肝功能不全ppt课件
肝功能不全-S
1 肝功能不全
病例：成功的背后
§1：1992年6月的一个深夜，晚风吹散了白天的酷热，送来阵阵凉意。刚送走一批重要的客户，林义独自驾车行驶在寂静的公路上，感到很惬意。他不由得回想起自己这十几年来的经历，自从大学毕业以后，从一名普通员工做起，到今天，年仅35岁的他已经成为这家著名广告公司的总经理。在很多人的眼里，林义是一名成功者，但他心里很清楚自己为此所付出的代价。为了应酬，他几乎天天都得在12点以后才能回家，即使身体不适也得挺着。最近1个月来,他不知是什么原因，总是感到乏力、全身不适，食欲减退，并且伴有右上腹痛，经常感到腹胀，有时还有低热，妻子发现他的脸色也越来越难看。起初他以为是感冒了，或者是近来工作压力大，饮食不规律造成的，但这么长时间一直未见好转，家里人很为他担心，而他却连去医院的时间都没有。好在这笔生意刚谈完，明天可以挤出一点时间去看病。于是第二天，在妻子的陪同下，林义来到医院门诊。
[问题提示]：
1.林义主要有哪些临床表现？
2.可以考虑哪些系统的疾病？
§2: 门诊医生详细地为林义检查病情，查体结果如下：体温37.2℃，脉搏80次/分，血压128/82mmHg ，神志清楚，面色晦暗，心肺未见异常，肝肋下1.0cm,有压痛及叩痛，脾肋下1.0cm, 腹部移动性浊音阴性。林义否认自己以前做过手术，每天吸烟20支左右，平均每日饮白酒250g左右。
辅助检查结果如下：血常规、尿常规正常，尿糖阴性。
肝功能化验单
项 目 结果 正常范围
谷草转氨酶 AST 123 U/L 10-40
总胆红素 STB 22umol/L 3.4-17.1 2 结合胆红素CB 8umol/L 0-6.8
谷丙转氨酶 ALT 158 U/L 10-40
肝功能不全
肝功能不全
肝的功能：代谢
低血糖症低钾血症低钠血症黄疸
分泌合成 低蛋白血症出血
生物转化 药物中毒 肝性脑病
免疫 继发感染肠源性内毒素血症
肝功能不全 肝功能衰竭 肝性脑病 肝昏迷
肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢分泌合成解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸出血继发型感染肾功能障碍脑病等一系列临床综合症。
肝性脑病
概念：继发于严重肝病的神经精神综合症。
分类：
发病机制：氨中毒学说
基本论点：肝功能严重受损时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力降低，导致血氨水平显著升高，氨可透过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍.
正常血氨的来源 肌肉：腺苷酸分解
肠道：氨基酸 氨基酸氧化酶 NH3
尿素 尿素酶 NH3
肾脏：谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸＋ NH3
正常血氨的去路：肝脏尿素的合成※ 肾脏以铵的形式排出
肝功能严重障碍：氨的生成过多，氨清除不足。
1. 血氨水平升高的原因：第一 氨的生成过多：●鸟氨酸循环障碍: 鸟氨酸循环底物缺失ATP不足 肝内酶系统破坏 ●门体分流:侧枝循环建立；门体静脉吻合术 第二氨清除不足：（2）氨的产生增多：第一 肠道产氨增多：上消化道出血，肠道淤血，细菌繁殖增加
第二 肌肉产氨增多 第三 肾脏产氨增加，肾小管液中PH增高时
2.氨对脑组织的毒性作用：（1）干扰脑组织的能量代谢：
NADH NAD+ ATP
α酮戊二酸 NH3谷氨酸 NH3 谷氨酰胺
① 消耗了α－酮戊二酸② 消耗了NADH③ 消耗ATP④ 抑制丙酮酸脱羧酶活性，乙酰辅酶A产生减少 ATP生成减少、消耗增多
病理生理14-肝功能不全
1 第十三章 肝功能不全
学习目标
1. 掌握肝功能不全、肝性脑病、假性神经递质、肝肾综合征和肝性功能性肾功能衰竭及肝性器质性肾功能衰竭的概念。
2. 掌握肝性脑病发生机制，特别是氨中毒学说和血浆氨基酸失衡学说；肝性脑病发生的影响因素及其促进肝性脑病的机制；肝肾综合征的发病机制。
3. 熟悉肝功能衰竭、肝性腹水、肝细胞性黄疸和肝内梗阻性黄疸的概念；肝功能不全的发生机制；肝性脑病时血氨升高的原因；肝性脑病发生机制中的假性神经递质学说；肝性脑病时血浆氨基酸失衡的原因。
4. 了解肝功能不全的病因及分类；肝性脑病的分类、分期及防治原则；肝肾综合征的病因、分型及防治原则。
第一节 肝功能不全
一、概述
肝脏是人体内最大的腺体，也是体内最大的代谢和解毒器官，由肝实质细胞（即肝细胞）和非实质细胞构成。肝脏参与机体的消化、代谢、排泄，解毒、分泌及免疫等多种生理功能。特别是来自胃肠道吸收的各种物质，几乎全部进入肝脏，在肝内进行合成、分解、转化和贮存，同时肝脏可将内源性或外源性的有毒物质或经胆道排出，或经生物转化降解。当各种病因严重损害肝脏细胞，使其分泌、代谢、合成、解毒及免疫等功能严重障碍，机体出现黄疽、出血、继发感染、肝性脑病及肾功能障碍等临床综合征，称为肝功能不全（hepatic insufficiency）。肝功能不全晚期且肝脏各种功能障碍极其严重称为肝功能衰竭(hepatic failure)，主要临床特征为肝性脑病及肝肾综合征。
根据发病速度可将肝功能不全分为急性肝功能不全和慢性肝功能不全。急性肝功能不全常见于急性重症肝炎，起病急骤，发病后短时间内出现黄疸，病情进展迅速，很快进入昏迷，有明显出血倾向，常伴发肾功能衰竭，死亡率较高；慢性肝功能不全常见于各种肝硬化和肝癌晚期，病程较长，进展缓慢，常伴有广泛侧支循环的建立，多由感染、消化道出血、碱中毒或服用镇静剂等诱因促进病情恶化，甚至导致昏迷，如能去除诱因可缓解病情。
肝功能不全 2
第十五章 肝功能不全
二、问答题
1．枯否细胞功能障碍时，产生肠源性内毒素血症的主要原因是什么？
【答】肠源性内毒素血症产生的主要原因是内毒素入血增加和内毒素清除减少。
（1）内毒素入血增加：①肠道内毒素直接入血：严重肝病、肝硬化时，由于大量侧支循环的建立，可使来自肠道的内毒素绕过肝脏，不能被枯否细胞清除，直接进入体循环；②内毒素入血增多：严重肝病时，一方面由于肠壁水肿等，使漏入腹腔内毒素增多；另一方面，肠粘膜屏障功能障碍，也使内毒素被吸收入血增多。（2）内毒素清除减少：严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、胆红素等均可使枯否细胞的功能抑制，对内毒素等清除减少。这些原因均可产生肠源性内毒素血症。
2．肝星形细胞被活化的主要变化有哪些？
【答】正常肝脏，星形细胞处于静止期。肝脏受损后，在坏死灶内及周边区星形细胞被活化，主要变化是：①星形细胞失去脂肪滴，并增殖；②高度表达平滑肌α肌动蛋白，使其具有肌细胞特征，向肌成纤维细胞转化；③星形细胞内蛋白合成旺盛、收缩能力增强；④合成大量的I型胶原，使细胞外基质由正常时以III、IV型胶原为主变成I型胶原为主；⑤星形细胞激活后，细胞外基质的分解酶-基质金属蛋白酶表达降低；而金属蛋白酶组织抑制物表达增强。这些变化促进了肝纤维化的发生。此外，很多细胞因子，如TGF-β、bFGF、ET、VEGF 等也参与肝纤维化的发生。
3．肝性脑病时，血氨升高的原因是什么？
【答】肝性脑病时，血氨升高的原因有：①尿素合成减少，氨清除不足。肝性脑病时血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍。肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；另一方面，鸟氨酸循环的酶系统严重受损；以及鸟氨酸循环的各种基质缺失等均可使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高；②氨的产生增多：血氨主要来源于肠道产氨。肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化吸收功能降低，导致肠道细菌活跃，一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；另一方面，未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排除减少，可使弥散入肠道的尿素增加，使肠道产氨增加。如果合并上消化道出血，由于肠道内血液蛋白质增多，产氨增多。此外，肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动不安，震颤等肌肉活动增强的症状，肌肉中的腺苷酸分解代谢增强，使肌肉产氨增多。如果患者由于通气过度，造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，则由于肾小管腔中H+减少，生成NH4+减少，而NH3弥散入血增加。也可使血氨增高。
15章肝功能不全
15章肝功能不全
第十五章肝功能不全
【A型题】
1．急性肝功能不全常见于（）
A．肝胆疾患
B．门脉性肝硬化
C．肝癌晚期
D．肝细胞广泛性坏死
E．以上都不是
2．下列哪项不是严重肝病患者易出现低血糖的因素（）A．高胰岛素血症
B．肝内糖原储备减少
C．血糖分解代谢加强
D．肝糖原分解障碍
E．葡萄糖吸收障碍
3．肝功能不全引起低钾血症的主要原因是（）A．机体利用增多
B．尿量增加，排出增多
C．醛固酮增加
D．稀释性低钾血症
E．钾的摄入减少
4．反映线粒体氧化磷酸化的指标是（）
A．乳酸
B．丙酮酸
C．血酮体
D．乳酸/丙酮酸
E．乙酰乙酸/β-羟丁酸
5．导致肝性腹水的主要局部因素是（）
A．肾小球滤过率降低
B．门脉高压 C．排钠激素活力降低
D．肾小管重吸收增加
E．醛固酮过多
6．肝功能衰竭时不会直接引起（）
A．心力衰竭
B．单核吞噬细胞系统功能障碍
C．肾功能障碍
D．凝血功能障碍
E．物质代谢障碍
7．下列哪项不是肝性脑病的临床特征（）A．有的患者发病有明显的诱因
B．可以是急性或慢性
C．患者都有昏迷
D．可以是复发性
E．可表现为性格行为异常
8．肝性脑病的正确概念是（）
A．肝功能衰竭所致的神经精神综合征
B．肝脏疾病并发脑部疾病
C．肝功能衰竭并发脑水肿
D．肝功能衰竭所致昏迷
E．肝功能衰竭所致的精神紊乱性疾病
9．肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是（）A．肾小管向血液弥散的氨增多
B．肠道产氨增加
C．氨的清除不足
D．肌肉产氨增多
E．血中NH
4+向NH
3
转化增多 10．胃肠道内妨碍氨吸收的主要因素是（）A．蛋白质摄入减少
B．血液尿素浓度下降
C．肠道细菌受抑制
D．肠内pH小于5.0
E．胆汁分泌减少
11．严重肝病时氨清除不足的主要原因是（）A．丙氨酸合成障碍
B．谷氨酰胺合成障碍
C．尿素合成障碍
D．肾小管分泌减少
E．谷氨酸合成障碍
12．上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是（）A．破坏血脑屏障
肝脏病理生理学--第一节 肝功能不全(4)
肝脏病理生理学--第一节 肝功能不全(4)
族氨基酸为什么进入脑增多呢？目前认为芳香族氨基酸与支链氨基酸都是在正常pH下不电离的氨基酸，它们通过血脑屏障是由同一 载体转运的，因此它们之间有竞争作用。肝功能不全病人，血中支链氨基酸浓度降低，其竞争力量减弱，芳香族氨基酸争得载体而入脑的机会就增多。
酪氨酸在脑内的浓度升高，使脑内对羟苯乙醇胺生成增多。苯丙氨酸的升高，使脑内苯乙醇胺生成增加，而且高浓度的苯丙氨酸对酪氨酸羟化酶有抑制作用，阻碍多巴和多巴胺以及去甲肾上腺素的生成，而有利于对羟苯乙醇胺的生成（图15－5）。
严重肝损害病人血中支链氨基酸为什么会降低呢？原因是血中胰岛素浓度升高。正常胰岛素在肝脏失活，一次循环，门静脉中的胰岛素就可被肝脏清除40－50％。以此维持血中胰岛素于一定水平。支链氨基酸的分解代谢主要在骨骼肌和肾脏等组织中进行，而肝脏处理支链氨基酸的能力极为有限。当肝功能受损时，血中岛素因清除减少而增多。胰岛素不仅有降低血糖的作用，还能增加肌肉对支链氨基酸的摄取和分解，使血中支链氨基酸浓度降低。
肝功能不全，一方面由于芳香族氨基酸分解代谢障碍，使血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血中胰岛素升高，使血液支链氨基酸含量减少，结果芳香族氨基酸进入脑组织增多，在脑组织内生成假性神经递质和过多的5-羟色胺，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍，这就是肝性脑病的胰岛素、血浆氨基酸失衡学说的主要论点。 血浆氨基酸谱（plasma aminogram），除上述六种氨基酸有变化外，还有其他氨基酸的变化，如甲硫氨酸、门冬氨酸、谷氨酸含量增多等。
血浆氨基酸的变动不仅表现为氨基酸绝对值的变化，而且表现为氨基酸的克分子比率（molar ratio）的变化。正常人，（缬＋亮＋异亮）/（苯丙＋酷氨酸）的平均克分子比率为3.0－3.5，而在有肝性脑病患者，其比率明显降低，可降到1.0以下（表15－1）。若用中性氧基酸混合液将此比率矫正到3－3.5，则中枢神经系统功能可得到改善，神志恢复。无脑病的慢性肝病患者也有上述克分子比率的变化，因此，某些研究者试图纠正血浆氨基酸比例来治疗肝性脑病，例如输注特制的氨基酸葡萄糖混合液，其中支链氨基酸含量高而芳香族氨基酸含量低，使之有利于纠正已经失衡了的血浆氨基酸谱，以改善中枢神经系统的功能。动物实验证明，给肝昏迷动物输注特制的氨基酸平衡液，使失衡的比值恢复正常，动物也随之苏醒。
肝功能不全 3
肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
肝脏就是人体内最大得腺体肝脏,具有多种生理功能。首先让我们来回忆一下肝脏得正常结构与生理功能。
肝脏由肝实质细胞(肝细胞)与非实质细胞组成,肝非实质细胞包括肝星形细胞(HSC) 又称贮脂细胞、窦内皮细胞(SEC)、Kupffer细胞、pit细胞等。
正常肝脏得大体标本与腹腔镜下得肝脏、胆囊如图:
图16-1 正常肝脏得大体标本与腹腔镜下得胆囊、肝脏
肝脏得生理功能有哪些呢？
肝脏得正常生理功能:
1、代谢 :物质代谢 与能量代谢
2、物质合成: 白蛋白、凝血因子等
3、分泌与排泄: 胆汁
4、解毒:药物、毒物与代谢废物
5、免疫功能:抗原递呈 如果肝脏受到严重损伤,就可能导致肝功能不全,那么什么就是肝功能不全呢？
肝功能不全(hepatic insufficiency):各种致肝损害因素作用于肝脏后,一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构得改变,另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种生理功能障碍,出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合征。
首先,让我们一起来学习第一节肝功能不全得病因与分类
第一节 肝功能不全得病因与分类
一、肝功能不全得病因
(一)感染
1、肝炎病毒
表16-1 肝炎病毒
(二)药物
两种或两种以上药物合用时,常可出现肝脏病变。
烟肼、氟烷、醋氨酚等较受重视 氨甲喋呤、四环素等可引起脂肪肝
(三)酒精
酒精在肝细胞线粒体与细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛,乙醛再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。
酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤,尤其就是乙醛
(四)遗传代谢障碍
遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起得疾病。
第十六章 肝功能不全
第十六章 肝功能不全第一节
概 述
肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄、解毒以及免疫等多种功能。特别是来自胃肠吸收的物质，几乎全部进入肝脏，在肝内进行合成、分解、转化、贮存。因此肝脏是最大的代谢器官。肝损害的各种病因作用于肝组织后，可引起不同程度的细胞损害及肝功能障碍。近年来对肝细胞损害及其机制日趋重视。特别是，认为细胞因子网络在肝细胞的损害以及肝功能障碍的发生、发展中有重要作用。
一﹑肝脏疾病的常见病因和机制
(一) 生物性因素
目前已发现7种病毒可导致病毒性肝炎(表16-1)。其中发现最早、研究最多的是HBV，HBV引起的乙型肝炎的发病率最高，危害最大。病毒性肝炎的发病与感染病毒的量、毒力以及途径有关。同时与病毒侵入机体后，机体产生的反应状态，即引起的细胞免疫及体液免疫等情况密切相关。例如小量病毒往往导致隐性感染，成为病毒携带者；大量病毒感染则往往导致严重的病变。病毒感染后所引起的细胞免疫和体液免疫反应，有利于杀灭病毒；但也可攻击感染的肝细胞，使肝细胞受损。一般认为，T细胞介导的细胞免疫反应是引起病毒性肝细胞损伤的主要因素。
除肝炎病毒外，某些细菌、阿米巴滋养体可引起肝脓肿；某些寄生虫，如肝吸虫、血吸虫也可累及肝脏，造成一定程度的肝损伤。
(二) 理化性因素
有些工业毒物可致肝损害，其中四氯化碳常用于复制肝损害的动物模型。
有200余种药物可引起程度不同的肝损伤(表16-1)。进人体内的药物，一般均经肝代谢或解毒。因此，药物本身或其代谢产物可损害肝细胞。药物或毒物摄入后，与肝细胞内P450酶系及一些基团，如葡萄糖醛酸、硫酸酯甲基、巯基、甘氨酸、谷氨酸、芳香基等结合，而被解毒。如果此防御功能失效，有毒产物也可与蛋白质等结合，引起脂质过氧化、蛋白质硫代氧化等，最终导致细胞受损、死亡。药物所致肝损害一般分为过敏性肝损害与中毒性肝损害。
酒精的代谢与分解主要在肝脏进行，酒精可直接或通过其代谢产物乙醛损伤肝脏。此外，嗜酒所致的营养缺乏也起一定作用。慢性中毒可引起脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化(表16-1)。
肝功能不全 4
1 第十五章 肝功能不全
第一节 教学大纲要求
（1）掌握 肝性脑病的概念、血氨增高的原因及氨对脑的毒性作用、神经递质与肝性昏迷的关系、芳香族氨基酸与肝性昏迷的关系，GABA增多的原因及与肝性脑病的关系。
（2）熟悉 肝性脑病的影响因素、防治的病理生理基础。肝肾综合征的概念。
（3）了解 肝脏疾病的常见病因和机制、肝脏细胞与肝功能不全的关系、肝性脑病的分类与分期、脑干网状结构与清醒状态的维持、其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用。肝肾综合征的病因、类型和发病机制。
第二节 教材内容精要
一、基本概念
（一）肝功能不全（hepatic insufficiency）
肝细胞功能繁多，大体可归纳为分泌、合成与生物转化功能。肝细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其后是合成功能障碍（凝血因子合成减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（血氨、胺类与芳香族氨基酸水平等）。各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征，此种综合征称之为肝功能不全（hepatic insufficiency）。肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭（hepatic failure），肝功能不全包括了多个临床综合征，本章节中重点要求掌握的是其中的肝性脑病和肝性功能性肾衰竭两个综合征。
（二）肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）
肝性脑病是各种严重肝病晚期的临床表现，就其本质而言是肝脏解毒功能严重障碍的结果。肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征。概念中包括两个关键要素：①其原因是严重肝病，包括肝脏不能清除血液中来自肠道的有毒代谢产物，或者由于门-腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环使门静脉中的有毒物质绕过肝脏。②其后果是产生了一系列精神神经症状。由于病情程度不同，肝性脑病可有不同的临床表现，从轻微的性格行为变化发展到最后的昏迷状态。肝性昏迷是肝性脑病的严重阶段，过去临床上也习惯把肝性脑病称为肝昏迷。学习时要注意两概念之间的区别。
肝功能不全 5
肝功能不全
X X X
（浙江中医药大学 XXX（专业） XX（班级） XX（几组）XX（学号））
目的：对结扎了肝脏的实验动物输入氯化氨，观察出现症状所需氯化铵用量及时间，以探讨氨在肝性脑病发病机制中的作用；了解降低肠道pH及注射谷氨酸是针对氨中毒的一项基本治疗措施。方法：将家兔麻醉后实施腹部手术，结扎家兔的肝脏，在十二指肠肠管内注射氯化铵，观察家兔是否出现行为异常以及出现异常所需的时间。对家兔出现异常行为后静脉注射谷氨酸钠以及肠管内注入醋酸进行救治。结果：结扎肝脏后的家兔，在肠管内注入氯化铵30ml后，出现了有节律的抽搐，出现四肢伸直，头尾昂起，脊柱挺硬等角弓反张现象。静脉注射谷氨酸钠以及肠管内注入醋酸，抽搐症状加重，最终家兔死亡。结论：当肝功能受损后，肝脏将氨转化为尿素的能力减弱，氯化铵有助血氨升高，使机体氨中毒，出现抽搐、角弓反张、昏迷等肝性脑病的临床表现。使用谷氨酸钠和醋酸，可以缓解氨中毒的症状，在本实验中家兔的死亡可能是因为注射操作上的问题或者是加重了碱中毒。
[关键词]：氨中毒 肝性脑病
1材料和方法
1.1实验动物 家兔，由浙江中医药大学实验动物中心提供
1.2主要试剂及仪器 氨基甲酸乙酯，复方氯化铵溶液，复方谷氨酸钠溶液，醋酸，生理盐水，手术台，纱布，哺乳动物手术器械，不同型号的注射器，粗绳线，培养皿
1.3方法
1.3.1麻醉 家兔称重，按5ml/kg体重剂量自耳缘静脉注射200g/L氨基甲酸乙酯，家兔麻醉后背位固定于兔台上。
1.3.3急性肝功能不全动物模型复制 从胸骨剑突下沿腹正中线行长约8cm的切口，打开腹腔；暴露肝脏，向下压肝，剪断肝与剑突之间的镰状韧带，再将肝叶上翻，钝性分离肝胃韧带，使肝叶完全游离，辨明肝脏各叶。用粗棉线绕肝左外叶、左中叶、右中叶和方形叶根部一周并结扎，以阻断肝血流。找出十二指肠。切一小口，插入导管向下推进约4~5cm，切口荷包缝合固定导管，组织钳关闭腹壁切口。