神经外科手术入路（二）：鞍区

神经外科手术入路（二）：鞍区
长期以来，有关鞍区手术入路的探讨，可谓百家争鸣、百花齐放。

如何将鞍区手术入路分类？
其一，方向维度。

众所周知，海绵窦手术入路，有上方入路、下方入路、内侧入路等。

笔者借鉴海绵窦入路分类理念，鞍区手术入路分类，从方向维度，可分为：
1. 上方入路，包括经胼胝体入路（Transcallosal）、经脑室入路（Transventricular）等；
2. 前方入路，包括额下入路、前纵裂入路、额底-纵裂入路、双额开颅纵裂入路(Bifrontal interhemispheric)等；
3. 前外侧入路，包括额外侧入路（眶上外侧入路）、翼点入路等；
4. 侧方、侧后方入路，包括颞下入路、经颞入路（Temporal）等；
5. 下方入路，包括各种经蝶入路及其改良等。

其二，从Yasargil教授之natural pathways of the cisternal systems维度。

1. 经侧裂入路或使用侧裂开放技术，如翼点入路、额外侧入路，使用Sylvian之自然通道。

2. 经纵裂入路，如前纵裂入路、额底-纵裂-终板池入路等，使用interhemispheric之自然通道。

笔者认同这样的观点，即经纵裂-胼胝体入路，术中切开胼胝体以达显露的做法，不属于使用natural pathways 。

知名颅底外科专家吴斌教授，在手术入路选择时，常提及“原教旨主义”。

笔者的理解是：切除颅咽管瘤，使用胼胝体-穹隆间入路，不是“原教旨主义；使用额底纵裂入路，则是“原教旨主义”。

切除第三
脑室后部、松果体区肿瘤，使用胼胝体-穹隆间入路，不是“原教旨主义；使用Poppen入路，则是“原教旨主义”。

手术入路的“原教旨主义”，其特征之一是：Yasargil教授之利用natural pathways of the cisternal systems的理念。

其三，从中线病变维度，选择手术入路。

鞍区病变，绝大多数系中线病变。

即使病变生长向上下、前后及两侧延伸，但其病变之根、组织学起源在中线部位的本质，巍然不动。

因此，亦可将鞍区手术入路划分为：
1. 中线入路，包括胼胝体-穹隆间入路、前纵裂入路、额底-纵裂入路、经蝶入路等；
2. 非中线入路（侧方入路），包括额外侧入路、翼点入路、经脑室入路等。

2017年11月，Samii教授，应凌锋教授之邀，再次来到北京。

Samii教授，在讲授颅咽管瘤手术入路时，谈及两点基本思想：（1）从midline tumor 着眼；
（2）从safe and simple着手。

就颅咽管瘤而言，Samii教授，主张采用额底纵裂入路、额外侧入路。

笔者认为，Samii教授的以上两点基本思想，可以扩展到整个鞍区手术入路的选择。

其四，从中央颅底病变维度。

鞍区病变，无疑也是中央颅底区病变。

因此，鞍区手术入路可划分为：
1. 鞍区颅底入路，包括额底-纵裂入路、额下入路、额外侧入路、翼点入路、颞下入路、经蝶入路等；
2. 鞍区非颅底入路，包括胼胝体-穹隆间入路、经脑室入路等。

鞍区手术的核心技术之一是：下丘脑功能保护。

想想颅咽管瘤的切除，是胼胝体-穹隆间入路有利于下丘脑保护，还是各颅底入路有利于下丘脑的保护？是选用上方入路有利于下丘脑
保护，还是颅底入路有利于下丘脑保护？
颅咽管瘤术后，是否出现尿崩、水电紊乱、肥胖等并发症，以及各并发症的严重程度，这些均与我们的手术入路选择息息相关。

当手术入路选择存在问题时，无论多么精巧的双手，都将黯然无光。

笔者为什么依照不同的标准对鞍区手术入路进行划分？
此处不想多议。

仅以近些年来颅咽管瘤手术入路来看，推崇使用额底-纵裂入路、额外侧入路、翼点入路，这体现着鞍区手术入路选择上的考量：
（1）利用自然通道，“原教旨主义”思想的回归；
（2）鞍区病变是中线病变，需选用中线入路的基本思想；
（3）鞍区手术属于中央颅底区手术的基本思想。