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股骨粗隆间骨折治疗与护理

股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好发于老年人，多与骨质疏松有关。随着社会的老龄化，该骨折的发生率有逐年上升的趋势。临床常用的Evans分型将顺粗隆间线的定义为Ⅰ型，逆粗隆间线的定义为Ⅱ型，Ⅰ型又分为4个亚型［1］。国内外关于股骨粗隆间骨折的治疗方法报道有很多，现将其综述如下。

1保守治疗

保守治疗是一种古老的方法，自被认识能用做股骨粗隆间骨折以来得到广泛的应用。保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法。对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，积极护理防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。床边X线片显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4～8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：(1)有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；(2)系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术；(3)于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；(4)于6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗风险较大，为相对适应证［２］。传统的牵引等保守治疗虽可避免手术的创伤，却迫使老年患者长期卧床，容易发生致命性的并发症。老年人长期卧床不利于肺的扩张和及排痰，容易发生坠积性肺炎，这也是老龄股骨粗隆间骨折致死的主要原因。另外长期卧床牵引还可伴有下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形愈合等并发症的高发生率。

2 手术治疗

因粗隆间骨折保守治疗有诸多并发症，20世纪60年代AO／ASIF学派兴起后，内固定治疗逐渐成为粗隆间骨折治疗的首选治疗。手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，以允许患者术后早期离床行肢体活动及部分负重，减少因长期卧床带来的各种并发症及尽快恢复功能［３］。骨折能否牢固固定取决于：（１）骨骼质量；（２）骨折类型；（３）骨折复位质量；（４）内固定物的设计；（５）内固定物在骨骼中的置放位置［４］。粗隆间骨折的手术治疗方法有以下几类。

2.1 外固定支架

单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。Parker等［5,6］对2002年以前的研究进行循证分析，以滑动髋螺钉为参照，比较滑动髋螺钉与其它髓外钉板结构内固定物及外固定器治疗囊外髋部骨折的效果，发现外固定器手术创伤小，恢复快，效果与滑动髋螺钉相似。此手术属于微创手术，手术时间短，不暴露骨折断端，不破坏骨折端血运；复位方便，固定可靠，外固定支架在大腿外侧起张力带作用，能维持对骨折断端的挤压，克服了影响骨折愈合的内翻剪力；近端2针为松质骨螺钉成角固定，螺钉松动、退出及移入髋臼可能性大大减少；术后患者即可在床上活动，便于护理。缺点是钢针外露，体外携带不便及有固定针松动、退出；针道感染；有患膝屈曲受限等并发症发生的可能［７］。

2.2 多枚钉

胥少汀等［８］认为多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代，有钛合金螺钉和不锈钢螺钉之分。空心钛合金螺钉组织相容性好，耐腐蚀、抗磁性及有更高的抗疲劳能力；术后可进行MRI、CT检查；植入人体后可以长期留存体内。多枚空心螺钉呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨头的旋转，稳定性好。此法可采用局麻小切口手术，对全身影响小，适用于高龄、身体状况差、难以耐受长时间手术者。此法内固定强度低，可用于Evans Ⅰa、Ⅰb型稳定型骨折，但对于其他骨折类型，由于固定不可靠当视为禁忌，对身体条件太差、风险大者手术则应慎重对待。

2.3 侧方钉板类

2.3.1 (DHS) 早期的130°角钢板，因对骨折近端把持力及支撑力弱，而且操作复杂，现已基本不用。加压滑动鹅头钉又称Richard钉，由波兰Ernst Pohl设计，1967年美国Callender开始应用临床，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉(DHS)。该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠

拢，产生静力加压作用，对顺粗隆间骨折可获得动力加压作用。DHS现已成为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。有学者对DHS进行改良，在DHS上方加用1枚松质骨螺钉防止股骨颈旋转，取得良好的临床效果。为了减少不稳定粗隆间骨折的失败率出现了Medoff钢板(MSP)。由于MSP可允许双轴加压，不仅可以用于不稳定粗隆间骨折的治疗，而且对于反转子间骨折或粗隆下骨折同样适用，可最大限度的减小股骨干向内侧移位。目前已证实，对于不稳定粗隆间骨折，MSP与DHS相比具有更低的内固定失败率，但同时股骨缩短明显增加。Miedel等［９］对DHS和MSP治疗粗隆间骨折进行前瞻性研究，结果发现对于稳定性粗隆间骨折，二者的疗效无显著差别，但MSP固定所需的手术时间较长、术中失血较多；对于不稳定骨折，DHS手术组失败率为14％，MSP手术组仅为2％。转子稳定钢板(trochanteric stabilization plate，TSP)是DHS的另一个进步，此钢板可以加在侧方钢板和股骨固定螺钉之间进而固定大转子。对于不稳定粗隆间骨折，此技术能通过阻挡大粗隆侧移位来减少骨折断端过多滑移。通过对TSP和DHS固定稳定性研究发现，尽管TSP减少了远端骨折块的内翻畸形，但手术时间较长，同时2组患者的临床效果无统计学差异。关于DHS其他研究进展包括角度可调钢板，双钩螺钉，“爪形”钢板，侧方向钢板联合髓内针等。侧方钢板联合髓内针固定可解决任何单一固定器械无法解决的问题，同时联合的髓内、外固定增加了固定的稳定性。尽管对DHS的改进取得了一定的进步，但这些结果有待临床验证［10］。

2.3.2 动力髁螺钉(95°DCS) AO初始的设计是将95°DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折，但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定，从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折DCS螺钉具有很好的适应证；对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者，DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用［11］。

2.4 髓内钉系统

2.4.1 Gamma钉 Arson Grossc［１２］设计了Gamma钉，有人做过生物力学检测，由于钉棒位于髓腔内，缩短了力臂，抗弯应力强，符合生理负重力线，其固定强度较DHS 高。骨折不稳定时Gamma钉对股骨距的加压应力增大。无论是稳定还是不稳定的粗隆间骨折，由于Gamma钉本身强度大，股骨近端内侧皮质的应力几乎没有变化，远端锁钉并不改变股骨的应力分布［１３］。Haynes等［１4］通过实验发现在骨质疏松的标本中Gamma钉比DHS 减少切割，在骨质良好的骨折中抗弯能力更强。其加压螺纹钉可对骨折处加压，远端锁钉可防止股骨旋转，起到牢固的固定作用，且不易造成骨折塌陷及肢体缩短。Gamma钉手术操作简单，创伤小，手术切口在患肢大粗隆处，位置浅，不损伤股外侧肌群，不需要做广泛的骨膜剥离，术中骨折易复位，无需重建内侧皮质的连续性，手术时间短，固定牢固。其缺点是钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形［１5］。新改进的Gamma系统可进行微创操作，减少手术时间。髓内钉近端直径更细(15.5 mm)，有助于微创操作减小切口；拉力螺钉螺纹区域及螺钉尖端切割槽设计使操作更方便并提供对股骨头内松质骨足够的把持力并减少切出的发生率；而且髓内钉生物力学强度未出现明显改变。

2.4.2 股骨近端髓内钉(PFN) 1996年，AO／ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)。它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率；还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点［１6］。Gotze等［１7］通过对使用不同内固定材料固定股骨粗隆间不稳定型骨折后发现，在所有材料中，PFN能够承受的应力最大；对于股骨粗隆间不稳定型骨折的内固定，PFN较DHS 有更好的优越性。从这方面看，PFN的远端直径较小，应力集中少，能有效预防股骨干骨折的发生［１8］。PFN对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年人。自推出以来，在国内外取得了很好的临床效果。但有些患者，特别是身材矮小的中、老年妇女，她们的股骨颈较短、较细，要使这样的股骨颈能容纳2枚较粗的螺钉，使术者在手术期间不断地调整钉子的

位置，在实施调整的过程中，最初的复位可能丢失；同时骨松质的保持能力也是一大顾虑，因此可出现2枚螺钉置入困难。另外还有术后出现拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“Z”效应。

2.4.3 PFN-A 针对PFN的弊端股骨近端髓内钉进行了改进，推出新一代产品PFN-A。PFN-A 的主钉顶端有6°的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对骨髓腔内的血运的破坏。PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉；螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质、减少骨量的丢失；螺旋刀片抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似；通过外侧切口自动完成抗旋转锁定；此外减少了1枚防旋钉，不仅缩短了手术时间，而且避免了有些身材矮小的患者的股骨颈较窄，难以放置2枚螺钉的尴尬，以及术后“Z”效应的发生。主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加可分散骨干部所受的应力，避免股骨干骨折。缺点是术前需要良好的复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离；股骨近端螺旋刀片打入过深后较难拔出。这需要术者良好的手术操作技巧。目前临床应用得到一致的认同，但尚无长期随访报告。

2.5 人工假体置换术

老年骨质疏松病人中，内固定有时不能取得良好效果。有文献表明在不稳定的粗隆间骨折中，内固定的失败率高达16％［19］。因此，对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择，以达到早期下地活动，从而提高生活质量的目的［20］。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折在国外80年代以来已得到尝试和探索，并取得良好疗效，多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例，或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例［21］。纪方等［22］认为：人工股骨头置换手术并不比其他内固定方法增加更多的危险性。假体的选择是双极还是单极对于治疗该类骨折并无明显差别。应严格掌握该类手术的适应证是针对老年伴有骨质疏松的不稳定性粗隆部骨折，术中大小粗隆骨片必须复位及固定牢固以增强假体的稳定性，如骨折端缝隙较大应植骨以利于愈合。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证，粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，经其他恰当治疗很易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而且人工关节置换有许多并发症，这些并发症甚至是灾难性的。因此主张，即使是严重粉碎的骨折，通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨块与股骨骨干之间的连接，为后期关节置换术创造条件［23］。因此股骨粗隆间骨折Ⅰ期行人工假体置换术尚存争议，术前需慎重考虑。

股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5：1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。

一、病因与分类：

骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。

粗隆间骨折分类的目的在于表示其稳定性。一般多按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型，即骨折线由大粗隆向下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。逆粗隆间线型：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。

临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。

二、临床表现及诊断

外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。最后需要靠X线片确定诊断。

三、治疗

以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。有两种方法：

牵引疗法：适用于所有类型的粗隆间骨折。一般以骨牵引最为适用，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30°，内翻10°，防止发生髋内翻畸形，牵引重量开始用约为体重的1/7，复位满意后改用4～5公斤维持，牵引时间为6～8周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合牢固。

内固定法：近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻，手术需显露骨折端，先整复骨折，在X线电视机控制下进行内固定。内固定的方法有鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针。手术损伤小，时间短，安全可靠，取得良好效果。

陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。

老年股骨粗隆间骨折的股骨近端髓内钉固定治疗

https://www.360docs.net/doc/af19240509.html,2009-07-03全球医院网

1 临床资料

1.1 一般资料本组78 例，男46 例，女32 例；年龄65～91 岁，平均73.8 岁。其中平地行走时摔倒57 例，从凳子或楼梯上摔下11 例，车祸伤8 例，其他2 例。骨折按Evans标准分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型38 例，Ⅳ型19 例。同时伴有其他系统疾病42 例，其中高血压病25 例，冠心病11 例，安装心脏起搏器2 例，慢支9 例(其中1 例处于急性期)，糖尿病15 例，贫血轻度10 例，中度3 例。

1.2 术前准备所有患者术前常规检查血常规、血型、凝血功能、血生化、输血前抗体、大小便常规、胸片、心电图、心脏彩超及腹部B超。有贫血者术前输血使血红蛋白浓度达100g/L以上，有高血压者先行降压治疗，待血压控制在舒张压110～160 mmHg，收缩压80～95 mmHg的范围内才施术，1 例慢支急性发作待炎症控制后才施术，糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以内才施术。患者入院后，Evans Ⅰ型骨折予以皮牵引，牵引重量为3～4 kg，其余均用胫骨结节牵引。放置Broun架上，牵引重量根据体重及骨质疏松程度为5～9 kg

不等，1～2 d后常规拍床边X线片，并根据情况进行调整，达到初步复位，并根据髓腔大小选择合适的PFN主钉。待术时间为伤后3～11 d，平均6.8 d。

1.3 手术方法连续硬膜外麻醉或全麻后，放置骨科手术牵引床上，在C型臂透视下进行闭合牵引复位。于中立位固定并持续牵引患肢，牵引程度可适当调节，常规消毒铺巾手术野。于大粗隆顶点上方作5～8 cm切口，逐层分离，手指扪及大粗隆顶点即梨状窝外侧为进针点，平行股骨髓腔方向打入导针，正侧位C臂定位，证实进针点正确，导针位于髓腔中心，用近端空心扩髓器开口，同时拔出扩髓器和导针，根据髓腔大小插入大小、长度合适的PFN。对于部分髓腔较小的患者先行扩髓，再插入大小、长度合适的PFN。通过瞄准器调整好前倾角，分别打入股骨颈螺钉和髋螺钉的导针，再用C臂定位，正位上使股骨颈螺钉的导针位于股骨颈的中下1/3处，髋螺钉的导针位于股骨颈的中线上方，侧位片上2枚导针都位于股骨颈中央。选择长度合适的螺钉，经钻头钻孔后将螺钉导入并拧紧，股骨颈螺钉要求钉头距股骨头关节面约1 cm左右，髋螺钉的长度选择要求使股骨颈螺钉钉头、PFN钉尾及髋螺钉钉头大约在同一高度。再通过瞄准器锁紧PFN下端锁钉，拆除瞄准器，旋紧尾帽，再次用C

臂透视见骨折对位对线佳，内固定在位，冲洗后逐层缝合，包扎。

1.4 术后处理常规抗炎治疗，积极治疗伴发的疾病。术后麻醉过后即嘱患者可坐起、活动患肢，术后第3天常规使用CPM机进行功能锻炼，同时嘱患者主动进行股四头肌和膝关节的功能锻炼，如患者一般情况允许，术后7d左右扶拐无负重行走。术后每月复查摄X线片，根据骨质疏松的情况、固定的稳定性、骨折的愈合情况及患者的一般情况决定何时负重行走。

2 结果

本组78 例，手术时间40～110 min，平均70 min，出血量100～500 mL，平均260 mL。

全部获得5～24个月的随访，平均12个月。所有患者全部获得骨性愈合，其中有2 例

术中发生大粗隆劈裂骨折，无需特殊处理，术后3个月已骨性愈合；1 例因过早负重，术后

3个月发生股骨颈短缩，股骨颈螺钉退出，经禁止行走、卧床休息，于术后5个月骨折愈合。

无一例发生延迟愈合，无感染等。股骨粗隆间骨折疗效评定按Sadowski标准，其中优62 例，

良11 例，可4 例，差1 例，优良率达93.6％。

3 讨论

3.1 病例特点股骨粗隆间骨折是老年人中常见的一种骨折，骨折的致伤原因大多为低

能量损伤，以生活中摔倒最为常见。而发生骨折的老年人大多为高龄患者，均存在不同程度

的骨质疏松，这对内固定的选择以及固定的稳定性是一个考验，使很多临床医生感到棘手。

部分老年患者还伴发有其他系统的疾病，大大降低了对手术的耐受性，这就要求在治疗伴发

病的同时要尽早施术，且手术要尽可能简单，尽可能降低手术创伤，缩短手术时间。

3.2 PFN的特点我院采用的PFN是由AO/ASIF研制的，其主钉长度为200 mm和240 mm

两种规格，主钉近端直径为17 mm，远端直径为10 mm、11 mm和12 mm三种。离顶端11 cm

处有一6°的外倾角，与股骨近端的髓腔相匹配。主钉近端有两个锁孔，分别可旋入直径11

mm的股骨颈螺钉和直径6.5 mm的防旋转髋螺钉，主钉远端有圆形和卵圆形两个交锁孔，分

别可进行静力或动力固定。长度为240 mm的主钉远端有58 mm的可屈性设计，呈特殊设计

的凹槽。故采用PFN内固定有以下优点：a)具有与股骨近端髓腔更加匹配的设计，远端的特

殊凹槽设计，可大大分散股骨干部受到的应力，有效防止由于应力集中而引起的断钉或骨折；

b)因为是髓内固定，使受到的力矩变短，大大提高了固定的稳定性，尤其适用于股骨距粉碎

性骨折的患者，同时为术后早期活动提供了保障，降低了因为长期卧床引起的并发症；c)

手术时先行闭合牵引复位，小切口经皮内固定，使手术创伤大大减小，对患者的影响大大减

少，并亦有利于骨折愈合；d)自带瞄准器，可有效缩短手术时间，减少出血量，降低了感染

率。

3.3 PFN内固定常见并发症的预防和治疗

3.3.1 术中股骨大粗隆劈裂多为股骨大粗隆存在原始骨折引起，PFN近端直径17 mm，

较粗大，在近端开口或插入主钉时可引起股骨大粗隆劈裂骨折。因为外侧骨质较疏松，故开

口时应尽可能紧贴内侧，且不宜使用暴力。如发生骨折，一般不需特别处理，可自行愈合。

3.3.2 股骨颈螺钉退出由于骨折尚未愈合，过早负重，使骨折压缩而引起。如骨折呈

粉碎性，术中固定不太稳定，或存在严重的骨质疏松，均不宜早期负重，须待X线片示有明

显骨痂形成后方可负重。如发现股骨颈螺钉退出，且骨折未愈合，应立即停止继续负重，绝

对卧床休息，必要时持续皮牵引，待骨折愈合后继续进行功能锻炼。

总之，采用PFN内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折是一种手术创伤小、操作简单、固

定可靠、并发症少、疗效满意的治疗方法。

高龄患者股骨粗隆间骨折治疗进展

（本文作者：浙江省温州医学院附属第三医院李永奖等）

股骨粗隆间骨折好发于老年人，随着人口老龄化，该骨折发生率出现逐年上升趋势。在治疗上，以往常采用牵引等保守治疗，随着内固定材料及手术方法的改进，以及围手术期诊治水平的提高，现在已趋向手术治疗。现将近年来高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗作一综述。

１保守治疗

牵引疗法自从被认识能够治疗股骨粗隆间骨折以来，在临床上得到了广泛的应用。罗江应用牵引方法治疗１１２例老年股骨粗隆间骨折中，优良率达９０．１％，后遗髋内翻畸形８例。他认为中医治疗老年股骨粗隆间骨折，不是消极地卧床牵引等待骨折愈合，而是以积极的中医传统辨证论治促进骨折愈合与功能康复。尽管目前越来越趋向于手术治疗，但中医治疗老年股骨粗隆间骨折疗效值得肯定，是一种简单有效的方法。

２手术治疗

股骨粗隆间骨折多发生在老年人，保守治疗需长期卧床，导致肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症，严重威胁患者生命。同时不稳定固定容易造成骨折移位，导致骨折畸形愈合的发生率较高。因此，粗隆间骨折患者在无严重内科疾病的情况下，均应积极手术治疗。Ｚｕｃｋｅｒｍａｎ等认为，推迟固定超过３天，术后１年内的死亡率将增加１倍。

２.１内固定方法：

２.１.１外固定支架类：Ｍｏｒｏｎｉ等通过比较ＤＨＳ和带有羟基磷灰石的外固定器治疗骨质疏松股骨粗隆间骨折的疗效，认为外固定器有手术切口小、操作简单手术时间短、患者痛苦少、可早期功能锻炼和并发症少并符合微创原则等优点该方法适用于ＥｖａｎｓⅠ、Ⅱ、ⅢＡ型较稳定的股骨粗隆间骨折，对ＥｖａｎｓⅣ型及逆粗隆间骨折应慎用。外固定架因螺钉经过阔筋膜及股外侧肌而阻碍了髋、关节的伸屈活动，活动时的牵涉痛和外固定架本身对患者产生的生理压力而妨碍了康复锻炼，患肢膝关节都存在不同程度的永久性伸屈受限，钢钉外露也易合并钉道感染。

２.１.２闭合经距多枚针、钉内固定：有学者认为，多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，可在局麻下手术，手术创伤小，不需输血，感染可能性小，老年人有内科疾患多可耐受手术，内固定作用较强，经距的针固定的空间范围大，能够形成空间抗扭转结构，有效防止髋内翻的发生，无需特殊器械及设备；但是由于其结构的缺陷，斯氏针固定存在易松动、针、对骨折端无加压作用、对逆粗隆间骨折难于固定等缺点。为了克服固定过程中由于老年人骨质疏松、废用性骨质疏松、骨质吸收而致钢针脱出的缺点，张世清设计出一种膨胀固定骨栓。经临床观察，证实其具有一定的抗剪切力和抗旋转扭力的优点，但是对于严重骨质疏松及Ⅳ型大粗隆骨折的患者是禁忌证。近年来，随着磷酸钙骨水泥（ＣＰＣ）研究的进展，有学者应用ＣＰＣ强化空心螺钉治疗股骨粗隆间骨折，是在以往单用空心钉的基础上进行的。旨在原有微创的基础上增加对伴有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折固定的稳定性，同时兼顾了老年患者的手术耐受性。一般来说，钢针类固定创伤小，对ＥｖａｎｓⅠ、Ⅱ型较稳定的股骨粗隆间骨折较为适宜，对ＥｖａｎｓⅢ大粗隆冠状位骨折、ＥｖａｎｓⅣ型粉碎严重的骨折及逆粗隆间骨折应慎重。

２.１.３髓内钉类：当股骨后内侧骨皮质连续性破坏，股骨距不能承担压应力时髓内固定系统是较好的选择。髓内固定靠近负重力线，利于载荷的传递，力臂缩短，更有生物力学优势，固定牢固，可以早期负重与功能康复，从而减少并发症的发生。手术半闭合操作，出血量少，不用剥离暴露骨折端，减少了骨折部位的软组织损伤，符合微创原则。目前治疗股骨近端骨折髓内系统主要有Ｇａｍｍａ钉、ＦＮ及股骨重建钉。ＡｒｓｏｎＧｒｏｓｓｃ设计了ａｍｍａ钉，为一带锁髓内钉，远端截面呈三叶状，与钉体的外翻和加压螺钉共同形成平衡扭距，使之固定牢靠，拉力钉和防旋钉的结合不仅控制了钉的自身旋转及股骨头的轴向旋转，而且通过负重还可以产生轴向滑动，在骨折端产生动力加压，促进骨折愈合。Ｇａｍｍａ钉适应征广泛，除个别股骨髓腔狭小或闭合复位失败者不宜外，对大多数粗隆间骨折均有适应征。而对于ＥｖａｎｓⅢ、Ⅳ型骨折，大粗隆骨块游离，特别是老年严重骨质疏松出现粗隆部的劈裂者应慎重。有学者采用骨粘固剂填塞于钉周围及上下髓腔内来增加稳定性，但切忌填塞于骨块间以防出现间隔膜而妨碍骨的愈合。也正因为其固定强度高，拆除Ｇａｍｍａ钉后易并发股骨近端骨折。据报道有３％～6％的患者发生髓内钉尖端或通过远端锁钉部位的迟发性股骨骨折，因此有学者不建议采用它。ＰＦＮ对Ｇａｍｍａ钉进行了改进，与重建钉相比，手术时间更短，远端锁钉更易置入。ＰＦＮ可以不扩髓打入，且增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，防旋、抗拉及抗压能力增加。此外，远端锁钉与主钉距离较长，可减少股骨干应力集中，减少局部的应力遮挡，避免远端锁钉骨交界的骨折。Ｋｉｍ等认为，ＦＮ治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折的疗效，并不比长柄半髋关节置换术差。股骨重建钉远端达到股骨髁平面，不会有股骨骨折的危险，对于骨折线在粗隆下延伸较长的骨折，较ＰＦＮ固定更为安全。近端２枚螺钉直径均为６.５ｍｍ，平行进入股骨颈，具有抗拉力、抗滑动和防旋三重功能，目前应用日益增多。主要适应于Ａ２.３和Ａ３型不稳定骨折。

２.１.４钉板类：ＤＨＳ加压滑动鹅头钉又称Ｒｉｃｈａｒｄｓ钉，由波兰ＥｒｎｓｔＰｏｈｌ设计。目前，此钉在国内外得到了普遍的重视和应用，而且取得了比较理想的疗效。ＤＨＳ对骨折端有静力和动力加压作用及张力带作用，其拉力螺钉对骨折端的紧密对合，虽有一定的抗旋转作用，但常须合并１～２枚拉力螺钉来增强。采用生物材料黏合剂增加ＤＨＳ在骨质疏松骨质内的稳定性，近年也取得一定进展。一些学者采用ＤＨＳ髓心注射骨水泥的方法来增加螺钉的把持力，实验表明其轴向负荷、扭曲负荷能力明显增加，有利于骨折端的加压及控制旋转微动，减少螺钉的切割－拔出率，比单纯内固定更能达到坚强内固定的目的。ＤＨＳ缺点主要有股骨颈内骨量丧失大，失血较多，松动后不易再牢靠固定，易发生断钉现象。ＤＨＳ适用范围广，可用于大多数类型的股骨粗隆间骨折，尤其老年病人。但对于粗隆下、逆粗隆间骨折及股骨近端外侧骨皮质纵裂破碎，且伴有严重骨质疏松，有螺钉易穿透股骨头或松动、髋内翻、旋转畸形、关节疼痛及功能障碍等并发症，此类骨折由于ＤＨＳ不能通过骨折线，因此潜在的

动态加压功能不能实现，这类骨折最好用髓内固定系统或动力髁螺钉。与角度、长度均固定的角钢板相比，ＤＨＳ显著减少了内固定松动、断裂的发生率。其稳定固定允许患者早期下地活动，显著减少术后长期卧床等相关并发症的发生。近年来，ＤＨＳ有了一些革新，Ｍｅｄｏｆｆ滑动钢板代表了ＤＨＳ在力学实验和临床应用上的一个进步，设计的初衷是为了减少不稳定粗隆间骨折治疗的失败率。ＭＳＰ允许两个平面的滑动加压：滑动拉力螺钉的方向和侧方钢板自身的方向。因此既可适用于不稳定股骨粗隆间骨折的治疗，而且对于逆粗隆间骨折或粗隆下骨折同样适用。其他进展包括粗隆稳定钢板、动力髋的微创治疗、角度可调钢板、双钩螺钉、“爪形”钢板和侧方钢板联合髓内钉等。尽管对ＤＨＳ的改进取得了一定的进步，但这些结果有待临床验证。Ｂａｉｘａｕｌｉ等通过力学实验发现，ＲＡＢ钢板抵抗应力是Ｇａｍｍａ钉的２倍、滑动髋螺钉的３倍，其支撑杆和螺钉形成支架结构，并将应力传导至钢板的中间、第枚螺钉的水平位置，缩短力臂，坚强维持复位后的颈干角，从而增加复位后的稳定性，降低髋内翻畸形和内固定失败的发生。认为其适用于所有类型的粗隆间和近端粗隆下骨折，尤其是最不稳定性骨折（ＥｖａｎｓⅣ、Ⅴ型），术后负重时间比其他内固定早，力学失败和并发症发生率低。另有学者利用镍钛合金的记忆特性，设计了记忆钩钉，通过生物力学试验证明，其抗压、抗弯、抗扭转和极限性能均超过Ｒｉｃｈａｒｄ、Ｅｎｄｅｒ、Ｇａｍｍａ钉，但尚未用于临床。

2.２人工假体置换术：有学者认为，高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在着骨质疏松，对严重者做内固定应慎重，骨的机械强度３级以下者，内固定成功率仅2０％.严重的骨质疏松病人若做ＤＨＳ，当下地活动时，粗螺钉可切割骨松质甚至穿出股骨头，且不能有效控制股骨头旋转。即使行髋部重建，其骨内也不同程度地存在容积性骨质缺损，这就为骨水泥假体的应用提供了适宜的条件。文献报道，高龄股骨粗隆部骨折１年内死亡率１２％～３６％，尤以骨折后４～６个月内死亡率最高。分析原因与长期卧床并发症出现及原内科疾病的加重密切相关。因而衡量高龄不稳定股骨粗隆间骨折的治疗时，一个重要指标就是看该术式是否具有创伤小、住院时间短、并发症低、死亡率低、可早期下地活动及有利于功能恢复的优点。人工股骨头置换具有上述的优点，有很好的临床价值。因此对高龄不稳定型粗隆间骨折预计其寿命在1０年以内的病例，只要经过内科治疗其重要脏器功能可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换作为一种有效的治疗方法进行选择并已取得显著的疗效。并避免了内固定术潜在的畸形愈合、不愈合、股骨头缺血性坏死及骨折端塌陷影响功能恢复的风险。文献报道，不稳定股骨粗隆间骨折内固定失败率高达１６％，而逆粗隆间骨折更高。Ｇｒｉｍｓｒｕｄ等采用骨水泥半髋置换加钢丝环扎术，治疗或４块不稳定股骨粗隆间骨折，取得了理想疗效。内固定失败后将引起髋部疼痛、髋关节功能障碍、患者生活自理能力下降，均需要再次手术进行翻修行半髋或全髋成形术。目前，国外已将人工股骨头置换术的适应征放宽至股骨粗隆下骨折及类风湿关节炎患者的稳定型粗隆间骨折。人工关节置换术适应于年龄８０岁以上，有明显骨质疏松、粉碎、不稳定性骨折，伤前髋膝无明显活动受限，可独立行走的粗隆间新鲜骨折者；经内固定失败后的翻修手术；不能正常复位内后侧皮质和牢固固定的新鲜骨折，如病人年龄很大或全身情况差不能经受两次手术。早期假体置换也是恰当的。可根据患者的年龄和关节活动频度、关节的预期使用年限等确定选择半髋或全髋关节置换。一般而言，患者骨质条件好，预期置换后的关节使用年限较长，应选择全髋置换，否则可选择半髋置换术。注意预防全髋置换术后的假体脱位，ａｅｎｔｊｅｎｓ等对１００例不稳定股骨粗隆间和粗隆下骨折行骨水泥假体置换术后，发现全髋置换术后关节脱位率（４４．５％）显著高于双极人工股骨头组（３．３％），且伴褥疮和肺部感染的发生率增高。临床上近年来认为老年患者也可应用非骨水泥假体，但是应力分析认为非骨水泥假体术后引起的骨丢失将会更重，导致假体下沉，故对于骨质疏松的老年患者以骨水泥型更合适。Ｃｈａｏ等采用细柄的假体治疗股骨近端骨折，认为其提供更强的力学强度，并通过假体的几何形状和钛合金材料降低总体刚度，削弱股骨干的应力遮挡，是治疗寿命长合并股骨远端骨折疏松患者的良好选择。即便如此，人工股骨头置换术仍应严格其指征，因为病例一旦发生力学失败或感染，则补救极为困难。因此少数学者认为，股骨粗隆间骨折即便是不稳定型和高龄患者，也不是人工关节置换的适应征，因为粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，经其他恰当治疗很易愈合，很少引起髋关节功能障碍。

3 结语与展望

以上各种手术方案中，在内固定方面，多数学者青睐于ＤＨＳ和Ｇａｍｍａ钉，尤其ＤＨＳ，是目前治疗粗隆间骨折的主流方法。值得注意的是，内固定最终都以重建患者自身骨骼的原有生物力学结构和强度为目的。采用人工股骨头置换治疗高龄患者严重骨质疏松不稳定粗隆骨折及内固定失败，目前仍存在争议。虽在术后早期取得比内固定更佳的疗效，但毕竟有一定的局限性和弊端。且该手术开展时间较短，对于该手术的远期疗效及关节重建后能否满足患者长期生存，均需要进一步观察。

供稿：陈双涛

股骨粗隆间骨折

科技名词定义

中文名称：

股骨粗隆间骨折

英文名称：

intertrochanteric fracture of femur

定义：

以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。

所属学科：

中医药学(一级学科) ；骨伤科疾病(二级学科) ；骨折(三级学科)

本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布

百科名片

股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。

疾病简介

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5∶1，

股骨粗隆间骨折

属于关节囊外骨折。

由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。

股骨上端包括股骨头、股骨颈及大小粗隆。由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折，称之为股骨粗隆间骨折，多见于60岁以上的老年人。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，老年时这部分骨质也是脆而疏松，所以容易发生骨折。

由于这部分有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髓内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。

临床表现

外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外

股骨粗隆间骨折

旋位，严重者可达90°外旋。病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

疾病诊断

诊断依据

（1）有外伤史

股骨粗隆间骨折

（2）上述临床症状和体征：疼痛压痛外旋畸形等

（3）X线摄片可见骨折

鉴别诊断

股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比

股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线片可帮助鉴别。

治疗措施

患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺

股骨粗隆间骨折

炎、褥疮和泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。

牵引疗法

适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋，对I、II型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。

对不稳定性骨折牵引的要求是：a.牵引重量，约占体重1/7；b.一旦髋内翻畸形矫正后，需保持占体重1/7～1/10的牵引重量，以防髋内翻畸形再发；c.牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引。

闭合经距多根斯氏针内固定

先行胫骨结节牵引，进行复位，行全身系统检查，伤后3～7d内在骨折台上手术。用4枚直径3.5mm斯氏针同股骨颈骨折多根斯氏针固定术。

钉板类内固定

本方法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉等。

股骨粗隆间骨折

Ender钉固定

钉从股骨内髁上2cm处凿孔，在X线电视荧光屏上观察Ender针，穿过骨折部直达股骨头关节面下0.5cm左右。使数根钉端呈扇形或鱼叉样散开，以固定近端骨块。术后施皮牵引或防外旋鞋。

Gamma钉固定

90年代初，一些国家采用Gamma钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力线离股骨头中心近，因此，Gamma钉股骨内侧可承受较大应力，可达到早期下地负重的目的。

疾病分型

股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质

Gamma钉固定

疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的评价，以选择更加适合的治疗方法和判断预后。股骨粗隆间骨折的分型加以综述。股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力损伤产生。老年患者的股骨粗隆间骨折，多为直接外力如跌倒所致。因常伴有不同程度的骨质疏松，故易造成严重的粉碎性骨折。股骨粗隆间骨折的分型很多，目前公认并得以应用的有以下十种：Evans分型(1949)，Boyd Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，DecoulxLavarde分型(1969)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Briot 分型(1980)，AO分型(1981)。所有分型可归为两类：a)解剖学描述(Evans；Ramadier；Decoulx Lavarde)；b)提示预后(Tronzo；Ender；Jensen改良的Evans分型)。任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。就股骨粗隆间骨折分型而言，能够对于骨折的稳定性及复位、固定之后骨折部位能否耐受生理应力做出判断尤为重要。AO 分型，Evans分型，Jensen分型和Boyd Griffin分型为大家熟知并得以广泛应用。现介绍如下。

AO分型

AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破

裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。

Evans分型

Evans根据骨折线方向分为两种主要类型。Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折线是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。

Jensen分型

Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。Jensen研究发现Ⅰ、Ⅱ型骨折94％复位后稳定；Ⅲ型骨折33％复位后

股骨粗隆间骨折

稳定；Ⅳ型骨折21％复位后稳定；Ⅴ型骨折8％复位后稳定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。

Boyd Griffin分型

1949年Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单(占21％)。Ⅱ型：骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊骨折——粗隆间前后线型骨折，骨折线只能在侧位片上看到(占36％)。Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：a)内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)；b)后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。Palm等综上所述，在目前现有的股骨粗隆间骨折分型中，AO分型在指导股骨粗隆间骨折的诊断、治疗及判断预后方面优于其他分型，但其可靠性尚存争议，更好的分型方法有待广大骨科医师进一步研究探讨。

专家提示

粗隆间骨折，乃老年人常见的骨折，骨折在大腿根部、该处肌肉丰富、很易移位，用手法复位、局部外固定，必定失败。这类骨折，应到医院找骨科大夫及时诊治。用牵引治疗或手术治疗。否则会畸形愈合影响功能，或长期卧床、引起褥疮等并发症。

用药范围

1.一般病人，对症治疗则可、如止痛药，早期桃红四物汤，后期八珍汤。可服钙剂：葡萄糖酸钙，维生素Ａ＋Ｄ，中药舒筋汤外洗助功能恢复。

2.手术病人，用抗生素防感染，术后伤口三天无感染可停药。部分病人要输血。

护理措施

(1)由于病人多为老年人，故应注意观察病人全身情况，预防由于长期卧床而发生的合

并症，如肺炎、泌尿系感染以及髋内翻畸形等。(2)由于粗隆间骨折多发生于老年人，所以一般死亡率较高。目前采用保守疗法加活动锻炼，可取得较好的治疗效果，降低死亡率，因此加强护理对疗效起着极其重要的作用。由于粗隆间骨折病人绝大多数是用罗索氏牵引，极少数施行手术治疗。因此，此种骨折的护理重点是老年病人牵引的护理。

股骨粗隆间骨折

(3)在牵引期间，注意观察病人有无足下垂情况，并注意膝关节外侧有无受压。预防肺炎、褥疮、泌尿系统

股骨粗隆间骨折

感染等并发症。老年人的血液循环差，活动少，容易发生褥疮，尤其在病人使用便盆时，如果身体抬的不够高，便盆在臀下抽出、推入时，很可能蹭破皮肤，可进一步发展成为褥疮。所以家人应耐心地向病人讲清道理，以取得病人的配合。病人配合的方法是用两手拉住牵引架上的拉手，同时用健侧腿蹬在床面上，将整个上身和臀部抬起来，这样可促进病人除患肢以外的全身活动锻炼，增进血液循环及呼吸量。并因体位由平卧到坐起，有利于尿沉渣的排出。对容易发生褥疮的病人，应加强受压部位的按摩。对于身体瘦弱的老年人，应在其臀部垫气圈，或垫泡沫塑料垫。鼓励病人咳嗽，有痰尽量咳出来。每天清晨起床及晚上临睡前嘱病人坐起，做深呼吸，并拍打背部。鼓励病人多饮水或饮料，以冲洗尿路，防止泌尿系统感染。老年病人卧床常常会精神不振，懒于活动，再加上活动时怕痛，又怕喝水多，尿多，坐便盆麻烦，所以需要家庭成员多鼓励并帮助病人多活动。下肢牵引期间采取半卧位，可使筋腰肌放松，利于骨折端对位。注意腰后垫小枕或棉垫，以维持生理性前凸，防止腰疼。鼓励病人有计划地作功能锻炼，如踝关节、足趾、股四头肌运动等。 (4)去除牵引及解除外固定后时，护理应注意以下几点：此种骨折一般多需牵引8周—12周，在外固定解除后，通常需要在床上活动关节，锻炼股四头肌1周—2周才能离开床。下地时往往由于年老体弱又不会用拐，学的较慢，需要耐心帮助，教会病人用双拐，患肢不负重。务必注意安全，防止病人跌倒。去除外固定后，病人的卧位姿势可以随意，但是要注意防止筋内收畸形的发生，因此病人不要侧卧在健侧。平卧时，在两大腿之间夹一个枕头，以控制患肢内收。

个案治疗

PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用

摘要

PFNA

目的探讨PFNa治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2005年8月~2006年9月，对10例股骨粗隆部骨折使

PFNA

用PFNA内固定，骨折按Evans分型。结果所有患者获得8~54周随访。骨折全部愈合，愈合时间为8~22周，平均14周，无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻及旋转畸形等并发症发生。结论PFNa治疗股骨粗隆部骨折具有操作简单、创伤小、符合生物学固定原则、骨折固定牢固、并发症少及患者可早期离床负重等优点，尤其适合老年患者。关键词

股骨粗隆部骨折骨折内固定术股骨粗隆部骨折是常见、多发病，多见于老年人，其治疗多趋向于内固定治疗。PFNa是近年来为治疗股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统。2005年8月~2006年9月用PFNA内固定治疗10例股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。

手术方法

手术方法患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定后行手术治疗。8例采用连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉1例，全麻1例。患者置于骨科牵引手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功后，取股骨大转子上方3-5cm切口，用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针，用弹性钻扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，因

切口小，损伤小，一般不用放置引流管。术后处理术后使用抗生素1-3天，预防性使用抗凝剂1周，麻醉过后即可坐起，术后第2天行关节活动肌肉锻炼，可扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。

术后效果

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，加强对围手术期处理，术前应对病人进行全面系统的检查，发现并存症并予相应治疗。若长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。PFNa是一种新型内固定系统，其特点在于头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一锁定孔即可选择静态或动态锁定；尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入方便并且避免了局部应力集中；对于长型PFNA，也可以二期动态化。PFNA特点有：属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅3~5cm，手术时间短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需输血。头钉为直径11㎜的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉6度外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于Evans 分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。具体应注意以下几点：

股骨粗隆间骨折

（1）术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；

（2）复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；

（3）因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；

（4）打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减；

（5）为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂；

（6）PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤。综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。

股骨粗隆间骨折

症状表现外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。

概述股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1．5∶1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。

病因骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。

检查手段需X线片确定诊断。

治疗方法一、以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。有两种方法： 1、牵引疗法：适用于所有类型的粗隆间骨折。

2、内固定法：近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。。

二、手术疗法：陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。