病历书写注意事项
病历书写规范承诺书
病历书写规范承诺书作为医护人员，我们时刻坚守着防止医疗事故的工作守则。
病历是医疗服务过程中不可缺少的重要文书之一，记录着患者的病情、治疗过程、用药方案等致关信息。
病历书写的规范与否关系到医疗安全和医疗纠纷，因此，我们在这里郑重承诺遵守以下病历书写规范：一、病历书写的基本要求1.1 文字准确病历中出现的每个人名、疾病名称、药物剂量、各项指标等，都必须是100%准确无误的。
不得出现错别字、打字错误等。
1.2 切实可操作病历中的治疗方案、康复措施等必须是切实可行的，避免出现不切实际、毫无实际意义的方案和措施。
1.3 逻辑清晰病历必须按部就班地记录患者的诊疗过程，不得出现跳跃、随意、间断的记录方式，以便后续医护人员更好地了解患者的临床情况。
1.4 签名确认医生应当仔细地审核病历，审核完毕后，应在病历文后签名并注明审核时间，查房医师应对病历进行签名确认，以保证病历的可靠性。
二、病历书写的注意事项2.1 避免使用非常用语医生应当避免使用非常用语或行话，而是应使用公认性的术语，以便更好地与其他医护人员沟通。
2.2 避免使用缩写和简写病历中应当避免使用缩写和简写，以免造成理解上的不一致和误会。
如果非使用缩写和简写不可，则应严格按照国家规定的病历写法进行。
2.3 避免使用红笔病历中应当避免使用红笔，因为红笔容易使人联想到错误、警告等，误导患者和医疗工作者，影响病人治疗信心以及对医护工作者的信任度。
三、病历书写的禁忌3.1 不得随意修改医生在记录病历时，应当认真仔细，不得随意修改患者病历。
如果发现问题，可以用注明的方式添加补充内容。
3.2 不得涂改病历在记录后，不得涂改，以免给患者造成二次伤害和误解，同时会影响到医疗纠纷的评判。
3.3 不得修改病人个人信息医生在书写病历内容时，不得修改患者个人信息，包括患者姓名、生日、联系方式等。
如果出现非本人操作修改患者个人信息行为，将承担相应的责任。
以上就是我们所遵循的病历书写规范，同时也是我们为了保障病患权益所承诺的。
病例书写制度与管理制度
病例书写制度与管理制度一、病例书写制度病例书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的基本情况、病史和检查结果，也是医生与患者之间交流的重要依据。
因此，建立科学、规范的病例书写制度对于提高医疗质量和医疗效率具有非常重要的意义。
1.病历的书写要求（1）规范的格式：一份完整的病历应包括首次病历、术前病历、术中记录、术后病历等内容，每一部分都要按照规定的格式、顺序填写。
（2）书写要求：医生在书写病历时应力求字迹工整、清晰，不得使用潦草的字迹，确保医生的签字和执业专技名称的真实性。
（3）书写内容：病历的内容要真实、完整、准确，应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等等。
2.病历书写的管理（1）定期检查：医院应建立病历书写检查制度，定期对医生的病历进行抽查，对于存在问题的病历及时进行反馈，并做好整改工作。
（2）培训指导：医院要定期开展病历书写规范培训，提高医生书写病历的意识和水平，确保每一份病历都符合要求。
（3）技术支持：医院应当提供良好的书写环境和设备，如电脑、打印机等，方便医生书写病历。
二、病例管理制度病例管理是医疗质量管理的重要组成部分，是对医疗过程的全面监督和管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全非常重要。
1.病例管理的内容（1）患者信息的收集和归档：医院要建立完善的患者信息数据库，将患者的个人信息、病历、检查报告等进行归档管理，以备查阅。
（2）医疗质量的评价：医院要建立医疗质量评价制度，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改，提高医疗质量水平。
（3）医疗纠纷的处理：医院应当建立健全的医疗纠纷处理制度，及时处理医患之间的矛盾，保障医患双方的合法权益。
2.病例管理的监督（1）建立监督机制：医院要设立病例管理监督机构，负责对医院的病例管理进行监督和检查，发现问题及时整改。
（2）加强宣传和教育：医院要通过各种途径宣传病例管理的重要性，提高医护人员对于病例管理的重视程度。
病历书写注意事项
病历书写注意事项1、首页部分：门诊诊断；入院诊断在入院第三天前需要填写清楚。
2、诊断记录：在入院第三天前需要填写清楚。
尤其是有癌症、感染性疾病的诊断需要及时填写，并且要求准确，与确定诊断一致。
3、出院记录：入院时间、出院时间要求精确到分钟。
中医舌脉象要体现出好转，不能入院时舌脉象与出院时没有变化。
4、入院记录：①入院时间、记录时间要求精确到分钟。
②体格检查部分应用模板时要注意作必要的修改。
③确定诊断要与首次主治查房的诊断要一致。
④补充西医诊断要及时补充，并要在诊断记录上补充。
⑤修正诊断在出院前填写，或在修正之日填写。
⑥补充西医诊断、修正诊断由住院医师在知晓主治医师后，由住院医师及时填写。
⑦记录要按时完成。
5、病程记录：①首程要在规定时间内全部完成，包括辨病辩证分析、中医诊断分型、诊疗计划。
其中诊疗计划要充分、准确，体现出主要诊断的治疗原则。
②中医诊疗治疗法则要求准确，用药与用法要相符，中药汤剂要有用法。
③首次主治查房记录在入院的第二天书写，首次主任查房记录在入院的第三天书写。
一级护理病历首次主任查房记录在入院当日书写，并且需要有处理意见，入院前三天都需要有主任查房记录，首次主治查房记录在入院的第二天书写。
④主治、主任查房记录按照正常查房日期书写，即周一、周五书写主治查房，周三书写主任查房，不能随意书写。
特殊查房例外。
特殊查房指由于患者病情变化随时请上级医师进行的查房。
⑤要求每周两次主治查房记录、一次主任查房记录，只能多不能少。
⑥日常病程记录要求周一至周五都要有记录，周六、周日只记录特殊处置记录。
一级护理病历每个值班人员都要有其值班期间的病程记录。
如果患者是周五、周六入院，则在周六、周日记录首次主治查房记录或首次主任查房记录。
⑦记录内容要重点突出，用词准确，处理意见明确。
⑧病程中化验结果记录单位要求一致。
6、沟通记录：要有针对性。
7、辅助检查部分：运行病历要求辅助检查单按照日期倒序排列，并表明页码，同类的检查单摆放在一起。
病历书写的规范和流程
病历书写的规范和流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!一、病历书写的规范。
1. 内容真实，病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒任何信息。
病历书写有关注意事项
病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。
2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。
3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。
普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。
术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。
4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。
非执业医师书写的均要执业医师审核签字。
5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。
危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写相关注意事项
病历书写相关注意事项总要求：1、不可涂改，需要修改用斜线化除、在旁边修改，然后在纸张侧面注明“修改1处***（签名）*年*月*日”。
2、病历签名，如患者不能自己签名，可由他人代签后，由本人按手指印确认。
3、每周周一、周四定为大处方日，所有处方最好集中在这两天内开处。
4、每份病历由一个住院医师、主治医师主管，如变换主管医生需写交接班记录。
大病历书写：1、由住院医师书写，或由实习医师书写后由住院医师冠签，不可由主治或以上医师书写；2、所有的空格必须填写，没有的用斜线代替；3、除患者不能言语，可由家属代诉外，均需由本人签名或按手指印；4、页码标注从1-8页；5、系统回顾中是描述既往疾病史（需注明该病史有多少年），不应仅将现有症状或体征写进去；6、已绝经者，在月经史中，只填末次月经和绝经年份，月份和日期杠掉；病程记录书写：1、首次病程记录由住院医师及主治医师书写，必须在入院后8小时内完成；既往辅助结果需写近两年的结果，太久的没有参考价值；2、所有病程记录均需有舌像、脉象描述；3、每日如有新的医嘱需当日或前一日在病程上记录；如有新的报告单回报，也需在每天病程上有记录。
4、每周需至少有一次主治查房，一次主任查房；5、页码标注由1开始，正反各算一页；6、第三日需有三日诊断记录7、我科上级医师查房分别为“张齐娟主治医师查房记录”“曹庭欣副主任医师查房”记录，所有病程必须保持职称统一；出院小结及出院首页书写：1、书写过病程的医师需在首页上签名，有医嘱下者不一定要在首页上签名；彩超医嘱开处注意事项：1.凡含“肝脏”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“门静脉系彩色多普勒超声”（简写：肝及门静脉血流彩超）2.凡含“双肾”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“肾血流彩色多普勒超声”（简写：双肾及肾血流彩超）3.若腹部检查脏器较多，可分多个医嘱，一份医嘱对应一份申请单一份申请单一份报告单。
例如：a.肝胆胰脾及门静脉血流彩超，b.双肾输尿管膀胱及肾血流彩超。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
病历书写的注意事项
病历书写的注意事项
1. 书写病历可不能马虎呀！就像画一幅精准的画像，得把所有细节都描绘清楚，咱可别张冠李戴呀。
比如患者明明是右边肚子疼，你别写成左边呀，这多不靠谱！
2. 一定要认真记录时间呀！时间就像火车轨道，错了可就乱套啦。
比如说患者入院时间是上午 10 点，你可别写成下午呀，那不乱了套嘛！
3. 字迹得工整呀！别写得龙飞凤舞像天书，回头自己都不认识。
你想想，要是病历跟鬼画符似的，那还怎么看呀！比如写“头痛”，别让人看成“肚子痛”呀。
4. 描述症状要详细呀！这就好比给人讲故事，得有头有尾才行。
就像患者说咳嗽，你得记录频率、有没有痰啥的呀，别只写个咳嗽就完事咯！
5. 用词得准确呀！不能模棱两可的，这可不是猜谜语。
好比说患者的伤口“有点大”，那到底是多大呀，咱得说清楚呀，别让人去猜！
6. 别漏记重要信息呀！这就像拼图少了一块，多不完整呀。
像患者有过敏史，你不写进去，万一用药出问题咋办呀！
7. 要客观记录呀！别带自己的主观感情色彩，病历可不是你发泄情绪的地方。
比如你不能因为不喜欢某个患者，就乱写一气呀！
8. 随时检查有没有错误呀！就像出门前检查有没有带钥匙，可重要了。
万一有错别字或者记错的地方，那不就闹笑话了嘛！
9. 记得及时完成病历呀！别拖拖拉拉的，时间久了可能就忘了。
就像作业得按时交一样，不能总是拖延呀！
我的观点结论就是：病历书写一定要认真、仔细、规范，这可关系到患者的治疗和健康呀，马虎不得！。
病历书写相关注意事项
病历书写相关注意事项一、汇报病史（1）新病人：年龄、性别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查，辅助检查，目前诊断。
（2）老病人：A．诊断不明者：年龄、性别、主诉、目前考虑诊断及诊断不明部分，病史特点、入院后相关检查结果、治疗措施及疗效。
B．诊断明确者：年龄、性别、目前诊断、目前治疗措施及疗效（症状、体征、辅助检查等方面）、目前存在的问题。
二、病历书写（1）大病例A．个人信息不可漏项。
B．主诉及现病史：以《诊断学》要求为基础，应包括：目前症状、诱因、性质、部位、缓解及加重因素、伴随症状（阳性、阴性症状）、就诊经过、相关检查结果、治疗方案、治疗转归，对于病史较长患者需注意相关并发症的鉴别（如COPD-肺心病{消化道出血、电解质紊乱、休克、DIC、肺性脑病、心律失常}-心衰）。
注意入院诊断疾病均应在现病史中反应，即如高血压（症状或体检时-最高血压-使用药物-监测情况-左心衰表现等）、糖尿病（症状或体检时-降糖药物-血糖情况-有无糖尿病大血管病变、糖尿病小血管病变等并发症）、冠心病（症状-诊断方法{如有冠脉造影，需注明狭窄冠脉名称及程度}-目前药物及其他治疗方法-控制情况）等疾病，目前仍需药物治疗均应在现病史中反应。
C．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：此部分仍需详细询问，如未询问亦不可自行编改数据。
注意药物过敏史、外伤史、吸烟史、月经史、家族史均应询问。
D．体格检查：生命体征需接诊医生亲自测量，尤其呼吸频率、心率、血压。
E．辅助检查：应包括检查时间、地点、项目（肺部阴影需注明大小）。
（2）首次病程A．病史特点：不可与现病史相同，需总结归纳现病史。
建议使用数字符号标注以区分不同阶段，更清晰。
B．既往史及家族史：不可复制大病例中相关内容，需进行总结。
C．体格检查：注意生命体征，其余部分需医生总结大病例中体格检查，不可直接复制。
D．诊断及诊断依据：诊断依据须包括支持诊断的全部内容，如年龄、性别、既往史、个人史、症状（病史特点）、体征、辅助检查（部分需详细描述阴影大小、性状等特点），不支持部分亦应提出并加以鉴别，目前需进一步完善何种检查方法以协助诊断。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写注意事项
病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。
下面是病历书写的注意事项：
1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。
2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。
严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。
3、书写要清晰工整、字迹清楚。
医生在忙碌的工作环境下会
书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。
4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查
结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。
5、病历应当保护患者的隐私。
患者的病情和治疗过程是敏感
信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。
6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和
治疗的时间顺序进行记录。
记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。
7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。
医
生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。
8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。
病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。
9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。
每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。
10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。
有助于提高患者的治疗依从性和满意度。
总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。
医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。