精神科病历书写及存在问题

采集病史应注意的事项
• 采集病史时询问的顺序
• 记录病史应如实描述，但应进行整理加工 使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾 病的发生发展过程以及各种精神症状特点 。对一些重要的症状可记录患者原话。记 录时要避免用医学术语。对病史资料医护 人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是 医德的重要内容。
采集病史应注意的事项
病史采集
• 询问知情者 • 病史格式及内容 • 采集病史应注意的事项
询问知情者
• 沟通 家属提供病史结合医生重点询问
病史格式及内容
• 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、 民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电 话号码、入院日期、病史提供者及对病史 资料可靠性的估计及与患者关系。
病史格式及内容
特殊状态的精神检查
• 风险评估
– 两种情况需要做出紧急风险评估，
• 一种是病人存在伤人行为， • 另一种是病人可能存在自伤的危险。
– 风险评估的目的是：
• • • • 确定病人可能会出现的不良后果； 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素； 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素； 确定哪些措施可以立即采取。
实施
医疗纠纷存在的问题
知情同意书，常见错误
告知记录 拷贝打印 缺漏信息 随意修改 管理不当 忘记书写、记录不全、患方未签字确认、医方未及时签字等 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 ；使用专 业术语或者英文缩写 缺漏重要的项目或者内容；（如治疗方案选择、 治疗药物 等）
随意修改、添加知情同意书中的内容和项目
特殊状态的精神检查
• 不合作的病人
– 一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接触 情况、合作程度、饮食、大小便、睡眠及生活自理状 况。 – 言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默；缄 默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人 言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。 – 面部表情 – 动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增 多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目 的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人 、自伤、自杀等行为。
包括自我定向及周 围环境的定向能力
面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处 的情绪状态 注意活动的 量和性质
面部 表情
日常生活 能力 接触情况
生活自理能 力、大小便 等
活动
主动或被动，合作情况 及程度，对周围环境的 态度等
精神检查的书写
• 认知活动
– 感知觉障碍
• （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症 状的关系及影响。 • （2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人 情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响 。 • （3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
病史格式及内容
• 3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向 描述，内容包括：发病前的正常精神活动 状况；疾病的首发症状、症状的具体表现 及持续的时程、症状间的相互关系、症状 的演变及其与生活事件、心理冲突、所用 药物之间的关系；社会功能变化；病程特 点，为进行性、发作性还是迁延性等。
日常病程记录
• 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者 ，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定 的患者，至少3天记录一次病程记录。
• 2. 主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由 ）。 书写要求：精炼， 首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后的 表现）+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：症 状+总病程n年+本次病期+症状。
病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间 先后描述疾病的起始及其发展的临床表现 。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现
病史格式及内容
• 6. 家族史
精神病家族史，包括家族中精神病性障碍 者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药 物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及 有无近亲婚配者。
家属提供病史时易出现的情 况
• 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不 太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想 、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由 此判断出这是明显的精神异常，而对早期 症状和阴性症状却不能直接判断，结果可 能会影响对患者总病程的判断。 • 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维 和内心的异常体验。在采集病史时，医生 需要善于引导，才可取得较为客观而全面 的真实材料。
精神检查的书写
• 意志、动作和行为
– 意志减退或增强，本能活动的减退或增强
• 自知力
– 缺如、有部分自知力及自知力基本完整
精神检查的书写
• 特殊情况下的精神状况检查
（一）不合作的患者：一般外貌、言语、面 部表情、动作行为 （二）意识障碍的患者 （三）风险评估
特殊状态的精神检查
• 不合作的病人
• 病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄 默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检 查。
特殊状态的精神检查
• 意识障碍的病人
– 如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行 为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存 在意识障碍。应从自发言语、面部表情、生活 自理情况、定向力、瞬间记忆、注意力等几个 方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推 测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能 挽救病人生命的措施。
精神科病历书写
雷晓星
病史采集（概述）
• 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检 查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反 复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： • 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获 取有诊断意义的材料。 • 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析 、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”） ，最终形成有条理的病史材料。 • 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条 理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出 诊断和鉴别诊断思路。
病历资料（尤其重要的知情资料等）被患方窃取
医务人员防范医疗纠纷应有的技巧
• • • • • • • • • 病史采集、体格检查全面翔实 辅助检查宁繁不减 初步诊断一二三；实行知情同意 治疗方案紧循常规 病情观察仔细认真 病案记录及时完整 预先告知主动热情 知情同意书签订严谨、规范 判断预后留有余地
• 5. 个人史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应 根据患者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工 作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是 否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况 ；兴趣嗜好；病前性格特点等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况 及人格特点和目前社会地位等。
家属提供病史时易出现的情况
• 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对 患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性 评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神 异常的转变过程上来。 • 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的 出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详 细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽 视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生 应主动问及有无发热等躯体情况。
• （1）病史收集方式除口头询问外，也要收 集患者在发病前后的有关书写材料（如信 件、作品），这往往会反映出患者的个性 心理特征、思维方面的异常以及情感体验 等。 • （2）采集老年患者的病史更应询问有无脑 器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改 变和智能障碍等。 • （3）要掌握比较全面的情况，避免先入为 主等的片面性。
• 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。 • 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例 特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断 不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一步诊治措施进行分析。
诊疗计划
• 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 • 具体内容： 1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。 2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测 疗效及预后。 3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗 程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替 代方案；心理治疗及康复计划。 4）护理方面应该注意的事项。
精神检查的书写
– 认知活动
• 思维障碍： – 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维 迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松 弛及破裂性思维等。 – 思维内容和结构：是否存在妄想。妄想的种类、 内容、性质、出现时间、是原发还是继 发、发 展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还 是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存 在强迫观念及与其相关的强迫行为。
Fra Baidu bibliotek
采集病史应注意的事项
• （4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊
或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不 应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入 院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复， 并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院 前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整 部分。 • （5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交 叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容
• 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药 物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史 ，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎， 脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他 精神病史。
病史格式及内容
日常病程记录
• 具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期）， 是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状 况及常规化验（包括特殊检查）。 2）精神症状的动态变化（应与上次病程记 录做比较），要求既有具体内容，又要有 分析和评论，并提出治疗方面的意见。
日常病程记录
• 具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 4）上级医生的查房意见及会诊情况。 5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发 言，特别是不同的意见和上级医师的意见 要详细记录。
小结
• • • • • • • 一般情况：姓名 性别、年龄 入院时间 入院诊断 简要病史、入院时精神检查、阳性体征及化验 主要治疗及现在精神检查内容、阳性体征及化验 目前诊断 下一步治疗计划
医疗纠纷病历存在问题
医疗纠纷病历存在的问题：
病情告知与治疗、检查等知情同 意
•在执业活动中对患者依法
享有的（知情、同意、选 择权）理解、重视不够， 涉及范围不清，不能规范
辅助检查
• 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号 。包括以下三类： 1）实验室检查：三大常规、生化等 2）物理检查：脑电地形图、CT、MRI等 3）心理测量（评定量表）
初步诊断及拟诊讨论
精神检查的书写
• 注意力是否集中、涣散，可能的影响 因素。
• 记忆力：记忆减退，记忆增强，有无 遗忘、错构及虚构。 • 智能：一般常识、专业知识、计算力 、理解力、分析综合及抽象慨括能力 等。
精神检查的书写
• 情绪状态:通过主观询问与客观观察两方面评估
– 客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动 作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏 、出汗等）来判定。 – 主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内 心世界。 – 如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病 人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。
躯体检查
• 体格检查应当按照系统循序进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部 及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏 、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外 生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
精神检查的书写
病人的外貌、 衣着、修饰、 步态
外表
定向力