慢性乙型病毒性肝炎

【一般资料】

患者男性,36岁,农民1月余前开始出现乏力症状，同时伴有厌食症状，进食量明显减少，且进食后腹胀明显，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、腹痛，无牙龈出血等不适，查肝功能异常，为进一步系统诊治住于我院，门诊以“慢性乙型病毒性肝炎”收入我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无变化。

【既往史】

平素体键，患者18年前查体发现乙肝标志物阳性，肝功能正常，未予治疗及定期复查，2年前开始间断出现轻度肝功能异常，未在意，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认外伤、输血、献血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【查体】

T:36.5℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:125/70/mmhg。神志清楚，精神可，皮肤巩膜未见黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢未见水肿，扑翼样震颤阴性。

【辅助检查】

腹部彩超（2018-04-25本院）：1、轻度脂肪肝；2、胆囊壁厚毛糙。肝功能（2018-02-10外院）：ALT57u/L，AST39u/L，GGT102u/L，TBIL37.1umol/L，DBIL6.8umol/L乙肝五项（2018-02-10外院）：乙

肝表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。HBV-DNA（2018-04-25本院）为 1.45E+03IU/ml血常规（2018-04-25本院）：WBC4.42*109/L，N%56.5%，N2.50*109/L，HGB149g/L，PLT273*109/L肝穿病理报告（2017-11-28解放军153中心医院）示：镜下可见8个汇管区，肝细胞广泛水肿、颗粒样变性，灶性肝细胞气球样变性，部分肝细胞脂肪变性。符合轻度慢性乙型病毒性肝炎（G2S0）

【初步诊断】

1、慢性乙型病毒性肝炎

2、脂肪肝

3、胆囊炎

【诊断依据】

1、既往史：患者于18年前查体发现乙肝标志物阳性。

2、症状：乏力、厌食、腹胀1月余。

3、体格检查：慢性肝病面容，皮肤巩膜未见黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。

4、辅助检查：乙肝五项、肝功能、腹部彩超、肝脏穿刺均支持诊断。

【鉴别诊断】

1、酒精性肝病：有长期大量的饮酒史，肝炎标志物阴性。

2、自身免疫性肝病：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病，诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

【诊治经过】

入院后完善相关辅助检查：三大常规、肾功能、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、自免肝系列、肿瘤标志物等，给予“复方甘草酸单铵、苦参碱、丹参注射液”保肝、改善肝脏循环治疗，给予“聚乙二

醇干扰素a-2b180ug”每周一次抗病毒治疗两周后出院。出院后继续抗病毒及保肝治疗，在治疗第12周乙肝病毒阴转，第24周乙肝表面抗原阴转，乙肝抗体转阳，继续治疗至48周后停药，目前停药12周肝功能正常，病毒测不到，乙肝抗体量比较高，治疗过程中的数据见图片。

【临床诊断】

1、慢性乙型病毒性肝炎

2、脂肪肝

3、胆囊炎

【分析总结】

1、目前针对慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗最新观点：新版中国慢乙肝防治指南优先推荐的核苷（酸）类似物药物：恩替卡韦（ETV），富马酸替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）。拉米夫定和阿德福韦酯不推荐使用，替比夫定在母婴阻断及特殊情况下（如肾功能损害患者）推荐使用，但一般的初治患者不推荐使用。由于药物可及性已不是问题，因此新版指南放宽了抗病毒治疗适应证。目前世界卫生组织（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低发病率和病死率，降低病死率就需要及早干预。新版指南放宽的适应证：①对所有乙肝病毒DNA 阳性、转氨酶升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗；②肝组织活检有明确肝组织坏死纤维化的患者及30岁以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA阳性、转氨酶正常的人群建议抗病毒治疗；③30岁以上，没有肝硬化肝癌家族史，转氨酶正常的人群，建议寻找证据治疗，所谓寻找证据治疗就是可进行无创肝纤维化检测评估或者肝组织学检测来决定是否治疗。针对该患者的治疗

依据有：1、肝功能轻度异常达2年余（因为转氨酶低水平升高，曾经就诊过的医生并不建议治疗）；2、肝脏穿刺证实肝脏2级炎症是治疗的适应症。3、患者乙肝病毒定量阳性。2、对乙肝患者抗病毒治疗药物的选择很关键，针对该患者，考虑到乙肝表面抗原定量不是太高，乙肝病毒定量不是太高，没有肝硬化，所以选择了“干扰素”治疗，最终治疗效果是非常好的，达到了临床治愈。由于干扰素治疗存在较多的副作用，处理起来比较麻烦，所以现在很多医生选择没有很多副作用的核苷（酸）类似物药物口服，应用口服药物的优点是副作用少、花费少，缺点是不能随便停药，甚至需要终生服用。选择干扰素的缺点是副作用大（临床实践证明大部分患者是可以耐受的），花费多，但是优点是可以停药，国内专家认为“干扰素”治疗半年以上就可以降低肿瘤的发生率。对于乙肝病毒定量不是太高（10的6次方以内），乙肝表面抗原定量（小于2000IU/ML）,肝功能异常（转氨酶大于80U/L）无“干扰素”治疗禁忌症的患者可以考虑“干扰素”治疗，可能获得比较好的治疗效果，达到临床治愈也是有可能的。