成都市门诊特殊疾病办理流程

一、办理

1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员）

2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。

3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。

5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。

6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。

7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治疗

8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。

9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。

三、报销所带资料

10．（1）门诊特殊疾病审批表；

（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；

（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；

（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；

（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。

四、报销

11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。

12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。

14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×+75)÷100]。

15．起付线标准三级医院：970元；二级医院：580元；一级医院：360元。

16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。

五、异地医疗

17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。

提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。

申报门诊特殊慢性病的种类和规定

申报门诊特殊慢性病的种类和规定慢性病病种范围： 1、呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺病（有过II 度以上的心衰或肺性脑病病史的，正规治疗一年以上未愈）。 2、脑血管疾病：脑梗塞、脑出血（因后遗症造成智能障碍、肢体障碍（【大小便失禁、肌力IV 级以下（不含IV 级）】），诊断明确，经正规治疗一年以上未愈；癫痫（诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈）。 3、心血管疾病：冠心病（不稳定型心绞痛、心肌梗塞）、心脏病合并II 度以上心衰，复杂性心率失常、慢性房颤、III 级以上室早（诊断明确，达到住院程度，正规治疗一年以上未愈）。 4、泌尿系统疾病：肾盂肾小球肾炎（慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈）、肾病综合症（并发高血压、低钙血症、骨质疏松症、中度以上贫血—血色素9g以下，正规治疗一年以上未愈）。 5、内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进症（正规治疗2年尚未痊愈，诊断明确，血液免疫检查T3、T4超出正常值）；甲状腺机能减退，甲状旁腺功能减退（诊断明确，血液免疫检查T3、T4超出正常值，经正规治疗一年以上未愈），糖尿病（至少有连续不断一年以上每月一次餐前、餐后静脉血糖，三个月一次糖化血红蛋白检查，正规治疗一年以上未愈）。 6、II III期高血压病（有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，正规治疗一年以上未愈）。 7、消化系统疾病：慢性活动性肝炎（伴有严重肝功能损害的）、肝硬化、难治性溃疡（有过大出血史且正规治疗一年以上未愈）。 8、血液系统疾病：再生障碍性贫血、特发性血小板减少紫癜，骨髓增殖异常综合症（正规治疗一年以上未愈）。 9、癌症门诊放、化疗（包括白血病）（住院病历复印件、病理报告、近期放、化疗记录及诊断书）。

医保门诊特殊疾病诊断标准

省直医保门诊特殊疾病诊断标准重症冠心病诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。心绞痛型冠心病 1、有典型症状和体征。（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考） 2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。 3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。 4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。陈旧心肌梗死（见后单列）缺血性心肌病型冠心病 1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。 2、心力衰竭 3、4级。 3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。1+2+3符合诊断标准。猝死型心脏病有发病的确切证据，经抢救存活者。二、陈旧性心肌梗死 1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。 2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。 3、放射核素检查显示梗死后斑痕。 4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。）风心病 1、心脏彩超诊断。 2、典型临床症状体征，心功能3级。（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。

1+2符合诊断标准。四、高血压合并症原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。具备上述任何一条均符合诊断标准。五、肺原性心脏病原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。 1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。 2、咳嗽、咳痰或喘息。 3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。 4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。 5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。 6、血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高；肺原性心脏病肺心功能代偿。六、肝硬化 1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。 2、门静脉高压症（脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉曲张等）。 3、肝功能（化验单）改变（相关酶学，白、球蛋白、胆红素）。 4、血液常规检查。 5、彩色B超（肝、脾、门、脾静脉数值）。 6、CT或MRI证明有肝硬化。 7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。（其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标）。七、脑梗塞

特殊疾病门诊申请规定.doc

特殊疾病门诊申请规定（1）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；糖尿病伴并发症；肺源性心脏病；慢性活动性肝炎、肝硬化；类风湿性关节炎（活动期）；重型系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；重症帕金森氏病；慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；癫痫这十种疾病申请时需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖医院公章），每月1至10日前送至西固区医保局申办；（2）肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带发票、处方、清单、社会保障卡每半年或一年带至县区医保局办理报销；（3）肾衰竭患者的透析治疗申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供近期住院透析记录单（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。（4）支**管哮喘（年有住院记录者）申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。（5）器官移植患者的抗排异治疗申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供器官移植手术的

住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。（6）急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供心脏介入手术时的住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。（7）心脏瓣膜置换抗凝治疗申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。（8）精神分裂症；心境障碍申请（1）填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办；（2）或指定医院（兰州大学第二医院精神科以及兰州市第三人民医院）指定专家同时出具的诊断证明（加盖医院公章）。

参保人员申办门诊特殊疾病指南(改)

基本医疗参保人员申办门诊特殊疾病指南 1、哪些病种符合门诊特殊疾病申请的范围？门诊特殊疾病按病种分为三类：一类：1、精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病（限学生儿童）三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化、2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病、8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病：焦虑症、强迫症。 2、参保人员怎样申请办理门诊特殊疾病？（一）参保人员初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。（二）参保人员具备检查报告和病情证明后，参保人员应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其治疗的定点医疗机构。（三）定点医疗机构按要求填写《门诊特殊疾病申请表》并加盖医疗机构公章后，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。（四）门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。 3、门诊特殊疾病审核期内产生外检费用应如何报销？答：参保人员在本市的门诊特殊疾病定点医疗机构办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认，可以外检，属于报销范围的外检费用按规定纳入报销。 4、病人如何办理外购药品申请？经门诊特殊疾病的主诊医生同意，申请并符合报销的药品，由医院医保部门开具暂无药品的证明并加盖公章，参保人员可持医生处方到定点零售药店购药，并凭药店开具的正式商业发票在申请特殊疾病的医疗机构办理报销。 5、参保人员的门诊特殊疾病医疗费在哪里结算？

门诊特殊病种须知

门诊特殊病种须知我市规定的门诊特殊病种有多少种?如何办理申报鉴定手续?如何门诊就医?如何报销费用? 共14种。严重糖尿病、严重冠心病、肺心病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神分裂症。 1、申报。您申请特殊病种门诊治疗时，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由参保单位统一到市医疗保险中心办理申报，并报送有关材料：近一年来的二级(含二级)以上医院的住院病历复印件(加盖医院公章)或门诊病历、近半年的相关检查及化验报各单、《特殊病种人员申报报表》、本人近期一寸免冠彩照一张、查体鉴定费等。以上材料按人装档案袋报送； 2、鉴定。由单位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市医疗保险中心领取查体日程安排表，统一组织查体鉴定。符合条件者，发给《特殊病种门诊医疗证》，自发证之日起享受本医疗年度的特殊病种门诊医疗补助。已办理特殊病种的参保人员，若发生新的特殊病种，需重新申报办理有关手续。 1、选择定点医院。特病人员每医疗年度可选择一家当地定点医院(定点医院下一个医疗年度若变更，需到市医疗保险中心办理变更手续)，异地安置的特病人员可在居住地自选一家公立医院并报单位及单位所在地医疗保险经办机构备案，作为定点医院，进行门诊就医。 2、就医。您需到所选的定点医院医疗保险门诊，出示《特殊病种门诊医疗证》后，由指定的医生为您服务。当您就医完毕后，请将所发生费用的门诊票据在门诊收费专用窗口即时录入与医保中心联网的微机。门诊单据由单位按季度收讫，发票与处方或报告单按日期一一对应装订后报送。异地安置人员的门诊特病费用赁发票、处方(需有每种药的单价)、医药费用详细清单、门诊病历报销。经审核符合报销规定的门诊费用医疗年度末在减去500元起付线后，按照在职职工报销85%，退休职工报销90%的原则一次性结算。定点医院之外的门诊医疗费用不予报销。

特殊病种申请

合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： 1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化 5、精神病 6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民） 7、肾透析 8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮 12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：） 3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。 4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。

门诊特殊疾病管理制度

门诊特殊疾病管理制度一、范围及对象凡参加兰州市基本医疗保险的参保人员，因特殊慢性疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定办理长期门诊。二、特殊疾病病种（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）；（二）肾衰竭患者的透析治疗；（三）器官移植患者的抗排异治疗；（四）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；（五）糖尿病伴并发症；（六）肺源性心脏病；（七）慢性活动性肝炎；（八）类风湿性关节炎；（九）重症系统性红斑狼疮；（十）再生障碍性贫血；（十一）支气管哮喘（年有住院记录者）；（十二）急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）；（十三）重症帕金森氏病；（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；（十五）心脏瓣膜置换抗凝治疗；（十六）癫痫；（十七）精神分裂症；

（十八）心境障碍（情感性精神障碍）。患者种特殊疾病的参保人员，可增加慢性病申报病种，但最多不能超过两个病种。三、待遇支付时限特殊疾病按以下时限享受待遇，时限期满的需重新申报。（一）审批后待遇支付时限三年的病种； 1.肾衰竭患者的透析治疗； 2.器官移植患者的抗排异治疗； 3.原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）； 4.糖尿病伴并发症； 5.肺源性心脏病； 6.急性心肌梗死介入治疗术后（需长期药物治疗者）； 7.心脏瓣膜置换抗凝治疗。（二）审批后待遇支付时限二年的病种； 1.重型系统性红斑狼疮； 2.再生障碍性贫血； 3.慢性活动性肝炎、肝硬化； 4.慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）； 5.帕金森氏病； 6.癫痫； 7.精神分裂症； 8.心境障碍（情感性精神障碍）。

慢性病申报须知

河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知一、慢性病病种范围及申报条件（一）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。（二）脑血管疾病 1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。（三）心血管疾病 1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。（四）泌尿系统疾病 1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。（五）内分泌系统疾病 1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。 2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T 3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。 3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。（六）ⅡⅢ期高血压病有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。（七）消化系统疾病 1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。（八）血液系统疾病 1、再生障碍性贫血：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、特发性血小板减少紫癜：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 3、骨髓增殖异常综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。（九）免疫系统疾病 1、系统性红斑狼疮：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、类风湿性关节炎：处于活动期（血沉快、C 3、C4低等），诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。（十）精神分裂症经系统治疗（门诊或住院）连续五年未愈（或至少复发三次），严重影响社会功能的。（十一）癌症门诊放、化疗（包括白血病）诊断明确，达到住院程度，需提供住院病历复印件、病理报告、近期放、化疗记录及诊断书。（十二）尿毒症透析诊断明确，肾实质受损达到衰竭。（十三）器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植）诊断明确，处于术后抗排异药物治疗期。二、门诊特殊慢性病申报程序（一）申报人员，需填写门诊特殊慢性病申报表1份（贴好1寸近期彩色照片1张），社会保障卡、身份证复印件各1份，二级以上定点医院近期诊断证明、门诊病历本、住院病历复印件及出院小结，相关检验、化验报告单。 1、三级医院（1）市一院（2）市二院 2、二级医院（1）中医院（2）市三院（3）妇幼医院（4）海港医院（5）港口医院（6）军工医院（7）肿瘤医院（8）黑龙江三院（9）九龙山医院（10）海军秦皇岛医院（11）281医院（12）北戴河医院（13）山海关人民医院（14）青龙县人民医院（15）抚宁县人民医院（16）卢龙县人民医院（17）昌黎县人民医院

门诊特殊疾病业务管理办法

天彭社区卫生服务中心关于门诊特殊疾病业务管理办法第一条（目的依据）为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定结合2016年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情况，制定本办法。第二条（业务范围）门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类，根据2016年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾病治疗业务的病种有： 1、原发性高血压 2、糖尿病 3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病） 4、脑血管意外后遗症共计四种第二类门诊特殊疾病。第三条（起付标准）

（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为160元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为100；（二）年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；（三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。第四条（申办程序）门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件2: 天彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。（一）初次申办。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等）制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），，医保科审核所有申报资料并签章后备案存档。（二）复诊对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未

门诊特殊慢性病

附件2 二十九种门诊特殊慢性病申报材料及诊断标准一、各种恶性肿瘤（一）非放、化疗〔诊断标准〕 1.各种恶性肿瘤的临床表现； 2.B超检查、X线或CT等检查见有典型的恶性肿瘤影像学征象； 3.病理或细胞学检查找到癌细胞。〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、确诊时的B超检查报告单、X线、CT或MRI等检查结果可见肿物； 5、病理报告单。二、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗〔诊断标准〕器官移植手术后，需门诊长期进行抗排斥治疗者。〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（包括移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过）； 4、器官移植术证明书； 5、移植术后患者器官功能状况评价书。三、慢性肾功能不全/肾透析〔诊断标准〕 1．慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）等； 2．B超检查示双肾慢性、弥漫性病变； 3．生化：SCr（肌酐）>133umol/L ,

BUN（尿素氮）>7.8mmol/L , CCr（肌酐清除率)<90ml/min。〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、医院疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、泌尿系B超检查报告单。 5、各种化验检查报告单：如肾功能(SCr、BUN、CCr、CO2CP），电解质（k、Na、Cl、Ca、P），血常规等。四、慢性阻塞性肺疾病〔诊断标准〕 1.临床特征： ①症状：在原有咳嗽、咳痰等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难。 ②体征：桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱或消失、叩诊过清音。 2.胸部X线表现：胸廓扩张、肋间隙增宽、肺野透亮度增加。 3.肺功能检查：阻塞性或混合性通气功能障碍及残气容积增加（残气量/肺总量比值增高）。〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）； 4、肺部X线检查报告； 5、肺功能检查报告。五、慢性充血性心衰〔诊断标准〕 1.左心衰竭： 2.肺循环淤血为主的症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血； 3.心排血量降低为主的症状：疲乏无力、苍白、紫绀、心动过速、血压降低等； 4.体征：心脏增大，并有原来心脏病的体征。 5.右心衰竭： 6.症状：各脏器慢性持续淤血、水肿引起的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿等； 7.体征：颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等； 8.X线检查：心胸比例、肺淤血的程度；超声心动图：心脏扩张以及收缩和舒张功能改变。

门诊特殊慢性病鉴定标准

【附件6】省级事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准一、原发性高血压病 1．原发性高血压病A：血压达到确诊水平，并有下列病症之一者；（1）心电图示左室高电压，或X线、超声心动图检查证实左心室肥厚；（2）眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。 2．原发性高血压B：血压达到确诊水平，提供住院病历，并有下列病症之一者：（1）近期半年内有心衰并心功能为三级；（2）近期有眼底出血或渗血，视乳头水肿；（3）有脑中风并发症；（4）有肾功能不全并发症。二、冠状动脉硬化性心脏病 1．有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现； 2．经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影检查，符合冠心病诊断者。三、动脉硬化性脑梗塞后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者： 1．动脉硬化性脑梗塞后遗症A：（1）起病缓慢，数小时或1-2天后出现半身瘫痪及意识障碍；（2）颅脑CT、MRI等检查确定诊断；（3）经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。 2．动脉硬化性脑梗塞后遗症B：符合A类条件，并有一定程序的意识障碍，语言障碍等神经症状者。四、脑栓塞后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者： 1．脑栓塞后遗症A （1）起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍，偏盲，失语等典型的临床表现及体征，有不同程序的意识障碍；（2）颅脑CT、MRI检查可显示异常与临床体征相符合；（3）临床辅助检查发现原发病变；（4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。 2．脑栓塞后遗症B：符合A类条件，并有一定程序的意识障碍、语言障碍等神经症状者可以确定。五、脑出血后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者：

城镇居民基本医疗保险门诊特殊病

城镇居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目及用药名目肝豆状核变性【准入标准】 1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。 2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。 3、血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2活力单位或血清铜水平下降(男<11.0umol/L，女<12.6umol/L，儿童<12.6umol/L)。 4、24h尿铜＞100ug。 5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。关于执行以上标准的讲明： 1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。 2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。 3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院资料。 4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。【诊疗项目】 1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。 2、24h尿铜。 3、眼科裂隙灯检查。 4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3 次）。【用药名目】 1、驱铜药物青霉胺二巯丁二酸胶囊

2、保肝药物硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯 3、升白细胞药物维生素B4 肌苷片利血生地榆升白片 4、中药制剂以上药物门诊治疗仅限于口服药物。慢性心力衰竭【准入标准】凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊专门慢性病” 关于执行以上标准的讲明： 1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。 2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞5 0 mm和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。【诊疗项目】慢性心力衰竭门诊常规检查项目 1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。 2、心电图（每年六次以下）。 3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。 4、心脏超声（每年一次）。【用药名目】 1、β受体阻滞剂美托洛尔卡维地洛 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利培哚普利贝那普利雷米普利福辛普利

湖南省省直医保特殊门诊申办须知

湖南省省直医保特殊门诊申办须知（一）基本补助原则是“补助”而不是“补足”。（二）特门病种范围：恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息性支气管炎、肾移植术后、肝移植术后、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、侵润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症、中风、冠心病合并心梗、多发性硬化、帕金森症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性的硬化病、中枢神经系统脱髓鞘病、垂体瘤、克隆病、慢性心衰、痴呆、泛发性银屑病、癫痫。（三）申报定点医院：湘雅医院、湘雅二医院、省人民医院、长沙市四医院、长沙市中心医院、长沙市八医院。（四）评审时间： 1、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎等五种特门病种于每月10日以前到定点医院的医保办申报。 2、其它特门慢性病种的申报时间为每年1、4、7、10月的10日以前，请到申报定点医院的医保办办理，我院于每年的12月、3月、6月、 9月收集特门资料。 3、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎、肺结核等病种到期需复审。 4、其它慢性病种到期后是否需要复审请咨询各初审申报定点医院。（五）所需资料： 1．申报表。 2．医保手册首页（有照片页）复印件。 3. 复审患者要上交特门病历。 4. 与申报疾病相关的近两年住院及门诊资料。在我院住过院的患者请带身份证或医保手册及住院号到新门诊六楼病案信息科复印住院病历。 5. 1寸照片两张，其中一张贴申报表上。（六）患者住院期间及出院后15日内不能享受特门待遇。中南大学湘雅医院医保中心

如何办理门诊特殊病

什么叫做门特？按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。门诊特殊病种是指：肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。办理登记时，参保人员应当到二级以上定点医院进行诊断，并由专科副主任以上医师开具诊断证明（加盖医保专用章）。确诊为"门诊特殊病"后，参保人员或委托人应在20个工作日内到所属社保分中心进行“门诊特殊病”登记，登记时需提供诊断证明、近期就诊记录及检查结果复印件和医疗保险证复印件。经审核符合规定的，社保分中心予以登记，不符合规定的不予登记，分中心应一次性告知所需申报的材料。办理“门诊特殊病”后，参保人员就医时应当注意如下事项：参保人员可到天津市规定的定点医疗机构就医，癌症的门诊化疗必须在二级以上医院就医，就医费用先由个人垫付；就医后，将医保收据、处方底联、明细单等报销凭证（以上均应加盖就医医院的医保专用章）交本人单位。因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此，参保人员如在门诊同时治疗“门诊特殊病”和其他疾病时，应主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据分开，这样便于参保人员医疗费的审核报销，以免医疗保险待遇受到影响。参保人员如在门诊同时治疗不同类别的“门诊特殊病”时，应主动提示医生将处方、收据分开。据介绍，天津市社会保障体系日趋完善，正在逐步建立起以城镇职工基本医疗保险、大病统筹医疗保险、城镇居民合作医疗保险、农村居民新型合作医疗保险和大病救助制度为主要内容的多层次的医疗保险体系。截至2005年年底，天津市医疗保险覆盖人数达到200多万人，参保率达80%以上。至2007年末，基本医疗保险参保人数将达到294.5万人，参保率达到90%；所有区县都建立了城镇居民合作医疗制度和农村新型合作医疗制度。一系列具体有效的措施，做到了小病不发愁，大病有人管。对困难人员雪中送炭天津市劳动和社会保障局《关于做好下岗职工基本生活保障和向失业保险制度并轨工作的通知》中规定，为照顾年龄偏大、就业确有困难人员的利益，对协保人员中，女人年龄满40岁以上、男人年龄满50岁以上、且协保期限至退休年龄的，给予社会保险费补贴。经鉴定为完全丧失和大部分丧失劳动能力的职工，企业应给予医疗期待遇，其中男人年龄满45岁以上、女人年龄满40岁以上的，医疗期可延长至病退年龄。七种“门诊特殊病”医保支付按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。 “门诊特殊病”分为两类，Ⅰ类是指肾透析、肾移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；Ⅱ类是指糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病。

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）（一）认定标准： l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史； 2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分； 3．肾脏体积缩小或弥漫性损害； 4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。（二）认定有效期限：一次认定，长期有效。（三）门诊透析的治疗用药范围： 1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； 2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型； 3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞； 4．循环系统药物限三种以内； 5．药用炭； 6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。（四）门诊非透析的治疗用药范围： 1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型； 2．循环系统药物限两种以内； 3．药用炭；

4．尿毒清颗粒； 5．中草药。（五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。（六）化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。（七）定额标准：透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。（八）特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。二、恶性肿瘤（化疗、放疗）（一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。（二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。（三）化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。 1．以下药物可单独使用或联合使用：（1）抗肿瘤药，除外香菇多糖注射液；

门诊特殊慢性病医疗待遇

门诊特殊慢性病医疗待遇。（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人〃月，从符合统筹基金支付总额中扣除。（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表序号疾病名称年度最高支付限额（元/人·年） 1 冠心病5500 2 高血压病（高危组）5500 3 糖尿病5500 4 甲亢5500 5 慢性肝炎治疗巩固期5500 6 慢性阻塞性肺疾病5500 7 银屑病5500 8 精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）6000 9 类风湿性关节炎6000 10 脑血管疾病后遗症期6000 11 系统性红斑狼疮6000 12 帕金森氏综合征6000 13 慢性充血性心衰6000 14 肝硬化8500 15 结核病活动期8500 16 再生障碍性贫血25000 17 重型和中间型地中海贫血25000 18 血友病25000 19 慢性肾功能不全60000 20 各种恶性肿瘤60000 21 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗50000

门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围

攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围第一类重症疾病一、恶性肿瘤【用药范围】（一）《药品目录》西药部分 1.5.2 核苷类逆转录酶抑制剂（限肝癌）；4 .镇痛药物；8.1 下丘脑垂体激素及其类似物（限前列腺癌）；8.2 肾上腺皮质激素类药物；8.6 甲状腺激素及抗甲状腺药物；9.调节免疫功能药物；10.抗肿瘤药物；1 2.7 镇静催眠药物；12.9 其他神经系统用药物； 14.呼吸系统药物；15.1.2.2 质子泵抑制药物；15.3 胃肠解痉药物； 15.5 止吐药物；15.10 肝病辅助治疗药物: （限肝癌）；18.血液系统药物；19.调节水、电解质及酸碱平衡药物；22.造影剂。其中：白血病限4 .镇痛药物；9.调节免疫功能药物；10. 抗肿瘤药物；15.5 止吐药物；18.血液系统药物；19.调节水、电解质及酸碱平衡药物。（二）放射性同位素药物（三）《药品目录》中成药部分 1.9.6 气血双补剂；1.1 2.9 活血消癥剂（限肝癌）； 3.肿瘤用药

（四）符合本病种治疗的民族药（五）符合本病种治疗的中药饮片【诊疗范围】（一）一般治疗操作：采血、注射、输液、置管。（二）一般实验室诊断：血液一般检验；血细胞学检验；血栓与止血检验；尿液一般检验；蛋白质及多肽类检验；酶及相关物质检验；小分子含氮物质检验；脂质及其相关物质检验；电解质、血气分析检验；色素及其相关物质检验；临床免疫学检验；肿瘤标志物检验。（三）影像学诊断：X 线摄影（限相关部位）；X 线计算机体层检查（平扫、增强扫描、特殊三维成像）（限相关部位）；彩色多普勒超声（限相关部位）；心脏超声。（四）临床诊断：相关部位穿刺术。（五）临床手术治疗：局部麻醉。（六）放射治疗【医用材料】一次性注射器（国产）；采血器（国产）；特殊采血管（国产）；一次性输液器（国产）；封闭式留置针（国产）；封闭式安全留置针（国产）；中心静脉导管（国产、进口）；PIU 导管（国产、进口）；埋入式化疗泵（国产、进口）；一次性精密输液器（袋）（国产）；一次性避光输液器（国产）。二、尿毒症透析

办理门诊特殊病审批须知

一、审批范围：参保人员患下列疾病的可以提出特殊病种申请： 1、恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗； 2、肾功能不全需长期肾透析治疗； 3、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗； 4、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗； 5、血友病； 6、再生障碍性贫血； 7、心脏移植术后抗排异治疗； 8、肺移植术后抗排异治疗。二、审批所需材料 1、申请人的社会保障卡； 2、未发卡的可持《新发与补【换】社会保障卡领卡证明》 3、填写完整的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（一式三联，到本人申请进行门诊特殊病治疗的定点医院医疗保险办公室领取），并经特殊病定点医院医保办盖章以及申请人所在单位盖章； 4、心脏移植术后抗排异、肺移植术后抗排异特病审批时需要出示诊断证明。三、审批流程 1、参保人持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公

室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”。 2、按要求填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》或《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》后，加盖特殊病的定点医院医疗保险办公室公章及申请人所在单位或社保所公章。 3、持上述所需材料到参保人缴费区县医保中心门诊特殊病审批窗口办理审批手续。（城镇居民基本医疗保险参保人到申报区县医保中心办理审批手续） 4、经批准后，一式三联的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》医保中心留存一份备案存案，参保人员留存一份，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。四、经办时间：工作日上午9：00-12：00，下午1：30-5：30，即时办理。五、注意事项： 1、肝移植术后服抗排异药目前只能在以下十家定点医疗机构中选择一家作为特殊病定点医院：（1）首都医科大学附属北京朝阳医院（2）中国人民解放军第三零九医院（3）中国人民武装警察部队总医院（4）中国人民解放军第三零二医院）首都医科大学附属北京佑安医院5（．（6）北京大学人民医院

门诊特殊疾病办理流程

门诊特殊疾病办理流程一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。二、治疗

8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表；（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。 12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。