激素冲击治疗知情同意书
激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意
激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意- [归纳]2009-04-14Tag：接受激素治疗知情同意内容版本一：根据病人情况，病人及家属如愿意接受激素治疗，需充分了解以下情况：1 医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、痤疮、向性性肥胖、紫纹、水肿、乏力等；2 低钾血症等水电解质紊乱；3 高血压；4 血糖紊乱；5 促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命；6 睡眠障碍等严重的精神或神经症状；7 消化性溃疡，消化道出血、穿孔；8 青光眼、白内障、角膜溃疡；9 骨质疏松、骨折、股骨头坏死；10 原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等；11 性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经；12 肌肉萎缩，肾上腺功能减退；13 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用；14 激素治疗后病情依然不能缓解。
以上情况特告知患者和家属。
版本二：1 这是一份有关使用糖皮质激素的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您使用糖皮质激素的相关事宜。
请您仔细阅读，并提出有关的任何疑问，决定是否同意糖皮质激素的使用。
2 由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。
有时不良反应甚至是严重的。
您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。
您有权接受或拒绝本次治疗。
3 医生建议您采用的糖皮质激素药物是：4 医生会用通俗易懂的语言给您解释：4.1 使用糖皮质激素的依据、目的、预期的效果及大致费用：4.2 告诉可能出现的副作用：(1)并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。
很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。
(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。
(3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。
GnRH试验知情同意书
促性腺激素释放激素试验知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：性早熟原因待查
一、患儿目前考虑诊断性早熟原因待查，需行促性腺激素释放激素试验明确
性早熟原因。
1曲普瑞林可能引起热潮红伴呼吸过度、头痛、疲劳、恶心、腹部不适、头晕、乳房疼痛或敏感，偶见血栓性静脉炎、过敏反应、转氨酶增高等不良反应。
二、出现上述各种并发症的治疗对策：
促性腺激素释放激素试验过程中密切监视患儿病情变化，必要时终止试验。
医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。
我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验。
(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验，并承担相应后果。
(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。
签字日期年月日时。
糖皮质激素治疗知情同意书
②血糖升高，尤其是糖尿病患者可出现糖尿病加重；
③水钠潴留、低钾、下肢水肿、血压升高并增加心脑血管疾病的风险；
④伤口愈合减慢，骨质疏松，可能出现股骨头坏死；
⑤抑制免疫功能，有增加局部及系统感染的风险；
⑥可影响消化系统，出现溃疡、消化道出血等消化系统症状；
谈话医生：年月日
患者姓名：
年龄：
意识状Байду номын сангаас：
知情同意书签字人：
年龄：
与患者关系：
年月日
⑦可导致眼压升高，青光眼及白内障症状；
⑧可出现精神兴奋、抑郁、导致女性月经周期紊乱；
⑨其他难以预知的罕见不良反应。
3、医师声明：根据患者病情，需要进行上述治疗措施。该措施是一种有效的治疗手段，在严格遵循医嘱的情况下通常是安全的，但仍可能出现不良反应。一旦发生上述副作用，医师将积极予以相应措施处理。
4、患方声明：我已详细阅读和了解此知情同意书，对医师所推荐的糖皮质激素治疗方案的必要性、治疗效果、潜在的副作用及并发症有充分了解。经慎重考虑，我（请填写同意或拒绝）实施糖皮质激素治疗方案，并愿意承担由此所造成的风险。对医院按照规范操作所产生的不良后果，不与医院发生纠纷。
糖皮质激素治疗知情同意书
1、疾病诊断及拟实施医疗方案
疾病诊断：
拟实施医疗方案：
2、糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、间质性肺疾病、药疹、血管炎等疾病的常用药物。根据国内外文献、治疗指南、专家共识，以及我们的临床经验，经综合评估，我们认为您需要系统应用糖皮质激素治疗。由于医学目前发展现状和不同患者的个体差异，在治疗中或治疗后可能出现一些难以避免的副作用或难以预料的风险，特告知如下：
糖皮质激素使用同意书
患者因病情需要，应选择使用糖皮质激素治疗，药物可能出现下列副作用：1、柯兴氏综合征长时间超生理剂量应用糖皮质激素引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱所致。
表现为向心性肥胖（俗称满月脸、水牛背）、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、高血脂、糖尿等。
2、诱发或加重感染糖皮质激素可降低机体防御疾病的能力，从而有利于细菌、病毒等各种病原微生物的繁殖与扩散，诱发或加重感染。
如长期使用可诱发病毒、细菌（包括结核杆菌）、真菌的感染或使体内潜在的感染灶扩大或播散，使原来静止的结核病灶扩散恶化。
3、诱发或加重溃疡阻碍组织修复，延缓组织愈合；使胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，减少胃粘膜的分泌，降低胃肠粘膜抵抗力而诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔或出血。
4、精神神经症状可见欣快、激动、失眠、情绪异常或诱发类精神分裂症、类抑郁症样精神异常，大剂量时还可诱发癫痫发作或惊厥。
5、骨质疏松和无菌性骨坏死
6、影响创口愈合和儿童生长发育，孕妇服用可引起胎儿畸形。
7、肾上腺皮质萎缩或功能不全
8、类固醇肌病
9、其他如眼并发症，可出现眼压增高、青光眼、白内障等。
向患者交待。
冲击治疗同意书1
甲基强的松龙冲击治疗是新月体肾炎的治疗手段之一，目前患者有甲基强的松龙冲击指征，医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。目前患者一般情况尚可，但肾穿病理提示：新月体5个（纤维性3个，纤维细胞性2个）。甲基强的松龙冲击治疗效果可能不理想，且在甲基强的松龙冲击治疗过程中，患者有可能出现以上并发症，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致败血症，甚至死亡。当然医院会尽力救治。若患者或家属及单位同意冲击治疗并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意甲基强的松龙冲击治疗，医院不勉强。
患方意见
有关治疗过程中可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意甲基强的松龙冲击治疗，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者签名
患者家属代表签名
谈话医师
主治医师
科主任
日期：2005-08-13
冲击治疗志愿书
姓名
性别
年龄
科别
肾内科
住院号
诊断
化疗方案
环磷酰胺（CTX）600mg静滴
疗程与剂量
CTX 600mg静滴，临时一次
治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外
1、骨髓抑制；2、感染导致发热；3、药物过敏反应；
4、恶心、呕吐；5、脱发；6、肝、肾功损害；7、口腔及胃肠道粘膜溃疡；8、心脏毒性，心肌损害；9、出血性膀胱炎；10、末梢神经炎；11、静脉炎；12、其它意外。
医疗声明
医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。由于疾病本身的严重性和复杂性，在化疗中和化疗后，患者难以避免出现以上情况，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意化疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意化疗，医院决不勉强。
大剂量激素冲击疗法治疗眼病护理
大剂量激素冲击疗法在治疗眼病患者的护理邵利辉（湖南省长沙市第四医院湖南长沙410006）摘要目的探讨眼病患者应用大剂量激素冲击治疗的护理方法。
方法对42例大剂量激素冲击治疗的眼病患者实施整体护理，包括心理护理、大剂量激素冲击治疗的护理、用药作用和不良反应的观察及眼部护理、饮食护理等，并进行健康指导。
结果38例采用大剂量激素冲击治疗的眼病患者，均取得较好的临床效果，无并发症发生。
结论实施护理干预能减轻眼病患者大剂量激素冲击治疗的不良心理反应，能使患者得到有效治疗又避免严重不良并发症的发生，提高治疗效果。
关键词眼病；护理；激素冲击治疗激素冲击疗法是采用短期内，大剂量应用激素迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。
在临床治疗中，大剂量激素具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等作用，临床用药广泛，在眼科大剂量激素冲击疗法主要用于球后视神经炎、视神经挫伤、葡萄膜炎、甲状腺相关眼病等的治疗，能迅速缓解病情，取得较好的治疗效果。
冲击疗法由于是在短期内大剂量给药，大量的激素作用，可导致机体原有的代谢机能紊乱，而出现一过性高血压、高血糖、心动过速、电解质紊乱、严重的感染、甚至死亡[1]。
所以要掌握好冲击疗法的适应症，应用时应注意观察患者生命体征变化，及时复查血常规、电解质等指标，发现问题，及时处理，对此我们加强了对使用激素患者的护理，并不断探讨，总结经验，现将我们的护理报告如下。
1资料与方法1.1一般资料2015年1月至2016年6月，我科采用大剂量激素冲击治疗的患者共42例（45眼）。
其中男28例，女14例，年龄28~62岁，平均38.2岁；视神经挫伤8例，视神经炎15例，葡萄膜炎18例，甲状腺相关眼病3例；伴有高血压病5例、糖尿病4例、浅表性胃炎3例。
1.2冲击方法冲击疗法多应用甲基强的松龙0.5~1g，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，连续3日，然后强的松片60mg/日晨起顿服，根据患者的病情改善情况逐渐减量，口服3~4周内递减至维持量，继续服药三个月。
脊髓损伤的激素冲击治疗
2021/4/26
3
脊髓损伤的定义
• 在损伤平面 以下的运动，感觉，反射及括 约肌和植物神经功能受到损害。
2021/4/26
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分型
• (1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛 觉消失，由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉，位置觉， 振动觉，运动觉和深压觉完好。
• (2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见，表现上肢运动 丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比 下肢严重，损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱 反射亢进。
5
诊断脊髓损伤8小时内
• 急性脊髓损伤后这样进行激素冲击治疗：（1) 第lh第一步：甲泼尼龙用量=体重（kg) X30mg; 药物 使用时间：15min输液完毕。第二步：生 理盐水500ml, 45min滴注完毕。(2) 第2~24h甲 泼尼龙用量=体重（kg) X5.4mgX23h。禁忌证： 小于13岁、孕妇、仅神经根或马尾损伤。同时 予胃黏膜保 护药物。并发症：可出现心律失 常、消化道溃疡出血、股骨头坏死等严重并 发症，需向患者及家属交代清楚并发症，并签 署知情同意书。
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15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。202 1年8月 上午12 时32分 21.8.90 0:32August 9, 2021
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16、业余生活要有意义，不要越轨。2 021年8 月9日 星期一1 2时32 分54秒0 0:32:54 9 August 2021
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。上 午12时3 2分54 秒上午1 2时32 分00:32: 5421.8. 9
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12、人乱于心，不宽余请。00:32:5400 :32:540 0:32M onday, August 09, 2021
促排卵治疗知情同意书
促排卵治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行促排卵治疗之前，我们希望您能够充分了解相关的知识和风险，并在明确知情的情况下做出决策。
为了确保您的权益和安全，我们特别提供此份促排卵治疗知情同意书，请您仔细阅读并签署。
一、治疗目的和原理促排卵治疗是一种辅助生殖技术，旨在通过使用药物刺激卵巢排卵，增加受孕机会。
该治疗适用于排卵障碍、多囊卵巢综合征等引起的不孕症。
二、治疗过程1. 药物使用：促排卵治疗通常使用促性腺激素药物，如促卵泡素、人绒毛膜促性腺激素等。
这些药物会通过注射或口服的方式使用，具体剂量和用法将根据您的情况进行调整。
2. 监测和调整：治疗期间，您需要进行定期的妇科检查、血液检查和超声监测，以评估卵泡生长和排卵情况。
根据监测结果，医生可能会调整药物剂量和使用时间。
3. 排卵触发：当卵泡生长到合适的大小时，医生会使用促排卵药物来触发排卵。
这通常是通过注射人绒毛膜促性腺激素或人绒毛膜促性腺激素释放激素来实现的。
4. 排卵后处理：排卵后，您将被告知最佳的受孕时间。
如果您希望进行人工授精或体外受精等进一步的辅助生殖技术，我们将为您提供相应的指导和支持。
三、治疗风险和并发症1. 多胎妊娠：促排卵治疗可能导致多个卵子同时受精和妊娠，增加多胎的风险。
多胎妊娠会增加孕期并发症和早产的风险。
2. 卵巢过度刺激综合征（OHSS）：促排卵治疗可能导致卵巢过度刺激综合征，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。
严重情况下，可能需要住院治疗。
3. 其他并发症：促排卵治疗还可能引发其他并发症，如输卵管妊娠、子宫内膜异位症等。
这些并发症的发生率较低，但仍需注意。
四、治疗效果和成功率促排卵治疗的成功率因个体差异和不孕症原因而异。
根据统计数据，成功率通常在20%至60%之间。
治疗效果也受多种因素影响，如年龄、卵子质量、精子质量等。
五、治疗费用促排卵治疗的费用包括药物费、医疗检查费、手术费（如人工授精或体外受精）等。
具体费用将根据您的治疗方案和医院政策而定，请向医生或医院咨询相关费用事宜。
医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书
医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关糖皮质类固醇激素治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属进行糖皮质类固醇激素治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次糖皮质类固醇激素治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行相关治疗。
2. 医生会用通俗易懂的语言向您解释该治疗的目的、预期的效果：您的目前的诊断：等主要症状/损害。
□临床上有□用于止吐/抗过敏。
基于控制病情的需要，目前将利用糖皮质类固醇激素强大的抗炎、抗变态反应、抑制免疫及抗肿瘤等药理作用，在一定时期内应用糖皮质类固醇激素来治疗您的疾病，达到控制临床症状、减轻病情的目的。
该药物在治疗疾病的同时存在一些不良反应，或由于已知或未知的原因不能达到预期结果。
因此，医生会依据适应证和禁忌证进行判断，但不能对最终疗效作出任何保证。
您有权知道应用糖皮质类固醇激素治疗的目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属进行糖皮质类固醇激素系统治疗。
在该治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。
3.拟用药方案：4.糖皮质类固醇激素治疗不良反应：4.1 长期大量应用引起的不良反应，包括但不限于：（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：由物质代谢和水盐代谢紊乱所致，症状如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿、低钾血症、高血压及高血糖等。
停药后多可自行消退。
（2）诱发或加重感染：由皮质激素抑制机体防御功能所致。
长期应用该激素常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化或使乙肝病毒暴发。
（3）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。
（4）心血管系统并发症：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。
（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。
激素治疗告知书
南通市妇幼保健院绝经过渡期和绝经后激素治疗告知书激素治疗（HT）是为女性因卵巢功能衰退，性激素不足所影响的健康问题而采用的临床医疗措施，应在有适应证（需要用），而无禁忌证（可以用）的情况下应用。
这一治疗方法已在数十年的临床应用及利弊研讨中进步、发展，作为缓解中到重度绝经相关症状的治疗方法，其疗效已得到充分肯定，无其他治疗方法可以取代。
为使您更好地了解HT，特告知如下：一、HT适应证1.绝经相关症状：尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗，睡眠障碍；改善下列主诉：疲倦；情绪不振、易激动、烦燥；轻度抑郁。
2.泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。
3.有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症。
循证医学的大量证据资料已证明HT（ET、EPT)能有效地降低各年龄组具有骨质疏松症危险因素妇女在脊椎、髋骨等部位的骨折危险，也能降低无低骨量妇女发生骨质疏松性骨折的危险。
HT仍是预防绝经后骨质疏松症的合理选择。
缺乏雌激素的较年轻妇女和/或有绝经症状的妇女应该首选HT。
二、HT禁忌证：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；脑膜瘤（禁用孕激素）；三、HT慎用情况：子宫肌瘤；子宫内膜异位症；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。
四、HT益处更年期症状HT仍然是对血管舒缩症状和雌激素缺乏引起的泌尿生殖道症状最有效的治疗方法。
生活质量和性功能是治疗衰老时考虑的最关键的因素。
使用个体化的HT（包括在需要时使用雄激素）既可以改善性功能也可以改善总的生活质量。
绝经后骨质疏松根据关于疗效、花费和安全性的最新资料，对绝经后妇女特别是小于60岁的妇女，HT可以作为适合的一线治疗来防止骨折风险增加和阻止过早绝经的妇女骨质丢失。
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_________________________________________,需要进行激素冲击治疗。
素冲击治疗是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的
常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下激素冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体
的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同。
我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
可能有较小的机率出现过敏反应。
可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往
有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相
关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
二、治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述交代并发症以外的风险：一旦发生上述
风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的
治疗方式做出调整。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器
官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：__________ 签名日期：______年____月____ 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属(签名)_______与患者关系_____签名日期：______年____月____ 日
医生陈述
我已告知患者将要进行治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的
其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。