感染性休克如何使用抗生素
感染性休克如何使用抗生素
首先，我们来了解一下背景。所谓的严重感染和感染性休克，即新版定义的脓毒症和感染性休克，目前仍然是导致死亡的重要原因，全球每年脓毒症患者超过数百万，而死亡人数超过患病人数的四分之一。其病死率与多发伤、急性心肌梗死及脑卒中相当。在脓毒症发病的最初几小时内进行早期识别和干预可改善脓毒症患者预后。因此国际组织（主要是美国重症医学会与欧洲危重病学会）发起了拯救脓毒症运动,于2004年发布了第一版的严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南,每四年更新一次，2008年、2012年发布了第二版与第三版，2017年1月发布了第四版，全称拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2016），或者称为指南2016。
指南2016按照证据分级评价标准：评估、制定与评价系统（GRADE）对每个治疗方案提出“强推荐”“弱推荐”以及“最佳实践声明”（BPS）。所谓最佳实践声明，代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并通常有利于脓毒症患者，尽管常缺乏证据文献支持，但仍然是按照严格的标准产生的，是比“强推荐”更高一等的推荐等级。指南2016包括93条推荐意见，其中强推荐32条，弱推荐39条，最佳实践声明18条以及4条没有提供推荐意见的问题。
一、脓毒症定义的变迁
1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为，由感染引起的机体全身炎症反应综合征，即感染+SIRS。合并器官功能障碍者定义为严重脓毒症。感染性休克则定义为“充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压”。 2001年的第二次共识会议，即美国华盛顿联席会议，鉴于SIRS过于敏感并缺乏特异性，从而提出了更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数，以帮助医师进行临床诊断，此即脓毒症2.0。遗憾的是，该诊断标准过于复杂，阻碍了其临床应用。
随着临床研究的进展，发现脓毒症1.0或2.0不能代表对脓毒症的新认识，有必要制定新的更符合脓毒症病理生理及临床的定义，因此欧洲危重病协会与美国重症医学会2014年组建了脓毒症3.0定义工作组，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识以及临床大数据分析，于2016年提出了脓毒症及感染性休克新的定义及诊断标准，即脓毒症3.0。
脓毒症3.0定义，脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症诊断标准为感染+SOFA评分≥2分，所谓SOFA评分即序贯器官衰竭评分，在危重病患者中应用广泛，包括氧合指数、血小板、胆红素、心血管、格拉斯哥评分以及肾脏功能6个方面。然而SOFA评分计算复杂，且需血液化验检查，难以快速使用。研究者通过多元回归分析发现：呼吸频率≥22次/分，Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100mmHg，这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出床旁快速SOFA的概念，即qSOFA。每项1分，大于等于2分怀疑脓毒症可能，进一步行SOFA评分。另外，感染性休克是指脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱。临床表现为脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/l以上，符合这一标准，临床病死率超过40%。
二、指南2016的总体变化 指南2016在早期复苏、脓毒症筛查与诊疗优化、诊断、抗生素治疗、感染源的控制、液体治疗、血管活性药物、糖皮质激素、血液制品、免疫球蛋白、血液净化、抗凝剂、机械通气、镇静与镇痛、控制血糖、肾脏替代治疗、碳酸氢钠治疗、静脉血栓的预防、应激性溃疡的预防、营养以及设置治疗目标等21个方面共提出了93条推荐意见。
三、指南2016关于抗生素使用及感染源控制的推荐共17条，其中关于抗生素使用15条，感染源控制2条。
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（强推荐,中等质量证据）。
推荐理由：及时给药是提高抗生素有效性的关键因素。研究显示对于脓毒症或感染性休克，抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病毒）（强推荐，中等质量证据）。
3.推荐一旦确定病原体及药敏结果和（或）临床体征充分改善，需将经验性抗生素转变为窄谱的针对性治疗（强推荐，无证据分级）。
以上2、3条的推荐理由：初始经验性选择适宜抗菌药物治疗是有效治疗致命感染导致脓毒症和感染性休克最重要的措施。初始经验性抗生素治疗失败除了能够明显增加发病率和病死率外，还能够增加革兰阴性菌感染发展成感染性休克的可能性。经验性抗菌药物治疗的选择取决于患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点等。此外，还需考虑潜在的药物不耐受和药物毒性。脓毒症和感染性休克的最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素。
因此，选择恰当的抗生素治疗方案必须考虑很多的因素，包括：感染的解剖学位置；社区、医院甚至医院病房的流行病原体；流行病原体的耐药谱；患者存在的特殊免疫缺陷情况，例如中性粒细胞减少，脾切除等；患者年龄和患者合并症，包括慢性病、慢性器官功能障碍以及侵入性装置的存在等。
此外，医生还必须评估感染多重耐药病原体的危险因素，包括：是否长期住院/慢性设备支持，近期抗菌药物使用，曾住院治疗和机体曾发生多重耐药菌定植或感染等。更严重的情况，例如感染性休克的发生，本质上，与耐药菌株可能性高有关，这是早期抗生素治疗失败筛选的结果。
在初始治疗时，医生需考虑是否存在念珠菌属感染的可能。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括：免疫低下状态、长期留置侵入性导管装置、全胃肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术、长期广谱抗生素使用、长期住院/入住ICU、近期真菌感染和真菌的多部位定植。对于大多数危重患者优先经验性使用棘白霉素类，特别是脓毒性休克、近期使用其他类抗真菌药物治疗、或早期培养提示可疑光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者。
当然，对于血流动力学稳定，之前未使用过三唑类药物或未发现唑类耐药菌定植的轻症患者可以使用三唑类。
在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。合理的抗生素降阶梯治疗应建立在患者临床症状改善的基础上。当不存在感染时，抗生素治疗应当及时终止以减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或者发展为药物相关的不良反应的可能。
4.不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应（例如重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（强推荐，无证据分级）。
5.推荐对于脓毒症或感染性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性（强推荐，无证据分级）。
早期优化抗菌药物药代动力学可以改善重症感染患者的预后。脓毒症和感染性休克患者与普通感染患者相比，其对最佳抗菌药物管理策略的影响存在显着差异。这些差异包括肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高。因此在脓毒症和感染性休克患者，各种抗菌药物未达到最佳药物浓度的发生率相对较高。一旦未能快速启动有效的治疗，会增加病死率和其他不良后果，因此，早期给予合适的抗菌药物剂量对改善上述不良预后至关重要。
6.推荐对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌药物）（弱推荐，低质量证据）。
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药（弱推荐，低质量证据）。
8.不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗（强推荐，中质量证据）。 以上7.8.两条里提到的“联合用药”是指2种联合的抗生素对假定的病原都敏感，联合应用仅为增加病原清除效率，并不排除为覆盖不同病原的经验性选择多种药物联合应用。
9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在临床症状有所改善和（或）感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证据分级）。
虽然联合用药早期降阶梯治疗是基本共识，但是目前缺乏早期降阶梯时机的精确标准。目前使用的降阶梯方法基于：临床情况改善、生物标志物提示的感染缓解、相对固定的联合用药时间。
10.推荐大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）。
11.推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐，低质量证据）。
12.推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低质量证据）。
13.推荐对脓毒症或感染性休克患者，每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗。
尽管患者的个体因素会影响抗生素治疗的长短，但在无感染源控制问题的情况下，7-10天的抗生素疗程对于大多数的重症感染通常已足够。对于其他特殊情况。目前指南推荐对院内获得性肺炎的治疗疗程为7天。对于非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症至少需要14天的治疗。复杂性菌血症需要6周。其他的念珠菌血症、深部念珠菌感染、高度耐药革兰阴性菌、较大脓肿和骨髓炎、心内膜炎等需要延长抗生素治疗时间。
14.推荐监测降钙素原水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程（弱推荐，低质量证据）。
15.推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗（弱推荐，低质量证据）。
对感染源控制方面有两条推荐意见，都是强推荐，无证据分级。
1. 推荐对于脓毒症或感染性休克患者，要尽快明确或者排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。
2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。
对于大多数脓毒症或感染性休克患者来说，把目标时间点定在诊断后6-12小时以内似乎是切实可行的。在观察性研究中普遍显示超过这个时间点会降低患者生存率。
四、严重感染和感染性休克抗感染治疗过程中的几个常见误区
1.是否在病情相对稳定的前提下进行感染灶的引流 其实指南已经做出了最佳实践声明,在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的操作来干预。假定对感染灶的引流是一种手术，可能存在一些医生会认为患者需具备相对稳定的状态才有可能接受手术治疗。其实是对于一般性手术治疗与抢救性手术治疗的混淆。有研究表明，对于导致严重感染及感染性休克且需要手术治疗的感染灶，感染灶的引流对于感染成功控制的重要性远远超过抗生素的应用。事实上，在这种情况下，没有有效的感染灶的控制，休克只会持续加重，不可能好转。
2.感染治疗过程中出现感染起伏时过于依赖抗生素调整问题
当临床治疗过程中出现感染好转又再次加重的情况时，其实比抗生素调整更重要的是应去仔细全面审视原有的感染灶是否控制满意，是否出现新的感染灶。这是由严重感染与感染性休克患者在经历感染的打击后出现的免疫状态改变、器官功能受损以及治疗过程中由于监测或干预措施导致正常生理屏障破坏等特点所决定的。
3.如何理解真正早期应用抗生素
感染性休克护理措施
感染性休克护理措施
引言
感染性休克（septic shock）是一种严重的感染性疾病，以感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）伴随低血压和组织灌注不良为特征。感染性休克的发生率和死亡率较高，因此采取适当的护理措施尤为重要。本文将介绍感染性休克的护理措施及其实施要点。
护理措施
1. 患者评估
患者评估是感染性休克护理的首要步骤。通过全面评估患者的病情和生命体征，及时获取必要的信息，以便制定合理的护理计划和干预措施。
2. 早期复苏
感染性休克需要早期复苏来纠正低血压和缺氧状态，并改善组织灌注。早期复苏包括以下措施： - 液体复苏：迅速给予适当量的液体，常用的液体包括晶体液和胶体液。持续监测血压、心率和尿量，以评估复苏的效果。 - 血管活性药物：在液体复苏后，如仍有低血压，可考虑使用血管活性药物，如血管加压素和多巴胺等。
- 氧疗：给予高浓度氧气以改善组织缺氧情况。
3. 抗感染治疗
感染性休克的主要原因是感染，因此抗感染治疗至关重要。抗感染治疗包括以下方面： - 及时采集病原学标本：如血液、尿液等，以明确感染的病原体。 - 根据病原体和感染部位的不同，选择合适的抗生素治疗，包括抗生素的种类、剂量和给药途径等。 - 定期评估病原体药敏结果，调整抗生素治疗。
4. 血糖控制
高血糖是感染性休克患者常见的并发症之一，会加重炎症反应、干扰免疫功能的恢复，并增加病死率。因此，对于感染性休克患者，应密切监测血糖水平，并及时采取控制措施，维持血糖水平在适当范围内。
5. 血浆净化
对于感染性休克患者，血浆中存在大量的炎性因子和血栓形成的物质，可以通过血浆净化来清除。常用的血浆净化方法包括血液透析、血浆置换和滤过等。 6. 营养支持
感染性休克患者常伴有高度代谢状态和消耗过多的营养物质，因此需要适当的营养支持，包括静脉营养和肠内营养。注意营养支持的平衡，避免过度营养和营养不足的情况。
7. 心理支持
感染性休克患者常伴有心理和精神上的压力，需要得到相应的心理支持。护士应积极与患者沟通，给予鼓励和支持，并提供必要的心理干预措施。
感染性休克 EGDT
指标 目标值 措施
血容量 CVP 8-12mmHg 500ml晶体或胶体液/30min
灌注压 MAP 65-90mmHg 血管活性药物
组织灌注 尿量≥0.5ml/kg•h
ScvO2≥70% 输注浓缩红细胞使Hct≥30%
多巴酚丁胺2.5-20ug/kg•min
确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：
⑴血清乳酸水平测定；
⑵抗生素使用前留取病原学标本；
⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；
⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；
⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。
时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”
感染的集束化治疗（sepsis bundle）
6小时复苏集束化治疗：
6h内达到复苏目标：
（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg；
（2）平均动脉压>65mmHg；
（3）尿量>0.5ml/kg/h；
（4）ScvO2或SvO2>70%。
24小时集束化治疗内容：“白银24小时”
⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl；
⑵小剂量糖皮质激素的应用；
⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；
⑷重组活化蛋白C的使用。
如何达到目标？
1.积极的液体复苏；
2.输注浓缩的红细胞；
3.多巴酚丁胺的应用（最大剂量可达20ug/kg·min）。
Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的研究表明，若能在严重感染发生6小时内实现复苏目标，严重感染的28天病死率能从49.2%降低到33.3%，60天病死率从56.9%降低到44.3%；
英国的一项前瞻性、双中心的研究显示，101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6小时未达标组病死率为49%；与24小时内未达标组比较，71例严重感染和感染性休克患者，若在24小时内达到复苏目标，则病死率从50%下降到29%。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
1 / 2下载文档可编辑 严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1） 测量乳酸水平
2） 在使用抗生素之前获得血培养标本
3） 应用广谱抗生素
4） 对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5） 应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压 （MAP） 维持在 ≥ 65 mm Hg
6） 在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4
mmol/L （36 mg/dL） 的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度 （SCVO2）
7） 如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4） 尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收2 / 2下载文档可编辑 获，努力就一定可以获得应有的回报）
感染性休克的护理方法
第 1 页 感染性休克的护理方法
*导读：感染性休克也称为浓度性休克，是指由肠杆菌科细菌、不发酵杆菌、类杆菌等引起的休克，临床表现为神情紧张、面色苍白、烦躁不安、四肢发冷、恶心呕吐，进而心率增快、呼吸加速、血压降低、脉压下降、神志不清。随着休克发展，患者还会出现心音低钝，脉搏细速的症状。感染性休克后如何护理，下面我们来探讨一下感染性休克的护理方法。……
感染性休克也称为浓度性休克，是指由肠杆菌科细菌、不发酵杆菌、类杆菌等引起的休克，临床表现为神情紧张、面色苍白、烦躁不安、四肢发冷、恶心呕吐，进而心率增快、呼吸加速、血压降低、脉压下降、神志不清。随着休克发展，患者还会出现心音低钝，脉搏细速的症状。感染性休克后如何护理，下面我们来探讨一下感染性休克的护理方法。
*一、初始护理
1.尽快予经验型广谱抗生素，初始剂量不要保守；
2.努力寻找感染灶：血、痰、尿、脑脊液、伤口培养，影像学；
3.尽快控制感染灶：拔除导管，引流脓肿，外科手术；
4.经验型治疗48-72h后评估抗生素疗效，根据细菌学结果调整抗生素，总疗程7-10天；
5.置入中心静脉导管快速补液； 第 2 页 6.置入动脉导管，监测有创血贴。
*二、血流动力学护理
1.在充分补液的基础上应用血管活性药物；
2.补液试验：30min内予1000-1500ml的晶体液或300-500ml的胶体液，观察血压、心率、尿量的变化，评价补液耐受性。
3.年轻患者补液速度可达4-5L/h，但老年、心衰及肾病患者补液速度宜适当放慢，并加强监测。
4.CVP升高并不一定表现容量足够。
5.选择晶体液或交替也扩容对预后并无影响。晶体液价廉，应用较多；胶体液有助于减轻组织水肿，对某些患者可能有利，例如脑水肿。
6.最初3-4L液体通常用NS，但大量输入NS可导致AG正常的代谢性酸中毒，可在输入3-4LNS后换用林格液。
感染性休克中的抗生素应用问题探讨
医护论坛 ２０１０年３月第１７卷第９期
感染性休克中的抗生素应用问题探讨
吴明艳 （黑龙江省大庆市第二医院儿科，黑龙江大庆 １６３４６１）
【摘要】目的：探讨抗感染性休克治疗中抗生素合理应用问题。方法：回顾性分析本院儿科２００１ ２００８年收治的８４例 感染性休克患者的临床病历资料。结果：急性期内，治疗组出现高热３１例，休克加重５例，昏迷２例，死亡２例。对照 组出现高热２５例，休克加重９例，昏迷８例，死亡５例。结论：在感染性休克治疗中不宜早期、大量使用抗生素。 【关键词】感染性休克；抗生素；内毒素 ［中图分类号】Ｒ５４１．６＋４ 【文献标识码】ｃ 【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）０３（ｃ）一１７０—０１
感染性休克是儿科临床较危重的疾病，如治疗不及时， 常常危及生命。其治疗中的许多问题还不十分清楚。现将本
院儿科２００１—２００８年收治的８４例感染性休克患者的资料总
结报道如下：
１资料与方法
１．１一般资料
２００１～２００８年本院收治感染性休克患者８４例，其中，女
３６例，男４８例。年龄１．５～９．０岁，平均５岁，入院时均处于休
克状态。其中４２例血压下降，２６例昏迷，９例出现惊厥，６３例
出现四肢末梢凉等微循环障碍；疾病分类：１６例为宋内痢疾
杆菌；中毒性菌痢５０例，３４例便培养为福氏痢疾杆菌，３２例
图片检菌见肾形双球菌，诊断标准根据《实用儿科学》感染性
休克诊断标准。
１．２方法
８４例患者入院后均给予扩容、纠酸、血管活性药物改善
微循环状态。其中４８例（治疗组）入院６ ｈ内由于各种原因
未给予抗菌治疗。３６例（对照组）入院时即给予抗菌治疗。
２结果 急性期（入院２４ ｈ内）治疗组出现高热３１例，休克加重
５例，昏迷２例，死亡２例。对照组出现高热２５例，休克加重
９例，昏迷８例，死亡５例。两组间统计学分析，差异有统计
学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。 ３讨论 感染性疾病中出现发热、休克状态是常见的现象，但通 过本组观察。却发现意料之外的现象。部分患者经过抗感染
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
页眉内容
页脚内容1 严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1） 测量乳酸水平
2） 在使用抗生素之前获得血培养标本
3） 应用广谱抗生素
4） 对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5） 应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压
（MAP） 维持在 ≥ 65 mm Hg
6） 在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L
（36 mg/dL） 的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度 （SCVO2）
7） 如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4） 尿量≥0.5ml/kg.h
感染性休克的抢救
感染性休克的治疗
1、诊断要点
（1）常见于各种严重感染，如胆道感染、绞窄性肠梗阻、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、大面积烧伤、败血症等。
（2）寒颤高热或体温骤降。
（3）脉细弱，收缩压低于10.6Kpa，面色苍白或潮红。
2、抢救纲要
感染性休克可能与病人感染严重或抗生素用量不足、感染未得到有效控制有关。因此，需加大青霉素使用剂量，每日用量可达2000万单位，分４次静脉点滴，或根据痰液或血液细菌培养及药物敏感试验选用有效抗生素静脉点滴。必要时选用高效、广谱抗生素，如先锋必4g～6g/日，复达欣2g～3g/日，或头孢三嗪1g～2g/日等进行治疗，以尽快控制感染。合并厌氧菌感染时，可同时使用甲硝唑250ml静脉点滴，每日１次。
每日补液量可达2000ml～4000ml，其中低分子右旋糖酐500ml，每日１次，静脉点滴，其余可使用葡萄糖或生理盐水注射液补充。有心肾功能不全者，应注意补液速度，防止因补液速度过快而引发或加重心肾功能衰竭。有条件的最好根据中心静脉压检测来决定输液的数量和速度，以免因输液过多或过快而诱发心力衰竭。
使用5％碳酸氢钠注射液100ml～200ml静脉点滴。之后，根据血二氧化碳结合力（CO2-CP）、血气分析结果决定是否继续补碱，并计算补碱量。5％碳酸氢钠用量（毫升）=（正常二氧化碳结合力－病人二氧化碳结合力）×0.3×体重（公斤）。
经过补液后，病人中心静脉压已达到0.98kPa（10cmH2O），但收缩压仍＜11.97kPa（90mmHg）时，应使用血管活性药物，多巴胺20mg～40mg加入10％葡萄糖注射液100ml～200ml中静脉点滴，或同时使用阿拉明（间羟胺）静脉点滴，使收缩压控制在12kPa～13.33kPa（90mmHg～100mmHg），以改善微循环，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌流。
有助于休克的抢救，缓解病情。可每日静脉点滴地塞米松10mg或氢化考的松200mg～300mg。
感染性休克的治疗
感染性休克的治疗
1.诊断
对于感染性休克，应在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养，对确定感染、致病的病原体及指导抗生素的应用都是非常有价值的。包括：至少要做2次血培养（血标本需大于10ml）；至少有1次血培养经皮肤取标本；＞48小时的静脉输液导管部位取1次血培养；静脉输液导管的定量培养；临床提示可能存在感染的其他部位（如小便、脑脊液、呼吸道分泌物或其他体液）的培养。获得标本后应立即送至实验室，否则冰冻保存。
在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。但如果患者不能耐受有创检查或移出ICU很危险，则需要小心评判权衡。此时，床旁的检查如超声就很有用。
2.抗生素应用
在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1小时以内，尽早开始静脉应用抗生素。研究显示每延迟1小时给予抗生素，死亡率相应增加。选择广谱抗生素，一种或多种对可能的细菌或真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用。对假单胞菌属的感染考虑联合用药。中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。联合治疗不超过3～5天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。抗生素使用时间一般为7～10天，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险。
3.病源学治疗
对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断，例如坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎和肠梗阻，尽可能快地寻找病因并诊断或者排除诊断，并且要在症状出现的6小时以内，上述两例患者一例为急性胆管炎，一例为肠梗阻，因此必须尽快进行手术，清除感染源。所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶。行感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理。当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染灶时，最好等到我们能够明确划分有活力的组织和坏死组织之后，再进行干预措施。在需要进行病源学治疗时，选择最大临床效果、最小生理紊乱的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。在建立其他的血管通路后要立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒症休克感染灶的血管内导管。
感染性休克的抗菌药物治疗：这三个点你GET到了吗？
感染性休克的抗菌药物治疗：这三个点你GET到了吗？
感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，同时合并严重的细胞和代谢紊乱 [1,2]。感染性休克病情凶险，发病率和死亡率较高，尽早正确处理可降低死亡率 [2]。
研究显示
确诊感染性休克后 1 小时内应用抗菌药物，患者生存率可达到
79.9%。确诊 6 小时内，抗菌药物使用每推迟 1 小时，患者的生存率降低 7.6% [3]。
因此，在感染性休克所有的治疗手段中，抗菌药物治疗是关键一步，必须又「快」又「准」。「快」是指尽早启动治疗，「准」是选择合适的抗菌药物。
看似让人头疼的用药选择，其实只要 GET 三个点就能掌握诀窍啦！
第一点
尽早起始，疗程到位
总的来看，感染性休克按照感染部位可分为：
外科感染
急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等 [4]；
内科感染
社区/医院获得性肺炎、感染性腹泻等。不同病因的感染性休克，都有着相似的病理生理过程 [4]，即早期以全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）为特征，最终导致微循环改变和器官功能障碍 [2]。
面对同样的病理生理过程，尽早使用抗菌药物是一致的致胜法宝。国内外指南均建议，在确诊感染性休克 1 小时内尽快静脉应用经验性的广谱抗生素 [2,5]。
那么，抗生素的疗程如何设定呢？
通常来说，在病原菌确定前，进行的是初始经验性治疗，一般不超过 3～5 天 [2]，每日评估抗生素治疗是否可以「降级」[1,5]，一旦病原学、药敏结果确定，或临床症状改善或感染缓解，要结合患者情况降阶梯至最恰当的单药治疗，停止联合治疗 [1]。
感染性休克治疗措施
感染性休克治疗措施
概述
感染性休克是一种严重的感染并发症，其死亡率相对较高。及时采取有效的治疗措施对于提高患者的生存率至关重要。本文将介绍感染性休克的治疗措施，包括液体复苏、抗生素治疗、升压药物使用以及其他辅助治疗方法。
治疗措施
1. 液体复苏
液体复苏是感染性休克治疗的首要步骤。通过给予患者足够的液体来纠正低血容量和低灌注状态，以维持重要器官的灌注。常用的液体包括晶体液和胶体液。晶体液主要包括生理盐水和林格液，胶体液主要包括白蛋白和羟乙基淀粉。液体复苏应根据患者的具体情况进行个体化调整，避免出现过度液体负荷。
2. 抗生素治疗
感染性休克的治疗需要及时应用广谱抗生素。选择抗生素应根据患者的临床表现、感染部位以及药敏结果等因素进行个体化选择。常用的抗生素包括青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类等。对于已知致病菌的感染，应根据药敏结果选择敏感的抗生素。
3. 升压药物使用
感染性休克患者常伴有低血压，需要使用升压药物来提高血压，改善组织的灌注。常用的升压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等。升压药物的使用需要根据患者的血压、心率和尿量等指标进行监测，适时调整剂量。
4. 其他辅助治疗方法
除了上述的基础治疗措施外，还可以考虑使用其他辅助治疗方法来辅助治疗感染性休克。例如，肾上腺皮质激素的应用可以抑制炎症反应并提高血压，但需要根据具体情况来决定是否使用。血液净化技术如血液滤过和血浆置换等也可以用于清除体内的炎症介质，并改善患者的病情。
结论
感染性休克是一种严重的感染并发症，临床上治疗及时和有效的措施可以提高患者的生存率。液体复苏、抗生素治疗、升压药物使用以及其他辅助治疗方法是感染性休克治疗的关键措施。对于每个患者，都应根据其具体情况制定个体化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。 注：本文为示例文本，文中涉及的治疗措施仅供参考，请在实际应用中以医生的专业指导为准。