第9章 妊娠时限异常

不同孕周早产发生率 (1995-2000)
< 28 weeks : 0.82 %
< 32 weeks: 2.2 %
33-36 weeks: 8.9 %
< 37 weeks: 11.2
IOM Report-July 2006- page 72/2006 Alexander GR et al 2006 (under review)



1000g而终止者。美国的定义为妊娠满20周以前，或 体重小于500g。 Miscarriage似较abortion更合适。 <12周-早期流产；≥12周至<28周-晚期流产。 分为人工(artificial)流产和自然(spontaneous)流产 流产发生率15%，以早期流产占多。用尿hCG 对希 望怀孕的妇女进行监测，有62%的受精卵在孕12周 之前死亡，其中大多数是（92%）流产是亚临床的。

下生殖道及泌尿道感染 B族溶血性链球菌、沙 眼衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等
2.妊娠期合并症或并发症因素
Meis(1995，1998)报道: 28%单胎早产中：约一半为子痫前期，1/4胎儿窘迫， 1/4FGR、胎盘早剥、胎儿死亡
余72%为自然早产，有或无胎膜早破
3.子宫过度膨胀及胎盘因素
特殊类型详解
习惯性流产(habitual abortion) 自然流产
连续发生≥3次，每次流产多发生在同一 孕月。 近年国际上常采用复发性自然流产 （recurrent spontaneous abortion，RSA） 概念，指连续2次或以上的自然流产。 原因分析
诊断
（一）病史 有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反 应，阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部 位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色 、量、味，有无组织排出等。 （二）体格检查 观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。 妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩 张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大 小是否与停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有 无包块。
病理
胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离




→排出。 妊娠<8周 妊娠8～12周 妊娠12周后 底蜕膜反复少量出血
临床分类
根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类
型，实际是一般流产的发展过程。
流产的过程发展如下： 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产
不全流产
临床特点

主要症状是阴道出血、腹痛。 早期流产—先出血后腹痛，且全过 程均伴有阴道出血。 晚期流产—先腹痛后出血，流产过 程与早产相似。 体征因妊周大小、流产过程不同而 异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、 是否破膜、贫血程度等。
早产的原因
1. 感染因素： 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，30％～40％ 20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，
经腹羊膜腔穿刺发现存在细菌、病毒产物 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发 现微生物者，早产明显增加 大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感 染不是绝对的屏障
处理
若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，
应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维 持。 若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力 设法提高早产儿的存活率。
早产儿存活率: 24周 20% 25周 50% 平均每天增加4%
1.卧床: 卧床休息、左侧卧位有助减少自发性宫 缩频率。 2.药物治疗：
采取针对性的治疗方法： 静脉应用宫缩抑制剂（需要 考虑胎龄、早产的原因和药 物禁忌症） 促胎肺成熟 抗生素治疗（如果有感染发 生或有胎膜早破）
（二）难免流产及不全流产
诊断明确后立即清宫 如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输
血，纠正休克。
术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。 刮出物应送病理检查。
（三）完全流产 一般不需特殊处理 （四）过期流产 诊断确定后尽早排空子宫
胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，
容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有 异常则纠正后再清宫。
2.血hCG、孕酮、雌二醇测定
临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎
胎儿预后。若已见胎囊，血beta-HCG水平低于
1000IU/L，结合血P水平低于5ng/mL，几乎可以肯
定宫内妊娠已死亡。
鉴别诊断



病 史 类 型 出血量 下腹痛 先兆流产 少 无或轻 难免流产 中→多 加剧 不全流产 少→多 减轻 完全流产 少→无 无
abortion) 妊娠产物部分 排出，部分残留或嵌顿， 持续阴道出血、量多， 宫口扩张有物堵，子宫 小于妊周。
完全流产(complete
abortion) 妊娠产物完 全排出，出血、腹痛 渐停止消失，宫口关 闭，子宫接近正常大 小。
特殊类型详解
稽留流产(missed abortion) 胚胎或胎儿
自发早产的危险因素
既往早产史： 16000例回顾性分析，第一次早产，下一次早产几率
与无早产史者相比增加3倍
以前2次早产，≥1/3第三次仍早产 70%的这些早产发生于以前早产孕周的前后二周内
宫颈机能不全：增加早产几率。 宫颈扩张：孕中期后的无症状宫颈扩张可引起早产
分娩发动。 超声测量宫颈长度： 无早产危险的2916孕妇，24周及28周测宫颈长度， 24周平均宫颈长度3.5cm 16-24周宫颈长度与以后35周前的早产有关。 Yost(2004)发现：孕中期宫颈扩张至2-4cm，以后35 周前的早产分娩。
（三）辅助检查 1．B超 确定是否存活，协助判断预后，诊 断流产类型
与流产有关的超声现象： 1.一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。 2.一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。 3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。 4.有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有 胎心时）。
已死亡未能自然排出而滞留宫内。早 孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、 胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连
导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内 滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。
流产合并感染(septic abortion) 流产过
程中合并宫腔感染、全身感染。多见 于不全流产出血时间长者。不同病原 体混合感染。
术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏
感性。
备血，术中注射催产素以减少出血。
（五）习惯性流产 应作全面检查，查明原因， 针对病因进行治疗。 （六）流产合并感染
可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，
DIC等严重后果，应予重视。
治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血
量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染
羊水过多 多胎妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘功能减退
4.子宫结构性因素 宫颈内口松弛 子宫畸形：纵隔子宫 双角子宫
5.生活方式：
吸烟 2-5倍的早产胎膜早破，1.2-2倍的早产分娩 孕期不适当的体重；毒品；年龄（年轻或年长）；
贫穷；矮胖体型；VitC缺乏；职业（长期行走、站 立）；重体力工作或每周长时间工作。 应力及母血清高皮质醇者早产，受虐伤害与早产相 关
类型详解
先兆流产(threatened
abortion) 阴道少量出血， 下腹阵发性隐痛，宫口 未开，胎膜未破，子宫 大小与妊周相符。
难免流产
(inevitable abortion) 出血 增多，腹痛加重，或胎 膜破裂，宫口扩张，宫 口可能有物堵，子宫大 小与妊周相符或略小。
不全流产(incomplete
同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮
宫腔。
早
产
定义
妊娠满28周至不足37周（196～258
天）间分娩者。Βιβλιοθήκη 此时娩出的新生儿称早产儿
（ premature infant)，体重
1000~2499克。
所有死亡新生儿中28% 为早产 (占无畸形儿死亡中

的70% ) 取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次为体重。 早产婴儿死亡 率 (小于 < 32 周小孕周早产儿） 186.4/1000 出生儿 (死亡率是足月产婴儿的75倍) 孕周小于32周的早产儿, 有20% 存活不到一年 国内占分娩总数5％～15％。约15％早产儿于新生儿 期死亡。
妇 科 组织排出 无 无 部分排出 完全排出
检 查 宫颈口 闭 扩张 扩张或闭 闭
子宫大小 ＝孕周 ≤孕周 ＜孕周 正常或稍大
早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。
处理
应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。 （一）先兆流产 卧床休息，禁止性生活 黄体酮 维生素E和叶酸 口服小剂量甲状腺素 心理治疗
Iams, Obstet Gynecol 1994 Berghella Am J Ob Gyn 1997 Hartmann, Obstet Gynecol 1999 Guzman Am J Ob Gyn 1999 Gomez Am J Ob Gyn 2001
fFN
24 － 36 周 宫 颈 阴 道 分 泌 物 中 fFN 水 平 >50ng/ml：对早产预测很有价值
病因
（一）胚胎（或胎儿）因素
1.
胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异 常，约占50～60%。染色体数目异常和结构 异常。由遗传或感染、药物等因素导致。未
必是坏事！
2.
胎盘异常 由于滋养层发育不全，胎盘绒毛 变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎
盘循环障碍，导致流产。
（二）母体因素 1. 全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原 体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因 高热，中毒引起宫缩导致流产；严重贫血或 心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致 胎盘梗死…… 2. 内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌 3. 生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或 畸形；宫颈机能不全