急性心肌梗死的不典型心电图解读和表现
不典型急性心肌梗死的表现
不典型急性心肌梗死的表现标签：急性心肌梗死；表现急性心肌梗死（AMI），根据其特有的临床表现，典型者诊断不难，但不典型者易误诊误治。
1 不典型急性心肌梗死的主要表现1.1 以昏厥、脑卒中为主要表现的急性心肌梗死本院病例：男，51岁。
晨起后突然昏厥，约3~5 min清醒，感到胸闷、乏力、恐惧感，经心电图检查V1-V3呈QS波，ST段抬高呈单线曲线，诊断为急性前间壁心肌梗死。
以中枢神经系统症状为主要表现的急性心肌梗死，病人可有昏厥、偏瘫、抽搐、意识模糊或出现各类型精神症状，但病人并无脑栓死、出血及血栓，由于病人患有脑血管硬化，在发生心肌梗死时，心排血量下降，或由于心肌梗死并发严重心律失常，均可使大脑血液供给障碍，出现中枢神经系统症状，而掩盖了急性心肌梗死的症状。
1.2 以上腹疼痛、恶心、呕吐为主要表现的心肌梗死[1]本院病例：男，69岁。
因恶心、呕吐、上腹胀痛入院。
经胃镜检查初诊为十二指肠流出道梗阻，待手术探查。
心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段抬高呈单项曲线，确诊为急性下壁心肌梗死。
据文献报道，约有1/3病人，在急性心肌梗死时出现绞痛、恶心、呕吐等消化症状，多见于老年患者。
当急性心肌梗死时，心肌缺氧，刺激迷走神经，肠道出血循环障碍而表现为消化道症状，易被误诊为胃肠炎、胰腺、胆道等疾病。
1.3 以咳嗽、气喘、咳痰呼吸道症状为主要表现的急性心肌梗死[2]王忠等报道1例因咳喘加重，不能平卧，诊断为慢支、肺心病合并心衰的病人，经心电图检查确诊为急性前间壁心肌梗死。
由于病人原有慢性呼吸道疾病，在急性心肌梗死时，心排血量下降，肺淤血加剧了呼吸道症状。
1.4 以头痛、牙痛、咽痛为主要表现的急性心肌梗塞死本院报道1例以腰部剧痛为表现的急性下壁心肌梗死[3]。
王达平等报道1例以剧烈头痛反复发作为表现的急性前壁心肌梗死[4]。
韩玉兰报道1例以阵发性“嗓子痛”为表现的急性前壁心肌梗死[5]。
王伟等报道1例以牙痛为表现的急性前壁心肌梗死[6]。
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
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• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。
• 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。
• 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗 死
• STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标
• STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞 精品文档
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
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1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠 标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价 值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
可诊断右室梗死 • 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应
考虑右室梗死， • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联
均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图 特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室 梗死具有高度特异性和敏感性
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
• 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做 V4R导联
急性心肌梗死患者不典型心电图特点临床分析
３ Ｒ波改变 对于后壁 Ｍ ， ． ４ Ｉ由于后壁心电向量较弱 ， 壁 后 导联 Ｓ Ｔ段不一定有 抬高表现 ， 而右心前 区导联与后壁导联
或仅轻度斑块浸润 ， 狭窄程度 ＜ ０ ２。 ２ ％［】 根据造影结 果将入
选患者的冠 心病危 险因素及其心功能进行 对比分析 。
３１ Ｐ波改 变 Ａ Ｉ ． Ｍ 早期 突然 新 出现 Ⅱ导 联 Ｐ波 高尖 ＞ ． ０ ２ｍＶ，产生原 因与 Ａ 乳头肌功能不全 引起 的急性左心 ５ ＭＩ 功能不全 ， 导致继发性肺淤血有关 。 但要注意与急性肺动脉 栓塞相鉴别 ， 后者 Ｅ Ｇ可见 Ｓ Ｑ征。 Ｃ Ｉ ３２ Ｑ波改变 （） ． １ 在正 常时左外侧导联 ５ Ｖ 、 ６及标 准导联 ＩａＥ／ 、ｖ）出现起 始性小 Ｑ波 ， 当发 生室间隔 Ａ 时 ， Ｑ波 ＭＩ 此 消失 。（ 正常时向着左室导联（４一ｖ ） 录到 Ｑ Ｓ波群中 ２ ） Ｖ ６ 记 Ｒ 的 Ｑ波 ， 通常是从导联 ｖ ４一ｖ 逐步加深 。 ｖ ６ 如 ４的 Ｑ波较 导联 Ｖ ６的为深 。由此可提示室间隔下 １ 部有穿壁性 ＭＩ ／ ３ 。 ３ Ｔ波改 变 在发生 Ａ Ｉ ． ３ Ｍ ｌ ｈ～３ｈ内， 常可出现异常高大 两肢不对称的 Ｔ波 ， 持续 １ ４ｈ 之后可 出现典型 Ａ ２ ｈ～２ ， ＭＩ
急 性 心 肌 梗 死 患 者 不 典 型 心 电 图特 点 临床 分 析
李佑英
（ 重庆江津 区中心 医院心 电图室 ， 重庆 ，０ ２ ０ ４ ２６ ）
【 摘要 】 目的 ： 总结急性心肌梗死患者（ Ｍ ） Ａ Ｉ不典型心电图类型和特点。 方法 ： ０９ ７ ２０ 年 月至 ２１ 年 １ 月 ， ００ Ｏ 选取我院收 治的 ５ 例心电图不典型 Ａ Ｔ患者 ， ６ Ｍ 对所有 患者心 电图特点进行 回顾性分析 。 结果 ：６ ５ 例患者不典 型心 电图表现各异 ， Ｔ 以 波
不典型急性心肌梗死的临床表现和心电图特点
不典型急性心肌梗死的临床表现和心电图特点摘要］目的探讨不典型急性心肌梗死（AMI）的临床表现和心电图特点，提高对不典型AMI的早期识别，改善预后。
方法选取60例不典型AMI患者为研究对象，将其临床症状、心电图以及治疗和转归进行回顾性分析和总结。
结果 60例患者中以消化系统和呼吸系统症状为主，8.3%的患者无特征性表现。
心电图检查结果中ST-T改变（无Q波型）占21.7%，小Q波占20%，进展性Q波占18.3%。
经治疗后好转出院的患者43例（71.7%）；死亡患者17例（28.3%）。
结论不典型AMI的诊治应根据临床表现、心肌酶谱和心电图的动态演变进行综合诊断，以实现早期鉴别诊断，避免发生误诊。
[关键词］不典型急性心肌梗死；临床表现；心电图Clinical manifestations and ECG characteristics of Atypical Acute Myocardial InfarctionJiang xiaohua,Chu luoxiang,Deng jing,Li tingting,Yang shifu,Jiang wei.(The Fourth affiliated hospital,Guang xi medical university,Liuzhou Workers'Hospital,Liuzhou,Guangxi,545005,China)【Abstract】Objective:This paper is to explore the clinicalmanifestations and ECG characteristics of atypical acute myocardia infarction soas to improve the early detection and prognosis of atypical acute myocardiainfarction(AMI).Method: Select60 cases of atypicalAMI patients in this study,and retrospectively analyze and summarize their clinical symptoms, ECG, treatments and prognosis.Results:Majority of the 60 patients have digestive and respiratory symptoms while 8.3% of these patients have no characteristic symptoms.Among their ECG results,21.7% of the patients have ST-T changes(non-Q waves),and 20% of them have small Q waves, and 18.3% of them have progressive Q waves. 43 (71.7%) of these patients were improved and discharged after treatment while 17(28.3 %) of them died. Conclusion: Diagnosis and treatment of atypical AMI patinets should be based on the comprehensive diagnosis of dynamic evolution of clinical manifestations, myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoidmisdiagnosis.Myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoid misdiagnosis.【Key words】atypical acute myocardial infarction；clinical manifestations；ECG 急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞所致的心肌缺血、坏死。
急性心肌梗死的心电图诊断(共23张PPT)
急性心肌梗死的临床诊断标准
型、斜升型、墓碑型、“巨 ST抬高。 R型”及凹面向上型 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。
⑤冠造/尸检冠脉内血栓。
心电图诊断AMI的优点
① 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物
异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。
② 心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 ③ 是评价再灌注治疗疗效的指标。 ④ 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。
⑤ 可诊断同时存在的心律失常。 ⑥ 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。
疗起到了重要指导作用。
•17
心肌梗死心电图的定位诊断
部位
心电图受累导联
前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 高侧壁
V1、 V2 V3 、 V4 V4～V6、Ⅰ、avL V1～V6 Ⅰ、avL
下壁
Ⅱ、Ⅲ、avF
后壁
V7～V9
右室
V1、V3R～V5R
•18
冠状动脉分布图
冠状动脉分布图
1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）
•9
正常q波 异常Q波
•10
急性心肌梗死时体表心电图 出现缺血、损伤、坏死的混合图形
•11
AMI的演变与分期
➢ 演变
➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性 的动态改变，这一改变称为演变。
➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患 者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌 梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过 程。
急性心肌梗塞的心电图表现
心电图正常波形
如何测量
心电图正常波形
缺血
损伤
坏死
急性心梗的心电图演变过程
超急性期（数分钟至数小时） 急性心肌梗死发生后的数分钟，开始出现短暂的心内膜下心肌缺血，在心
电图上产生异常高耸的T波，然后出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与直立T 波相连。此外，QRS振幅增高，并轻度增宽但未出现异常Q波。
ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低
心电图举例，下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST 段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
aVR导ST抬高（6+2）
• 心电图特征：广泛导联的ST段压低＞0.1 mv（包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导 联），其中V4~V6导联改变最明显。V1和 aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高的 振幅大于V1导联，称为“6+2”现象
• 最主要鉴别点：对应导联无ST段压低表现 ，如I、AVL导联也是抬高表现
问题:3：前面我们讲的都基本有ST段抬高心梗，情 况都非常危重，那么我想请问大家，非ST段抬高心
梗严重不严重？
• 答案是：冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的 急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J 波幅度增高或时限延长，称为缺血性J波。缺血性J波是心 肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。
冠脉结果
急性心梗心电图演变
A．前降支闭塞，心梗当日心电图，I、aVL导 联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST 段对应性压低；
B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的 改变均消失；
急性心肌梗死心电图解读
鉴别诊断
1.病理异常Q波：
慢性肺心病：表现为右心室肥大， 电轴右偏大于+90度，V5、V6导 联呈RS型，V5导联R/S＜1，呈 明显的顺钟向转位，V1-V3导联 可出现酷似陈旧性心肌梗死图形 的QS波。 注：可同时伴有肺型P波
鉴别诊断
1.病理异常Q波：
左束支传导阻滞：表现为①QRS 波群时限≥0.12s。②V1、V2导 联呈rS型或QS型，Ⅰ、avL、V5、 V6导联R波增宽，顶峰切迹。③ ST-T方向与QRS主波方向相反。
04.定位诊断和鉴别诊断
冠状动脉分布
胸肋面（前面）
膈面（后面）
急性心肌梗死的定位诊断
梗死部位
前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁
下壁 正后壁
右室 后侧壁
心尖
导联
V3-V5 V1-V3 V4-V6 Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF V7-V9 V3R-V5R V5-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL V4-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF
鉴别诊断
急性心肌炎（Q波一过性）、心肌 病、预激综合症、左束支阻滞、慢 性肺心病等。
早期复极综合征、Brugada综合征、 急性心包炎、变异型心绞痛、梗死 后室壁瘤等。
心室肥大、尼加拉瀑布、束支阻滞、 心包炎、洋地黄效应、低K+等。
鉴别诊断
1.病理异常Q波：
B型预激ECG表现：激动自右心 室前侧壁进入心室，由前向后除 极，δ向量指向左后。心电图表 现：V1、V2导联预激波向下， QRS 波群主波亦向下，呈 QS 或 rS 型，而V5、V6导联预激 波向上，主波向上呈高 R 波。
4型：与冠脉介入手术相关的心肌梗死。、 4a型：经冠状动脉介入治疗后过程中出现的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程。 4b型：经冠状动脉介入治疗后支架内出现的血栓。 4c型：经冠状动脉介入治疗后，支架内再次出现狭窄。
急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现ppt课件
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急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
• 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验
共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的
转归
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讨论
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急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
溶栓治疗 介入治疗 冠脉搭桥手术
再灌注
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急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优 先选择指征）：
• ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者； 尤其是发病时间>3小时的患者；
• ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小 时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患 者；
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DANAMI 2
• 5,400,000人 • 5个PCI中心 • 24家医院 • 占丹麦总人口的62% • 转运距离最远95公里 • 平均31公里
circulation，2010.4
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DANAMI 2
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DANAMI-2
结论：
8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益 超过溶栓治疗。
PCI术前术后对比
术前
术后
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术后患者情况
胸痛完全缓解 心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST
段均回落至基线，T波倒置。
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术后心电图表现
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术后用药 • 替罗非班 静脉泵入48小时 • 低分子肝素 0.4ml IH Q12H • 氯吡格雷 75mg QD 12个月 • 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身 • 欣康 20mg BID • 福辛普利 10mg QD • 美托洛尔25mg BID • 辛伐他汀40mg QN
首发症状不典型急性心肌梗死的临床探讨
首发症状不典型急性心肌梗死的临床探讨急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病，通常以典型的胸痛、胸闷和气促等症状为主要表现。
近年来临床报道了一些首发症状不典型的急性心肌梗死病例，这给临床医生带来了挑战。
本文将对首发症状不典型急性心肌梗死进行探讨，并提出临床诊治建议。
1.年龄和性别特点有研究表明，首发症状不典型急性心肌梗死病例中，女性和年轻患者的比例较高。
这些患者常常表现为胸痛不典型，甚至无明显胸痛症状，而表现为腹部不适、恶心、呕吐、疲劳等症状。
2.心电图特点部分首发症状不典型急性心肌梗死患者的心电图表现也不典型，可能表现为ST段改变不明显或者无ST段抬高等。
3.癌症和免疫疾病等需注意的临床特点患有癌症、免疫疾病或严重糖尿病的患者容易出现首发症状不典型的急性心肌梗死，而这些患者的诊断和治疗更加困难。
二、影响首发症状不典型急性心肌梗死的原因1.糖尿病及其并发症糖尿病患者由于病理生理机制的改变，常常伴随着心肌梗死的不典型症状，糖尿病患者的神经纤维和微循环受损可能是导致不典型首发症状的原因之一。
2.老年人及女性患者老年人和女性患者的体征和症状较为缓慢，常常容易被忽视。
一些老年人和女性患者同时存在其他系统的疾病，可能掩盖或混淆急性心肌梗死的症状。
3.内分泌及自主神经系统内分泌异常和自主神经系统失调也会导致首发症状不典型的急性心肌梗死。
4.其他因素包括遗传因素、饮食、生活方式、精神压力等都可能影响首发症状不典型急性心肌梗死的发生。
1.临床诊断在临床实践中，首发症状不典型急性心肌梗死患者的诊断面临一定的困难。
医生需要结合患者的临床表现、心电图、心肌标志物、超声心动图等检查手段进行临床断诊。
需要警惕并及时排除其他疾病对症状的干扰。
2.治疗策略对于首发症状不典型的急性心肌梗死患者，及时进行紧急诊治是至关重要的。
治疗策略大致和典型急性心肌梗死相似，然而要特别重视对症状不明显、诊断不确定的患者的护理和治疗。
1.加强宣传和教育加强对首发症状不典型急性心肌梗死的宣传和教育，提高一般民众和医护人员的认识和诊治水平。