重点科室院感管理质量评估细则—内窥镜室
内镜室院感标准
内镜室院感标准 引言概述： 内镜室院感标准是指为了保障内镜室环境的卫生与安全，提高患者就诊体验以及医护人员的工作效率，制定的一系列规范与要求。本文将从五个方面详细阐述内镜室院感标准。
一、内镜室的空气质量要求： 1.1 内镜室空气质量的监测：应定期进行内镜室空气质量的监测，包括温度、湿度、气流速度等指标的测量，确保符合相关标准。
1.2 空气净化设备的安装：内镜室应配备高效空气净化设备，能够过滤掉空气中的微粒、细菌和病毒等有害物质，保证室内空气质量。
1.3 空气流通与换气：内镜室应具备良好的空气流通与换气系统，确保室内新鲜空气的供应，减少患者和医护人员的交叉感染风险。
二、内镜室的消毒与清洁要求： 2.1 消毒剂的选择与使用：内镜室应使用符合标准的消毒剂，对内镜设备、工作台面、床单、手术器械等进行彻底消毒，确保无菌环境。
2.2 清洁程序的规范：内镜室的清洁程序应明确规定，包括清洁频率、清洁剂的使用方法、清洁工具的更替等，保证内镜室的整洁与卫生。
2.3 废弃物的处理：内镜室应设立专门的废弃物处理区域，将使用过的一次性耗材、废弃物等进行分类处理，避免交叉感染的发生。
三、内镜室的设施与设备要求： 3.1 内镜室的布局设计：内镜室的布局设计应合理，设备摆放应符合操作流程，确保医护人员的工作效率与操作的便捷性。
3.2 内镜设备的维护与保养：内镜设备应定期进行维护与保养，包括镜头清洁、灯源更换等，确保设备的正常运行和影像质量的稳定。
3.3 紧急救援设备的配备：内镜室应配备紧急救援设备，如除颤仪、呼吸机等，以备不时之需，确保患者在意外情况下得到及时救治。
四、内镜室的人员要求： 4.1 医护人员的培训与资质要求：内镜室的医护人员应接受相关培训，具备内镜操作的技能与知识，并持有相应的资质证书。
4.2 医护人员的防护措施：医护人员在内镜室工作时应佩戴符合标准的防护设备，包括手套、口罩、防护眼镜等，减少交叉感染的风险。
内窥镜室感染管理制度
内窥镜室感染管理制度一、前言内窥镜室是医院中重要的诊疗场所，同时也是感染风险较高的区域。
为了确保医务人员和患者的健康安全，建立一套完善的感染管理制度是非常必要的。
本文将从内窥镜室感染管理制度的必要性、内容要点和实施措施等方面进行详细的阐述。
二、内窥镜室感染管理制度的必要性内窥镜检查是一种常见的诊疗手段，在诊断和治疗中起着非常重要的作用。
然而，由于内窥镜检查的特殊性，内窥镜室成为感染传播的高风险区域。
因此，建立一套科学合理的内窥镜室感染管理制度，对于防止交叉感染、确保医疗质量和保障医患安全具有重要意义。
1. 内窥镜室感染管理制度可以规范内窥镜室工作流程，明确医务人员的责任和义务，加强对内窥镜操作的规范和管理，降低感染传播的风险。
2. 内窥镜室感染管理制度可以促进医务人员对感染控制知识和操作技能的学习和提高，提高医务人员的感染防控意识和自我保护意识。
3. 内窥镜室感染管理制度可以建立感染事件的记录和报告制度，便于及时发现和处理感染事件，降低感染传播的风险。
4. 内窥镜室感染管理制度还可以提高内窥镜检查的质量和安全性，确保医疗质量和医患安全。
因此，建立内窥镜室感染管理制度是非常必要的，对于提高医疗质量、保障医患安全具有重要意义。
三、内窥镜室感染管理制度的内容要点1. 内窥镜室感染管理的一般原则内窥镜室感染管理应遵循以下一般原则：（1）科学规范：依据相关法规、规范和标准，科学合理地管理内窥镜室感染。
（2）全员参与：全体内窥镜室工作人员都应参与感染管理工作，共同维护内窥镜室的良好状态。
（3）预防为主：预防感染是内窥镜室感染管理的首要任务，要加强感染防控措施，减少感染传播的风险。
（4）及时处理：发生感染事件时，要及时处理，做好感染溯源调查和处理，防止感染传播。
2. 内窥镜室感染管理的具体要求（1）内窥镜室感染防控政策和制度：内窥镜室应制定感染防控政策和制度，明确内窥镜室感染防控的目标和任务，指导医务人员开展感染防控工作。
内镜室院感标准
内镜室院感标准一、引言内镜室是医疗机构中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，院感管理对于保障患者和医务人员的安全至关重要。
本文旨在制定内镜室院感标准，确保内镜室的卫生环境、设施设备、操作规范等符合相关要求，降低院感风险，提高医疗质量。
二、卫生环境要求1. 内镜室应位于医疗机构的独立区域，与其他区域有明确的隔离措施。
2. 内镜室的地面、墙壁和天花板应平整、光滑，易于清洁，不得有明显的裂缝和凹凸。
3. 内镜室应保持良好的通风，空气流通量符合卫生要求，定期检测室内空气质量。
4. 内镜室应配备足够的照明设备，确保操作区域充分照明，避免操作盲区。
5. 内镜室应定期进行卫生消毒，包括地面、墙壁、操作台、设备等，消毒剂选择应符合相关标准。
三、设施设备要求1. 内镜室应配备符合医疗器械管理要求的内窥镜设备，设备应定期检测和维护，确保其正常运行。
2. 内镜室应配备消毒设备，包括内窥镜消毒机、洗消机等，设备应符合相关标准，定期进行维护和验证。
3. 内镜室应配备适合的手术台和操作台，保证患者舒适度和操作的便利性。
4. 内镜室应配备必要的辅助设备，如电子监护仪、吸引器、氧气供应等，确保医疗操作的安全性和有效性。
5. 内镜室的设备应定期进行校准和验证，确保其准确性和可靠性。
四、操作规范要求1. 内镜室的医务人员应具备相关的专业知识和技能，定期进行培训和考核，保证操作规范和安全。
2. 内镜室的医务人员应佩戴符合要求的个人防护装备，包括手套、口罩、帽子、防护眼镜等，避免交叉感染。
3. 内镜室的医务人员应严格遵守无菌操作要求，包括洗手消毒、穿戴无菌手套、使用无菌器械等，确保操作的无菌性。
4. 内镜室的医务人员应遵守内窥镜消毒和清洗的规范流程，确保内窥镜的消毒效果和安全性。
5. 内镜室的医务人员应遵守医疗废物管理的相关要求，包括正确分类、妥善包装和安全处理，防止交叉感染和环境污染。
五、质量控制要求1. 内镜室应建立院感管理制度和相关流程，明确责任、权限和监督机制，确保质量控制的有效性。
内镜室院感标准
内镜室院感标准一、引言内镜室是进行内窥镜检查和治疗的地方，其院感控制是保障患者和医务人员安全的重要环节。
本文旨在制定内镜室院感标准，以确保内镜室的卫生与安全。
二、内镜室环境要求1. 内镜室应位于医院的相对独立区域，远离其他病房，手术室或其他污染源。
2. 内镜室应具备良好的通风系统，确保室内空气流通，并定期进行维护和清洁。
3. 内镜室的墙壁、地板和天花板应采用易清洁、防潮、防霉的材料，以确保室内环境的清洁和卫生。
4. 内镜室应有足够的照明设备，确保医务人员能够清晰地观察和操作。
5. 内镜室应配备必要的设备和仪器，如内窥镜、消毒设备等，并定期进行维护和检修。
三、内镜室消毒与清洁要求1. 内镜室应建立严格的消毒和清洁制度，确保内窥镜和其他设备的消毒达到标准要求。
2. 内窥镜应在每次使用前进行消毒，采用有效的消毒剂，确保内窥镜表面的无菌状态。
3. 内镜室应定期进行彻底的清洁和消毒，包括地面、墙壁、操作台等，以保持室内环境的清洁和卫生。
4. 内镜室的清洁工具和消毒剂应定期更换，以确保其有效性。
5. 内镜室应建立内窥镜使用记录和消毒记录，以便追溯和监控消毒过程。
四、内镜室人员卫生要求1. 内镜室医务人员应定期进行健康检查，确保身体健康，不携带传染病。
2. 内镜室医务人员应穿戴干净的工作服和手套，并定期更换。
3. 内镜室医务人员在操作前应洗手，并采取正确的洗手程序，包括使用适当的洗手液和洗手时间。
4. 内镜室医务人员应遵守严格的无菌操作规范，避免交叉感染的发生。
5. 内镜室医务人员应接受相关的院感培训，了解院感控制的重要性和操作规程。
五、内镜室患者管理要求1. 内镜室患者应提前进行预约，以避免人员拥堵和交叉感染的风险。
2. 内镜室患者应接受必要的准备工作，如清洁肠道等，以确保内镜检查的准确性和安全性。
3. 内镜室患者在进入内镜室前应进行手部消毒，并穿戴干净的病患服。
4. 内镜室患者应接受专业的内镜检查和治疗，并在操作结束后接受必要的观察和护理。
内镜室院感标准
内镜室院感标准引言概述：内镜室院感标准是指在内镜室操作过程中，为了保障患者和医护人员的安全，预防院内感染的发生而制定的一系列标准和规范。
遵循内镜室院感标准可以有效降低院内感染的风险，提高医疗质量，保障患者的健康。
一、设施环境要求1.1 内镜室应具备良好的通风系统，确保空气流通畅通，避免细菌滋生。
1.2 内镜室应保持干净整洁，定期进行消毒和清洁，防止细菌繁殖。
1.3 内镜室应配备足够的洗手间和消毒设备，方便医护人员进行手部消毒和器械消毒。
二、医护人员要求2.1 医护人员应接受相关感染控制培训，了解院感标准和规范。
2.2 医护人员应定期接受健康体检，确保身体健康，避免传染疾病。
2.3 医护人员应严格遵守手部消毒和穿戴防护装备的规定，减少院内感染的传播。
三、器械设备要求3.1 内镜器械应定期进行消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
3.2 内镜器械应定期维护和检修，避免因器械故障导致院内感染。
3.3 内镜室应配备足够的一次性器械，避免器械重复使用导致交叉感染。
四、患者管理要求4.1 患者应接受相关感染筛查，确保没有潜在的传染病。
4.2 患者应按照医护人员的指导正确准备内镜检查，避免因操作不当导致院内感染。
4.3 患者应定期进行随访和复查，及时发现院内感染的症状并进行治疗。
五、感染控制要求5.1 内镜室应建立完善的感染控制制度，定期进行院内感染监测和评估。
5.2 内镜室应建立感染预防和控制小组，负责制定和执行院感标准。
5.3 内镜室应建立感染事件报告制度，及时报告和处理院内感染事件，防止感染扩散。
结论：遵循内镜室院感标准是保障患者和医护人员安全的重要措施，只有严格执行标准和规范，才能有效预防院内感染的发生，提高医疗质量，保障患者的健康。
希望各医疗机构能够重视内镜室院感标准的执行，共同维护医疗环境的清洁和安全。
内镜室院感标准
内镜室院感标准标题：内镜室院感标准引言概述：内镜室是医院中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，院感标准的实施对于保障患者和医护人员的健康安全至关重要。
本文将详细介绍内镜室院感标准的内容和要求。
一、内镜室环境要求1.1 内镜室应具备良好的通风系统，确保空气流通畅通。
1.2 内镜室应保持整洁干净，定期进行消毒和清洁。
1.3 内镜室应具备足够的照明设施，确保医护人员进行操作时能够清晰观察。
二、内镜室设备要求2.1 内镜室应配备高质量的内窥镜和相关设备，确保检查和治疗的准确性和安全性。
2.2 内镜室设备应定期进行维护和检修，确保设备的正常运行。
2.3 内镜室设备应符合相关的医疗器械标准，保证患者的安全和健康。
三、内镜室操作规范3.1 医护人员应接受专业的内镜操作培训，熟悉内镜室操作规程。
3.2 医护人员应严格遵守内镜室操作流程，确保操作的规范和安全。
3.3 医护人员应佩戴适当的个人防护装备，如口罩、手套等，避免交叉感染。
四、内镜室消毒标准4.1 内镜室应建立完善的消毒制度，确保内窥镜和相关设备的消毒清洁。
4.2 内镜室消毒应使用符合标准的消毒剂和方法，确保杀灭病原体。
4.3 内镜室应定期对设备和工作台面进行消毒，保持环境清洁。
五、内镜室感染控制5.1 内镜室应建立院感监测系统，及时发现和处理院感事件。
5.2 内镜室应定期进行院感培训和教育，提高医护人员的院感意识。
5.3 内镜室应建立院感报告机制，确保院感事件的及时报告和处理。
结论：内镜室院感标准的实施对于提高内镜室的安全性和质量至关重要，医院应加强对内镜室的管理和监督，确保患者和医护人员的健康安全。
内窥镜室感染管理制度
内窥镜室感染管理制度 一、引言 二、内窥镜室操作规范 1.内窥镜室设立 a.内窥镜室应设置在干净、通风良好的独立区域，并符合卫生标准。 b.内窥镜室应配备必要的设备和器材，保证操作顺利进行。 2.内窥镜室人员 a.内窥镜室应配备专业合格的内镜师和护理人员。 b.内窥镜室人员应接受相关培训，熟悉内窥镜操作和感染控制知识。 3.内窥镜室操作流程 a.患者进入内窥镜室前，应进行必要的准备工作，如洗手、更换手术衣和手术鞋等。
b.内窥镜室操作应按照规定的操作流程进行，包括仪器准备、器械消毒、操作台布置等。
c.内窥镜室操作结束后，应对仪器和器械进行彻底的清洁和消毒。 三、感染控制措施 1.感染监测与报告 a.内窥镜室应建立感染监测制度，对内窥镜室相关的感染进行监测和报告。 b.感染事件发生时，应及时报告，采取必要的措施进行调查和处理。 2.患者感染控制 a.患者在进入内窥镜室前，应接受必要的感染筛查，如体温测量和病史询问等。
b.患者应佩戴适当的个人防护用品，如手术衣和帽子等。 c.内窥镜室应设立洗手设施，并提供洗手液、洗手刷等，鼓励患者和医务人员勤洗手。
3.器械消毒与管理 a.内窥镜室应配备专用的器械清洗、消毒和贮存设备。 b.器械应按照规定的流程进行消毒，确保其达到无菌要求。 c.器械应定期进行检测和维护，如更换损坏的部件和定期进行质量控制。
4.室内环境控制 a.内窥镜室应保持干净整洁，定期清洁室内物品和表面。 b.内窥镜室应保持适宜的温度和湿度，防止细菌繁殖。 c.内窥镜室应定期消毒室内空气和表面，减少细菌的传播。 5.医务人员个人防护 a.医务人员在操作内窥镜前，应进行手卫生，并佩戴适当的个人防护用品，如手套和口罩等。 b.内窥镜室应设立专用的穿脱室，医务人员应在穿脱室内进行更衣，避免感染交叉。
四、制度评估与监督 1.内窥镜室感染管理制度应定期评估和更新，根据实际情况进行调整和改进。
2.内窥镜室应定期进行感染相关的培训和教育，提高医务人员的感染控制意识。
内镜室院感制度
内镜室院感制度一、引言内镜室是医疗机构中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，其院感制度的建立和执行对于保障患者和医务人员的安全至关重要。
本文将详细介绍内镜室院感制度的相关要求和标准。
二、内镜室环境要求1. 内镜室应位于医院感染管理部门的监管之下，并有专门的院感管理人员负责。
2. 内镜室应具备良好的通风设备，确保室内空气流通，并符合相关的空气洁净度要求。
3. 内镜室应定期进行消毒和清洁，保持室内环境干净整洁。
4. 内镜室应设置专门的洗手间和更衣室，医务人员在进入内镜室前必须进行洗手和更换专用工作服。
三、内镜室器械消毒和灭菌要求1. 内镜室应建立完善的器械消毒和灭菌制度，确保内镜和相关器械的安全使用。
2. 内镜和相关器械在使用前必须进行严格的清洗和消毒，消毒方法应符合国家相关标准。
3. 内镜室应配备专门的消毒设备和消毒剂，确保器械消毒的有效性。
4. 内镜室应定期对消毒设备和消毒剂进行检测和验证，确保其消毒效果符合要求。
四、内镜室操作规范1. 内镜室医务人员必须接受相关的培训和考核，熟悉内镜室操作规范和院感制度。
2. 内镜室医务人员在操作前必须进行手卫生，佩戴口罩、帽子、手套等个人防护装备。
3. 内镜室医务人员应按照规定的程序和流程进行内镜检查和治疗，确保操作的安全和准确性。
4. 内镜室医务人员应定期接受健康检查，确保身体健康，避免院感传播。
五、内镜室废弃物处理1. 内镜室废弃物应按照医院的废弃物管理制度进行分类和处理。
2. 内镜室废弃物应放置在专用的容器中，确保不会对环境和人员造成污染和伤害。
3. 内镜室废弃物的处理应符合相关的法律法规和医院的要求，确保安全和环保。
六、内镜室感染监测和报告1. 内镜室应建立感染监测系统，定期对内镜室进行感染监测和评估。
2. 内镜室发生院感事件时，应及时进行调查和报告，并采取相应的措施进行处理和预防。
3. 内镜室应与医院感染管理部门保持良好的沟通和合作，共同推进院感防控工作。
内窥镜室医院感染管理
（三）洗手的方法正确。（按七步洗手法进 1.5分 行） （四）手消夜能按规定的每床每日用量使用。 1.5分 （五）手卫生后效果监测合格。
1分 查看监测结果 监测不合格不得分
按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构 医疗废物管理条例》及我院的医疗废物有关规 定进行分类、处理。 1.工作人员掌握医疗废物的分类。 2.科室产生的医疗废物严格按照《医疗废物分 类目录》分类收集，不得混装。 医疗 3.医疗废物日产日清，每日清洁医疗废物桶， 废物 如遇污染立即消毒处理。 （10分） 4.当医疗废物达到盛装的3/4满时，应严密扎 口并贴好标识，放在科室医疗废物暂时存放地 。 5.打包好的医疗废物无渗漏、外包装清洁 6.填写医疗废物交接登记本，与医院医疗废物 运送人员交接、签字、字迹清晰、可辨认。 7.资料保存3年。
5分
2分 2分 2分 1分 1分 1分 2分 1分 分
未达要求不得分 任一不符合要求不得分
2分
1分
不符合要求不得分
2.酶洗： （1）擦干后的内镜附件置于酶洗槽中，各类 按钮、阀门用注射器抽吸酶洗液注入到各管道 。 （2）严格遵守酶洗的时间、浓度、比例。 （3）酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。 3.清洗：酶洗后的内镜，用水枪或者注射器彻 底冲洗各管道，去除管道内的酶洗液及松脱的 污物。 三、内镜的消毒与灭菌 1.内镜采用酸化水消毒时， ORP≥1100mV,PH 在2.0～3.0，有效氯60mg/L±10mg/L,流动浸 泡消毒2分钟，净水冲洗30s。 2.需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时， 浸泡时间为： 内镜 （1）胃镜、肠镜、十二指肠镜 浸泡时间不 清洗 少于10分钟。 消毒 （2）支气管镜浸泡时间不少于20分钟。 灭菌 （35分） （3）结核杆菌，其他分枝杆菌等特殊感染者 使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。 3.需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时， 必须浸泡10小时 4.当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠 镜、支气管镜等需要消毒内镜采用2%碱性戊二 醛灭菌时，应当延长消毒时间至30分钟，清洗 槽每天终末清洗、消毒。 5.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌 水彻底冲洗，去除残留消毒剂。 6.储存专柜定期清洁消毒。 7.每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽 、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。 8.每日诊疗工作开始前，须对当日使用的内镜 再次消毒。 9.传染病如艾滋病、乙肝丙肝等尽可能使用专 用内镜。 10.诊察床应裸露、光滑，每日用含有氯 500mg/L的含氯消毒剂擦拭。如铺一次性床单 或治疗巾做到一人一换。 （一）洗手设施 1.采用流动水洗手及非手触式水龙头开关。
内镜室医院感染管理考核标准
6 4
一项不符合扣1分 一项不符合扣1分
6
一项不符合扣1分
6 4 4 4 4 4 4 100
一项不符合 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分
内镜室医院感染管理评价标准
项目 考核标准 1、科室成立医院感染管理监测小组，有医院感染计划、总结、感染 控制制度与措施。 科室 2、科室有院感质量控制自查，每季度有院感质量分析，有持续改进 管理 措施，有记录。 培训 3、科室人员参加医院感染培训，掌握相关医院感染管理知识。每季 度一次有记录。 4、新上岗人员有院感知识培训，有记录。 1、科室独立设置，布局合理，清洗消毒室与诊疗室应分开设置。 2、一次性物品专柜放，柜内整洁。 3、诊疗床单每天更换，有污迹随时更换。 无菌 4、胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行 操作 。 消毒 5、进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用 一灭菌。 6、消化道和呼吸道内镜及附件必须一人一用一消毒。 7、有符合要求的清洗消毒灭菌设备（高压水枪、超声清洗机、酶洗 液等）。内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》。 8、内镜附件的消毒与灭菌：内镜活检钳一用一灭菌；注水瓶及连接 管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,用无菌水冲净干燥备用。 9、内镜应有专用储镜柜，软式内镜悬挂。灭菌内镜及附件必须无菌 保存 10、每日诊疗结束后，用500mg／L含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡 30min，刷洗干净干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后用 500mg/L的含氯消毒剂擦拭；消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。 11、对清洁、消毒与灭菌的效果定期进行监测，见报告单。 1、防护用品齐全，正确使用各种防护用品。 标准 预防 2、工作人员掌握标准预防原则、职业暴露的局部处理措施与职业暴 露报告流程。 医疗 1、医疗废物分类收集，标志清楚。垃圾袋、利器盒使用规范。 废物 2、包装、存放、运送及交接规范，登记完整。 手卫 1、掌握洗手和卫生手消毒应遵循的原则、六步法洗手。 生 2、规范洗手及使用手套。 总分 分值 6 6 6 6 4 4 4 4 4 4 6 扣分标准 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 得分
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管理要求
3
20
1.现场查看提问及查看工作记录。 2.查看并提问内镜的消毒方法与时间， 现场检查储存内镜及附件是否符合要求 。 3.现场查看。 4.提问诊疗前是否消毒内镜并查看记录 。 5.查看相关记录。 6.现场提问及查看工作记录。 7.现场检查，提问及查看工作人员是否 防护到位。
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内 窥镜室 以外 其 他科室 的内 镜 清洗消 毒流 程与管理
5
查院内其他软、硬式内镜的管理，清洗、消毒 、灭菌流程及方法是否符合规范要求。
10
诊 疗结束 后的 消毒
6
诊疗结束后的终末消毒应符合规范要求。
5
自 动清洗 消毒 机的使用
7
1.必须有卫生部颁发的卫生许可批件及附件。 使用科室应掌握产品的适用范围及注意事项。 2.机洗前是否做到预清洗。 3.严格按照设备规定进行操作，不得缩短清洗 、消毒时间。 1.内镜是否干燥储存于储镜柜。灭菌后的内镜 及附件是否按无菌物品储存。 2.浸泡灭菌内镜及附件当日有效，其它灭菌方 法保存期限按规定执行。 3.储镜柜每周清洁、消毒一次，有记录。
5
1.未按要求进行监测，消毒剂 浓度不达标等每项扣1分，扣 1.现场测试消毒剂浓度，查相关记录本 完为止。 。 2.院感监控员不知晓本科消毒 2.现场提问院感监控员是否熟悉本科消 灭菌效果、环境卫生学质量控 毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标 制 标准 及 采样 操作 ， 每处 扣 准，熟练采样操作方法。 0.2分。 3.查监测资料。 3.不达标无原因分析及整改措 施记录扣0.2分。
专家签名：
评估日期：
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重点科室院感管理质量评估细则—内窥镜室
评估医院名称：
评估项目
序号
评 估 要 素
分值
评 估 方 法 1.查卫生部《内镜清洗消毒技术操作规 范》（2004年版）、本科的消毒隔离措 施、内镜包括软式内镜（胃镜、肠镜、 支气管镜等）或/和硬式内镜（腹腔镜 、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜 等）清洗消毒灭菌操作规程等相关规章 制度资料。 2.查培训记录，现场提问医务人员培训 情况与相关知识掌握情况。
重点科室院感管理质量评估细则—内窥镜室
评估医院名称：
评估项目 内 镜清洗 消毒 流程
序号
评 估 要 素 查软、硬式内镜清洗、消毒、灭菌流程及方法 是否符合规范要求。采用机器清洗、消毒的内 镜是否进行预清洗。
分值
评 估 方 法
评 分 标 准
得分
扣分原因
4
20
现场看一次清洗全过程，或者模拟操作 一项不符合要求扣1分， 扣完 加提问进行检查。 为止。 1.无管理制度扣2分，缺工作 1.查看所在科室相关管理资料（工作制 流程扣2分， 度、流程等）。 2.清洗、消毒、灭菌、储存等 2.现场查看或提问清洗、消毒、灭菌储 流程不符合要求每项扣1分， 存等工作流程。 扣完为止。 3.按要求进行灭菌（消毒）质量监测。 3.未按要求质控或监测扣2分 。 现场提问及查看记录。 1.诊疗结束未进行消毒处理扣 5分。 2.其它不符合要求每处扣0.5 分，扣完为止。
评 分 标 准
得分
扣分Байду номын сангаас因
相 关制度 及培 训要求
1
1.规章制度健全。 2.从事内镜清洗消毒的工作人员应具备内镜清 洗、消毒、灭菌等方面的知识，并接受了相关 的医院感染管理知识培训，新上岗人员必须参 加岗位培训，有记录。
10
1.随机抽查两项制度,制度不 健全每处扣1分。 2.培训不符合要求（未参加、 无记录、未掌握等）每处扣1 分。
20
1.未独立设置清洗消毒室扣5 分；硬式内镜未在达到手术室 标 准的 区 域内 进行 诊 疗扣 10 分 ；其 他 不符 合要 求 每项 扣 1.现场查看布局与标识，软、硬式内镜 0.5分。 诊疗功能区域划分明确。 2.内镜及附件配置不能满足工 2.现场查看内镜配置与工作量是否比例 作量需求扣2分。 合理。 3.清洗装置配置不达标每少一 3.现场查看。 件扣0.5分；洗手设施不符合 要求扣0.5分。 其它不符合要求每处扣0.5分 。 1.未做到不同部位内镜的诊疗 分室或分时间段进行扣2分。 2.内镜没达到消毒或灭菌处理 要求扣3分，一次性附件重复 使用扣5分。 3.不符合要求，一处不达标扣 0.5分。 4.每日诊疗前未对内镜进行再 消毒处理扣1分，未冲洗干燥 扣0.5分。 5.清洗、消毒灭菌登记项目不 齐全，每项扣0.5分。 6. 清洗 、 消毒 方法 不 符合 要 求，机洗之前未做到按要求手 工清洗，每处扣0.2分。 7.职业防护、医疗废物管理没 按要求执行每处扣0.2分。
5
现场查看机洗情况；查看资料并提问。
不符合要求每处扣0.5分，扣 完为止。
储存
8
5
现场查看、提问、查记录本。
1.储镜柜内内镜不干燥、未做 到每周清洗消毒每项扣1分。 2.超过有效灭菌期，扣5分。
监测
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1.消毒剂浓度每日监测，浓度达标，查记录。 2.每季度对消毒内镜、每月对灭菌内镜进行生 物学监测并记录。
布局设施要求
2
1.布局合理，清洗消毒室独立设置，标识明确 。清洗消毒室面积应满足清洗设施放置及使用 需要。灭菌后硬式内镜的诊疗应在达到手术室 标准的区域内进行，若有连台手术必须具备同 等数量内镜或配备快速内镜灭菌器。 2.内镜及附件数量配置充足，以保证每日使用 周转。 3.配有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽） 。有负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、干 燥设备、计时器，水过滤器及清洗必要用品。 有通风及洗手设施。不同部位的清洗、消毒设 备分开。 1.不同部位内镜的诊疗工作分室或分时间段进 行。 2.软式内镜必须达到高水平消毒。硬式内镜必 须达到灭菌。凡穿破粘膜的内镜附件必须达到 灭菌。一次性附件严禁重复使用（如活检钳、 注射针等）。 3.内镜及附件的清洗应使用流动水，消毒时间 应使用计时器控制，消毒槽必须加盖。 4.每日诊疗前内镜需再次进行浸泡消毒处理， 冲洗干燥后方可使用。 5.清洗、消毒、灭菌登记项目齐全，有每天使 用前、结束后消毒记录。 6.清洗、消毒流程及方法符合要求，采用机器 清洗、消毒的内镜须先按要求进行手工清洗。 7.工作人员防护用品齐全，防护工作到位；医 疗废物处理符合要求。