛神经损伤的影像诊断进展进行综述。
臂丛神经解剖及损伤后表现作为外周神经丛中最重要的一组，臂丛神经由C5-C8神经和Th1神经前支组成，C4和Th2神经的分支也可参与其构成，含有运动和感觉两种神经纤维，分为根、干、股、束、支共5个部分。
解剖上，改良后将臂丛损伤分了四区：I区即神经根自脊柱处撕脱；IIa区指神经节孔内的损伤，IIb区指自神经根至神经干分叉区域的损伤；III区指受伤的区域涉及到了神经股；IV区指损伤中心在神经束。
IIa区损伤也就是所说的节后神经损伤，实际表现与神经根撕脱相似。
临床上，臂丛神经损伤一般分为4类：上臂丛损伤、下臂丛损伤、全臂丛神经损伤和根部撕脱伤。
上臂丛（C5-C7）损伤的主要临床表现为肩关节上举、外展受限，肘关节屈曲受限，腕关节肌力不同程度减弱；下臂丛（C8-Th1）损伤的主要临床表现：手的生理功能出现障碍或者功能丧失，手内肌萎缩，手指屈伸受限，甚至出现拇指掌侧外展受限、前臂及手部尺侧的感觉缺失；全臂丛（C5-Th1）损伤：最早会出现上肢迟缓性麻痹，整个手臂各关节主动运动受限、被动运动正常。
臂丛神经损伤的诊治
三角肌（肩外展） 三角肌（肩外展）
二.臂丛神经损伤的诊断
分四个步骤
<一>判断有无臂丛神经损伤
通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤, 通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除 外切割伤。 符合以下条件之一者, 符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损 伤: A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。 A:出现五大神经中任何两支及以上N B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较 高所决定）
SEP（体感诱发电位） SEP（体感诱发电位）
刺激周围神经引起的冲动，传播 到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱 发电位，用以观察感觉通路是否处于 正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG 正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG 测定感觉N 测定感觉N传导速度比较困难，可以从 头部记录诱发电位，以提高诊断的准 确性。
神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功 能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚 至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电 位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。 另外EMG还可通过测定N 另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时 间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围 神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经 神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经 损伤时，N传导速度减慢，甚至在N 损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时 为0。
三 5 法
根
⒋ 5 ⒌ 6 ⒍ ⒎ 8 ⒈ ⒉ 胸长N 前锯肌 1 胸背N 背阔肌C7 下 后 7 中
则
支
C6 肌皮 C8 正中 （C5,6） （C5-T1） （C8,T1） （C5-T1） （C5,6）
臂丛神经损伤的诊断与治疗
臂丛根性撕脱伤的分类
颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)
病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能 手及前臂尺侧感觉消失 临床检查: Horner氏征阳性
臂丛根性撕脱伤的分类
全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱
病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续 时间较长,部分病例有昏迷史
尺神经（ 1/6～1/10束组） 肌皮神经
副神经
肩胛上神经
膈神经损伤 下干正常
建议 全束支部移位
• 副神经→ 肩胛上神经（后路） • 三头肌肌支→ 腋神经(后路) • 尺神经部分束→肌皮神经 • 正中神经(部分) → 肱肌肌支
在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位 动力神经接近靶器官,更快的神经再支配
臂丛神经损伤诊断与治疗
概述
1768年 1874年 1875年 1885年 1886年 1966年
Smellie 产瘫 Flpubert 成人臂丛损伤 Erb 上干损伤 Klumpke 下干损伤 Thorbum 手术修复 巴黎圆桌会议结论悲观
前
• 交通事故 • 工业伤 • 生活伤 • ------
桡. N 腋. N
根干股束支，5 3 6 3 5
臂丛神经解剖
根的分支
斜角肌及颈长肌肌支（C5－8） 膈神经（C4－5，膈肌） 胸长神经（C5－7，前锯肌） 肩胛背神经（C4－5，肩胛提肌、大小
菱形肌）
干的分支
肩胛上神经（上干、主要是C5） 锁骨下肌支（上干前股，C5－6）
臂丛损伤诊断程序性
有无臂丛损伤----二大神经组合 锁骨上下损伤区别----二块肌肉检测
臂丛神经损伤
臂丛损伤多为①牵拉伤：如上肢被皮带卷入致伤；②对撞伤：如被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所击伤；③切割伤或枪弹伤④挤压伤：如锁骨骨折或肩锁部被挤压。
⑤产伤：分娩时胎位异常或产程中牵拉致伤。
发病机制引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。
成人臂丛损伤大多数(约80%)继发于摩托车或汽车车祸。
如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。
工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全臂丛损伤。
矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。
新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。
臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。
此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。
可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。
锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类健康搜索：1.开放性臂丛损伤。
2.闭合(牵拉)性臂丛损伤(1)锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤(节前损伤)；②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)(2)锁骨下臂丛损伤：3.放射性臂丛损伤。
臂丛损伤的诊断，包括临床、电生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。
根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史解剖关系和特殊检查可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。
臂丛神经损伤解剖诊断及治疗
臂丛神经损伤诊断治疗臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。
经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。
臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。
臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8—T1 形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。
每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。
臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。
臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。
1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。
2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。
这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。
此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。
最近有人报道,由Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。
3、胸廓出口综合征(TOS)：各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。
可以单侧的,也可是双侧的。
由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。
4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。
有家族史,其遗传特点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。
臂丛神经损伤
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手术治疗
副神经至肩胛上神经
桡神经肱三头肌肌支至腋神经
Oberlin术
神经转位
正中神经束支至肱肌肌支
肋间神经、膈神经移位
健侧C7神经移位
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手术治疗
肱三头肌肌支转 位修复腋神经：
1、常用于C5-6损伤 ； 2、修复重建三角肌 功能，恢复肩外展。
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手术治疗
副神经转位修复 肩胛上神经：
1、常用于C5-6、C57或者全臂丛神经损 伤；
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4
解剖
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5
应用解剖
根部分支：
1.胸长神经； 2.肩胛背神经； 3.膈神经支。
干部分支：
1.肩胛上神经； 2.锁骨下神经。
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6
应用解剖
束部分支：
Ø 1.胸前外侧神经；
Ø 2.胸前内侧神经；
Ø 3.臂/前臂内侧皮神经；
Ø 4.肩胛下神经；
Ø 5.胸背神经；.7源自应用解剖主要组成腋神经
三角肌
颈5神经根 主要组成肩胛上神经
1.肱三头肌移 位重建肱二头 肌 2.背阔肌移位 3.胸大肌移位 4.晚期游离肌 肉移植
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腕关节
腕关节 融合术
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工人工作时不慎 将上肢被机器、 皮带卷入，人体 本能的向外牵拉 矿山塌方或高处 重物坠落； 新生儿难产。
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受伤机制
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火器伤
1
神经损伤的程 度取决于子弹 的口径、速度 和射入的精度
2
低速度火器伤引 起神经的直接损 伤，高速度火器 伤更常见的是冲 击波真空效应引 起的神经牵拉伤 和挫伤。
3
有些患者可能 会自发恢复； 不恢复的患者 需要手术探查。
臂丛神经解剖基础及损伤
臂丛神经解剖基础及损伤在我们的身体中，臂丛神经就像是一条复杂而精密的“信息高速公路”，负责将大脑发出的指令传递到上肢，使我们能够自如地进行各种动作。
然而，一旦这条“高速公路”出现损伤，就会给我们的上肢功能带来严重的影响。
接下来，让我们一起深入了解一下臂丛神经的解剖基础以及可能发生的损伤。
臂丛神经是由第 5 到第 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支的大部分组成。
这些神经分支从颈椎椎间孔穿出后，相互交织形成了三个束：外侧束、内侧束和后束。
外侧束主要支配上肢的外侧肌肉，如肱二头肌等；内侧束则负责支配上肢内侧的肌肉，比如尺侧腕屈肌；后束主要控制着上肢后方的肌肉，例如肱三头肌。
臂丛神经的走行路径也相当复杂。
它从颈椎旁出发，经过锁骨后方，进入腋窝。
在这个过程中，臂丛神经与周围的组织和结构紧密相连，包括锁骨下动脉、静脉，以及各种肌肉、韧带等。
了解了臂丛神经的解剖基础，接下来我们看看常见的臂丛神经损伤。
臂丛神经损伤可以由多种原因引起，比如外伤、分娩时的牵拉、肿瘤压迫等。
外伤是导致臂丛神经损伤的常见原因之一。
例如，车祸时的强烈撞击、高处坠落时肩部着地，都可能造成臂丛神经的拉伸、撕裂甚至断裂。
这种损伤往往较为严重，会导致上肢的感觉和运动功能迅速丧失。
患者可能会出现手臂麻木、无力，无法抬起手臂、抓握物品等症状。
分娩时的牵拉损伤也不容忽视。
在一些难产的情况下，胎儿过大或者产程过长，可能会对胎儿的臂丛神经造成牵拉损伤。
这种损伤在新生儿中被称为“产瘫”，多数情况下是暂时的，但也有部分会留下较为持久的功能障碍。
除了外伤和分娩损伤，肿瘤的压迫也是造成臂丛神经损伤的一个原因。
当颈部或腋窝的肿瘤逐渐增大时，可能会压迫到臂丛神经，从而引起上肢的疼痛、麻木和无力。
臂丛神经损伤的诊断需要综合多种方法。
医生首先会详细询问患者的受伤经过、症状出现的时间和进展情况。
然后进行体格检查，包括检查上肢的感觉、运动功能，肌肉力量等。
此外，神经电生理检查，如肌电图、神经传导速度测定等，对于判断神经损伤的程度和部位非常有帮助。