垂体瘤手术入路
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单鼻孔入路切除垂体腺瘤手术方法研究
维普资讯
３０ ９
包
头
医 学
院
学
报
第２ ３卷
３ 讨 论
为低阻力型。宫外孕 的血流变化特征为早期诊断提供
与经腹超声检查 比较 ， 经阴道超声检查具有 分辨 率高、 更贴近病变组织、 不受肥胖及肠气干扰等优点。 结合血流早期诊断宫外孕 ， 出率明显高于经腹 超声 检 检查 。经阴道超声检查确诊率 １０ ０ ， ０ ． ％ 与相关文献 报 道一致 Ｊ且 比经腹 部 超声 对 宫外 孕 的诊 断早 一周 ， 左右 ， Ｊ为成功保守治疗创造了条件。药物保守 治疗 后的生殖结局与保守手术相 同－ ， 患者痛苦小 ， ３且 】 费 用低， 保留了患侧输卵管， 增加了以后受孕机会 ， 越来 越多地被临床应用。
２ 结果
１ １ 临床 资料 本组 ２ ． ２例 ， 为 ２０ 年 １月 一 ９例 ０１ ２０ ０６年 １ ２月本院住 院患者 ，３例 为 ２０ １ ０３年 ２月 一 ２０ ０４年 ２ 月解放军部院住 院患者。其 中男 １ ， ０例 女 １ ， ２例 年龄 ２ ７ ２～ ０岁 ， 均 ４ 平 ６岁 ， 均采 用 单 鼻孔 人 路
１４ 治疗 方 法 ． 术 前 检 测 垂 体 功 能 ， 正 常 。手 术 均
步骤 ： 口插管全麻后 ， 经 仰卧头正 中位 ， 消毒、 巾， 铺 麻
本人通过 ２ 例经单鼻孔人路手术切除垂体瘤的病例 ， ２ 总结 了该种人 路遇 到 的一些具 体 问题 ， 现报告 如下 。
１ 资料 与方 法
本组病例无 死亡。复查 内分泌水平除 ２例 Ｐ Ｌ Ｒ 仍高外 ， 余均在术后第 １ 天即开始下降， 周后恢复正 ２ 常 。并发 尿崩症 者 １ ６例 ， 院期 间经 治疗均痊 愈。 住 ＡＴ Ｃ Ｈ腺 瘤术 后 ２周 内 电解 质 紊 乱 消失 ， 乏力 纳差 缓 解 。视 力 障碍及视 野缺 损者 术后 清醒 即有 改善 。本组 无术后长期垂体功能低下者 ， 只有 ２例术后 出现短期 垂体功能低下 ， 给予 激素治疗后好转 。术后 ５～ ｄ出 ７
３０ ９
包
头
医 学
院
学
报
第２ ３卷
３ 讨 论
为低阻力型。宫外孕 的血流变化特征为早期诊断提供
与经腹超声检查 比较 ， 经阴道超声检查具有 分辨 率高、 更贴近病变组织、 不受肥胖及肠气干扰等优点。 结合血流早期诊断宫外孕 ， 出率明显高于经腹 超声 检 检查 。经阴道超声检查确诊率 １０ ０ ， ０ ． ％ 与相关文献 报 道一致 Ｊ且 比经腹 部 超声 对 宫外 孕 的诊 断早 一周 ， 左右 ， Ｊ为成功保守治疗创造了条件。药物保守 治疗 后的生殖结局与保守手术相 同－ ， 患者痛苦小 ， ３且 】 费 用低， 保留了患侧输卵管， 增加了以后受孕机会 ， 越来 越多地被临床应用。
２ 结果
１ １ 临床 资料 本组 ２ ． ２例 ， 为 ２０ 年 １月 一 ９例 ０１ ２０ ０６年 １ ２月本院住 院患者 ，３例 为 ２０ １ ０３年 ２月 一 ２０ ０４年 ２ 月解放军部院住 院患者。其 中男 １ ， ０例 女 １ ， ２例 年龄 ２ ７ ２～ ０岁 ， 均 ４ 平 ６岁 ， 均采 用 单 鼻孔 人 路
１４ 治疗 方 法 ． 术 前 检 测 垂 体 功 能 ， 正 常 。手 术 均
步骤 ： 口插管全麻后 ， 经 仰卧头正 中位 ， 消毒、 巾， 铺 麻
本人通过 ２ 例经单鼻孔人路手术切除垂体瘤的病例 ， ２ 总结 了该种人 路遇 到 的一些具 体 问题 ， 现报告 如下 。
１ 资料 与方 法
本组病例无 死亡。复查 内分泌水平除 ２例 Ｐ Ｌ Ｒ 仍高外 ， 余均在术后第 １ 天即开始下降， 周后恢复正 ２ 常 。并发 尿崩症 者 １ ６例 ， 院期 间经 治疗均痊 愈。 住 ＡＴ Ｃ Ｈ腺 瘤术 后 ２周 内 电解 质 紊 乱 消失 ， 乏力 纳差 缓 解 。视 力 障碍及视 野缺 损者 术后 清醒 即有 改善 。本组 无术后长期垂体功能低下者 ， 只有 ２例术后 出现短期 垂体功能低下 ， 给予 激素治疗后好转 。术后 ５～ ｄ出 ７
垂体瘤的最佳治疗方法
/垂体瘤的最佳治疗方法垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。
垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。
正是由于没有一种方法可达到完全治愈的目的，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。
目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗。
那么垂体瘤的最佳治疗方法是什么呢?下面我们一起来了解一下吧。
垂体瘤的最佳治疗方法?肿瘤科专家解释说，目前比较受患者青睐的主要是手术治疗垂体瘤，因为垂体瘤涉及脑神经，稍有不慎就为产生严重的后果，所以患者在选择医生的时候需要谨慎，需要选择更专业医生来做垂体瘤手术。
专家介绍说，手术治疗垂体瘤主要分为经颅手术和经蝶手术两大类：经颅手术入路主要有经额下、经额颞(翼点)和经颞下入路，其中以前两种入路最为常用;经蝶手术入路经口鼻蝶窦、经鼻蝶、经筛蝶等术式，使其成为目前应用最为广泛的垂体瘤手术方法。
对于开颅手术方式来说，其手术治疗流程先要行颞部开颅术然后切断颅低海绵窦的交通静脉，到达前床突附近分开蛛网膜，到达视神经和颅内动脉旁，可探查视交叉前和视交叉旁，经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下方后方探查。
这就是垂体瘤手术治疗的开颅流程。
对于经蝶方式来讲，主要是从鼻孔位置进入，是目前最常用的手术治疗方式。
它是在手术视野较开阔条件下对肿瘤进行选择性摘除。
经蝶窦途径手术安全，应用广泛，手术视野暴露更充分，手术损伤较少，术后并发症较传统经蝶窦术式减少，对于病员年老体弱，不能耐受开颅手术者也是能够使用这种方法的。
垂体瘤的最佳治疗方法?专家提醒，垂体瘤手术后，建议术后最好是一年复查1-2次，若无临床症状和影像学检查的异常，复查次数可逐渐减少直到停止复查，复发是指原来的肿瘤经彻底切除后，在颅内又出现新的肿瘤;再生长则是指肿瘤部分切除后，残余肿瘤继续生长。
这需要根据病情的具体情况进行复查。
原文链接：/ctl/2015/0724/227639.html。
经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术 31 例临床体会
级 １ 例， Ⅱ级 ８例 ， Ⅲ级 １ １ 例， Ⅳ级 ９例 ， Ｖ级 ２例 。
１ ． ４ 内分泌检查 ： 术前均行 甲状 腺、 垂体 系列 等 内分泌功 能 检查 ， 其 中正 常 １ ６例 ， 泌乳素（ Ｐ Ｒ Ｌ ） 增 高 ７例 ， 生 长 激 素 （ Ｇ Ｈ） 增 高 ３例 ， 促 肾上腺皮 质激素 （ Ａ Ｃ Ｔ Ｈ） 增 高 ２例 ， 泌 乳 素（ Ｐ Ｒ Ｌ ） 、 促 甲状腺激 素 （ Ｗ Ｓ ｎ） 均 增高 ３例 ； 伴血 糖增 高 ８
到及时的诊断和治疗 。
１ ． １ 一般资料 ： 本组患者 ３ １ 例， 男性 １ ２例 ， 女性 １ ９例 ； 年龄
２ ３ ～ ７ ２岁 ， 平均（ ４ １ ． ６ ￣ １ ． ３ ） 岁； 病程 ２ ｄ至 ５年 。
手术治疗可以最大限度地切除肿瘤组织 、 解 除对神经组 织 的压迫 ， 保存 和挽救 视力 ， 消除 内分泌症状 、 恢 复正常垂体 功能 ， 防止肿瘤复发。多年 的临床实践证明 ， ９ ０ ％以上 的垂体 瘤可经鼻孔一 蝶窦入路显微手术切除＿ ｌ Ｊ ， 且效果好于传统开颅 手术 。尤其是近年来开展的经单鼻孔一 蝶窦入路具有手术时 间短 、 创伤小 、 出血少 、 安 全性高 、 肿瘤全 切率高及 术后患者 反应 轻 、 痛苦小 、 并发症少 、 恢 复快 、 住 院时间 明显 缩短等优 点［ ２ ， ３ ３ ， 目前 已为广大神经外科 医师及 患者所接受 ， 并取得 了
很好疗效 ４ ＿ 。
１ ． ２ 临床表现 ： 头痛 、 头晕 ２ ｌ 例； 视力下降 、 视野缺损 １ ６例 ， 其中 ３ 例视力 急剧 下降 ； 月经紊乱或闭经 ６例 ， 泌乳 ４例 ， 肢 端肥大 ３ 例， 性功 能下 降 ２例 ； 伴高血压 ６例。 １ ＿ ３ 影像学检查 ： 术前 均行头 颅磁共振 成像 （ ＭＲ Ｉ ） 平扫 、 增 强及冠状 ｃ Ｔ检查 ， 其 中微腺瘤 １ ５例 ， 大腺瘤 １ １ 例， 巨腺 瘤 ５ 例； 肿瘤破 人蝶窦 ３ 例， 卒中 １ 例。 影像 学按 Ｈ ａ ｒ ｄ ｙ 分级 ： Ｉ
１ ． ４ 内分泌检查 ： 术前均行 甲状 腺、 垂体 系列 等 内分泌功 能 检查 ， 其 中正 常 １ ６例 ， 泌乳素（ Ｐ Ｒ Ｌ ） 增 高 ７例 ， 生 长 激 素 （ Ｇ Ｈ） 增 高 ３例 ， 促 肾上腺皮 质激素 （ Ａ Ｃ Ｔ Ｈ） 增 高 ２例 ， 泌 乳 素（ Ｐ Ｒ Ｌ ） 、 促 甲状腺激 素 （ Ｗ Ｓ ｎ） 均 增高 ３例 ； 伴血 糖增 高 ８
到及时的诊断和治疗 。
１ ． １ 一般资料 ： 本组患者 ３ １ 例， 男性 １ ２例 ， 女性 １ ９例 ； 年龄
２ ３ ～ ７ ２岁 ， 平均（ ４ １ ． ６ ￣ １ ． ３ ） 岁； 病程 ２ ｄ至 ５年 。
手术治疗可以最大限度地切除肿瘤组织 、 解 除对神经组 织 的压迫 ， 保存 和挽救 视力 ， 消除 内分泌症状 、 恢 复正常垂体 功能 ， 防止肿瘤复发。多年 的临床实践证明 ， ９ ０ ％以上 的垂体 瘤可经鼻孔一 蝶窦入路显微手术切除＿ ｌ Ｊ ， 且效果好于传统开颅 手术 。尤其是近年来开展的经单鼻孔一 蝶窦入路具有手术时 间短 、 创伤小 、 出血少 、 安 全性高 、 肿瘤全 切率高及 术后患者 反应 轻 、 痛苦小 、 并发症少 、 恢 复快 、 住 院时间 明显 缩短等优 点［ ２ ， ３ ３ ， 目前 已为广大神经外科 医师及 患者所接受 ， 并取得 了
很好疗效 ４ ＿ 。
１ ． ２ 临床表现 ： 头痛 、 头晕 ２ ｌ 例； 视力下降 、 视野缺损 １ ６例 ， 其中 ３ 例视力 急剧 下降 ； 月经紊乱或闭经 ６例 ， 泌乳 ４例 ， 肢 端肥大 ３ 例， 性功 能下 降 ２例 ； 伴高血压 ６例。 １ ＿ ３ 影像学检查 ： 术前 均行头 颅磁共振 成像 （ ＭＲ Ｉ ） 平扫 、 增 强及冠状 ｃ Ｔ检查 ， 其 中微腺瘤 １ ５例 ， 大腺瘤 １ １ 例， 巨腺 瘤 ５ 例； 肿瘤破 人蝶窦 ３ 例， 卒中 １ 例。 影像 学按 Ｈ ａ ｒ ｄ ｙ 分级 ： Ｉ
锁孔入路显微手术切除垂体腺瘤45例临床分析
垂 体腺 瘤 是 鞍 区最 常见 的肿 瘤 ． 占颅 内肿 瘤 的 １％ ～１％￣。我 院 自 ２０ ０ ５ １ ］ ０ ４年 ５月 至 ２０ ０６年 ９月采 用 锁孔 入路 显 微手 术 切除 垂体 腺 瘤 ４ ５例 ，现 总结 报
告 如下 。
１ 临 床资 料
池、 颈动 脉池 ， 露 肿瘤 及 鞍 区重 要 结构 ， 显 以下 操 作 同 前述 眶 上锁 孔人 路 。 １５ 结 果 经 眶上 锁 孔 手 术 １ ． １例 ， 切 ９例 ， 全 全 次
作者单位 ：４ ０ １ 湖北 省襄樊市中心医院神经外科 ４ １２
如何 以最 小 的 手 术 创 伤 和 最 低 的 医疗 费 用 来 取 得最佳的手术疗效 ，是临床医生及患者最为关心的 事 ． 前越来越多 的患者要求进行微创的神经外科手 目 术治疗。于是 针对传统入路进行改 良， 遵从一定的原 理 ， 可 能 地 减 少 各层 面如 ： 肉 、 骨 、 尽 肌 颅 脑膜 及脑 组 织 的 创 伤 ． 而 形 成 了今 天 的“ 孔 手术 ” “ 骨孔 从 锁 或 微 手术 ” 锁 孔 ” 。“ 的概 念 ， 只 反 映在 颅 骨骨 窗 大小 上 ， 不 也体现在对手术中所遇到的各种组织的精细操作上 ， 如剃头范围， 皮肤切 口位置和长度 ， 分离和剥离肌肉、 骨膜 瓣 ， 骨瓣 位 置 和大 小 ． 膜切 口位 置 和长度 ， 硬 经蛛 网膜下腔 、 经皮层 、 经脑室 ， 经颅神经和血管问操作 ， 脑组 织 牵拉 程序 ， 以及最 终 的靶 组 织切 除 。 我们近年通过锁孔入路显微手术切除， 取得 了较 好的临床效果。 笔者体会到锁孔人路手术切除垂体腺 瘤 的 优点 有 ：１手 术 切 口小 ， 组 织 剥 离 面积 小 ， （） 软 术 后无 皮 下积 液 。开 颅 出血 明显减 少 ， 降低 手术 输 血率 及相 关 风险 。 ２ 骨窗 更加 接 近颅 底 ， 一步减 轻 脑组 （） 进 织 的牵 拉损 伤 。 ３ 术 野小 ， 少 了不 必要 的脑 组 织暴 （） 减 露， 有利于降低手术感染率和因脑组织干 燥等造成的 损 伤 。４ 手术 方 法 简捷 ， 短 了手 术时 间 。５ 术 后反 （） 缩 （） 应小 ， 后 卧 床 治疗 的 时 间缩 短 ， 后 平 均住 院 时 间 术 术 减少 ， 一步 减 少住 院费 用 。 （ ） 孔 入路 不剃 发 ， 进 ６锁 不 剃眉 。 对患者心理影响小。 ７ 传统人路常因出现皮下 （） 积液 ，严 重 者需 要 穿刺 抽 吸并 加 压 包扎 方 可 消除 ． 明 显 延 长 了术后 住 院 时间 ， 锁孔 人 路无 皮下 积液 。 而 同时 ，我 们也应 该 认 识 到锁 孔 手术 有 骨 窗小 、 操 作空问有限的特点 ， 故要求术者必须具有娴熟的显微 神 经 外科技 巧 和 坚实 的显 微解 剖 知识 。 当然锁 孔人 路
垂体腺瘤经鼻蝶入路手术的改进(附128例分析)
法较蛛网膜下腔插管加压 简单易行 ． 对脑组织影 响也小 ， 而且
突向鞍 隔上方 的肿瘤经适 当处理多 使下坠切除 ， 只要有耐心多 能使肿瘤下移而全块切除 ， 但在操 作过 程 中始 终注意防止损伤 垂 体柄 ， 以免造成尿崩 等并 发症 较大型垂体瘤鞍隔 多有破坏 ， 术 中常可见脑脊渡溢 出， 因此 鞍底重建是很重要的 。 我们采取 方 法是 ， 在鞍 隔的破坏处 垫一 小片明胶薄 棉 ， 而后 在鞍内填 塞
４ ３ 用 微型电钻取代骨凿磨开鞍底 文献报道 打开鞍底常 规 ．
用 凿 子 凿 ， 若 用 力过 猛 凿 子 落 入 鞍 内 过 深 可 伤 及 邻 近 重 要 组 但
织， 再则因凿子过分震动会加重术后反应 ， 日常的开颅 电钻 而 因杆粗柄 短难以深入中隔术野的 洞穴 我们应用杆细长 的微 ， 型 电钻 （ Ｔ Ｒ 很轻巧地磨开鞍底而不伤及硬 瞄膜 ，因而对 ｓ ｏ ｚ）
２． ｃ × １ ５ｅ ５ｍ ． ｍ
Ｔ 接信号高 低分 为两组 ，第一组为 等信号 ８倒 ，肿 瘤质地较 韧 ｝第二组为高信号 ３ ．肿瘤 质地软 。 ２储
２ 手术情况
本组采用经 鼻！ 入路显微术 ， 中见 ８侧巨大肿瘤 充满蝶 崤 ｝ 术
窦腔 ， 鞍底 已部 分破 坏 ， ８例鞍底骨 质菲薄 。 ６ １ ９ 倒在镜下全切 除。 ２ ３ 侧大部分切除 ， 其中 ８ ８倒 （ 包括 Ｔ 为高信号 ３ 倒 ） ２ 肿 瘤质软 ，易于 吸除或刮 除 ， ５倒伴有瘤 内卒中 ，ｌ 倒有部分囊 ４ 性变 ，２ 例 （ ｌ 包括 Ｔ 为等信号 ８倒）肿瘤 突向鞍上 区 ３ 倒 ， ２
１ ｌ 床资料 本组 男 ５ ６倒 ，女 ７ 倒 ；年 龄 ２ － ５ ２ ２ ８岁 。以闭经 、溢乳、 肥胖为主要症状入 院 ， 中闭经 ４ 其 ２倒 ． 溢乳 ２ 倒 ，多饮多尿 ３ ３ ， 倒 伴有糖尿病 ４ 。鞍区 ｘ线片示鞍底变薄稍下 陷或 双鞍 倒 底破 坏 １ 倒 ，４ ８ 悄示蝶窦 内密度增高 。在 １ ８侧中 。有 ８ ２ ６悄 显示蝶鞍不 同程度扩 大、后 床突 吸收 等改变 。肿瘤 直径最小 １２ｍ， ． ｃ 最大达 ６ ２ｒ。 中 ２ 倒为高密度 。 倒为等密度 。 ｅ 其 ａ ６ ８ １ 侧为混杂密度 。ＭＲ检查 ：４ ４侧 ＭＲ选择 Ｔ 均 为等信号 ，把
垂体瘤的手术入路选择
垂体瘤的手术入路选择作者：金海泉胡涛张晓海唐丹来源：《中外医疗》2014年第16期[摘要] 目的探讨垂体肿瘤切除的手术入路。
方法对68例垂体肿瘤患者根据患者具体病情，选择锁孔入路，经翼点入路，经鼻蝶入路，经鼻蝶联合翼点入路等手术入路方法，将垂体肿瘤在显微镜下彻底切除。
结果术后出现并发症患者18例，占比26.47%，尿崩症是经颅手术入路方法术后主要并发症，脑脊液鼻漏是经单侧鼻腔-蝶窦手术入路方法术后主要并发症。
结论垂体肿瘤的手术入路选择应该根据患者具体病情和手术入路特点合理选择，才能够取得良好的治疗效果。
[关键词] 经锁孔入路；经单侧鼻腔-蝶窦手术入路；经颅手术入路；经鼻蝶联合翼点入路[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（a）-0045-02垂体瘤切除手术在我国临床诊治中已有了一定进展，手术入路的有效选择是影响垂体瘤切除手术治疗效果的重要因素，所以手术入路的选择尤为重要，为了探讨最佳垂体瘤切除手术入路[1]，该研究选取该院2008年1月—2012年1月期间收治的对68例垂体肿瘤患者进行研究分析。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料资料来源于该院收治的垂体肿瘤患者68例，其中男性26例，女性42例；年龄8～68岁，平均年龄41.6岁；病程范围是5个月～5年，平均病程24个月。
临床症状为12例男性性功能减退，8例多尿多饮，8例面容改变且肢端肥大，30例不育、泌乳以及闭经，28例视野视力障碍，46例头痛。
影像学检查资料：68例患者均经过冠状位CT和MRI检查并且确诊。
影像学检查结果显示68例垂体肿瘤患者肿瘤具体大小情况为：最大径>6 cm的巨大型垂体肿瘤28例，最大径3～6 cm的大型垂体肿瘤22例，最大径2～3 cm的中型垂体肿瘤10例，最大径1～2 cm的小型垂体肿瘤4例，最大径2 cm；大型垂体肿瘤中12例鞍上扩展>2 cm，10例鞍上扩展1.2 治疗方法手术方式要包括锁孔入路，翼点入路，经鼻蝶入路，经鼻蝶联合翼点入路[2]。
神经导航单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤手术患者鞍区解剖结构的测量
ｓ ｒｃ ・ ｕｇｒ ｙ
Ｋｅ ｙ ｗｏｒ ｓ：ｐｉ ｔｒ ｄｅ ｍａ；ｎ ｕｒｎａ ｉａｔ ｎ；ｔａ ｓ ｈｅ ｏｄａ ｐ ｏ ｃ ｄ ｔ ａｙ ａ ｎｏ ｕｉ ｅ ｏ ｖｇ ｉ ｏ ｒ ｎｓｐ ｎ ｉ ｌａ ｐｒａ ｈ；ａ ａｏ ａ ｕ ｅ ｎ ｎ ｔｍｙ ｍｅ ｓ ｒ ｍｅ ｔ
微 侵袭 是神经 外科手 术总 的发展趋 势 和基本要
体腺瘤 切 除术 ， 中我们 对 该 手术 入 路 的相关 解 剖 术
结构 进行 了测量 ， 并对 数据进 一步 统计整 理 ， 旨在 为
求 ， 要求 在手术 切 除病 灶 的 同 时最 大 程度 地 保 护 它
正常神经血管组织 。传统 的神经外科手术是医生根 据影像学检查获得的信息， 再结合解剖学知识 ， 综合
对２ ６例垂 体腺瘤患
者术前强化 ｃ Ｔ扫描 图像进行三维重建 ， 从不 同角度和层面观察蝶 窦和蝶鞍 的结构 ； 经单 鼻腔蝶 窦入路 手术 中 ， 利 用 ＢａｎＬ ＢＶ ｃ ｒ ｉｏ 神经导航系统对相关解 剖结构 进行 测量 。结 果 经 测量 ， ｒ Ａ ｅｔ ｓ ｎ ｉ ｏＶ ｉ 蝶窦前 后径 为 （２ １±６ ５ ２． ．）
山东 医药 ２ １ ０ ２年第 ５ ２卷第 ２期
神经 导 航单 鼻腔 蝶 窦人 路 垂体 腺 瘤 手 术 患者 鞍 区解 剖结 构 的测 量
贾 德泽 ， 李 刚， 王云 彦 ， 学恩 ， 杰 李 申 （ 东大学 齐鲁 医院 ， 南 ２０ １ ） 山 济 ５０ ２
摘要 ： 目的
神经导航测 量单 鼻腔蝶窦入路垂体 腺瘤手术 患者鞍 区的解剖结构 。方 法
ｉ ｕｇｒ．Ｒ ｓｌ Ｔ ｅｌ ￣ ｆ ｐ ｅｏ ｉｕ ａ ２ ． ±６ ５ ｍ ｔ ｉ ｈｏ ｈｎｉ ｓ ｕ ａ １ ． ６ １ ｎ ｓｒｅ ｇ ｙ ｅｕｔ ｓ ｈ ｎ ｈｏ ｈｎｉ ｓ ｓｗ ｓ（ ２ １ ． ） ｍ， ｅｗｄ ｆ ｐ ｅｏ ｉ ｓｗ ｓ（ ７６± ． ） ｅ ｓ ｄ ｎ ｈ ｔ ｓ ｄ ｎ ｍ ｔ ｅ ｈ ｏ ｈｎｉ ｓ ｕ ａ １ ． ｍ， ｅｈ ｉ ｔ ｆ ｐ ｅｏ ｉ ｓｗ ｓ（ ９ ０±５ ８ ｍ ｈ ｅｍｉ ｍ ｌ ｉａｃ ｅ ｅｎｂｌ ｅ ａｅ ｏｓｓ ｕｅ ａ ｈ ｇ ｓ ｄ ｎ ． ） ｍ．Ｔ ｎ ａ ｄｓ ｎｅｂｔ ｅ ｉｔ ａ ｃｖｒ ｕ ｉ ｓｓｗ ｓ ｉ ｔ ｗ ａｒ ｌ ｎ ｎ
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微 侵袭 是神经 外科手 术总 的发展趋 势 和基本要
体腺瘤 切 除术 ， 中我们 对 该 手术 入 路 的相关 解 剖 术
结构 进行 了测量 ， 并对 数据进 一步 统计整 理 ， 旨在 为
求 ， 要求 在手术 切 除病 灶 的 同 时最 大 程度 地 保 护 它
正常神经血管组织 。传统 的神经外科手术是医生根 据影像学检查获得的信息， 再结合解剖学知识 ， 综合
对２ ６例垂 体腺瘤患
者术前强化 ｃ Ｔ扫描 图像进行三维重建 ， 从不 同角度和层面观察蝶 窦和蝶鞍 的结构 ； 经单 鼻腔蝶 窦入路 手术 中 ， 利 用 ＢａｎＬ ＢＶ ｃ ｒ ｉｏ 神经导航系统对相关解 剖结构 进行 测量 。结 果 经 测量 ， ｒ Ａ ｅｔ ｓ ｎ ｉ ｏＶ ｉ 蝶窦前 后径 为 （２ １±６ ５ ２． ．）
山东 医药 ２ １ ０ ２年第 ５ ２卷第 ２期
神经 导 航单 鼻腔 蝶 窦人 路 垂体 腺 瘤 手 术 患者 鞍 区解 剖结 构 的测 量
贾 德泽 ， 李 刚， 王云 彦 ， 学恩 ， 杰 李 申 （ 东大学 齐鲁 医院 ， 南 ２０ １ ） 山 济 ５０ ２
摘要 ： 目的
神经导航测 量单 鼻腔蝶窦入路垂体 腺瘤手术 患者鞍 区的解剖结构 。方 法
ｉ ｕｇｒ．Ｒ ｓｌ Ｔ ｅｌ ￣ ｆ ｐ ｅｏ ｉｕ ａ ２ ． ±６ ５ ｍ ｔ ｉ ｈｏ ｈｎｉ ｓ ｕ ａ １ ． ６ １ ｎ ｓｒｅ ｇ ｙ ｅｕｔ ｓ ｈ ｎ ｈｏ ｈｎｉ ｓ ｓｗ ｓ（ ２ １ ． ） ｍ， ｅｗｄ ｆ ｐ ｅｏ ｉ ｓｗ ｓ（ ７６± ． ） ｅ ｓ ｄ ｎ ｈ ｔ ｓ ｄ ｎ ｍ ｔ ｅ ｈ ｏ ｈｎｉ ｓ ｕ ａ １ ． ｍ， ｅｈ ｉ ｔ ｆ ｐ ｅｏ ｉ ｓｗ ｓ（ ９ ０±５ ８ ｍ ｈ ｅｍｉ ｍ ｌ ｉａｃ ｅ ｅｎｂｌ ｅ ａｅ ｏｓｓ ｕｅ ａ ｈ ｇ ｓ ｄ ｎ ． ） ｍ．Ｔ ｎ ａ ｄｓ ｎｅｂｔ ｅ ｉｔ ａ ｃｖｒ ｕ ｉ ｓｓｗ ｓ ｉ ｔ ｗ ａｒ ｌ ｎ ｎ
经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤的疗效观察
３ 讨 论
应 。两 药 合 用 则 是依 据泰 必 利 加 可 乐 宁 的作 用 机 制 不 同 ， 观 察 其 药 物 协 同 作 用 的 治疗 效 果 。 本文结果显示 ： 可乐宁贴片组总有效率为 ６ ｏ ． ８ ７ ， 可乐 宁贴 片 加 常 用 量 泰 比利 组 总 有 效 率 为 ８ ７ ． ５ Ｏ ， ２组 比较 差 异有统计学意义（ ｙ 。 一４ ． ３ ８ ， Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 可 乐 宁 贴 片加 常 用 量 泰 比利 组 治 疗 效 果优 于 可乐 宁贴 片 组 。 药 物 不 良反 应 方 面 ， ２组 共 有 ５例 出现 皮 肤 敷 贴 部 位 瘙 痒 、 发红 ， 周 围无 皮 疹 及 水 泡， 给予 改换 贴 药 部 位 ， 均在 １ ～ ３次 改 换 后 转 为 适 应 。可 能 是 更 换 了新 的 贴 用 部 位 ， 有 利于皮 肤呼 吸、 脱 敏 或 降 低 药 物 对 皮 肤 的刺 激 性 。可 乐 宁贴 片加 常 用 量 泰 比利 组 ， 无 锥 体 外 系症 状 发 生 ， ３例 开 始 ２ ｄ出现 轻 度 嗜 睡 现 象 ， 不 影 响 日常 生 活， 以后 自行 缓 解 ； 两 药 配伍 使 用 ， 达 到 了预 期 的药 物 协 同作 用 。治 疗 期 间 ２组均 无 体 位 性 低 血 压 和 药 物 脱 失 现 象 ， 即药 物 的依 从 性 好 ， 有利于患者后续的巩固治疗。
肤（ 山 西 瑞 福 莱 药业 有 限公 司 ， 规格 １ ． ０ ｍｇ ／ 片） ， 每周更换 １ 次， 剂量为 ： ＜ ７岁 每 周 贴 １片 ， ≥贴 片加 常 用 量 泰 比 利 组 加 用 常 用 量 的 泰 必 利 ， ５ ０ ａｇ ｒ ／ 次， 早晨 、 中午 各 １次 ， 治 疗 时 期 不 加 量 。２组 疗 程 均 为 ４周 。 １ ． ４ 观 察 指 标 以 进 步 率 作 为 药 物 疗 效 观 察 指 标 ； 进 步 率 ［ （ 治 疗 前 抽 动 或 发 声 日平 均 次 数 一 治 疗 后 抽 动 或 发 声 日 平 均次 数 ） ／治 疗前 抽动 或 发 声 日平 均 次 数 ］ ×１ ０ ０ 。首 先 辅导家长 ， 合格 后发 放 登 记 卡 。要 求 在 治 疗 前 Ｉ ｄ 、 治 疗 ４周 的最 后 Ｉ ｄ 做 好抽 动或 发 声 频 数 的记 录 。 为 了 准 确 判 定 ， 原 则 上 由家 长 中 的 １人 观 察 ， 另 １人 记 录抽 动 或 发 声 出现 的频 数， 每２ ｈ为 １ 个单位 ， 上 午 记 录 ２个 单 位 ， 下 午 记 录 １个 单 位 。３个 单 位 的 频 数基 本 上 反 映 了儿 童 白天 抽 动 或 发声 的次 数 。另 外 ， 记 录 每 天 药 物 不 良反 应 ， 必要 时与 医生联 系或 门 诊 复诊 。４ ７ 例 均 无 药 物 脱 失 现 象 发 生 。全 部 患 儿 治 疗 ４周 后 都 到 门诊 随访 ， 检 查血 常规 、 尿常规、 肝 功 能 和 检 查 心 电 图
应 。两 药 合 用 则 是依 据泰 必 利 加 可 乐 宁 的作 用 机 制 不 同 ， 观 察 其 药 物 协 同 作 用 的 治疗 效 果 。 本文结果显示 ： 可乐宁贴片组总有效率为 ６ ｏ ． ８ ７ ， 可乐 宁贴 片 加 常 用 量 泰 比利 组 总 有 效 率 为 ８ ７ ． ５ Ｏ ， ２组 比较 差 异有统计学意义（ ｙ 。 一４ ． ３ ８ ， Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 可 乐 宁 贴 片加 常 用 量 泰 比利 组 治 疗 效 果优 于 可乐 宁贴 片 组 。 药 物 不 良反 应 方 面 ， ２组 共 有 ５例 出现 皮 肤 敷 贴 部 位 瘙 痒 、 发红 ， 周 围无 皮 疹 及 水 泡， 给予 改换 贴 药 部 位 ， 均在 １ ～ ３次 改 换 后 转 为 适 应 。可 能 是 更 换 了新 的 贴 用 部 位 ， 有 利于皮 肤呼 吸、 脱 敏 或 降 低 药 物 对 皮 肤 的刺 激 性 。可 乐 宁贴 片加 常 用 量 泰 比利 组 ， 无 锥 体 外 系症 状 发 生 ， ３例 开 始 ２ ｄ出现 轻 度 嗜 睡 现 象 ， 不 影 响 日常 生 活， 以后 自行 缓 解 ； 两 药 配伍 使 用 ， 达 到 了预 期 的药 物 协 同作 用 。治 疗 期 间 ２组均 无 体 位 性 低 血 压 和 药 物 脱 失 现 象 ， 即药 物 的依 从 性 好 ， 有利于患者后续的巩固治疗。
肤（ 山 西 瑞 福 莱 药业 有 限公 司 ， 规格 １ ． ０ ｍｇ ／ 片） ， 每周更换 １ 次， 剂量为 ： ＜ ７岁 每 周 贴 １片 ， ≥贴 片加 常 用 量 泰 比 利 组 加 用 常 用 量 的 泰 必 利 ， ５ ０ ａｇ ｒ ／ 次， 早晨 、 中午 各 １次 ， 治 疗 时 期 不 加 量 。２组 疗 程 均 为 ４周 。 １ ． ４ 观 察 指 标 以 进 步 率 作 为 药 物 疗 效 观 察 指 标 ； 进 步 率 ［ （ 治 疗 前 抽 动 或 发 声 日平 均 次 数 一 治 疗 后 抽 动 或 发 声 日 平 均次 数 ） ／治 疗前 抽动 或 发 声 日平 均 次 数 ］ ×１ ０ ０ 。首 先 辅导家长 ， 合格 后发 放 登 记 卡 。要 求 在 治 疗 前 Ｉ ｄ 、 治 疗 ４周 的最 后 Ｉ ｄ 做 好抽 动或 发 声 频 数 的记 录 。 为 了 准 确 判 定 ， 原 则 上 由家 长 中 的 １人 观 察 ， 另 １人 记 录抽 动 或 发 声 出现 的频 数， 每２ ｈ为 １ 个单位 ， 上 午 记 录 ２个 单 位 ， 下 午 记 录 １个 单 位 。３个 单 位 的 频 数基 本 上 反 映 了儿 童 白天 抽 动 或 发声 的次 数 。另 外 ， 记 录 每 天 药 物 不 良反 应 ， 必要 时与 医生联 系或 门 诊 复诊 。４ ７ 例 均 无 药 物 脱 失 现 象 发 生 。全 部 患 儿 治 疗 ４周 后 都 到 门诊 随访 ， 检 查血 常规 、 尿常规、 肝 功 能 和 检 查 心 电 图
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•
采用特制的撑开器扩张总鼻道 ，鼻腔明显狭窄者 可人工脱位或部分切除中鼻甲后部 ，充分暴露蝶 筛隐窝 ，开敞手术空问 ，中鼻甲残端出血 ，可 用积极电凝器 电凝止血 ，肾上腺素棉条压迫止 血。
术中图片（一）
30
•
在蝶筛 隐窝内寻找到蝶窦开口后，沿蝶窦开口开 放蝶窦前、下壁 ，至直径 2cm，进入蝶窦后 ，x 线定位下 ，切除鞍底骨质至骨窗直径 1．0～ 1．5cm
1）优点：
经内眦-筛窦入路垂体瘤切除 术
达到肿瘤的路径最短 2）缺点：
影响美观 术野暴露差 一侧嗅觉丧失 鼻泪管破坏
41
房某某，垂体瘤，经额入路
入路的选择
•
经颅手术入路主要有经额下、经额颞（翼点）和 经颞下入路，其中以前两种入路最为常用。
•
经蝶手术入路经口鼻蝶窦、经鼻蝶、经筛蝶等术 式，使其成为目前应用最为广泛的垂体瘤手术方 法。
经额入路
•
•
1889 - Horsley
20世纪70年代以前，为神经外科常规垂体瘤切除 的术式 软组织：
•
肿瘤切除满意后，瘤腔内填塞明胶海绵 ，用明胶 海绵涂以生物胶修复鞍底，或者用手术开始时切 除的中鼻甲组织，修剪后涂以生物胶，牯敷于鞍 底缺损处，修复鞍底。
断层解剖
经蝶入路垂体瘤切除术 （术前）
37
经蝶入路垂体瘤切除术 （术后）
38
•
蝶窦开口在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙。 蝶筛隐窝内，位于鼻腔倒锥形空间的尖端，空间 狭小
经额入路
•
适用于晚期较大的垂体腺瘤且向鞍上发展
•
有视功能障碍者,可在直视下切除肿瘤
•
为什么现代垂体瘤手术不常使用这种手术入路 呢？
•
若肿瘤过多位于鞍内甚至侵入蝶窦时，单纯额部 入路不能满意地显露肿瘤 创面过大
•
经蝶骨嵴(翼点)入路
• •
1918 - Adison 软组织
骨膜 颞肌 颞筋膜 浅筋膜 皮肤
翼点入路所显示的颅内结构
经蝶窦入路
•
采用在内镜照明、观察下，经一侧鼻腔开放蝶窦 、 打开鞍底 ，经鼻腔切除垂体腺瘤的术式
•
内镜下经鼻腔．蝶窦人路垂体腺瘤切除术深部照 明好，切除肿瘤彻底，鼻腔结构损伤小。
手术入路
•
内镜引导下 ，将肾上腺素盐水浸泡过的棉条沿总 鼻道填塞至蝶筛隐窝，收缩中鼻甲、总鼻道及蝶 筛隐窝粘膜
垂体瘤
•
垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残 余细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅 内肿瘤的10%。男性略多于女性，垂体瘤通常发 生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、 生育功能、学习和工作能力。临床表现为激素分 泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂 体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。
•
开放蝶窦时应沿蝶窦开 口先 向内侧、下方开放 ， 待看清窦腔结构后再向上方、外侧开放，以免损 伤蝶窦外侧壁的视神经、颈 内动脉等重要结构
•
蝶窦前壁和鞍底骨质切除的面积应足够大，以利 于切除肿瘤，同时便于止血。蝶窦前壁和鞍底同 手术路径垂直，应用侧方开口的旋转咬骨钳向侧 方连续咬除骨质较为方便
•
切开鞍底硬膜时，有时可造成前、下海绵问窦破 裂 ，出血汹涌，特别是肿瘤较小时多见。此时应 以吸引管吸净出血，于内镜 直视下，电凝缩小漏 口后，明胶海绵填塞、压迫止血
•
电灼鞍底硬膜后 ，用特制纤细的尖刀 “十”字切 开 ，内镜照明下 ，间断冲人生理盐水清洁术野 ， 用吸引器 ，取瘤钳 ，刮圈切除肿瘤
术中图片（二）
32
术中图片（三）
33
术中图片（四）
34
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大部分切除肿瘤后 ，将 30°内镜插入瘤腔，观察 残余肿瘤和出血点 ，直视下进一步切除鞍内、鞍 上残余肿瘤 ，同时辨清出血点 ，电凝 或明胶 海 绵压迫止血。
颅骨外膜
腱膜下疏 松结缔组 织
•
帽状腱膜
浅筋膜
皮肤
•
沿眶上缘半弧形切开硬膜，翻向颅底，用缝线固 定于骨膜上。用脑压板轻轻抬起额底，显露外侧 裂; 切开蛛网膜放出脑脊液，待脑压下降后继续沿 蝶骨嵴向内探查,可于前床突处见到同侧的视神经 、颈内动脉。 撕开视交叉池，放出脑脊液，可显 露鞍上视交叉区
垂体肿瘤手术治疗的入 路问题ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
垂体的位置
•
垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借垂体柄及漏斗 穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。
垂体的毗邻
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顶为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉 和经视神经管入颅的视神经
垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻 垂体窝的前方为鞍结节，后方为鞍背 垂体窝两侧为海绵窦
• • •
•
单侧额颞部发际内弧形切口骨瓣开颅，磨除蝶骨 嵴及眶板外侧的骨质，经侧裂分离额颞叶间的蛛 网膜，形成锥形的操作空间以达到鞍区。
翼点入路经典切口标记
•
可不用或仅用很小牵拉、抬起额叶和颞叶，便可 显露颅前、中凹底，能充分解剖各基底池，利用 鞍区四个解剖间隙充分显露鞍内、鞍旁、鞍前、 鞍后、脚间窝内的病变结构，对鞍区周围重要结 构和垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颈内动 脉及其分支以及各穿支动脉可在直视下加以保护 。能充分利用四个解剖间隙切除肿瘤，不易发生 残留，效果良好。