从事互联网药品交易服务申请表(样本)
药品经营许可证申请表(范本)
受理编号：《药品经营许可证》（零售）
申请表
(范本)
企业名称：xxxxx 药店
申办者（签章）：徐xx
地址：xx市（县）xx 路xx 号
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：徐xx
申请日期：2013 年11 月15 日福建省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。
3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；
（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；
（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。
（4）药品经营质量管理制度；
（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
表二
企业自查评定
附件5：
零售药店全体人员情况表
件附后。
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互联网医疗信息服务申请表
XX省互联网医疗保健信息效劳复核申请表
申请名称：___ _XXXX医院______
申请日期：__20XX 年 XX 月 XX 日__
XX省卫生厅
填表说明
一、填写要求
1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无〞字填写。
2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。
3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√〞。
4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。
5、提交材料一律用A4纸反正面打印〔复印〕，建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。
二、受理地点及联系方式
地址：XX市市南区XX中路17号市行政审批效劳大厅2楼卫生局窗口
：85916378
：qdwsxk163.
经办人〔委托代理人〕证明
委托人： XXXX医院
经办人〔被委托人〕：丁XX
联系〔手机〕： 159XXXXXXXX
〔委托〕办理事项：互联网医疗保健信息效劳
委托人盖章或签字：
20XX年 XX月XX 日
附件1
互联网医疗保健信息效劳专业人员名录。
互联网药品信息服务申请材料
-`互联网药品信息服务申请书公司名称：日期：1、与在线申请的内容一致的从事《互联网药品信息服务申请表》2、公司营业执照复印件3、网站域名注册的有关证书或许证明文件4、网站栏目设置说明5、网站对历史公布信息进行备份和查阅的有关管理制度及履行状况说明6、食品药品监察管理部门在线阅读网站上所有栏目、内容的方法及操作说明。
7、药品及有关专业技术人员学历证明或许其专业技术资格证书复印件、网站负责人身份证复印件及简历。
8、健全的网络与信息安全保障举措，包含网站安全保障举措、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度。
9、保证药品信息根源合法、真切、安全的管理举措、状况说明及相关证明。
10、申请单位公司法定代表证人明文件和公司各部门组织机构职能代表。
《互联网药品信息服务申请表》证书编号：数据查对码：互联网药品信息服务项目申请表申请单位名称（盖印）：申请网站名称：申请日期：审察机关：国家食品药品监察管理局制互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类型○经营性●非经营性单位地点公司法定代表人E-邮编453300电话（区号）传真mail网站名称网站主服务器所在地地点/ 域名 /IP地点（详尽填写）网站其余服务器所在地地点/ 域名 /IP地址（详尽填写）姓名联系电话传真E-mail网站负责人单位联系人熟习药品管理法律、法例和药品知识的人员状况、法例和药品知识的熟习程度●熟习○一般牛艳芝●熟习○一般●熟习○一般上司单位或投资者名称单位地点（详尽填写）邮编电话（区号）传真E-mail非1、网站首页：本栏目是方便对公司的整体认识；收2、对于我们：本栏目主要对公司基本状况进行全方向的概略和介费绍，不收费栏目；栏3、营销中心：本栏目是对公司营销团队的介绍；目4、产品展现：本栏目是介绍公司的主营产品；和5、招商朝理：本栏目是对公司主营产品的招商朝理，不收费项目；主6、人材招聘：本栏目是公司的招聘栏目；要7、分支机构：本栏目是对公司分支机构健民药房的介绍；内8、联系我们：本栏目介绍公司的联系方式容收9、费栏目和主要内容食品药品监督管理部门意见填表人：填报日期：公司营业执照复印件网站域名注册的有关证书或许证明文件网站栏目设置说明（申请经营性互联网药品信息服务的网站需供给收费栏目及收费方式的说明）资料编号4：网站栏目设置说明（申请经营性互联网药品信息服务的网站需供给收费栏目及收费方式的说明）；封丘县齐心堂大药房有限公司网站的栏目设置、功能（一）栏目设置：封丘县齐心堂大药房有限公司网站整体设置8个栏目：网站首页、对于我们、营销中心、产品展现、招商朝理、人材招聘、分支机构、联系我们（二）各栏目功能：1、网站首页：本栏目是方便对公司的整体认识；2、对于我们：本栏目主要对公司基本状况进行全方向的归纳和介绍，不收费项目；3、营销中心：本栏目是对公司营销团队的介绍；4、产品展现：本栏目是介绍公司的主营产品；5、招商朝理：本栏目是对公司主营产品的招商朝理，不收费项目；6、人材招聘：本栏目是公司的招聘栏目；7、分支机构：本栏目是对公司分支机构健民药房的介绍；8、联系我们：本栏目介绍公司的联系方式。
《互联网药品信息服务资格证》申请材料15.申请材料真实性保证声明
申报材料真实性自我保证声明
陕西省食品药品监督管理局：
我单位申请《互联网药品信息服务资格证》申请，提交如下材料：
1.《互联网药品信息服务换证申请表》
2. 企业概况；
3. 企业营业执照复印件，药品经营许可证复印件
4. 网站域名注册的相关证书或者证明文件
5. 网站栏目设置说明
6.网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明
7. 食品药品监督管理部门在线浏览网站所有栏目、内容的方法及操作说明
8. 药品相关专业技术人员学历证明或者其专业技术资格证书及，网站负责人身
份证复印件、简历
9. 网络与信息安全保障措施（网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用
户信息安全管理制度）
10. 保证药品信息来源合法、真实、安全的管理措施、情况说明及相关证明
11.互联网药品信息服务自查报告
13.互联网信息服务增值电信业务经营许可证或者ICP备案证明文件复印件
14.网站从事药品信息服务承诺责任书
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：企业公章
2010年7月23 日2010 年7 月23 日。
互联网药品信息服务备案表
附件2
药品、医疗器械互联网信息服务备案凭证
备案号：
单位名称
法定代表人
网站负责人
服务性质
地址和邮编
网站名称
网站域名
备案单位
和备案日期
河北省药品监督管理局
年月日
变更情况
****年**月**日，**变更为**。
取消备案情况
取消备案日期：年月日
备注
互联网药品信息服务
单位名称
统一社会信用代码
网站名称
备案号
单位联系人
姓名
联系电话
传真
注销理由
本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供互联网药品（含医疗器械）信息服务。
法定代表人签字：
（加盖公章）
年月日
注：1.单位地址与《营业执照》等合法登记证明中的地址保持一致。
本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供互联网药品（含医疗器械）信息服务。
法定代表人签字：
（加盖公章）
年月日
注：1.单位地址与《营业执照》等合法登记证明中的地址保持一致。
2.备案表填写信息与所附资料信息一致
互联网药品信息服务备案变更表
备案号
互联网药品信息服务备案表
互联网药品信息服务
单位名称
统一社会信用代码
互联网药品信息服务
申请类别
经营性□非经营性□
单位地址（详填写）
企业法定代表人
邮编
电话
传真
网站名称
网站主服务器所在地地址（详细填写）
药品经营许可证申请表模板
药品经营许可证申请表模板药品经营许可证申请表模板
1. 申请单位信息
- 单位名称：
- 法定代表人：
- 经营地址：
- 联系电话：
- 邮箱：
2. 经营范围
- 经营类别：（批发、零售、生产、进口等） - 经营品种：
- 经营场所：
- 经营模式：（直营、代理等）
3. 申请材料
- 营业执照副本原件及复印件
- 法定代表人身份证正反面复印件
- 职业资格证书复印件（如适用）
- 负责人和从业人员健康证明
- 建筑物使用证明或租赁合同
- 生产场所环境检测报告（如适用）
- 质量控制体系文件
- 进口药品注册证明文件（如适用）
- 其他相关证明文件
4. 申请备注
- 申请人需保证所提供的信息真实、准确并具备法律合规性。
- 对于虚假材料或提供不实信息的，申请将被驳回或许可证
被吊销。
- 申请人需承担必要的法律责任。
5. 申请日期：
- 年月日
请在以上提供的模板中填写相关信息。
请注意，根据不同地区的药品经营许可证申请要求，模板内容可能会有所变化。
建议向当地药品监管部门咨询以获取具体要求和模板。
互联网药品交易服务资格证书申请
互联网药品交易服务资格证书申请一、申请条件申请互联网药品交易服务资格证书的企业需满足以下条件：1.注册成立并合法经营的企业，具备独立法人资格；2.企业具备相应的药品经营资质，包括《药品经营许可证》等；3.拥有符合互联网药品交易服务要求的线上平台；4.注册资本不低于人民币500万元。
二、申请材料准备以下材料以完成互联网药品交易服务资格证书的申请：1.申请书：详细说明申请企业的基本情况、资质情况以及拟开展的互联网药品交易服务内容；2.企业证照副本：包括工商登记证、药品经营许可证等；3.经营场所租赁合同或房产证明：确保经营场所符合相关要求；4.药品交易平台规则：详细说明平台的经营模式、交易流程、药品质量监管措施等；5.安全保障措施说明：包括信息安全、交易数据保护等；6.药品质量管理制度及药品追溯体系：–药品质量管理制度：详细说明对药品质量的控制措施；–药品追溯系统：介绍药品追溯体系的建设情况；7.内部组织结构及人员分工表：明确内部组织架构和工作人员职责。
三、申请流程完成互联网药品交易服务资格证书的申请，请按照以下步骤操作：1.准备申请材料：收集并整理好所需的申请材料；2.在线预审：将申请材料通过指定的在线申请平台进行预审，并按要求填写相关信息；3.现场审核：申请材料初审通过后，由相关部门组织现场审核，包括对企业所在地经营场所的实地考察；4.听证：通过现场审核后，申请企业需参加听证会，对申请材料进行陈述和答辩；5.终审：完成听证后，申请材料将进入最终审批阶段，相关专家及监管机构将评估申请材料的真实性和合规性；6.颁证：通过终审后，互联网药品交易服务资格证书将由相关部门颁发给申请企业。
四、注意事项在申请互联网药品交易服务资格证书时，请注意以下事项：1.材料真实：申请材料需真实准确，如发现虚假资料将被取消申请资格；2.符合规定：申请企业的经营场所、平台规则、药品质量管理制度等需符合相关法律法规的要求；3.申请逐级审批：申请流程需按照步骤有序进行，不能跳过或错乱；4.合规运营：申请企业获得资格证书后，需按照相关法规规定开展合规经营，确保药品质量安全和用户信息的安全。
《互联网药品信息服务资格证书》申请全套申报资料
《互联网药品信息服务资格证》申办材料XXXXXXXXX有限公司2014 年8月26 日资料目录1、《从事互联网药品信息服务申请表》（一式三份）2、企业概况以及从事互联网药品信息服务的有关业务发展计划及相关技术方案介绍3、企业营业执照复印件（新办企业提供工商行政管理部门出具的名称预核准通知书及相关材料），药品、医疗器械生产或经营企业需同时提交生产或经营许可证复印件4、网站域名注册的相关证书或者证明文件5、网站栏目设置说明（申请经营性互联网药品信息服务的网站需提供收费栏目及收费方式的说明）6、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明7、食品药品监督管理部门在线浏览网站所有栏目、内容的方法及操作说明8、药品及医疗器械相关专业技术人员学历证明或者其专业技术资格证书及劳动合同复印件，网站负责人身份证复印件、简历及经劳动部门鉴定的劳动合同复印件9、网络与信息安全保障措施（网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度）10、保证药品信息来源合法、真实、安全的管理措施、情况说明及相关证明11、网站从事药品信息服务承诺责任书12、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明一、《从事互联网药品信息服务申请表》（一式三份）（另册装订）二、企业概况以及从事互联网药品信息服务的有关业务发展计划及相关技术方案介绍企业概况XXXXXXXXX有限公司坐落于中国历史文化名城XXX市东部的国家级经济技术开发区——XXX新区，位于沪宁经济走廊，地理位置优越。
公司前身是创立于1993年4月的国营XXXXXXXXX厂。
现公司在职员工200余人，拥有10万级净化车间面积3000余平方米。
主要生产工序均已实现自动化，自动化程度高。
主要产品有“矢锋”牌一次性使用无菌注射器带针、一次性使用配药用注射器、一次性多功能自控止痛泵、一次性使用输液器带针等产品。
公司具备三类6815注射穿刺器械，6845手术室、急救室、诊疗室设备及器具，6866医用高分子材料及制品的生产能力。
督查网络管理系统设计说明书
附件1《互联网药品交易服务企业审批（第三方平台除外）》（首次申请）告知承诺申请材料目录一、《从事互联网药品交易服务申请表》（国家总局网站在线填写并打印一式三份）（见附件一）二、企业《营业执照》复印件三、拟提供互联网药品交易服务的网站的《互联网药品信息服务资格证书》复印件（证书自签发日期起应满3个月）四、保证交易用户与交易药品（即基础数据库）合法、真实、安全的制度与系统设计方案（见附件二）五、药品医疗器械生产经营许可证（或备案凭证）复印件：1、申请通过自身网站与本企业成员之外的其他企业进行互联网药品交易的企业必须提供《药品生产许可证》或《医疗器械生产许可证》或《第一类医疗器械生产备案表》或《药品经营许可证（批发）》或《医疗器械经营许可证（经营方式含批发）》或《第二类医疗器械经营备案凭证（经营方式含批发）》复印件；2、申请向个人消费者提供互联网药品交易服务的企业必须提供《药品经营许可证（零售连锁）》或《医疗器械经营企业许可证（零售连锁）》复印件六、申请向个人消费者提供互联网药品交易服务的企业，如其提供的《药品经营许可证（零售连锁）》上的仓库地址一栏为委托配送的，还应当提供与受委托的药品批发企业签订的关于网上销售药品储存发货配送的相关协议；如为自有配送中心的，明确其中用于网上药品发货配送的区域，并用图纸说明七、组织机构图（见附件三）和人员花名册（见附件四）八、专业人员相关证明：— 1 —1、数据管理部门：50％以上的数据管理人员须提供具有国家承认的药学专业本科以上学历证明，药品零售连锁企业中20％以上的数据管理人员还需提供执业药师（含执业中药师）资格证书；2、药品零售连锁企业提供2名以上在线购药咨询的执业药师的注册证书（注册到药品零售连锁企业总部）九、软硬件仪器设备汇总表（包含服务器的购买发票；服务器必须自有不得租用，服务器可托管在满足条件的互联网数据中心（IDC）机房，并提供机房托管协议）（见附件五）十、拟开展的基本业务流程说明（含基础数据管理、药品审核、发货、退货、进货管理各流程各环节人员权限设置）（见附件六）十一、订单管理系统中批号及其网上电子记录的生成与追溯管理的说明（见附件七）十二、用于网上经营药品储存、发货的场地基本情况、设施设备说明十三、药品零售连锁企业需提供网上药店进货、销货、退货程序与连锁公司ERP系统对接完成说明（可截图说明）（见附件八）十四、药品零售连锁企业需提供网上药店数据与药品实时监控、远程监管平台对接完成说明（见附件九）十五、获得中国实验室国家认可委员会认可，认可的检测能力范围应至少包括对软件产品功能性、可靠性及效率的测评的相关测评机构根据《互联网药品交易服务系统软件测评大纲》出具的测评报告，测评结论应为“合格”十六、申请人委托代理人办理行政许可申请的，应当向代理人出具有明确委托权限的授权委托书，代理人应当向受理窗口提交委托书（见附件十）十七、《互联网药品交易服务企业审批（第三方平台除外）》（首次申请）告知承诺书（见附件十一）— 2 —附件一数据核对码：□□□□□□□□□□从事互联网药品交易服务申请表申请单位名称（盖章）申请网站名称申请交易服务范围申请日期年月日受理机关审核机关国家食品药品监督管理局制— 3 —— 4 —填表人：填报日期：注：1、该表格应登录国家食品药品监管局网站（）互联网药品交易服务在线申请栏目（http://125.35.6.41/apply/jsp/idts/Default.jsp），选择“互联网药品交易服务申请”窗口，在线填写提交并在线打印一式三份2、申请表单位地址一栏请写明所在区县附件二保证交易用户与交易药品（即基础数据）合法、真实、安全的制度与系统设计方案一、制度应包括以下三方面内容：1、对产品合法性的控制，包括如何通过查询保存产品批准证明文件并在数据库中建立和锁定关键信息实现网站交易药品（医疗器械）的合法性，从而保证：（1）网站所登载的药品、医疗器械信息以及药品、医疗器械企业信息科学、准确；（2）不发布麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、戒毒药品和医疗机构制剂的产品信息；（3）网上交易的产品类别遵守企业自身《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》上核准的经营范围。
互联网药品(医疗器械)信息服务项目申请书
互联网药品（医疗器械）信息服务项目申请书企业名称日期互联网药品信息服务项目申请材料目录1、企业营业执照复印件；2、网站域名注册的证明文件；3、网站栏目设置说明（申请经营性互联网药品信息服务的网站需提供收费栏目及收费方式的说明）；4、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；5、（食品）药品监督管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明；6、药品及医疗器械相关专业技术人员学历证明或者其专业技术资格证书复印件、网站负责人身份证复印件及简历；7、健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度；8、保证药品信息来源合法、真实、安全的管理措施、情况说明及相关证明。
注：以上证明材料各1份。
（省食品药品监管局）互联网药品信息服务项目申请资料之一企业营业执照复印件企业营业执照复印件互联网药品信息服务项目申请资料之二网站域名注册的证明文件网站域名注册的证明文件互联网药品信息服务项目申请资料之三网站栏目设置说明（申请经营性互联网药品信息服务的网站需提供收费栏目及收费方式的说明）网站栏目设置说明一级栏目二级栏目三级栏目栏目说明是否收费否否否否否否否否否互联网药品信息服务项目申请资料之四网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明一、网站对历史发布信息进行备份的相关管理制度及执行情况说明（一）历史信息备份的管理制度1、正式使用的应用系统、操作系统、数据库系统、网络系统等业务数据和系统数据必须进行有效备份且具备可复原性。
2、备份数据必须定期、完整、真实、准确地转储到永久介质上，并明显标识。
3、应定时检查备份文件中是否存在备份实在的记录，如发现有备份任务失败的记录，需要检查故障原因，并进行排除。
4、备份人员必须认真、如实、详细填写《数据备份记录表》以备后查。
（二）历史信息备份的执行情况1、备份介质有专人负责保管工作，严格管理备份介质，妥善保存，必要时查询课件里专门的管理制度2、备份介质由数据保险室保管，保存地点有防火，防热，防潮，防尘，防磁，防盗设施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXXXXXX 公司
河南省郑州市 XXXXXX XXXXXXXX （0371） 传真 XXXXXXXX E-mail （0371） XX@XX.XXX
网 站 的 栏 目 设 置 和 主 要 内 容 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 意 见 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 意 见
按照网站栏目设置及主要内容填写
郑州市 XXXXXXX XXXXXX．COM XXX．XXX．XXX．XX 郑州市 XXXXXXX XXXXXX．COM XXX．XXX．XXX．XX 联系电话 传真 E-mail XX@XX.XXX XX@XX.XXX
135XXXXXXXX 0371-XXXXXXXX 138XXXXXXXX 0371-XXXXXXXX
河南省 XXXX 有限公司 XXXX 网 （豫）-非经营性-20XX-XXXX 向个人消费者提供互联网药品交易服务
河南省郑州市 XXXXXXXXX 王 XX XXXXXXXX （0371） 传真 XXXXXXXX E-mail （0371） XX@XX.XXX
网站主服务器所在地地址/ 域名/IP 地址 （详细填写） 网站其它服务器所在地 地址/域名/IP 地址 （详细填写） 姓名 网站负责人 网站联系人 李 XX 王 XX
（受理意见）
（加盖公章） 年 月 日
（审核意见）
（加盖公章） 年 月 日
填表人：张
XX
填报日期：2012 年 1 月 1 日
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 对药品管理法律、法规 和药品知识的熟悉程 度 ⊙熟悉 ⊙熟悉 ⊙熟悉 ○ 一般 ○ 一般 ○ 一般 技术职称
姓名 张 XX 赵 XX 周 XX
毕业学校/专业 XXXXXX 学校 XXXXXX 药师
申请互联网药品交易服务 企业的上级单位或投资者 名称 申请互联网药品交易服务 企业的上级单位或投资单 位的地址（详细填写） 电话 邮编 450000 （区号）
附件
从事互联网药品交易服务申请表
申 请
单 位 （盖章） ：河南省 XXXX 有限公司
：
申 请 网 站 名 称 申请交易服务范围 受 审 理 查 机 机 关 关
XXXX 网
： 向个人消费者提供互联网药品交易服务 ： ：
河南省食品药品监督管理局 河南省食品药品监督管理局
国家食品药品监督管理局制
申请互联网药品交易服务 单位名称 申请互联网药品交易服务 网站名称 已取得的互联网药品信息 服务资格证书编号 拟申请互联网药品交易服 务 的范围 申请互联网药品交易服务 单位地址（详细填写） 申请互联网药品交易服务 企业法定代表人 邮编 450000 电话 （区号）