叶朝阳：血透导管功能不良及其新改进
TCC置管及并发症处理-白亚飞 -
静脉血管走形
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颈内静脉变异
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置管血管的选择顺序 右颈内静脉
右颈外静脉
左颈内静脉
锁骨下静脉
左颈外静脉 股静脉
中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(6):365-381.
处理：一般无发热等全身症 状，可以采用出口局部消毒、使 用抗生素软膏或口服抗生素治疗。
中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(6):365-381.
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TCC置管及并发症处理
• 常见并发症：导管隧道感染
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TCC置管及并发症处理
• 常见并发症 ①导管感染 ②导管功能不良 ③中心静脉狭窄/闭塞 ④导管破裂
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TCC置管及并发症处理
• 常见并发症：导管感染 ①导管细菌定植； ②导管出口感染； ③导管隧道感染； ④导管相关性菌血症或败血症，也即导管相关性 血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)； ⑤导管相关迁移性感染，包括细菌感染性心内膜 炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。
定义：导管皮下隧道内距离
出口2cm以上的感染定义为导管隧道 感染。
通常是涤纶套以上的向心性感染。
导管出口部位的规范护理有助于预 防隧道感染。
处理：涤纶套以上近心端感染的 导管，积极抗感染后72h仍不能控制 者，必须拔管。隧道感染一般不在 原位更换导管，除非确认静脉入口 部位无感染，此时可以使用相同的 静脉入口点,但必须建立新的隧道， 同时使用有效抗生素治疗1～2w。隧 道感染严重形成脓肿者，必须切开 引流。
华法林对血液透析长期性中心静脉导管功能不良的影响
华法林对血液透析长期性中心静脉导管功能不良的影响摘要】目的：就华法林对血液透析长期性中心静脉导管功能不良的影响进行探讨。
方法：本组资料选取2011年1月~2012年2月我院收治的21例患者，将入选病例随机分为华法林治疗组，阿司匹林对照组，两组患者均在血液透析后常规用肝素进行封管，分别给予华法林片125~375mg/d，阿司匹林片100mg/d。
一旦患者出现导管功能不良的状况，那么应该结合患者的病情对凝血功能进行复查，与尿激酶局部封管。
一旦发现患者出现了较为严重的出血倾向，那么患者口服药物应该停药或者剂量减半，注射的肝素剂量也应该减半。
结果：两组性别，年龄，血红蛋白，白蛋白、血脂及原发病为糖尿病等一般资料比较差异均无统计学意义。
两组患者在观察治疗3个月结束后，导管功能不良发生率在华法林组、阿司匹林组分别是319%和709%（P＜005）。
结论：华法林对常规肝素封管预防血透长期性中心静脉导管功能的疗效优于阿司匹林，且安全性亦可，可在临床实践中进行推广运用。
【关键词】华法林；阿司匹林；血液透析；长期性中心静脉导管【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0233-02长期性中心静脉导管作为血液透析患者重要的血管通路之一，近年来已被广泛推广使用，而维持性血液透析的血管通路通畅是保证血透透析顺利进行的重要前提和保障。
其中导管相关性血栓形成是导致导管功能不良或功能丧失的主要原因，本研究在常规肝素封管的同时配合华法林抗凝治疗，观察其对长期性中心静脉导管功能不良的影响，同时以阿司匹林作为对照组进行研究。
1资料和方法11一般资料：本组资料选取2011年1月~2012年2月我院收治的21例患者，男9例，女12例，年龄45~75岁，平均年龄63±128，透析龄6月~48月，平均383±305，其中基础疾病为糖尿病肾病12例，高血压肾病3例，慢性肾炎5例，梗阻性肾病1例。
中国血液透析用血管通路专家共识_第2版
内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化 束臂握球锻炼；④对上肢皮肤有病变的患者应尽早
血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵 给予相应的治疗。
循“内瘘第一(fistula first)”的原则，减少不必要 1.3 患者评估
的 CVC 使用。
1.3.1 病史[2]
糖尿病病史、(中心)静脉穿刺置管史、起搏器置
中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001
前言 《中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)》
自 2014 年发布以来，在国内产生了非常大的影响， 几年过去了 ，国内外在血管通路领域的研究又出现 了很多新的进展 ，甚至有的观点发生了一些变化。 我们也看到 ，国际上主要的血管通路指南或专家共 识，如美国的 K/DOQI 指南、日本血管通路指南，欧洲 血管通路指南等都在这些年来做了更新或增补。我 国作为一个透析人数快速增长的国家 ，但与国际上 发达国家和地区相比 ，仍然存在着发展中的各种不 平衡。所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍 然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情 ，制 定出适合我国的血管通路专家共识 ，而不是简单的 照搬国外。所以，在这部新的专家共识里，我们仍会 看到，在血管通路功能不良的诊断标准、内瘘成熟的 定义、中心静脉导管的留置时间等，我国的专家继续 保留了一些与国际上不同的观点。这并不是说我们 的观点、理论和技术不需要进步或更新。
这一版的专家共识比起第 1 版，还有如下的一 些变化：① 除了保留上一版的 4 个章节外，本版增 加了中心静脉疾病的章节。随着我国透析患者生存 期的不断延长，血管通路的“终极”并发症-中心静脉 疾病的发生率越来越高 ，处理的难度也越来越大。 工作组的专家认为我们需要对这部分内容进行一些 必要的阐述。② 按照国际惯例，本版专家共识最后 附上了全部参考文献，特别值得欣喜的是，里面包括 了大量我国自己的研究结果 ，使得这部专家共识成 为名副其实的中国专家共识。
自体动静脉内瘘评估、监测、功能维护及并发症处理的研究进展
!创#$2021%第16'第1(Journal of Minimall y Invasive Medicine,2021,16(1)・99・.综述・自体动静脉、监测、功能维护及并发的研究进展赵晓雯祖潇然综述丁瑞恒审校(首都医科大学附属复兴医院，北京市100038)【提要】良好可靠的血管通路是维持性血液透析(MHD)患者得到有效治疗的“生命线”。
自体动静脉内痿(AVF)是目前公认的首选血管通路,其功能质量直接影响患者透析效率和预后情况。
AVF并发症内痿狭窄和急性血栓形成等，如未得到及时有效干预甚至会岀现内失功,故常规监测、、评估、处AVF并发症对MHD极为重要。
功能尚好的AVF应在的临床AVF是否存在异常，鼓励AVF进行关注与保护；已失功或岀现并发症的AVF须进行个体，选择适的处提高患者生存质量。
【关键词】血液透析；自体动静脉内痿;评估监测；功能维护;并发症处理【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1673X575(2021)01X099X6DOI：10.11864/j.issn.1673.2021.01.27终病需过维持性血析(maintenance hemodialysis,MHD)来进行肾脏替代治疗。
自体动静脉内痿(autogenous aOeOovenous fioula,AVF)因其具有使用寿命长、使用方便、远期疗等优势,被国内外指南MHD的首血管通路AVF的1年率仅为60%左右，大动静脉内内膜增生而衰竭[5](, AVF功能状态的评估监测有早期发现异常,长、早处理并发症等保证完成和起到十分关键的作用，临床医务人员关注和。
AVF功能状态评估与监测方、长并发症处理的临床进展作一综述。
1自体AVF的评估与监测之一。
Campos等&6'研究发现，经验丰富的肾内科医生过体查精确并定位绝大AVF 的位置。
，医人知查对应的正异十分必要(建议医护人员在每位'的前，均应AVF进体》查[7'8],内、和听诊三方面，搏动增强和举臂(1)(AVF体查的正如下：(1)体血管平直,无扩张，无染，长够，穿刺；(2)手臂色，无静脉曲张，双侧上肢，血运;(3)体血管质地均匀，瘪，性；(4)持续，搏动：;(5)双手、握力、活动度相同,内张期并存的持续的低调，强吻合口最强，向近端减弱。
2024动静脉内瘘失功的研究进展和干预措施(全文)
2024动静脉内瘘失功的研究进展和干预措施（全文）我国近80%的血液透析患者的血管通路为自体动静脉内瘘（AVF）。
目前AVF的建立技术成熟，被许多基层医院所掌握，但AVF的成熟率和初级通畅率并没有想象中高。
近年HFM研究结果表明，肾衰竭和慢性肾脏病患者的3个月时AVF成熟率分别为29%和10%，6个月时分别为67%和38%，12个月时分别为76%和58%。
国内血管通路头部医院新近报道的总体AVF成熟率为66.9%。
AVF成熟AVF成熟是指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。
血流量不足定义为透析时泵控血流量达不到200 ml/min。
AVF成熟的判断依据为：（1）物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
（2）测定自然血流量>500 ml/min，穿刺段静脉内径>5 mm，距皮深度＜6 mm。
AVF成熟不良AVF成熟不良主要影响因素包括年龄、性别、基础疾病（糖尿病、肥胖等）、自身血管条件、氧化应激、炎症以及手术相关和术后护理等因素。
目前，AVF的成熟率并没有想象中高。
一项多中心前瞻性国家卫生研究院队列研究纳入535例患者，其中男性患者占69.5%，糖尿病患者占58.1%，平均年龄为54.6±13.6岁，64%的患者AVF位点在上臂。
对于肾衰竭患者，AVF在3个月、6个月和12个月时的成熟率分别为29%、67%和76%；而慢性肾脏病患者的AVF成熟率则分别为10%、38%和58%。
此外，有37.7%的肾衰竭患者和34.6%的慢性肾脏病患者接受了干预，以促进成熟或在成熟前处理并发症。
AVF成熟后，1年的功能通畅率为87%，2年为75%。
47.5%的患者在AVF成熟后需要进一步干预以维持通畅或治疗并发症。
无肝素血透存在问题与整改措施
血液透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方式之一，而在无肝素血透过程中，存在着一系列不容忽视的问题。
这些问题若得不到及时有效的解决，不仅会影响血透治疗的效果和患者的生命安全，还可能引发诸多不良后果。
深入剖析无肝素血透中存在的问题，并采取切实可行的整改措施，对于提高血透质量、保障患者健康具有至关重要的意义。
一、无肝素血透存在的问题（一）凝血风险增加无肝素血透由于缺乏肝素等抗凝剂的使用，血液在体外循环管路中容易发生凝血，尤其是在血透开始后的早期阶段。
凝血不仅会导致透析器和管路的堵塞，影响血液的正常流动，还可能形成血栓，进而引发血管通路的狭窄、闭塞等严重并发症，严重影响患者的长期透析效果和生存质量。
（二）透析不充分凝血现象的发生会使透析器的有效面积减小，血流量降低，从而导致透析不充分。
患者体内的毒素和水分不能及时有效地清除，可引起一系列诸如恶心、呕吐、头痛、乏力等尿毒症症状的加重，甚至诱发心力衰竭、心律失常等危及生命的情况。
（三）技术操作要求高进行无肝素血透时，医护人员需要更加熟练地掌握血透机的操作技巧和各种参数的调节，以尽量减少凝血的发生。
还需要密切观察患者的病情变化，及时发现凝血的早期迹象并采取相应的处理措施。
这对医护人员的专业技能和临床经验提出了较高的要求，一旦操作不当或处理不及时，就容易引发问题。
（四）感染风险增加凝血后的血液在管路中停留时间延长，容易成为细菌滋生的温床，增加了患者发生感染的风险。
尤其是对于免疫力低下的透析患者，感染可能会导致病情进一步恶化，甚至危及生命。
（五）患者心理负担加重无肝素血透过程中凝血问题的频繁出现，会使患者产生焦虑、恐惧等不良心理情绪，担心治疗效果不佳，影响自身的健康和生命。
这种心理负担不仅会影响患者的治疗依从性，还可能对其身心健康造成长期的负面影响。
二、整改措施（一）加强培训与教育1. 定期组织医护人员参加无肝素血透相关知识和技能的培训课程，包括凝血机制的原理、凝血风险的评估方法、血透机的操作规范、凝血的早期识别与处理等内容。
三维CT成像在尿毒症血管通路病变诊断及治疗中的应用
３ ２ ０ｍ／ ｎ 。 ６ 排 宝石 Ｃ ４ Ｔ扫描 。先 用多层 螺旋 Ｃ Ｔ平扫 ， 后行 造影 剂增 达 ２ ０～ ５ ｌｍｉ。见 图 ２ 然
①
浙 江省台州医院血液净化中心
（ 台州 ３ ７ ０ ） １０ ０
－
６ ・ Ｏ
中 国 中西 医结 合 肾病 杂 志 ２ １ ０ ２年 １ 第 １ 月 ３卷 第 １期
计算 机 断层 摄影 血管 造 影 （ｈｅ ｔ ｅ—ｄｍ ｎｉ ａ ｃｍ ｕ ｄ ｔ ｏ 加做血液透析 １ ， ｒ ｉｅ ｓ ｎｌ ｏ ｐ ｔ ｏ — ｏ ｅ ｍ 次 以加快血液 中造影 剂的清除 。
ｇ ｐｙ ｎｉ ｒ ｈ ，Ｄ— Ｔ ） 诊断血管疾病方 面是令 人肯 定 ｒ ｈ ｇ ｇ ｐｙ３ Ｃ Ａ 其 ａ ａ ｏａ 的， 作者就 ２ ０ ０７年起将 Ｃ Ａ技 术 引入 血液 透析血 管通 路 的诊 Ｔ
其余 ｌ ８例改动静脉 内瘘 的有 １ ， 腹膜透析 的 ２ ７例 转 １ 血液透析用 的血管通路选择 哪种 检查更合 适？ 彩 色 重新置管 ， 例， １例换左侧颈 内静脉 留置带卡夫管 。 多普勒超声是 目前 临床应 用 较多 的影 像 学检 测 方法 ， 有 无 具 创、 简便 、 经济等优 点 ， 但是其准确性很大程度上 依赖于检 查
血液透析长期中心静脉导管留置功能不良的影响因素分析
血液透析长期中心静脉导管留置功能不良的影响因素分析王博;王立华;张瑞宁;于海波;姜埃利【摘要】目的探讨长期中心静脉导管功能不良的影响因素.方法以长期中心静脉导管为血管通路的维持性血液透析患者158例为研究对象,根据是否发生导管功能不良分为功能良好组112例和功能不良组46例.比较两组血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、白蛋白(Alb)、血小板(Plt)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、凝血酶原时间(PT)、部分活化的凝血酶时间(APTT)、血流量(BF)、纤维蛋白原(FIB)、超滤量(UF)、尿素清除指数(Kt/v)、导管留置时间、导管相关感染、封管方法、是否患有糖尿病、口服抗凝药物情况.利用logistic回归分析导管功能不良的影响因素.结果功能良好组较功能不良组Alb(38.7±5.6) g/L vs (36.6±5.4) g/L和BF(256.41±25.8) ml/min vs (218.26±26.6) ml/min较高,hsCRP(3.24±2.11) mg/L vs (6.38±4.18)mg/L较低(P<0.05或<0.01),导管相关感染发生率较低,23.2%(26/112)vs 45.7%(21/46);尿激酶封管率较高31.3%(35/112)vs 13.0%(6/46)(P<0.05或<0.01);Logistic回归结果显示:较高的hsCRP,导管相关感染是导管功能不良发生的危险因素.而较高的血清Alb和每周1次尿激酶替代肝素封管是降低导管功能不良的影响因素.结论提高患者的Alb水平,控制导管相关感染的发生,降低hsCRP水平,每周1次尿激酶代替肝素封管有利于降低中心静脉导管功能不良的发生.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2013(028)011【总页数】4页(P1216-1219)【关键词】肾疾病;肾透析;导管插入术,中心静脉【作者】王博;王立华;张瑞宁;于海波;姜埃利【作者单位】天津医科大学第二医院,肾脏病血液净化科,天津,300211;天津医科大学第二医院,肾脏病血液净化科,天津,300211;天津医科大学第二医院,肾脏病血液净化科,天津,300211;天津医科大学第二医院,肾脏病血液净化科,天津,300211;天津医科大学第二医院,肾脏病血液净化科,天津,300211【正文语种】中文【中图分类】R692.9血管通路的临床实践指南(National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative, NKF-KDOQI)建议血液透析患者首选动静脉内瘘为首选的血管通路[1],但是随着终末期肾脏病患者老龄化和疾病谱的变化,许多患者无法建立自身血管通路。
血透相关诊疗技术规范及操作规程(包括常见并发症的处理)
中心静脉临时导管置管术的技术规范及操作规程——丰城市中医院内五科（血透室）中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。
主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。
（一）适应证1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
4、内瘘成熟前需要透析的患者。
5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。
6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
7、其它原因需临时血液净化治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、广泛腔静脉系统血栓形成。
2、穿刺局部有感染。
3、凝血功能障碍。
4、患者不合作。
（三）术前评估1、患者能否配合。
2、是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。
3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。
4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。
5、操作可在手术室或治疗室内进行。
6、操作应由经过培训的专业医生完成。
（四）器材及药物1、穿刺针。
2、导丝。
3、扩张器。
4、导管：分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。
（1）单腔导管血流从单一管腔出入可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。
（2）双（三）腔导管“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。
目前主要使用的是双腔导管。
因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。
5、肝素帽。
6、注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。
7、2%利多卡因5ml、肝素100mg 和生理盐水200ml。
（五）操作方法以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。
1 、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。
2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。
3、戴无菌手套。
4、0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。
中国血液透析用血管通路专家共识1电子版本
第十页，共39页。
动静脉内瘘的评估(pínɡ ɡū)与监测
定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床(lín chuánɡ)指标，重视动态变化。 AVF 与 AVG 评估与监测方法包括 ①通路血流量监测：建议每月监测 1 次；②物理检查：建议每次透析
时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊；③多普勒超声：建议每 3 个月 1 次；④非尿 素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；⑤直接或间接的静态静脉压检测，建议每 3 个 月 1 次。 治疗时机 当移植物内瘘流量＜600ml/min,自体内瘘＜ 500ml/min 时可进行早期干预；移植物内瘘 或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)＞0.5时、移植物内瘘的动脉端静态压 力比＞0.75 时，要及时干预。
第十五页，共39页。
AVF并发症的处理(chǔlǐ)
通路相关性缺血综合征 (DAIIS) 定义：是指AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体 供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体 发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。严重者可出现坏死。 临床分级：分为 4 级。 0 级：无缺血症状； 1 级：轻度(qīnɡ dù)，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状； 2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛； 3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。 缺血症状 严重、临床分级为2～3 级者需手术治疗。 感染 ：AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。
第十二页，共39页。
动静脉内瘘AVF并发症的处理(chǔlǐ)
急性血栓形成 好发部位：吻合口、内瘘流出道。 干预措施： 一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物 溶栓；Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。 静脉高压征 如内瘘术后 2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体 水肿、胸壁静脉曲张等，应行 CTA、MRA、DSA 等。中心静脉狭窄 首选的治疗是 PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形 术后弹性(tánxìng)回缩(狭窄超过 50%)；②3 个月以内狭窄复发。
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叶朝阳 全军肾病研究所 第二军医大学长征医院肾病医院
主要内容
血液透析使用导管的概况
透析导管功能不良原因与危害 导管功能不良的处理 新型导管的应用
DOPPs研究结果
NDT 2009
Access use at first hemodialysis
USRDS 2010
(2009) 24: 913–918
上腔静脉堵塞改下腔静脉留置长期涤纶套导管
经股静脉留置长期涤纶套导管，导管顶端在髂静脉分叉处，位置不理想。
经左股静脉重新留置带涤纶套长期导管，导管进入下腔静脉上段. 本导管为外接管分列式，注意导管皮下隧道的弯曲度.
导管外接头老化、塌陷，变形，甚至破裂
导管破损
2012上海市透析登记数据
2012 shanghai dialysis registry
主要内容
血液透析使用导管的概况
透析导管功能不良原因与危害
导管功能不良的处理 新型导管的应用
导管功能不良的原因
血栓 纤维蛋白鞘形成 位置异常 导管打折 导管顶端贴壁 导管破损
7|
8|
9 | Covidien | 2013年11月25日星期一 | Confidential
48 Covidien | Confidential
Negatively
Charged Molecules（带负 电荷分子，聚乙二
醇）
肝素涂层-- 抗凝血酶功能
1. Heparin肝素 (防止血液凝结) 增加抗凝血酶的活性 抗凝血酶灭活凝血酶 凝血酶灭活,血液不能凝结
49 | Covidien | Confidential
通过导丝更换新导管
重新制作隧道 通过引导钢丝拔除原导管，放置新导管 新导管顶端深度必须超过原来的导管 通过导丝退出导管，清除血栓和部分纤维蛋
白鞘，重新放入导管
重新穿刺留置新导管
在原来留置导管的穿刺点上方或旁边重新穿刺 穿刺成功后，留置新导管 重新制作隧道，避免与原来隧道交叉 拔除旧导管 最好超声波定位穿刺 也可以先拔除旧导管，再穿刺留置新导管
连续6h导管内滴尿激酶
NKF-K/DOQI 2006
纤维蛋白剥离述不同作者报道比较
Gray et al.
导管数量
28
纤维蛋白鞘次数
28
ห้องสมุดไป่ตู้即时成功率
89%
15天初级开放率
75%
30天初级开放率
52%
45天初级开放率
35%
去蛋白鞘后中位开放时间(天) 32天
并发症
7.1%
Brady et al. Reddy et al.
Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:114–119
主要内容
血液透析使用导管的概况 透析导管功能不良原因与危害 导管功能不良的处理
新型导管的应用
长期透析导管两大临床挑战
血栓形成
40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成－5。 约17%-33%的导管因血栓形成而拔管－6。 血栓形成导致血流不足，透析时间延长和费用增加－7。
肝素涂层Palindrome
Outer Lumen coated cuff-to-tip
（卡夫至管尖外表面肝素涂层）
管尖
涤纶套 （卡夫）
Inner Lumen fully coated
内腔全部覆盖肝素涂层
Outer Layer of Heparin Coating（肝素外涂层）
Center Polyurethane 中间层聚氨酯材料
无 名 静 脉 狭 窄
上腔静脉狭窄
反复穿刺留置导管造成中心静脉 狭窄和血栓的部位以及发生率:
单侧颈内静脉和锁骨下静脉堵塞:10% 双侧颈内静脉血栓:20% 上腔静脉梗阻:50% 双侧股静脉血栓:50% 单侧股静脉和髂静脉血栓:10% 下腔静脉梗阻:30%
. A .E. Frampton et al Nephrol Dial Transplant
冲刷小血栓 冲开纤维蛋白鞘（活瓣形成） 改善导管位置贴壁 导管一端血流好
目前大多数导管的设计，不利于导管反接透析，再循环增加影 响透析充分性。
27 |
长期导管血栓治疗
导管血栓
尿激酶溶栓 失败
导管造影拍片
调整导管位置
导管移位
纤维蛋白鞘
剥离器剥离
导管位置异常
腔内血栓
血栓摘除术
引导钢丝更换导管
双向、对称性设计可以允许血 路管反接，而且没有增加再循 环的风险！！
42 |
可卸式外接头的涤纶套导管, 容易掌握皮下隧道的弧度。
可卸式顶端分裂型涤纶套导管，避免隧道不良
带皮下埋置物的长期留置导管：
导管不与外界相通，而与一个钢球相连接，钢 球埋于皮下， 据报道可使用更长时间。
第四代长期透析导管： 带涂层 Tal Palindrome
Inflow tip occluded
10 | Covidien | 2013年11月25日星期一 | Confidential
Both tips occluded
11 | Covidien | 2013年11月25日星期一 | Confidential
颈内静脉血栓造影检查DSA情况: 造影剂注入颈内静 脉没有随血流散开，而是停留在颈内静脉局部腔内。
在整个导管成形一个水性表面，减少蛋白质和细胞 在导管表面上粘贴能力
51 | Covidien | Confidential
Catheter Testing 导管测试 Efficacy - 功效
In Vitro Test 体外实验:
方法:
牛肝素血液循环研究
评估:
Protocol 步骤:
涂层与非涂层导管的血小板数量
导管表面细菌生长
插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头－8。 皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染－8。 如发生感染，皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管 率更高至70%－9。
5. Trerotola, SO. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology 215: 651-658, 2000. 6. Dinwiddie, LC. Managing Catheter Dysfunction for Better Patient Outcomes: A Team Approach. Nephrol Nurs J 31(6): 653-660, 2004. 7. Twardowski, J et al. Am J Kidney Dis December 1998; 32 (6): 1046-58. 8. Raad, I et al. Ultrastructural Analysis of Indwelling Vascular Catheters: A Quantitative Relationship between Luminar Colonization and Duration of Placement. J of Infectious Dis 168: 400-407, 1993. 9. Develter, W et al. Survival and Complications of Indwelling Venous Catheters for Permanent Use in Hemodialysis Patients. Artif Organs 39 | 29(5): 399-405, 2005.
Table 1 Demographic characteristics of the study groups
Characteristic
Balloon disruption
No. of patients
127
Sex (F:M)
79:48
Average age (years)
62.0
Catheter exchange 626 332:294 60.5
- The blood is circulated 血液循环 through the ID of the catheter导管内腔at 300 ml/min and over the OD of the catheter导管外表at 2.5 L/min for 2 hrs
Retrieved Catheter 回收导管 Visually Inspected Catheter 目测导管
导管接头损坏
导管外表消毒剂损坏
导管皮下隧道破坏
临时导管蛋白鞘
血流量差 导管动静脉端反接出现导管插入口出血 容易出现感染 更换临时导管 使用新型导管
长期导管功能不良危害
反复出现停泵、机器报警，血液透析无法完成 反复停泵，需要处理导管，增加工作量 需要 反接导管，增加感染机会 流量不足、透析时间减少，造成透析不充分 增加患者心理压力 增加护士对导管的反感
Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:114–119
通过球囊破坏纤维蛋白鞘
Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:114–119
通过球囊破坏纤维蛋白鞘
Fig. 4 Outcomes after balloon disruption and catheter exchange. CVS central venous stenosis
肝素涂层- 非血栓功能
2. Negative Charge 负电荷
涂料含有带负电荷的分子 血液中的血细胞和蛋白质也带负电荷 负电荷相斥,阻止血细胞和蛋白质粘附在导管表面
50 | Covidien | Confidential
肝素涂层--非血栓功能