半腱肌腱与腓肠肌内侧头联合重建后交叉韧带
脊柱外科手术分级
F00066 处女膜切开术
/
例
F00067 外阴脓肿切开引流术
/
例
F00068 会阴裂伤陈旧性修补术（三度）
/
例
F00069 后腹膜肿瘤切除术
/
例
F00070 外阴肿瘤切除术
/
例
F00071 卵巢囊肿切除术（双侧）
/
例
F00072 输卵管卵巢切除术
/
例
F00073 输卵管整形术
/
例
F00074 子宫半根治术（特大）
F00019 肱骨上端骨骺分离开复位内固定术
/
例
F00020 肱骨大结节骨切开复位内固定术
/
例
F00021 肱骨干骨（陈旧不愈合）切开复位内固定术 /
例
F00022 肱骨髁上骨折（陈旧）切开复位内固定术
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例
F00023 肱骨内髁骨折切开复位内固定术
/
例
F00024 肱骨内上髁切开复位内固定术
/
例
F00025 肱骨远端骨骺分离切开复位内固定术
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例
F00137 游离植皮（小-中-大-套状撕脱）特大
/
例
F00138 中.双.指残端拇化术
/
例
F00139 侧腱囊交叉缝合术
/
例
F00140 中央腱囊松解术
/
例
F00141 4.双指屈指肌移位代拇外展功能重建
/
例
F00142 1.掌长肌移位代拇外展功能重建术
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例
F00143 截指
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例
F00144 5.尺侧屈腕肌移位代屈肘功能
1210 1512 1512
F00159 F00160 F00161 F00162 F00163 F00164 F00165 F00166 F00167
脊柱外科手术分级
/
例
F00043 多发肋骨肿瘤局部切除术小
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例
F00044 肱骨肿瘤全肱骨截除术
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例
F00045 髂骨单发骨软骨瘤局部切除术
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例
F00046 胬肉单纯切除术
/
例
F00047 前房穿刺
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例
F00048 巩膜伤口探查术
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例
F00049 睫状体复位术
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例
F00050 非磁性异物取出术
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例
F00051 巩膜外冷冻环扎术
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例
F00052 玻璃体切割硅油充填术
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例
F00053 近视性放射状角膜式开术
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例
F00054 视网膜睫状体冷冻术
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例
F00055 沙眼摩擦挤压术
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例
F00056 晶体切割术
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例
F00057 甲状腺瘤摘除术
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例
F00058 开胸止血术
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例
F00059 胸廓改形术
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例
F00060 纵膈肿瘤切除术
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例
F00061 全肺切除术
F00019 肱骨上端骨骺分离开复位内固定术
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例
F00020 肱骨大结节骨切开复位内固定术
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例
F00021 肱骨干骨（陈旧不愈合）切开复位内固定术 /
例
F00022 肱骨髁上骨折（陈旧）切开复位内固定术
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例
F00023 肱骨内髁骨折切开复位内固定术
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例
F00024 肱骨内上髁切开复位内固定术
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例
F00025 肱骨远端骨骺分离切开复位内固定术
小儿麻痹后遗症临床诊疗规范样本
小儿麻痹后遗症临床诊疗规范样本[定义]小儿麻痹后遗症是由小儿麻痹病毒侵犯脊髓前角细胞，引起以肢体肌肉麻痹为主要特征的疾病。
[诊断依据]一、病史有小儿麻痹病史，随小儿麻痹出现的肢体运动功能障碍或丧失，但皮肤感觉及大小便功能正常。
麻痹程度总是先重后轻，双侧不对称，呈节段性，非集群性，股四头肌受累最多。
二、症状和体征脊髓受累细胞相应神经支配的肌肉麻痹，可因姿势、负重等不平衡，出现各种畸形及功能障碍。
三、辅助检查肌电图检查提示脊髓脊髓前角细胞神经源性损伤。
[证候分类]一、急性期自发病到肢体瘫痪，常有发热等类似感冒的症状，一般2~5d体温恢复正常，突然出现肢体瘫痪。
二、恢复期全身症状消失，因脊髓前角炎症消失，受累细胞恢复，肢体瘫痪程度逐渐减轻。
三、后遗症期脊髓受累细胞已不再恢复或恶化，相应神经支配的肌肉麻痹，可因姿势、负重等不平衡，出现各种畸形及功能障碍。
[鉴别诊断]脑性瘫后遗症：为硬瘫，肌张力增强，病理反射多为阳性。
[治疗]一、非手术治疗小儿麻痹症的急性期和恢复期，可中西医结合用药，或配合针灸等办法治疗，后遗症期则以手术矫治为主。
二、手术治疗因小儿麻痹可导致多个肢体的不同程度的肌肉瘫痪和畸形，治疗方法也多种多样，现将几个部位肌肉瘫痪和畸形的常用矫治疗法介绍如下。
（一）下垂足的手术治疗1、跟腱延长术：跟腱挛缩而背伸肌有一定的肌力时采用。
取踝关节后侧切口，切开皮肤，皮下组织，将跟腱作“Z”字型切断，使踝关节背伸，若背伸仍达不到90°，应将跖肌切断或关节囊松解，同时松解胫后神经血管，缝合跟腱。
术后石膏固定踝关节背伸90°位3周。
若背伸肌无力，可将胫后肌、腓骨长肌等移于足背。
若背伸肌及胫后肌、腓骨长短肌均无力量，也可采用半跟腱前移术，切口较跟腱延长高至小腿小1/3，将跟腱至正中劈开，并向上游离，足够长时从胫腓骨间隙拉向前方，吻合于足伸趾或胫前肌上，剩余的半侧跟腱再作延长术。
2、关节融合术：下垂足的矫正，在学龄前，一般采用跟腱延长术或肌腱移位术，在青少年或成年人可采用关节融合矫治。
腓肠肌肌皮瓣
• 皮瓣设计 以切取内侧腓肠肌肌皮瓣修复 胫前创面为例，皮瓣基部位于小腿后上方， 后缘位于小腿后正中线，前缘与创缘边缘 相连，其中无正常组织间隔，按创面大小 画出皮瓣轮廓，皮瓣远端应超过创面远端 水平线3cm-5cm，使其移位后能无张力覆 盖创面。
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双蒂肌皮瓣
• 肌皮瓣远侧皮肤保留一定宽度不予切断， 可增加皮瓣远端血运，延长皮瓣长度，但 限制皮瓣移动度，主要用于修复小腿远端 创面。
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• 皮瓣设计 以设计内侧腓肠肌双蒂肌皮瓣 修复胫前创面为例，皮瓣前缘位于胫骨内 缘，并与创面相连；后缘位于小腿后正中 线，皮瓣远端向前斜行至内踝上方，保留 内踝前方宽约4.0cm皮肤不予切断，形成皮 瓣远侧蒂部。
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典型病例
• 患者男，29岁，2年前右小腿外伤致胫腓骨 中下段开放性骨折，现胫前软组织大片瘢 痕，伴有窦道形成，创面范围6cm×9cm。
• 根据腓肠肌内外侧头不同纤维方向辨清二头间隙 后钝性分离，并寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙，切 不可误入肌肉内而损失营养血管。
• 手术步骤 手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行。 切取内侧腓肠肌肌皮瓣，患者取患侧卧位。(外侧 肌皮瓣取健侧卧位，双侧肌皮瓣取俯卧位。)在腘 窝处作皮瓣后切口，切开深筋膜，在小腿后正中 线找到小隐静脉及腓肠神经，将两者牵向外侧保 护。在腓肠肌两头之间钝性分离，找到腓肠肌内 侧头与比目鱼肌间隙。该间隙为疏松结缔组织， 用手指轻易将两者分开，然后依次做前及远侧切 口。基部皮肤及肌肉不需切断，皮瓣掀起后，向 前移位覆盖胫前创面，供区创面用中厚皮片修复。
膝关节疼痛的针刀治疗+++陈立1
(4)缝匠肌： (5)股薄肌：
(6)腘肌：
(7)腓肠肌： 腓肠肌内、外侧二头 起自股骨内、外侧髁 的后面，二头相合， 约在小腿中点移行于 肌腱，并与其深面的 比目鱼肌相合，止于 跟骨结节。
膝关节关节囊和滑膜
膝关节囊薄而松弛，周围有韧带加强。 前面连接股四头肌肌腱及髌韧带，外侧有弓状韧带加强，内侧纤维囊与 内侧副韧带后部纤维相交织，并和内侧半月板边缘相连，成为内侧副韧 带的一部分。腘斜韧带和弓状韧带起到加固后方关节囊的作用。 膝关节之所以稳定，系由其周围韧带、肌肉来维持。
第三层为关节囊，与 三条韧带一道组成关 节最内层软组织。 这三条韧带分别是， 内侧副韧带深层，冠 状韧带和内侧髌骨半 月板韧带。
3、膝关节外侧支持结构 第一层为筋膜层。
第二层主要由前方的股四 头肌腱性扩张部和后方的 髌股韧带、髌半月板韧带 构成。
第三层的主要组成是关节囊、 小豆腓骨韧带和弓状韧带。
4．膝关节后侧支持结构
腘斜韧带和弓状韧带
5．前交叉韧带 宽约11mm，长约38mm，其纤维可分为
前内侧和后外侧两部分。
前交叉韧带的功能包括：①限制胫骨过度前移； ②限制膝关节过伸； ③限制胫骨的旋转； ④限制伸膝位的侧向活动。
6· 后交叉韧带宽约13mm、38mm。 屈膝约30度时，大部分纤维均趋紧张。 它是膝关节内最强的韧带，是膝关节稳定的重要因素。后 交叉韧带可防止胫骨后移。。
3．膝关节内侧滑液囊
有6个： ①鹅足囊，位于鹅头肌附着点下面和内侧副韧带下部
浅层之间；
②半膜肌固有囊，位于半膜肌肌腱与胫骨髁间； ③半膜肌囊，位于腓肠肌内侧头浅部与半膜肌腱之
问，可与关节腔相通；
关节镜讲课
膝关节镜学习计划：1 膝关节概述2膝关节临床解剖3 膝关节专科检查4关节镜适应症5 手术流程及并发症6术前及术后护理7健康指导1.概述：关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左右的棒状光学器械。
该器械从1970年开始推广应用。
关节镜是通过很小的切口孔洞，将具有照明的透镜金属管插入关节腔内，在关节的内部将图像在监视器上放大，观察关节内的病变情况，因此比关节切开后肉眼观察的更准确，同时从另外的小切口孔，插入检查或手术的器械，在电视监视下进行全面检查和进行手术，是近年来才发展起来的高新技术。
很多人认为关节镜检查照一下就可以完成，实际上是一种微创手术。
关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位，因此比切开关节看的更全面；由于图像经过放大，比切开关节看的更准确；由于切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。
对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的伤痛，往往能取得立竿见影的效果。
概括的讲，是一边检查，一边手术，检查、治疗同时进行。
关节镜并不能完全替代关节切开手术，因为仍有部分伤病只能通过切开关节才能解决，像非常严重的骨关节病，需要进行全膝关节置换术，严重的膝关节结核需要切开关节融合，滑膜特别肥厚等都需要切开关节。
另一方面在适于关节镜手术的伤病有时由于种种原因仍需切开关节手术或关节镜手术与切开手术相结合才能彻底解决问题。
2.解剖：⏹髌骨直径: 30-55mm，厚度:19-26mm，关节面覆盖的关节软骨有4-5mm厚。
髌骨成三角形，前面粗糙，供股四头肌和髌韧带附着，后面分关节面和非关节面两部分。
非关节面为髌骨下极，占髌骨总高度1/4。
关节面被中央嵴分为两部分，外侧约占2/3。
根据膝关节屈曲的程度，髌骨与股骨关节面的上面呈不同程度的接触。
它是在股四头肌发育中形成的种子骨，从力学上分析它更增强了股四头肌的功能。
第二个作用是保护膝关节的前面。
骸骨的特殊形状，很可能随着外力对它的作用而改变，在先天性骸骨脱位时，它的形状也可能有改变(Green 和wau8h，1968)。
膝关节后内侧结构损伤ppt课件
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其中，PMC合并单纯PCL损伤在临床工作中比较少见，另外在 治疗过程中往往重视后交叉韧带, 忽略了后内侧结构(内侧 副韧带medialcollateralligament, MCL、后斜韧带
posteriorobliqueligament, POL)损伤的治疗, 术后将导致
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术前护理
指导患者积极做好术前准备，责任护士对患者术前患肢损伤情 况应用Lysholm膝关节功能评分法评分，制定术前功能锻炼计
划，如踝泵练习，股四头肌等长收缩练习，防止肌肉萎缩和深
部静脉血栓形成等，在指导患者术前训练过程中注意保证患者 安全，防止进一步的损伤发生。做好心理护理，鼓励其积极配 合治疗、护理和康复训练。
28例患者均采用关节镜下重建 PCL,开放修复重建损伤的膝关节 后内侧结构，根据患者的手术方式制定相应的护理及康复训练 计划，并对术后患者采用分阶段康复训练。
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PCL+PMC 损伤
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带胫骨平台止点撕脱性骨折；重度膝关节骨性关节炎；严重心脑
肾基础疾病；手术切口部位感染。
男19例，女9例；年龄20～42 岁，平均年龄（28.1±7.3）岁。 右膝18例，左膝10例。致伤原因：车祸伤17例，高坠伤8例，重物 压伤3例；受伤到手术时间 10 d～3 个月 ，平均 25d.
外科手术教学资料：后十字韧带断裂早期修补术讲解模板
手术资料：后十字韧带断裂早期修补术
后十字韧带断裂早期 修补术
科室：骨科 部位：腿部关节 麻醉：腰麻
手术资料：后十字韧带断裂早期修补术
概述：
后交叉韧带断裂早期修补术用于膝交叉韧 带损伤的手术治疗。膝交叉韧带断裂是膝 关节一种常见的严重损伤之一。交叉韧带 可为单纯损伤，但常伴有其他韧带的损伤， 最多见的是侧副韧带的损伤。早期正确的 修复一般效果满意。晚期交叉韧带损伤的 重建，由于病人多合并旋转不稳定，重建 的韧带都不能达到正常的解剖
手术资料：后十字韧带断裂早期修补术
手术步骤：
选用后侧S形切口为宜，自腘窝外上缘开 始，下行至关节皮肤横纹处弯向内侧，然 后沿腘窝向下达小腿上部。将全层皮瓣分 离到后内侧角，腓肠肌内侧头牵向外侧， 以保护腘窝血管和神经，即可发现撕脱的 骨折片。
手术资料：后十字韧带断裂早期修补术
手术步骤： 2.后交叉韧带损伤伴有胫骨撕脱骨折的处 理
手术资料：后十字韧带断裂早期修补术
手术步骤：
向前拉的位置下，钢丝在持 续张力下做膝关节0°～ 90°范围内的屈曲运动，检 查固定位置是否合适，如有 韧带太紧张、滑动或出现伸 屈受限的情况，应加以调整， 张力适当后，钢丝在内上髁 的两个钻孔的骨桥上打结 （图3.17.1.2.3.2-5）。
4.后交叉韧带实质断裂修补
手术资料：后十字韧带断裂早期修补术
手术步骤：
外侧入路，即膝关节稍屈位，于腘窝后外 侧，沿股二头肌腱至腓骨小头前缘做长 6～8cm的纵行切口。切开皮肤、皮下组织， 沿股二头肌前缘切开深筋膜，向后牵开股 二头肌腱，向深层分离，即可达膝关节的 后外侧，探查外侧副韧带及腘肌腱，切开 关节囊，显露关节后外侧。③后交叉韧带 从胫骨附着撕脱性骨折者，
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半腱肌腱与腓肠肌内侧头联合重建后交叉韧带
目的：临床观察动静力联合重建后交叉韧带（posterior cruciate ligament，
PCL）的手术效果。方法：膝后“L”形切口，长约12 cm。沿半腱半膜肌与腓肠肌
内侧头间隙进入，游离腓肠肌内侧头肌腱，于起点处切断。找出半腱肌腱游离至
腱腹交界处切断，近断端与半膜肌缝合，远端游离至胫骨内髁处。由胫骨内髁向
后交叉韧带胫骨止点处做骨隧道。股骨内髁上方另做长约3 cm纵行切口，向后
交叉韧带股骨止点处做骨隧道。先将半腱肌腱经胫骨隧道引至膝关节后侧，再与
腓肠肌内侧头肌腱同时经股骨内髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牵拉胫骨近端，
拉紧肌腱后固定于股骨内髁。术后屈膝30°石膏托固定6周。结果：本组22例
获0.5～5.0年随访，平均1.7年。19例关节活动良好，无伸膝受限者，股四头肌
肌力正常，无明显肌萎缩。3例后抽屉试验Ⅰ度阳性，但行走无关节不稳，患者
满意。结论：半腱肌腱与腓肠肌内侧头联合重建后交叉韧带后，关节稳定,功能
良好。
标签： 半腱肌腱；腓肠肌内侧头；重建；后交叉韧带
膝后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤常见于交通事故,属于高
能量损伤。PCL损伤后，髌骨和髌腱担负起抵抗胫骨后移的任务，而胫骨后移将
导致股四头肌装置力矩变短，使其生物力学优势丧失。同时，Skyker等研究关节
接触点压力发现，韧带损伤后膝内侧各髌骨关节面压力均明显增大，最终导致关
节退行性变[1]。1996～2006年我们采用半腱肌腱与腓肠肌内侧头动静力重建相
结合,联合重建后交叉韧带22例,效果较满意。
1资料与方法
1.1一般资料
本组22例,均为男性,年龄28～50岁,左膝15例,右膝7例。手术时间为伤后
7～60 d。致伤原因:交通意外损伤20例（其中16例为骑摩托车致伤）,其他意外
2例。合并内侧副韧带损伤3例,半月板损伤1例。
1.2方法
患侧卧位,健肢屈曲置于前方,患肢伸直内旋,使腘窝向上便于显露。膝后“L”
形切口, 长约12 cm。沿半腱半膜肌与腓肠肌内侧头间隙进入，切开后关节囊,清
理残存的韧带，游离腓肠肌内侧头肌腱,于起点处切断。找出半腱肌腱游离至腱
腹交界处切断，近断端与半膜肌缝合，远端游离至胫骨内髁处。由胫骨内髁向后
交叉韧带胫骨止点处做骨隧道。股骨内髁上方另做长约3 cm纵行切口，向后交
叉韧带股骨止点处做骨隧道。先将半腱肌腱经胫骨隧道引致膝关节后侧，再将其
与腓肠肌内侧头肌腱同时经股骨内髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牵拉胫骨近端，
拉紧肌腱后固定于股骨内髁。术后屈膝30°石膏固定6周, 此期间进行髌骨推移
及股四头肌等长收缩训练；6周后开始关节屈伸练习；2个月后开始负重。
2结果
本组22例获0.5～5.0年随访，平均1.7年。随访指标包括Lachman 试验、
抽屉试验等物理检查, Lysholm 评分以及患者主观评价。所有患者均无膝关节不
稳定症状。19例关节活动良好，无伸膝受限者，股四头肌肌力正常，无明显肌
萎缩。3例抽屉试验Ⅰ度阳性，但行走无关节不稳，患者满意。根据Lysholm膝
关节评分法：平均积分由术前的54分提高到术后89分。
3讨论
PCL是维持膝关节稳定性的重要结构，它的断裂将直接导致膝关节的后直向
不稳[2]，从而继发半月板、关节软骨等关节内其他结构的损伤，晚期可引起关
节退变,导致创伤性关节炎,严重影响关节功能。临床上后交叉韧带损伤并不少见，
由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供限制，腱部断裂的交叉韧带无自
然愈合的能力，即使是通过手术修补使其两端对合，也不能形成持久有效的愈合；
尤其是对于对陈旧性损伤多不主张修复而主张替代重建[3]。常见的重建方法有
两种，即静力性重建和动力性重建。腘绳肌腱是目前常用的静力性重建材料。其
优点在于符合正常韧带的解剖学特点，具有良好的生物力学性能，供区并发症少；
缺点为随时间延长，重建的韧带自身退变松弛而逐渐被拉长甚至断裂， 致使重
建韧带的功能随时间延长而减退，从而直接影响手术的治疗效果[4]。动力性重
建常采用髌韧带和腓肠肌内侧头。腓肠肌内侧头替代后交叉韧带股骨止点处， 其
排列方向接近后交叉韧带， 在腓肠肌主动收缩时， 靠腓肠肌的动力把胫骨向前
推， 阻止胫骨后移来替代后交叉韧带的功能。当步行及上下楼梯腓肠肌有力收
缩时， 即能有效阻止胫骨后移， 保持膝关节正常位置，防止胫骨后移给股骨内
髁带来的不正常磨损。由于腓肠肌内侧头移位后血运没有受到影响， 避免了其
他材料静力修复后的松弛， 远期疗效较好是其优点[5]。但在膝关节静息状态时
上述作用较弱， 故临床检查时后抽屉试验常为阳性[6]。当肌肉松弛时，关节即
出现不稳，与正常的生理情况不同，造成患者不适应，易受伤，也易使关节发生
退变[4]。而采用动力、静力联合重建可以彌补各自的不足，发挥出更好的治疗
效果[7]。本组病例采用半腱肌腱与腓肠肌内侧头动静力联合重建后交叉韧带，
可起到优势互补的作用，避免上述不足之处，取得了满意的效果。
此外，本组22例均行膝后“L”形切口，沿半腱肌肌腱与腓肠肌内侧头间隙进
入，该处解剖结构简单，距重要的血管神经较远，由于肌肉保护，不易损伤腘血
管和神经。切断腓肠肌内侧头肌腱起点后，向外牵拉更省力，关节囊显露更充分。
与传统的后正中入路相比，手术操作省时，安全，损伤小，具有明显的优越
性。在切取半腱肌腱时， 游离半腱肌肌腱至腱腹交界处，先将半腱肌肌腱肌腹
与半膜肌缝合，然后于缝合点远处切断该肌腱。这样保证肌肉长度与张力同正常
状态相等，使腘绳肌肌力不受影响。腓肠肌内侧头止点移位后其受力方向变化不
大，对肌力和功能无明显影响。
关于手术体位文献报道较多，包括健侧卧位、俯卧位、仰卧位等，各有优点。
与此不同，本组采用患侧卧位，健肢屈曲于前方；患肢伸直并内旋，置于后方，
可充分暴露腘窝区域，操作较为方便，视野清晰。缺点在于如需同时前方显露，
探查前交叉韧带及半月板时有所不便。
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