外科系统住院病人病情评估及再评估表

合集下载

中医住院病人病情评估表

转科：□否□是□转科□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T P R BP体重
阳性体征：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其他
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
□皮毛□筋骨□其他
（三）病性
□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他
三、基础情况
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）
视力：□正常□下降□失明（□左□右）
睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他
□辅助用药
饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他
大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘
□其他
小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁

住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理

住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
住院患者跌倒危险因素评估量表
2. 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
7.精神心理因素：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素
压力
剪切力
摩擦力
潮湿
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12～30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！

病人病情评估表

凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第_次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾病情简介：（二）闻诊：声音：□正常声无力或重浊气味：（三）寒热： □无问诊： □正常汗：□正常感知：口渴：听力：睡眠： □疼痛 □不渴 □正常□正常□音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳 □:其他：□有：□臭□腥臭 □:其他:□恶寒 □无汗 □瘙痒□发热 □有汗 □麻木□潮热 □状热 □其他: □自汗 □盗汗 □部位：□ 口渴欲饮 □渴不欲饮 □其它 □下降□耳聋（右左）视力： □难入眠 □夜梦多 □易醒 [□大汗 □其他：性质：□正常 □早醒□下降 □失明（右左） □其它：饮食：食欲：□钦食如常 □纳呆其它： □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥□厌油腻口大便：□正常□溏薄 □秘结□柏油便 □便中带血□完谷不化□大便失禁□造痿口小便：□正常 □清长 □短赤□浑浊 □尿中带血 □淋漓不尽□尿失禁口其它：经产：胎产人流自然流产月经：白带：（四）切诊：□迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代辅助用药脉：□正常 □其它：□浮 □沉风心脑血管： □无 □有：险呼吸系统： □无 □有：因消化系统： □无 □有：素神经系统： □无□有：评其他：□无 □有 : 估不良后果及预后:患者及家属注意事项:诊疗计划：: 评估等级： □ 一般 □病重 □病危处置结果：护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □收治 □转院□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名凤庆县中医医院住院病人再评估表科室___________ 床号________ 姓名____________________ 性别_________ 年龄________ 住院号_____________由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：02.病情危重或发生变化，医患沟通：□良好对心理不稳定患者进行心理干预：□是□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它□否原因：病情变化时评估患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检杳：T P R BP 体重舌脉象：阳性体征: □无□有：上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级□一级□二级□三级评估医师签名上级医师签名评估时间。

住院医师规范化培训临床实践能力结业考核专科技能操作评分表(外科)腰椎穿刺术

5
操作后提问
该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中任选2项提问。
5
合计
110
考手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖斜面必须向上。可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm。穿刺过程注意观察患者反应。（针尖斜面不向上扣3分；不能1次穿刺成功扣5分，穿刺3次失败扣15分）。
20
9.测颅内压，做压腹及压颈试验。
10
10.回套针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布覆盖，胶布固定。
5
操作后处理
术后再次评估患者，交代患者去枕平卧4～6小时等注意事项。
5
脑脊液标本作好标记并送检（常规、生化、培养等）。
3
物品复原，污物的处理。注意垃圾分类。
2
总体评价
无菌观念强，整个操作过程表现人文关怀。
5
操作熟练，规定时间内完成操作。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表（外科）
（腰椎穿刺术）
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
操作判断
根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。
5
操作前准备
1.患者准备：核对患者信息（1分）；评估患者病情、生命体征，明确适应证，排除禁忌证（2分）。解释操作的目的和必要性，签署手术同意书（1分），告知操作中患者配合和注意事项（1分）。
5
3.常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒2遍，直径约15厘米。（留白不得分）

XXX医院患者病情评估表格

出入院诊断：□符合 □不符合：
出院时情况：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它：
交代随访事项、饮食事项及康复事项：□否 □是（见病历）
评估医师：科主任：评估时间：年月日
采取抢救措施：□否 □是（见病历）
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级□一级□二级□三级
评估医师：科主任：评估时间：年月日
出院病情评估
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它：
体格检查：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg
阳性体征：
会诊-□是 □否转科-□是 □否转院-□是 □否手术-□是 □否输血-□是 □否
合并症：□ □有：
风险：心脑血管-□无 □有呼吸系统-□无 □有消化系统-□无 □有神经系统-□无 □有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级□一级□二级□三级
评估医师：评估时间：年月日
病情再评估
病情转变危重：□否 □是原因：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它：
体格检查：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg
阳性体征：
会诊-□是 □否转科-□是 □否转院-□是 □否手术-□是 □否输血-□是 □否
治疗方案调整：□否 □是（见病历）
心脑血管无有呼吸系统无有消化系统无有神经系统无有评估等级
XXX医院住院患者病情评估表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断：
入院病情评估
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：

入院患者病情评估表

入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名

常用各种评分表的正确评估(修订版)医学PPT课件

移动能力
1分完全受限在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分严重受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。 3分轻微受限尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分不受限可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。
（一）Braden评分标准解读
主要内容
一、常用评分表评估中的问题和困惑二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分
一、常用评分表评估中的问题和困惑
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力
活动能力
1分卧床被限制在床上。 2 分坐轮椅行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅。 3分偶尔步行白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。 4 经常步行白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。
（一）Braden评分标准解读
（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？
答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。（3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？
答：根据病种算热卡决定。
（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况未予考虑。
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障碍）很难区分（南院）

住院患者入院护理评估单及附表格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。

凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

患者病情评估管理制度及评估表

1目的为提高医疗质量，保障患者安全，规范医务人员诊疗行为，在诊疗期间对患者进行及时、客观的病情评估，并根据评估结果制定诊疗计划。

2适用范围临床业务科室。

3具体内容3.1评估范围：凡接诊患者均应进行病情评估。

3.1.1门（急）诊患者评估：综合评估门（急）诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。

若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

3.1.2对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者病情及风险评估表》的内容对患者情况进行评估，在诊疗过程中患者出现病情变化时应进行再评估。

3.1.3上级医师应对主管医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准并签字。

3.1.4手术患者应行术前风险、术后病情评估。

3.1.55应用新的诊疗技术后应行诊疗效果评估。

3.1.6重症医学科患者转入、转出前需实施疾病严重程度评分。

3.1.7专科疾病病情评估。

3∙L8患者出院前需进行病情评估。

3.1.9住院超30天患者、非计划再次手术患者需进行再评估。

3.2评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在2小时内完成,ICU患者应在30分钟完成，择期手术患者术前手术风险评估应在术前一天完成，急诊手术患者术前手术风险评估应在手术前完成，专科疾病病情评估三天内完成。

3.3评估标准与内容：3.3.1所有新入院患者使用《住院患者病情及风险评估表》进行评估。

3.3.2手术患者术前使用《手术风险评估表》进行评估。

3.3.3急诊危重病情评估，使用下列标准表格（所有各科分科收治的急危重患者，选择使用附件二所列表格进行病情评估）：■表1RAPS—评价院前或住院病人转运风险■表1REMS一预测急诊病人的病死危险性■表2EWS一动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人■表3MEWS一对急诊病人去向的分拣和类选治疗■表4TI一创伤指数、TS一创伤评分、RTS一修正创伤评分、CRAMS一修正后创伤记分法■表5GCS—格拉斯昏迷指数评分■表6MODS一重症评分法、SOFA一序贯器官衰竭评分、APACHEH一危重病评分表■表7SCS一预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性、MEES—动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量3.3.6专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估。

住院患者转运病情评估

住院患者转运病情评估护理交接记录单
姓名：性别：年龄：病案号：转运目的地：时间：阶段评估Fra bibliotek目内容
病情评估
转运分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
生命体征
HR：次/min，R：次/min， BP: / mmHg，SPO2 %
口在生命支持条件下，生命体征不平稳
口在生命支持条件下，生命体征相对稳定
口无需生命支持条件下，生命体征尚平稳
交接签字
转运护士：转运医生：接收部门：接收人员：日期/时间：
口无需血管活性药物
临床问题
口急性心肌梗死口严重心律失常口严重呼吸困难口反复抽搐口致命创伤口夹层口主动脉瘤等
口ECG怀疑心肌梗死口非COPD患者SaO2＜90% 口外科急腹症口剧烈头痛口严重骨折口持续高热等
慢性病症
转运时间
≥20min
≥10min且＜20min
＜10min
分级结果
口1级口2级口3级
意识状态
昏迷，GCS评分<9分
轻度昏迷，GCS评分9-12分
GCS评分>12分
呼吸支持
口人工气道呼吸支持条件高，PEEP≥8cmH2O，FiO2≥60%
口人工气道，呼吸支持条件不高，PEEP＜8cmH2O，FiO2＜60%
口无人工气道，口可自主咳痰
循环支持
口泵入2种以上血管活性药物
口泵入不1-2种血管活性药物
根据病情需要携带备药
转运途中记录
时间
HR
R
BP
SPO2
意识
病情处理
备注：首次记录为开始时间，末次记录为结束后，病情变化随时记录。
发生事件

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

乌鲁木齐市第一人民医院
入院病人病情评估表（外科系统）
科室床号住院号入院时间

一
般
资
料

姓名性别年龄民族
初步诊断第次入院
入院方式：□自行步入 □门诊抱入 □急诊抱入 □外院转入
病史采集、体检：□主管医师 □值班医师 □进修医师
联系人电话与患者关系

基
本
情
况
评
估

主诉：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
体格检查：T P R BP 体重头围
胸围前囟
专科检查情况：

辅助检查：□无 □有：

风
险
因
素
评
估

循环系统：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：

其
它

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级： □一般 □病重 □病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理

评估医师签名主管医师签名科主任签名
乌鲁木齐市第一人民医院
住院病人病情再评估表（外科系统）
科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估第一次评估患者意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它体格检查：T P R BP 手术切口情况医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名主管医师签名科主任签名评估时间

第
二
次
评
估

患者意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
体格检查：T P R BP
手术切口情况
医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名主管医师签名科主任签名评估时间

第
三
次
评
估

由患者意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
体格检查：T P R BP
手术切口情况
医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名主管医师签名科主任签名评估时间

出院前评估出院时患者情况：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 . 体格检查：T P R BP 阳性体征：□无 □有：