残疾人康复咨询登记表
康复理疗服务登记表
康复理疗服务登记表一、概述康复理疗服务登记表是一份用于记录和管理康复理疗服务的表格，旨在帮助医疗机构、康复中心和个体理疗师有效地跟踪和记录患者的康复进程和治疗效果。
该表格包含患者基本信息、诊断信息、治疗计划、治疗进展、效果评估和备注等栏目，以便对患者的康复治疗进行全面记录和管理。
二、表格设计1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、方式等基本信息，以便医疗机构或康复中心与患者建立，并进行后续的跟踪随访。
2、诊断信息：记录患者的诊断结果、患病时间、病情严重程度等信息，以便对患者的康复治疗进行针对性规划。
3、治疗计划：根据患者的诊断结果和病情，制定相应的康复治疗方案，包括治疗项目、治疗周期、治疗频率、治疗部位等信息。
4、治疗进展：记录患者每次治疗的具体内容、治疗时间、治疗反应等信息，以便跟踪患者的康复进程和治疗效果。
5、效果评估：根据患者的康复进展和治疗反应，对治疗效果进行评估和记录，以便及时调整治疗方案和确保治疗效果。
6、备注：用于记录患者特殊情况、注意事项、随访计划等信息，以便更好地管理和跟踪患者的康复治疗。
三、使用建议1、医疗机构或康复中心应确保每位患者均能建立康复理疗服务登记表，并确保信息的准确性和完整性。
2、理疗师应及时更新患者的治疗进展和效果评估，以便医疗机构或康复中心对患者的康复进程进行全面了解和管理。
3、根据患者的实际情况，适时调整治疗方案和计划，以确保治疗效果和患者的康复进程。
4、定期对患者进行随访，了解患者的康复情况和生活质量，以便及时调整治疗方案和提供更好的康复服务。
5、医疗机构或康复中心应建立数据保护措施，确保患者信息的隐私和安全。
残疾人康复需求登记表一、引言随着社会的发展和进步，我们越来越意识到残疾人的需求和权益。
为了更好地了解残疾人的康复需求，并提供个性化的康复服务，我们特此设计并实施了这份“残疾人康复需求登记表”。
本表旨在收集您在康复过程中的基本需求和期望，以便我们为您量身定制最适合的康复方案。
浙江省残疾儿童康复服务登记表
年月日
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
2．辅助器具适配：□
辅助器具名称：：
补贴费用：￥元（实物补贴不填写）
监护人签字：
适配服务机构：（盖章）
年月日
3．人工耳蜗手术：
申报实物项目补助：□
自行自费安装补助：□，手术时间年月日
□智力残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□精神残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿
○左上臂○右上臂○左前臂○右前臂○其他
肢体残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□多重残疾：□视力 □听力 □言语□肢体 □智力 □精神
残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□孤独症
□无残疾证，主要诊断：康复类别：
康复服务情况、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
1．康复训练：
□视力言语康复训练□听力康复训练□言语康复训练
□肢体（脑瘫）残疾康复训练
□智力残疾康复训练□孤独症康复训练
经费补助：￥元
康复训练时间：年月日
监护人签字：
体外处理器升级补贴：□，手术时间年月日
监护人签字：
医疗或服务机构：（盖章）
年月日
4．肢体残疾矫治手术：
手术时间（可补填）：年月日
监护人签字：
手术机构：
医疗康复机构：（盖章）
年月日
5．困难家庭残疾儿童康复生活补贴：□
低保、低保边缘经济证明（可附页）
监护人签字：
银川市残疾人康复需求与服务调查登记表
残疾类别
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□
孤独症□ 脑瘫□ 偏瘫□ 截瘫□ 多重残疾□
残疾等级
一级□二级□
三级□四级□
生活自理程度
完全自理□需它人部分帮助□完全依赖他人帮助□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□
银川市残疾人康复需求与服务调查登记表
姓 名
身份证号码
年龄
性别
男□ 女□
民族
户口类别
农业□ 非农业□
监护人姓名
联系电话
是否持有第二代残疾人证
有□ 无□
家庭住址
属2011年生态移 享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写）
言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□
智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□
肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 沐浴器具□
阅读书写器具□康复训练器具□其他□
市县（市、区）乡镇（街道）
填表人：调查时间：2012年月日
康复需求与服务
康复需求
白内障复明手术□ 低视力配用助视器□肢体矫治手术□ 假肢装配□ 矫形器装配□
聋人助听器装配□ 聋儿语训□精神病服药□住院□ 脑瘫儿童康复训练□
智残儿童康复训练□ 孤独症儿童康复训练□
康复服务（辅助器具配发）
视力：助视器□盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 盲表□ 其他□
听力：助听器□ 电子闪光门铃□ 其他□
最新残疾人康复指导记录表(精品收藏)
残疾人康复指导记录表 康复指导记录 年 月 日 康复员签名□残存功能的训练指导. □协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用.□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
姓名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址户主姓名 与残疾人关系 联系电话残疾类别□肢体□视力□智力□听力□言语□精神□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练.□辅助用具的使用训练及护理。
□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务.本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理. □假肢的使用训练和护理.□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
残疾儿童基本康复服务登记表
康复服务类别：
□智力康复服务 □孤独症康复服务
康复服务形式：□全日制 □非全日制
康复训练时间：年月日――年月日
康复救助金额：元
康复机构（盖章）
年 月 日
康复服务记录和有效票据
粘贴处
（可附页）
※此表由残疾儿童康复服务机构填写，一式两份，一份作为康复档案台账，一份报县（市、区）残联经费结算用。
XX市残疾儿童基本康复服务登记表
儿童姓名
性别
出生时间
民族
身份证号
监护人姓名
与被监护人关系
监护人
身份证号
户籍地址
常住地址
□同上 □其他：
监护人
联系方式
受助儿童功能障碍基本情况
（按实际情况选填）
经（专业医疗机构）诊断为：（□视力 □听力 □言语 □智力 □肢体）功能障碍、□孤独症谱系障碍。次要障碍为。
经监护人申请，按照国家《残疾人残疾分类和分级》标准，评定为残疾人，残疾等级级。
残疾人康复指导记录表
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功效的训练指导.□协助和指导生活自理的训练.
□帮助用具的使用训练及护理.□假肢的使用训练和护理.
□对偏瘫病人开展以运动功效和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用.
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复办事.
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功效的训练指导.□协助和指导生活自理的训练.
□帮助用具的使用训练及护理.□假肢的使用训练和护理.
□对偏瘫病人开展以运动功效和日常生活活动为主的康复训练,指导训练器具的使用.
□对脑瘫病人开展“运动功效、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介办事等.
□指导视力残障者视功效训练和盲人定向行走训练.
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复办事.
本次康复指导效果评价
康复员签名
时间：二O二一年七月二十九日
□对脑瘫病人开展方面的康复训练.
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介办事等.
残疾人康复指导记录表格模板
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
残疾人精准康复服务入户信息登记表全集文档
残疾人精准康复服务入户信息登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）附件3：残疾人精准康复服务入户信息登记表填表时间：年月日注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。
登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。
2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。
残疾人基本状况登记表填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”残疾人评估表FIM评定标准：7分：完全独立能。
康复患者康复评价表及康复记录单
残疾人根本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表仰卧:、残疾人目理水平评估三、指数评定细那么1、进食用适宜的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程.10分：可独立进食〔在合理的时间内独立进食准备好的食物〕；5分：需局部帮助〔前述某个步骤需要一定帮助〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.2、洗澡5分：准备好洗澡水后,可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助.3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等.5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助.4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.5、大便限制10分：可限制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.6、小便限制10分：可限制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控.7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程.10分：可独立完成；5分：需局部帮助〔需他人搀扶、需他人帮助冲水或整理衣裤等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需局部帮助〔需他人搀扶或使用拐杖〕；5分：需极大帮助〔较大程度上依赖他人搀扶和帮助〕；0分：完全依赖他人.9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需局部帮助〔需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具〕；5分：需极大帮助〔行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动〕；0分：完全依赖他人.10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需局部帮助〔需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等〕；0分：需极大帮助或完全依赖他人.、精细动作评估表备注：———代表观察工程———代表观察或直接评估工程———代表同时考察幼儿模仿水平的工程工程号前面没有任何标注的为直接评估工程评分方法：通过〔P〕——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能单独完成某工程中间反响项〔E〕——不计分,表示儿童虽然未能完成某工程,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某工程不通过〔F〕——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分,对练习后平衡水平变化进行比拟.注：1、无支撑坐位时双足应着地；2、检查健侧伸展防护反响时,术者要从患侧向健侧轻推患者接近失衡点,观察有无反响,同理,检查患侧,要从健侧轻推.1.坐到站：尽量不用手支撑. ()1监护下向前伸手()4不用手扶持独立稳定地站起()0尝试向前伸手时失去平衡()3用手扶持独立地站起9.站立时从地板捡起物体：物体放在双脚前方()2经过几次努力用手扶持站起()4轻松平安地捡起物体()1需要较少的帮助站起()3监护下捡起物体()0需要中度或最大的帮助站起()2离物体3-5厘米不能捡起物体但能单独保持平衡2.无支撑站立：没有扶持下站立2分钟()1不能捡起物体,尝试时需要监护()4平安站立2分钟()0不能尝试或需要帮助维持平衡以防摔倒()3监护下站立2分钟10.站立时转身往左、右肩后看.()2无扶持下站立30秒()4看到双侧前方,重心转移良好()1经过几次努力无扶持站立30秒()3看到一侧前方,另一侧缺乏重心转移()0无扶持不能站立30秒()2只能稍微侧身,可维持平衡3.无靠背的坐位：双足稳定支撑于地板,手臂交叉维()1监护下尝试侧身持2分钟()0帮助下尝试侧身()4平安坐2分钟11.360度转身：顺时针、逆时针两个方向()3监护下坐2分钟()4平安地360度转身：4秒内两个方向()2坐30秒()3平安地360度转身：4秒内一个方向()1坐10秒()2平安地360度转身但速度较慢()0没有支撑不能坐10秒()1口头提示或监护下转身4.站立到坐. ()0帮助下转身()4少量用手帮助平安地坐下12.站立时交替抬腿置于小矮凳上：连续4次共8步()3用手帮助限制身体下降()4独立平安地站立,20秒内完成8步()2前方的腿靠着椅子限制身体下降()3独立站立,超过20秒完成8步()1独立地坐但不能限制身体下降()2没有监护下完成4步()0扶持下坐()1少量帮助下完成2步或以上5.转移：从椅到椅或床到椅()0帮助下以防摔倒或不能尝试()4少量用手帮助下平安转移13.一只脚放在另一脚前方站立：步长必须超过脚的长()3大量用手帮助下平安转移度, 步宽与该儿童平时步宽相似.()2口头提示或监护下转移()4双脚一前一后独立保持30秒()1需要一人帮助下转移()3一只脚在另一脚稍前方独立保持30秒()0需要二人帮助下转移()2更小的步长独立保持30秒6.闭眼无支撑下站立：站立10秒()1帮助下迈步保持15秒()4平安站立10秒()0站立或迈步时失去平衡()3监护下站立10秒14.单脚站立()2站立3秒()4独立单脚站立超过10秒()1站立稳定但闭眼不超过3秒()3独立单脚站立5—10秒()0需要帮助以防摔倒()2独立单脚站立3秒或以上7.双脚并拢无支撑站立()1尝试抬腿不能保持3秒但能独立站立()() () () () 8.() ()4自己并拢双脚平安站立1分钟3自己并拢双脚监护下站立1分钟2自己并拢双脚站立不超过30秒1帮助下并拢双脚站立15秒0帮助下并拢双脚站立不超过15秒站立下向前伸手：双手向前抬高90度,尽可能向前伸手指4向前伸超过25厘米3向前伸超过12.5厘米()0不能尝试或帮助下预防摔倒()2向前伸超过5厘米Berg平衡量表总分Berg平衡量表评价记录表二、平衡功能评定平衡功能对于人的转移,活动水平是一个根底,临床进行转移及其他运动练习前,一定要先对平衡功能进行评价,必要的话,进行练习后再进行其他运动练习.静态平衡〔i级平衡〕：是指人体或人体的某一部位处于某种特定姿势.例如：坐或站时保持稳定状态的水平,肌肉的等长收缩.动态平衡：分为2级平衡：指人体进行各种自主运动,例如由坐到站或由站到坐等姿势时保持稳定状态的水平.3级平衡：是指人体对外界干扰,例如推、拉等产生反响、恢复稳定状态的水平.Berg平衡量表是常用的评价平衡功能的定量化工具.六、疼痛评估量表疼痛强度〔视觉模拟评分法〕0无痛4-6中度疼痛〔睡眠受影响〕1-3轻度疼痛〔睡眠不受影响〕 7-10重度疼痛〔严重影响睡眠〕241-6a一10@@1无病轻陵疡痛中度疼痛重度疼痛回病疼痛性质口刀割痛口酸胀痛口闷胀痛口撕扯痛口压榨痛口牵拉痛口烧灼痛口针刺痛口电击痛口切割痛口暴裂痛口绞痛□其他伴随病症口恶心口呕吐口便秘口腹泻口瘙痒口口干□眩晕口麻木□抑郁口焦虑□抑郁口发热口其他疾病诊断：臃戏战施积的比闺25^26,270150 4,5"6LOO&&9,他IE 汕Z\t 总33L5O I,2,422,2121,44,451.75 6.7,I2i13,aa36t3710038,39250 14,15100 19,20,42t 43150 34,%100 17,此他414.75+号表示感觉障碍部位【评分标准】：〔1〕每个区无论大小均定为1分,即使只涂盖了一个区的一小局部也是1分,总评分反映疼痛区域的数目.表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛.〔3〕最后计算病人疼痛占体外表积的百分比. 【考前须知】〔1〕测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤.〔2〕老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛.01345678910〔2〕用不同记号表示不同的疼痛强度,分别为：斜线〔3〕皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响.〔4〕不适用于头痛病人. 疼痛得分：百分比：康复治疗评定汇总表姓名:性别:年龄:联系：诊断:病程:利手：左〔〕、右〔〕主诉〔主要病症〕：根底病/并发症：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级五、Fugl-Meyer平衡功能评定：六、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕病例讨论意见：康复初期功能评估日期：治疗师签字治疗师签名：康复中期功能评估日期：治疗师签名：一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢：下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数级别通过总分中间项未通过四、肌力评定：肌—级、肌—级、肌—级朋级、_ J几级、J几级七、Fugl-Meyer平衡功能评定：八、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复方案〔举措〕：残疾人〔家属〕签名：治疗师签名：康复末期功能评估日期:一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢: 下肢：二、自理水平评估：三、精细动作评估：题数总分级别通过中间项未通过四、肌力评定：肌_级、肌_级、肌_级朋级、J几级、_J几级九、Fugl-Meyer平衡功能评定：十、疼痛评估：疼痛得分：百分比：深感觉:浅感觉:巴氏征：左—右—踝阵挛：左—右.其它：康复目标：目前要解决的主要问题:康复方案〔举措〕残疾人〔家属〕签名：康复治疗记录。
残疾人精准康复服务入户信息登记表格
附件3：残疾人精确痊愈服务入户信息登记表姓名性别男□女□与残疾父亲母亲□配偶□兄弟姐妹□联系方式监护人人关系祖父亲母亲□其余□残疾证号（非持证残疾小孩填入身份证号）视力□听力□语言□肢体□智力□精神□未评定□残疾类型（多重残疾可多项选择）残疾等级一级□二级□三级□四级□不决级□痊愈需求服务走向（依据需求选择一种方式填写）有□无□（如勾选“无”，则无需持续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：盲人：白内障复明手术□协助用具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□2.低视力：协助用具适配及服务□视功能训练□听力：岁小孩：人工耳蜗植下手术□协助用具适配及服务□听觉语言功能训练□支持性服务□；—17岁小孩：协助用具适配及适应训练□支持性服务□3.成人：协助用具适配及适应训练□肢体：岁小孩：矫治手术□运动及适应训练□协助用具适配及服务□支持性服务□小孩及成人：痊愈治疗及训练□协助用具适配及服务□支持性服务□智力：岁小孩：认知及适应训练□支持性服务□小孩及成人：认知及适应训练□支持性服务□精神：岁孤单症小孩：交流及适应训练□支持性服务□孤单症：交流及适应训练□支持性服务□成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神阻碍作业疗法训练□支持性服务□能否需要痊愈服务机构供给上门服务是□否□残疾人或监护人署名：精确痊愈服务小组人员署名：填表时间：年月日注：1.此表由精确痊愈服务小组填写并保存，一式两份。
登记时需同时填写《残疾人精确痊愈服务手册》相关内容。
2.多重残疾人依据不一样残疾类其余服务需讨状况，可选择多个“服务走向”。