水电解质及酸碱平衡资料讲解
水、电解质的代谢和酸碱平衡失调
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第三章 外科病人的体液失调
前 言
1、 本课题是一个现代基础医学的重要课程，复杂而又多见，是总论的重点和难点，对其研究尚处于细胞外液阶段。
2、 水电酸碱失衡属某原发病的并发症，失调的形式多种多样，其失调多以丢失为前题。
3、 水、电、酸碱、热卡之间的失调是相互影响的。
4、 人体有着先进的“自控系统”，在治疗过程中忌生搬硬套计算公式。
第一节 概述
一、体液的组成:
(一)、量的构成：体液的主要成份是水和电解质。可分为细胞内液和细胞外液，其量随性别、年龄、肥瘦而异。具体含量见下表。
细胞内液 功能性细胞外液*
体液 （４０％） 组织间液 （１３－１４％）
男占体重60% 细胞外液 (１５％) 非功能性细胞外液**
(女占50%) (20％) 血浆 （１－２％）
(新生儿占80%) （５％）
* 能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持水电平衡上有着很大作用的组织间液称为功能性细胞外液。
**能缓慢地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，虽也有着各自生理功能，但维持体液平衡作用甚小的组织间液称非功能性细胞外液。包括结缔组织水和所谓的透细胞水．．．．的脑脊液、关节液、消化液等。
透细胞水：由细胞的转送、分泌活动所形成。其成分与血浆不同，在产生或丢失量显著者增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。如霍乱。
（二）、离子分布
细胞内、外液主要阴阳离子分布图表：
细胞外液 细胞内液
阳离子 Ma+(142mmol/L) K+(150mmol/L)
水、电解质代谢和酸、碱平衡失调
第一单元：水、电解质代谢和酸、碱平衡失调
1， 正常人血中HCO3-，与H2CO3之比为：20:1。（注：血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最重要。HCO3-的正常值平均为24 mmol/L（正常值：24～26mmol/L），H2CO3平均为1.2 mmol/L，两者比值=24/1.2=20：1。只要HCO3-/H2CO3比值保持为20：1即使HCO3-及H2CO3的绝对值有高低，血浆的pH仍然能保持为7.40。）
2， 高渗性缺水时，血清Na+至少高于：150mmol/L。
3， 体液平衡中，细胞外液，最重要的阴离子是：Cl-。
4， 高渗性缺水的早期主要症状是：口渴。
注：高渗性脱水又称原发性脱水，水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，造成细胞外液呈高渗状态。
细胞外液渗透压增高，通过刺激渗透压感受器而兴奋大脑，引起口渴感。
5， 施行结肠瘘口关闭手术，手术区消毒应为：由手术区外周向瘘口周围进行。
6， 高渗性缺水，其体液变化之最终表现为：细胞内液缺水超过细胞外液缺水。（注：细胞内渗透压低于组织液，故细胞内水分向组织间隙渗出从而形成细胞内脱水。缺水严重时，细胞内液的缺水程度超过细胞外液，引起脑细胞脱水导致脑功能障碍）
7， 低渗性缺水引起体液容量的变化为：血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主。（注：低渗性脱水：又称慢性脱水或继发性脱水。水、钠同时缺失，但缺水少于失钠。故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。）注：体液（占体重60%，70kg成年男性42000ml）分为细胞内液和细胞外液两部分。细胞内液约占体重的40%(28000ml),细胞外液约为体重的20%（14000ml）。细胞外液又被血管分成血浆和组织间液。血浆约占体重的5%（3500ml），组织间液约占体重的15%（10500ml）。细胞外液中阳离子主要是钠离子，阴离子主要是氯离子和碳酸氢根离子。
8， 病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清Na+130mmol/L、血清K+4.5mmol/L、尿比重1.010，是哪种电解质失调：低渗性缺水。（注：⑴正常值：血清Na+135~145mmol/L、血清K+3.5~5.5mmol/L、尿比重1.015~1.025。⑵诊断：①存在相关病因及临床表现。②实验室检查血清Na+<135mmol/L）
药学--调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药
第1页 药学--调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药
一、调节水、电解质平衡药（钠、钾、镁、钙）
二、调节酸碱平衡药
三、葡萄糖与果糖
四、维生素
五、氨基酸
第一节 维生素
维生素不提供热能，但参与新陈代谢和生化反应。
一、药理作用与临床评价
1.脂溶性——维生素A、D、E和K。
脂肪吸收不良的情况下（如胆汁酸缺乏、胰腺功能不全）皆可缺乏。
代谢极慢，超过剂量即可产生毒性。
2.水溶性——维生素B1、B2、烟酸、B4、B6、B12、维生素C、烟酰胺、叶酸、泛酸。通过辅酶维持代谢和生理功能。
（一）作用特点
1.脂溶性维生素
（1）维生素A
人体视网膜的杆状细胞感光物质——视紫质的生物合成前体，如体内缺乏——夜盲症。
第2页
①视黄醛——视觉。
②视黄醇——生殖。
③视黄酸——其他：上皮和骨骼的生长。
（2）维生素D：促进小肠对钙的吸收。缺乏时人体吸收钙、磷能力下降，成骨作用受阻。
①婴儿和儿童——佝偻病。钙化不良导致佝偻病患者的骨骼异常疏松，产生特征性畸形。
②成人——骨软化病或成人佝偻病，最多见于妊娠期或哺乳期。
（3）维生素E：
促进生殖力，促进性激素分泌。
①男性精子活力和数量增加。
②女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产。
缺乏——睾丸萎缩和上皮细胞变性，孕育异常。
第3页
（4）维生素K ——造血系统药物时已讲过TANG。
维生素K1——肝脏合成凝血因子Ⅱ、VⅡ、IX、X。用于防治维生素K1缺乏所致的出血，香豆素类（华法林）或水杨酸类过量。
维生素K2尚具有镇痛作用。
应用广谱抗菌药物（头孢菌素类）可致肠道菌群改变，造成维生素B和K合成受阻——补充。
医学检验--机体水及电解质平衡理论、重要电解质的检查方法、参考值及临床意义
机体水及电解质平衡理论、重要电解质的检查方法、参考值及临床意义
人体内存在的液体称为体液。
体液中含有多种无机物和有机物。
无机物与部分以离子形式存在的有机物统称为电解质。
葡萄糖、尿素等不能解离的物质称为非电解质。
体液以细胞膜为界分为细胞内液和细胞外液。
正常情况下，体液之间的水与电解质处于动态平衡，这种平衡易受体内外因素影响而被破坏，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。
体液中水、电解质分布及平衡
1.水的分布及平衡
2.电解质分布及平衡
（1）电解质的含量和分布：
（2）电解质与血浆晶体渗透压
（3）阴离子隙（AG）
水、电解质平衡紊乱
1.水平衡紊乱
2.钠平衡紊乱
3.钾平衡紊乱
钾钠氯测定及方法学评价
1.样品的采集和处理
2.方法学
钾、钠的测定方法
氯的测定方法
体液中水、电解质分布及平衡
1.水的分布及平衡
人体内含水量与年龄、性别有关，还与组织结构有关。年龄越小，含水量越高，男性高于女性，肾脏含水量最多，而脂肪含水量最少。
正常情况摄入量与排出量持平。小儿水的摄入量略大于排出量；疾病时因病情而异。
（3）影响体液动态平衡的因素
①影响水在血管内外转移的因素：
毛细血管膜是半透膜
主要通过血管壁，三个影响因素：
血浆胶体渗透压（主要） 毛细血管通透性
毛细血管静水压
②影响水在细胞内外转移的因素：
主要通过细胞膜。细胞膜也是半透膜，功能极为复杂。
主要影响因素是晶体渗透压。
水从低渗透压的一侧流向高渗透压一侧。
正常情况下，细胞内外渗透压相等。
细胞外液的渗透压较细胞内液容易变动。
水代谢平衡的调节
水的调节中枢在下丘脑，通过神经体液调节。
（1）口渴思饮
产生口渴的原因：血浆晶体渗透压升高、血管紧张素Ⅱ增多、生活习惯等。
（2）抗利尿激素（ADH）
抗利尿激素的作用是作用于远端肾小管的，促进水的重吸收，减少尿量。
主管护师外科护理学讲义第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
2022
第一节 正常体液平衡
一、水的平衡
（一）体液的含量与分布
成年男性：液体总量占体重的60％
成年女性：液体总量占体重的50％
婴幼儿：液体总量占体重的70～80％
体液＝细胞内液＋细胞外液
（占体重的40%） （占体重20%）
细胞外液＝组织间液15%＋血浆5%
第一间隙：细胞内液所在的空间，细胞液
第二间隙：细胞外液所在的空间，血液
第三间隙：胸/腹水、脑脊液、关节和滑囊液等
（二）24小时液体出入量的平衡
摄入量（ml） 排出量（ml）
饮水1600 尿1500、粪200
食物水700 呼吸蒸发300
内生水200 皮肤蒸发500
总入量2500 总出量2500
1.无形失水＝皮肤＋呼吸蒸发的水分
又称为不显性失水
体温每升高1℃，将增加失水3～5ml/kg·d
气管切开病人呼吸道失水是正常时的2～3倍
2.尿液：肾脏每日排泄体内固体代谢物30～40g
每溶解1g溶质需15ml水分
少尿小于400ml/24h，无尿小于100ml/24h
3.粪便：排出水约150ml
呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水
4.内生水
机体在新陈代谢过程中产生水约300ml
急性肾衰时，必须将内生水计入出入量
（三）体液平衡的调节
首先渗透压调节
下丘脑－神经垂体－抗利尿激素
血容量调节
肾素－血管紧张素－醛固酮系统
二、电解质的平衡
（一）钠的平衡
细胞外液的主要阳离子
135～145mmol/L
每日需NaCl5～9g 2022
由尿、粪及汗排出，肾脏调节最重要
禁食者每日补充生理盐水500～1000ml
（二）钾的平衡
细胞内主要阳离子
3.5～5.5mmol/L
禁食2天以上，应补充钾
护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十六节 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
金英杰 真免费 医学首选 金英杰教育（）
护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十六节 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
一、概述
１.体液组成及分布
成年男性体液量约占体重的 ６０％，女性约占 ５０％，婴幼儿可高达 ７０％ ~８０％。 体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。 男、女性细胞外液均约占体重的 ２０％，其中血浆量约占体重５％，组织间液量约占体重 １５％。
经典例题讲解
２.体液平衡及调节
(１)水平衡:人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的动态平衡。
正常成人每日摄人量(ｍｌ):饮水 １６００ ｍｌ，食物 ７００ ｍｌ，代谢氧化生水
２００ ｍｌ，合计 ２５００ ｍｌ；正常成人每日排出量(ｍｌ):尿 １５００ ｍｌ，粪
２００ ｍｌ，呼吸 ３００ ｍｌ，皮肤蒸发 ５００ ｍｌ，合计２５００ ｍｌ。
(２)电解质平衡:维持体液电解质平衡的主要电解质为 Ｎａ＋和 Ｋ＋。
(３)体液平衡的调节:体液容量及渗透压的稳定由神经－内分泌系统调节。
３.酸碱平衡及调节
人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。 缓冲系统以 ＨＣＯ３ － /
Ｈ２ＣＯ
３最为重要，其比值保持于 ２０ ∶ １。
二、水和钠代谢紊乱
(一)病因分类及临床表现
１.等渗性缺水:是指水和钠成比例丧失，为最常见的缺水类型。 常见病因有:
(１)消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。
(２)体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。 金英杰 真免费 医学首选 金英杰教育（）
２.低渗性缺水:系水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于 １３５ ｍｍｏｌ /
Ｌ。 常见原因有:
(１)胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。
(２)等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。
02-5水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理案例分析
教案
第 次课
授课课题 第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理 授课时数 2
案例分析 教学方法 讲解、讨论、点评
教学目的
阶段复习巩固
重 点 各节重点内容
难 点 各节难点内容
授课班级
授课日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日
教学过程
教学内容
第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理
案例导入
张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：体重80KG，P100次/分，BP110/75mmHg。皮肤弹性差，眼窝内陷。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142 mmol/L，尿比重1.028。请思考：
1、 诊断
2、 诊断依据
3、 补液计划
4、 张先生存在的主要护理问题是什么？
5、 你应该先给张先生输入何种液体？
教学活动
导入案例
回顾知识
按照护理程序组织学生分析讨论案例中的步骤
1、 分组讨论
2、 小组发言
3、 指导老师点评
1、 诊断
1) 急性肠梗阻
2) 中度等渗性缺水
2、 诊断依据
1) 张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。自诉口渴，尿少。
2) 查体：体重80KG，P100次/分，BP110/75mmHg。皮肤弹性差，眼窝内陷。
3) 实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142 mmol/L，尿比重1.028。
3、补液计划
1) 第一天补液总量4500ml。
2) 等渗盐水3000ML，等渗糖1500ml。钾4g,葡萄糖150g。
4、 张先生存在的主要护理问题是什么？
01外科护理学水,电解质,酸碱平衡失调
第二章 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
第一节 水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。
【病因】
常因急性体液丧失引起，丧失的体液成分与细胞外液基本相同。常见的病因有：①消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠痿等；②体液丧失于第三腔隙，如肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染等。
【病理生理】
等渗性缺水时细胞外液量减少，刺激肾入球小动脉壁压力感受器及远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对Na+和水的重吸收，使细胞外液量得以恢复。由于丧失的液体为等渗性，细胞内、外液的渗透压并无明显变化，故细胞内液量一般不发生改变。但若体液失衡持续时间长且未及时补充适当液体，细胞内液也将逐渐外移而出现细胞内缺水。
【临床表现】
病人出现恶心、呕吐、厌食、少尿等症状，口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低，但不口渴。若短时间内体液丧失达到体重的5%，可出现心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低、肢端湿冷等血容量不足的表现。当体液继续丧失达体重的6%～7%时，休克表现明显，常伴有代谢性酸中毒。大量胃液丧失所致的等渗性缺水，因有H+的大量丧失，可并发代谢性碱中毒。
【辅助检查】
红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高；血清Na+、Cl-，一般无明显改变；尿比重增高。
【处理原则】
1.积极治疗原发疾病。
2.静脉补液 可选用等渗盐水或平衡盐溶液(如乳酸钠溶液或复方氯化钠溶液)，平衡盐溶液内电解质的含量与血浆相似，而等渗盐水的Cl-含量高于血清Cl-含量，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险，因此大量输液时选用平衡盐溶液更为合理和安全。补充水分的同时注意补钠和补钾，以免发生低钠和低钾血症。
【护理措施】
维持充足的体液量
水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理
第一章 水、电解质、酸碱失衡病人的护理
第一节 概 述
人体内环境是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，内环境的稳定主要由体液、电解质和渗透压所决定。体内水和电解质的动态平衡若因疾病、手术和创伤等因素而遭到破坏，将导致水和电解质代谢紊乱，表现为容量、浓度和成分的失调。容量失调系指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多；浓度失调系指由于细胞外液量的减少或增加，导致渗透压发生变化，如低钠或高钠血症；成分失调系指与细胞外液中的离子成分改变并导致相关的病理变化，如低钾或高钾血症、酸中毒、碱中毒等。若代谢失衡的程度超越人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。因此，掌握水、电解质和酸碱平衡的基本理论及失衡时的临床表现，对提高临床监护和诊治水平十分重要。
一、体液组成与分布
人体内液体总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液约占体重的60%；女性因脂肪组织较多，体液约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。随着年龄的增长和脂肪组织的增多，体液量逐渐下降，14岁以后少年的体液量占体重的比例和成年人基本相似。
体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。细胞内液大部分位于骨骼肌内，成年男性因肌肉量较大，细胞内液可达体重40%；而女性细胞内液约占体重的35%。细胞外液主要由血浆和组织间液两部分组成。组织间液通过与血浆或细胞内液的物质交换达到平衡；其基本成分与血浆相同，但不含红细胞和仅含少量蛋白质。男、女性细胞外液均占体重的20%，其中血浆量约占体重的5%,组织间液量占体重的15%。
体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙的分布表示。第一间隙容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体成分，即组织间液和血浆，该部分属于功能性细胞外液，具有快速平衡水、电解质的作用；第三间隙系指存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜炎和前房水等，仅占体重的1%～2%,属非功能性细胞外液；虽有其各自功能，但对体液平衡的调节作用极小且慢。
酸碱平衡
一、电解质紊乱
二、酸碱平衡
水电解质紊乱
1. 细胞内外阳离子和阴离子的分布相同吗？
体内主要的电解质有K+, Na+, Ca2+, Mg 2+, Cl-、HCO3-、HPO32-和SO42-等。细胞外液主要阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-、HCO3-；细胞内液中主要阳离子是K+，主要阴离子是HPO32-，不同部位体液中电解质的组成及各自的浓度并不相同，但在正常情况下，均处于动态平衡，保持相对稳定。
2. 试述水肿时钠水潴留的基本机制？
正常人钠、水的摄人量和排出量处于动态平衡，从而保持了体液量的相对恒定。这一动态平衡主要通过肾脏排泄功能来实现。正常时肾小球的滤过率(GFR)和肾小管的重吸收之间保持着动态平衡，称之为球-管平衡，当某些致病因素导致球-管平衡失调时，便会造成钠、水潴留，所以，球-管平衡失调是钠、水潴留的基本机制。常见于下列情况：①GFR下降；②肾小管重吸收钠、水增多；③肾血流的重分布。
3. 低钠血症的临床表现、病因与发病机制是什么,纠正中应该注意什么?
低钠血症的临床表现是非特异性的。轻度低钠血症(血清钠浓度120-135 mmol/L)主要有味觉减退、肌肉酸痛;中度低钠血症(血清钠浓度115^-120 mmol/L)有头痛、个性改变、恶心、呕吐等;重度低钠血症(血清钠浓度低于115 mmoVL)则可出现昏迷、反射消失。导致低钠血症的主要原因有水过量或钠丢失。
(1)水过量因水过量引起的低钠血症称为稀释性低钠血症（水中毒），其特征为机体摄入水总量超过排出水量，以致水分在体内储留，引起血浆渗透压降低和细胞外液容量增加。常见原因有:①肾功能不全，肾脏排水能力减低; ②机体摄人水分过多或医源性输人过多液休，尤其是低渗液体;③有效循环血量减少或其他非渗透性刺激使杭利尿激素(ADH)释放，导致低钠血症。
(2)钠丢失导致的低钠血症称为短缺性低钠血症，其特征为细胞外液容量减少和钠丢失。钠丢失有经肾和肾外两种途径。经肾丢失钠多见于长期应用利尿剂而又低盐饮食者。肾外丢失常随体液丢失而发生，如呕吐、腹泻致大量的钠随消化液排出或肾上腺功能低下。