手法复位手术知情同意书
手法复位手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左侧肩关节脱位，需要在麻醉下进行左侧肩关节手法复位术。
手术目的：
1、进一步明确诊断
2、缓解症状Байду номын сангаас
3、恢复肩关节正常功能活动
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
13)脱位无法一次性复位，需要重复手法复位或需手术可能。
14)脱位处肿胀严重，首次复位效果不理想，需肿胀消退后二次复位。
15)复位过程中医患配合不当导致肢体骨折、神经或血管损伤。
16)复位过程中或术后关节肿胀、血肿压迫造成血管、神经损伤，甚至肢体末端缺血坏死可能。
4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
5)脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
6)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
7)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
8)尿路感染及肾衰；
9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10)精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
17)复位后关节僵硬，功能恢复欠理想。
18)复位后习惯性脱位或功能锻炼不当再次脱位。
19)复位后关节周围组织疤痕结缔组织增生，形成骨缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等可能。
20)未知预料的风险及并发症发生。
21)术后复查X线片，与术前对比。
22)其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险；
23)因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：
睫状体脱位复位术手术知情同意书 (2)
手术知情同意书
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外或心脑血管意外；积极抢救，必要时转科治疗；
2、术后感染的可能；
3、术中出血:少量出血可止血后继续手术；
4、术中如为眼内出血，可能需进一步行玻璃体切割术等；
5、视网膜裂孔产生、视网膜脱离；
6、术后伤口渗漏的可能；
7、术后高眼压、低眼压、脉络膜脱离；
8、术后散光、屈光不正、视力不增；
9、术后眼睑水肿或皮下出血的可能。
患者或家属签字：患者或家属姓名：
主管医师签字：
年月日
第页。
肱骨近端骨折切开复位内固定术知情同意书
__1）麻醉意外，心肺脑血管意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
__2）根据术中情况决定具体手术方式：切开复位内固定术，髂骨取骨植骨术，人工骨_______
植骨术可能。
__3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起_____
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
__16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属__
特别注意的其他事项。如：术中发现其他损伤或者疾病，需要术中即刻处理，术后向患者及家属补充交代病情及预后。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；螺钉过长磨损关节软骨，影响关节活动。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现，需要抢救：
___(1)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
___(2)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
_____________________________________________________________________________
闭合复位PFNA固定术手术同意书
21)我理解我年龄较大且存在内科疾病，可能会加大，或者在术中术后出现心脑血管等意外情况，甚至死亡；
22)我理解术后如果我不遵医嘱功能锻炼，可能会影响手术效果，甚至导致手术失败。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险；
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；
保山市中医医院
粗隆间骨折PFNA手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
病区
床号
身份证
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左股骨粗隆间粉碎性骨折，需要在连续硬膜外麻醉下进行闭合复位PFNA内固定术。
PFNA内固定术的目的是改善患者患髋功能，术后早期进行床上功能锻炼。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
骨盆骨折开放复位内固定术知情同意书
病历号：20162
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在手术我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
6)术中根据具体情况决定手术方式。
7)术后出血，必要时需二次手术止血。
8)术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭,肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。
9)术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。
10)术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。
胫腓骨骨折切开复位内固定手术知情同意书
23)感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；
24)胫骨感染、坏死，骨切除可能；
25)再骨折可能，进一步治疗可能；
26)肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
27)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
10)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
11)骨折碎裂较重，影响血供，并发骨缺血性骨坏死；
12)术后伤口感染，骨髓炎，败血症；
13)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
胫腓骨骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
骨折清创、探查、骨折复位内固定术治疗手术知情同意书-创伤骨科
其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
XXXX医院手术知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1.麻醉有关事项由麻醉医师具体告知。
2.术中和术后可能发生心脑血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓等意外，甚至造成死亡，并且随患者术前心脑血管情况差而发生率增加。
3.根据术中所见改变手术方式。
4.术中损伤血管，造成大量失血，可以引起休克，危及生命；术中损伤神经，造成感觉和运动障碍；术中损伤周围肌肉组织，造成术后局部疼痛和功能障碍。
【拒绝手术可能发生的后果】__大量失血，可以引起休克，危及生命；骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合；骨髓炎发生，截肢的可能性。______________________________
跖骨、趾骨骨折切开复位内固定手术知情同意书
12)术后伤口感染，骨髓炎；
13)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
14)术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
患者授权行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
15)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
16)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
17)骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能；
18)内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；
5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书
9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折；
10）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
11）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的情况出现，导致病情加重；
12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
骨折切开复位内固定术知情同意书
骨折切开复位内固定术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：1）麻醉意外，严重者可致休克，甚至危及生命；2）根据术中情况变更术式或固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经的概率较高，可能造成术后垂腕畸形、手背麻木及手部功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4）围手术期心、肺、脑血管意外：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因致伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩；术后发生尺神经炎；6）术中出现止血带及尿管并发症；7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：①骨折碎裂、移位较严重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；内固定物松动、断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合，肱骨干骨折存在一定的不愈合概率，可能需要再次手术固定及植骨治疗；②术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬、僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死；术后伤口感染，骨髓炎；术后骨折再移位；③若术中进行植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位；取骨处可能疼痛；外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死；8）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折；不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；9）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的情况出现，导致病情加重；4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
桡骨远端骨折手术知情同意书
冕宁漫水湾友松医院桡骨远端骨折手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患者有：，需要在麻醉下进行手术。
桡骨远端骨折系指旋前方肌近侧缘以远部位的骨折。
这种骨折发生率甚高，是较为常见的损伤，常合并有尺骨茎突撕脱骨折。
女性发生率多于男性，好发于中老年，特别是绝经期后的妇女，此种骨折的发生与骨量减少、骨质疏松密切相关，也是再发髖部骨折的警示信号，提醒人们注意预防。
桡骨远端骨折主要包括Co1les骨折、Smith骨折和 Barton骨折等。
Colles(柯雷氏)骨折系指发生于桡骨远端的松质骨骨折，且向背侧移位者而言。
是人体最常见的骨折之一，约占所有骨折的 6.7％11％，Smith(史密斯)骨折系指发生于桡骨远端骨折，其远侧端向掌側移位，合并下尺桡关节脱位的病例，亦称反 Col les骨折。
发生率较低，约占全身骨折的0.11％，Barton(巴尔通)骨折系指桡骨远端背侧、掌側缘骨折，合并腕关节半脱位，此类骨折亦相对少见。
桡骨远端骨折发生后要尽早予以手法复位，但手法失败或复位难于维持的不稳定骨折可能需进一步切开复位内固定。
手术在风险和对策1、我理解手法复位外固定手术存在以下风险和局限性:1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命2)此类骨折一般先尝试手法复位并外固定维持，但复位失败或复位难于维持的不稳定骨折可能需进步切开复位内固定;3)术中骨折复位过程中损伤神经、血管及肌，如骨折卡压正中神经、尺神经和桡神经浅支损伤致相应部位麻木疼痛和功能障碍4)围手术期心、肺、脑血管意外出现a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死工b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡5)术后骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，影响腕部和下尺桡关节功能，需手术植骨矫形等6)术后腕关节僵硬疼痛，累及相邻关节如肩手综合征，反射性交感性骨萎缩，创伤性关节炎，桡腕关节不稳定，握力减小，长时间肢体反复肿胀、疼痛及麻木，功能障碍，可能需进一步手术可能;7)术后导致慢性部神经损伤，引起管综合征或尺神经症状，拇长伸肌腱断裂，再次骨折需要相应的手术治疗2、我理解手术切开复位是在当手法保守治疗无效的情况下而不得已采用的治疗手段，我充分明自其必要性以及相应的风险和局限性，特别是:1)麻醉意外，围手术期心肺脑血管意外，具体同上:2)根据术中情况变更术式或内固定方式，必要时对尺骨茎突相应处理;3)术中损伤神经、血管及邻近器宫，如神经损伤致相应肌肉功能失支配或相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致体克，术中牵引复位导致继发性骨折可能。