ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后分析
1例老年男性耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌尿路感染的治疗分析
1例老年男性耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌尿路感染的治疗分析【摘要】本文主要针对一例老年男性患有耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌尿路感染进行治疗分析。
在介绍了疾病的背景和病例情况。
在详细讨论了治疗方法、药物选择、治疗过程、并发症预防以及效果评估。
结论部分总结了治疗过程中的经验，展望未来的治疗方向，并探讨了本病在临床上的意义。
通过本文的分析，提供了关于耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌尿路感染治疗的一些借鉴和参考，对于提高治疗效果和降低并发症具有一定的指导意义。
【关键词】老年男性、耐碳青霉烯类、肺炎克雷伯菌、尿路感染、治疗方法、药物选择、治疗过程、并发症预防、效果评估、总结经验、展望未来、临床意义.1. 引言1.1 疾病背景老年男性耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌尿路感染是一种常见的严重感染性疾病，通常由克雷伯菌引起。
随着抗生素的滥用和耐药性的增加，耐碳青霉烯类克雷伯菌的感染越来越成为医疗界的一个严重问题。
老年男性患者由于免疫系统功能下降、基础疾病多等因素，更容易发生此类感染。
克雷伯菌是一种能产生β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌，对多种抗生素具有耐药性。
耐碳青霉烯类克雷伯菌则是对碳青霉烯类抗生素产生耐药性的菌株，使得治疗变得更加困难。
尿路感染是老年男性患者中常见的感染类型之一，而耐碳青霉烯类克雷伯菌引起的尿路感染尤其危险，容易导致败血症或脓毒症等严重并发症。
在治疗这类感染时，及时选择合适的抗生素，制定科学的治疗方案，密切观察病情变化，预防并发症的发生至关重要。
只有全面了解疾病的背景和特点，才能更好地制定有效的治疗策略，提高患者的治愈率和生存率。
的了解将为接下来的治疗和管理提供重要参考依据。
1.2 病例介绍本病例为一位75岁的老年男性患者，因出现间断性尿不尽、尿频、尿急等症状入院就诊。
患者既往有高血压病史，长期口服降压药物治疗。
入院时查体发现膀胱充盈，膀胱灌洗后见血尿，尿培养显示产ESBL产泵AmpC型肺炎克雷伯菌感染。
患者除膀胱灌洗外未行其他尿路操作。
一例复杂性多部位耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染病例并文献分析
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耐药的肺炎克雷伯菌与大肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍
曼不动杆菌 合 称 为 G－ 菌 院 内 感 染 的 “四 大 金 刚”.
近年来,由于重 症 监 护 室(
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ICU)
患者多为混合病原 菌 感 染 且 基 础 疾 病 多,广 谱 抗 菌
药物特别是碳青霉 烯 类 药 物 应 用 增 多,从 而 导 致 肠
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耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌血流感染的预后分析
２ 结
果
２ １ 肺 炎 克 雷 伯 菌 血 流 感 染 患 者 的 临 床 特 征 ： 第 ８ ７页 ． 见 ５ 表 １ 。肺 炎 克 雷 伯 菌 血 流 感 染 患 者 的 临 床 特 征 ， 础 疾 病 为 基 慢性 心功 能衰竭 、 胃溃 疡 、 性 肿 瘤 的 患 者 、 流 感 染 前 住 恶 血 院 天 数 、 内感 染 发 生 率 、 症 监 护 病 房 （Ｃ 入 住 天 数 和 院 重 Ｉ Ｕ） ＞ ３ 抗 菌 药 物 使 用 在 Ａ 组 和 Ｂ组差 异 有 统计 学 意 义 （ ＜ 种 Ｐ
［ ｂｔａｔ ０ｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｅａｍ ｏ ｈｓｓｕ ｙ ｗ ｓｔ ｅ ａ ａｅｔ ｅｉ ａ ｔ ｆ ａｂ ｐ ｎ ｍ ｒｓ ｔｎ ｅ ｓ ｌ Ａｓ ｃ ｒ ］ ｊｃ ｖ ｈ ｉ ｆｔ ｉ ｔ ｄ ａ ｏ ｖ ｌ ｔ ｈ ｉ ｕ ｍｐ ｃ ｏ ｒ ａ ｅ ｅ —ｅ ｉ ａ ｔ ｂ ｉ ｌ ｃ ｓ Ｋｌ ｅ ａ
表 １ ２组 肺 炎 克 雷 伯 菌 血 流 感 染 患 者 的临 床 特 征
Ｐ值
０ ４ ．０
０ ５ ．２
０ ４ ．５
０ ０ ．２
０ １ ．１
０ ２ ．３
＜ Ｏ ０ ．１
０ ９ ．５
００ ．７
２２ 肺炎克雷 伯菌 血流感 染 患者 的 预后 分析 ： 表 ２ ． 见 。Ｂ
ｐ ｅ ｍｏ ｉｅ ｂ ｏ ｄ ｔ ｅ ｍ ｎ ｅ ｔ ｎ ｎ ｐ ｏ ｎ ｓｓ ｎ ｕ ｎ ａ ｌ ｏ ｓ ｒ ａ ｉ ｆ ｃ ｉ ｓ ｏ ｒ ｇ ｏ ｉ．Ｍｅ ｈ ｄ Ａ ｏ ａ ｆ １ ｐ ｔ ｎ ｓ ｗｉｈ Ｋｌｂ ｉｌ ｎ ｕ ｎ ａ ｏ ｔｏ ｓ ｔ ｔ ｌｏ ７ ａ ｉ ｔ ｔ ｅ ｓｅｌ ｐ ｅ ｍｏ ｉｅ ２ ｅ ａ ｂ ｏ ｄ ｔｅ ｍ ｆ ｃ ｉ ｎ ｒ ｅ ｒ ｉ ｄ ｉ ｈ ｓ ｓ ｕ ｙ ｌ ｏ ｓ ｒ ａ ｉ ｅ ｔ ｓ ｗｅ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ｎ ｔ ｉ ｔ ｄ ．Ｂｌ ｏ ａ ｔ ｒｕ ｃ ｌｕ ｅａ ｄ ｄ ｕ ｅ ｓｔ ｉｙ ｗｅ ｅｃ ｒ ｉｄ ｏ ｔ ｎ ｏ ｅ ｏ ｄ ｂ ｃ ｅ ｉ ｍ ｕ ｔ ｒ ｎ ｒ ｇ ｓ ｎ ｉｉ ｔ ｒ ａ ｒ ｕ ． ｖ ｅ
消化ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染暴发调查与控制
消化ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染暴发调查与控制廖睿纯;邓琼;何思云;余奇;徐珍;周芸;曹先伟;庞水子【摘要】Objective To investigate and control the outbreak of infection caused by carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP) in a gastroenterology intensive care unit (ICU), so as to provide reference for the prevention and control of clinical multidrug-resistant organisms (MDROs).Methods Epidemiological investigation was conducted on 3 patients with CRKP infection in a gastroenterology ICU on January 21-31, 2018, specimens were collected with environmental biology monitoring method, CRKP in environment was searched, homology between patients and environmental isolates were analyzed by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE).Results Three patients were all isolated CRKP from sputum and blood specimens, all were male, with adjacent beds in the same ward, and treated by the same doctor.The number of isolated CRKP and infection rate in January 2018 were higher than those in other months, infection rate was significantly different (χ2=13.67, P＜0.01).A total of 102 environmental specimens were collected, including air and surface of objects, only 1 of which (nurse's uniform) was isolated 1 strain of KP.PFGE typing of KP isolated from patients and environment showed that there were two genotypes A and B, KP isolated from uniform of a nurse, hydrops abdominis and blood specimen of patient at bed 07, blood specimen of patient at bed 08, as well as sputum and blood specimen of patient at bed 09 were all type A, KP isolated from sputum specimen of patient at bed 07was type B, KP isolated from hydrops abdominis in patient at bed 09 was not be typed.After comprehensive intervention, CRKP was not no longer isolated from 3 patients, and there was no new case in theward.Conclusion Imperfect implementation of prevention and control measures for MDROs by health care workers may be an important causefor the spread of CRKP.%目的对消化重症监护病房(ICU)耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)感染暴发事件进行调查与控制,为临床多重耐药菌防控提供参考.方法对2018年1月21—31日某院消化ICU3例CRKP感染患者进行流行病学调查,按照环境生物学监测方法采集标本,查找环境中的CRKP,应用脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析患者与环境分离菌株的同源性.结果 3例患者痰及血标本均检出CRKP,均为男性,床位相邻,均位于同一间病房内,且由同一医生经管.病区2018年1月CRKP检出数及感染率较其他月份升高,且感染率比较,差异有统计学意义(χ2=13.67,P＜0.01).共采集空气、物体表面等环境标本102份,仅其中1份(护理人员工作服)检出1株肺炎克雷伯菌.对患者和环境分离的肺炎克雷伯菌进行PFGE分型,结果显示共有A、B两种基因型,护理人员工作服、07床患者腹腔积液与血标本、08床血标本、09床痰与血标本分离的肺炎克雷伯菌为A型,而07床痰标本检出的肺炎克雷伯菌属于B型,09床腹腔积液标本检出的肺炎克雷伯菌未能分型.采取综合干预措施后,3例患者未再检出CRKP,且病区内无新发病例.结论医务人员多重耐药菌预防控制措施执行不到位可能是此次CRKP传播的重要原因.【期刊名称】《中国感染控制杂志》【年(卷),期】2019(018)002【总页数】4页(P111-114)【关键词】耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌;医院感染;暴发;调查;控制【作者】廖睿纯;邓琼;何思云;余奇;徐珍;周芸;曹先伟;庞水子【作者单位】南昌大学江西医学院, 江西南昌 330006;南昌大学第一附属医院医院感染管理科, 江西南昌 330006;南昌大学第一附属医院门诊部, 江西南昌 330006;南昌大学第一附属医院医院感染管理科, 江西南昌 330006;南昌大学第一附属医院医院感染管理科, 江西南昌 330006;南昌大学第一附属医院医院感染管理科, 江西南昌 330006;南昌大学第一附属医院医院感染管理科, 江西南昌 330006;南昌大学第一附属医院消化ICU, 江西南昌 330006【正文语种】中文【中图分类】R181.3+2肺炎克雷伯菌是自然界广泛存在的条件致病菌。
耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展
㊃综述㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2023.23.027耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展*孔娜娜1,严育忠2,杨德平1综述,刘维薇1ә审校1.上海中医药大学附属龙华医院检验科,上海200032;2.上海健康医学院附属周浦医院检验科,上海201318摘要:高毒力肺炎克雷伯菌(h v K P)的致病性强且携带多种毒力基因,常导致严重的社区获得性感染,以及合并眼内炎㊁败血症等其他部位的迁徙性感染㊂虽然传统观点认为h v K P对抗菌药物的灵敏度高,但近年来陆续发现了对碳青霉烯类抗菌药物耐药的h v K P(C R-h v K P),高毒力与高耐药的C R-h v K P给临床治疗带来了极大挑战㊂本文综述了C R-h v K P的流行现状㊁毒力影响因素及耐药播散机制的研究现状,以期为C R-h v K P的防治提供理论依据㊂关键词:肺炎克雷伯菌;高毒力;高黏液表型;碳青霉烯耐药中图法分类号:R378.996文献标志码:A文章编号:1672-9455(2023)23-3531-06 R e s e a r c h p r o g r e s s o f c a r b a p e n e m-r e s i s t a n t h y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e*K O N G N a n a1,Y A N Y u z h o n g2,Y A N G D e p i n g1,L I U W e i w e i1ә1.D e p a r t m e n t o f C l i n i c a l L a b o r a t o r y,L o n g h u a H o s p i t a l A f f i l i a t e d t o S h a n g h a i U n i v e r s i t y o f T r a d i t i o n a lC h i n e s e M e d i c i n e,S h a n g h a i200032,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f C l i n i c a l L a b o r a t o r y,Z h o u p u H o s p i t a lA f f i l i a t e d t o S h a n g h a i U n i v e r s i t y o f M e d i c i n e a n d H e a l t h S c i e n c e s,S h a n g h a i201318,C h i n aA b s t r a c t:H y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e(h v K P)i s h i g h l y p a t h o g e n i c a n d c a r r i e s a v a r i e t y o f v i r u-l e n c e g e n e s,w h i c h o f t e n l e a d s t o s e r i o u s c o mm u n i t y-a c q u i r e d i n f e c t i o n s,a n d m i g r a t o r y i n f e c t i o n s a s s o c i a t e d w i t h e n d o p h t h a l m i t i s,s e p t i c e m i a a n d o t h e r p a r t s.A l t h o u g h t h e t r a d i t i o n a l v i e w h o l d s t h a t h v K P i s h i g h l y s e n-s i t i v e t o a n t i b a c t e r i a l d r u g s,c a r b p e n e m-r e s i s t a n t h y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e(C R-h v K P)h a s b e e n f o u n d i n r e c e n t y e a r s.C R-h v K P w i t h h i g h v i r u l e n c e a n d h i g h d r u g r e s i s t a n c e h a s b r o u g h t g r e a t c h a l l e n g e s t o c l i n i c a l t r e a t m e n t.T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e e p i d e m i c s t a t u s,v i r u l e n c e i n f l u e n c i n g f a c t o r s,d r u g r e s i s t a n c e a n d d i s s e m i n a t i o n m e c h a n i s m o f C R-h v K P,i n o r d e r t o p r o v i d e t h e o r e t i c a l b a s i s f o r t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f C R-h v K P.K e y w o r d s:K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e;h y p e r v i r u l e n t;h i g h m u c u s p h e n o t y p e;c a r b a p e n e m-r e s i s t a n c e肺炎克雷伯菌(K P)是一种机会致病菌,可在尿道㊁呼吸道㊁血液和软组织中引起传染病㊂根据K P的表型和基因型特征,可将K P分为经典K P(c K P)和高毒力K P(h v K P)㊂h v K P的毒力高于c K P,具有独特的表型特征(如高黏液型㊁特殊血清型)和基因型特征(如携带特殊的毒力基因),其临床致病力更强,不仅能感染免疫功能低下的人群,还能使免疫功能正常的年轻人群发生重症社区获得性感染,如化脓性肝脓肿㊁眼内炎和脑膜炎甚至骨髓炎等㊂碳青霉烯类抗菌药物作为一种广谱抗菌药物,是临床治疗多重耐药革兰阴性细菌感染的最后一道防线㊂近年来,这类抗菌药物在临床的广泛应用导致耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(C R K P)的检出率逐年升高,C R K P已成为危害患者生命健康的重要病原体㊂h v K P和C R K P可通过获得携带碳青霉烯耐药基因或毒性编码基因的质粒而进化为耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌(C R-h v K P),此外,c K P也可通过获得携带碳青霉烯耐药基因和高毒力基因的杂交质粒进化为C R-h v K P[1]㊂C R-h v K P兼具多重耐药和高毒力特性,其引起的感染常累及多个部位或发生侵袭性转移,且目前缺乏有效的治疗药物[2]㊂C R-h v K P已经在全球范围内传播,对人类公共卫生构成了巨大威胁㊂本文对近年来C R-h v K P的研究进展进行了简要综述㊂1 C R-h v K P的流行情况自20世纪80年代中期以来,被称为h v K P的特殊K P谱系在世界范围内出现,可导致患者多部位发㊃1353㊃检验医学与临床2023年12月第20卷第23期 L a b M e d C l i n,D e c e m b e r2023,V o l.20,N o.23*基金项目:上海市浦东新区卫生健康委员会青年科技项目(P W202113-07)㊂ә通信作者,E-m a i l:h u a s h a n v i v i a n@126.c o m㊂生转移性传播的化脓性感染(如肝脓肿㊁骨髓炎和眼内炎),甚至在免疫力强的宿主中也是如此,因此h v K P引起的感染逐渐成为全球关注的重点㊂近年来,由于碳青霉烯类抗菌药物在临床中的广泛应用及不合理使用,碳青霉烯耐药基因和耐药质粒在菌株间水平传播,全球各地陆续出现C R-h v K P感染的相关报道㊂2018年G U等[3]首次从肝脓肿继发血流感染患者中分离出S T11型C R-h v K P㊂同年AM I R等[4]报道了一家医院I C U内实施机械通气的5例患者暴发C R-h v K P的院内感染,并导致4例患者死亡㊂2019年,K A R L S S O N等[5]从门诊患者中分离出1株S T23型C R-h v K P,该菌株携带高毒力基因和碳青霉烯酶编码质粒㊂2020年C H E N等[6]对5年间住院患者的556株C R K P进行回顾性研究,分离到18株均携带p K P C-2耐药质粒的C R-h v K P㊂2021年埃及一家医院分离出1株同时携带b l a K P C-2和b l a N D M-1基因的C R-h v K P[7]㊂不同国家C R-h v K P的S T分型表现出一定的地域差异,美国㊁印度㊁俄罗斯㊁埃及㊁意大利等国家的C R-h v K P以S T11㊁S T23和S T258型为代表㊂亚洲是C R-h v K P感染的主要流行地区,以中国㊁印度和新加坡为代表,其中,中国报道的C R-h v K P感染的病例数量最多,最常见的序列类型为S T11,其次是S T23㊁S T25和S T65㊂欧洲主要的碳青霉烯耐药基因是b l a N D M㊁b l a O X A基因,而b l a K P C-2基因在美国更为普遍㊂在中国,C R-h v K P中广泛存在b l a K P C-2基因,在其他亚洲国家如印度㊁伊朗,b l a O X A和b l a N D M基因更为常见㊂日本的一项研究发现,亚胺培南水解酶(I M P)的检出率为100%[8]㊂2020年,苏丹报道了10株同时携带b l a N D M和b l a O X A-48基因的C R-h v K P[9]㊂此外,在过去两年里埃及报道了2例S T11型C R-h v K P感染病例,其中1株同时携带b l a K P C-2和b l a N D M-1基因[7],而另1株同时携带b l a K P C-2和b l a O X A-48基因[10]㊂2 C R-h v K P毒力影响因素尽管世界各国对h v K P的定义未不统一,但一些遗传特征被认为是毒力菌株的标志㊂这些遗传特征主要包括2种:(1)黏液样表型调节因子的辅助毒力因子,包括r m p A㊁r m p A2基因及高黏性和高毒力所必需的r m p D基因;(2)铁载体(S P s)系统,包括有氧肌动蛋白(i u c A B C D)㊁尿囊素㊁大肠杆菌肌动蛋白㊁耶尔森菌素和沙门菌素生物合成位点[11]㊂其他毒力因子可能参与编码铁代谢和转运,血红素和赖氨酸转运系统,代谢转运蛋白和毒力基因表达㊁转录㊁调控蛋白质的过程[12]㊂2.1荚膜多糖在血琼脂平板上,C R-h v K P通常呈高黏液性,高黏液表型通常由 拉丝试验 确定,即当某个菌落通过接种环拉伸长度>5mm时,拉丝试验结果为阳性㊂C R-h v K P的高黏液表型通常与毒力相关㊂荚膜多糖是构成C R-h v K P荚膜的重要组成成分,与C R-h v K P的高黏液性密切相关,可以保护细菌免受有害环境因素的影响,并提高细菌的毒力㊂荚膜多糖的合成受多种基因调控,其中质粒p-L V P K上的2个质粒携带基因(p-r m p A和p-r m p A2)和染色体携带的c-r m p A基因是荚膜多糖合成的重要调节因子[13]㊂r m p A基因的过表达能增加K P在小鼠感染模型中的毒力,这表明高毒力表型与r m p A基因的过表达相关[14]㊂但也有研究表明,高黏液表型与毒力之间并无相关性㊂一项在中国9个地区收集28株C R K P的回顾性研究发现,其中2株不携带r m p A基因的C R K P的拉丝试验结果仍呈阳性㊂此外,5株C R K P携带r m p A基因,但在拉丝试验中结果呈阴性[15]㊂因此,拉丝试验不是识别h v K P的一种灵敏㊁特异的方法㊂根据荚膜多糖的结构和抗原性,可将K P分为多种血清型,已知的荚膜血清型有82种㊂目前的研究显示C R-h v K P以毒力最强的K1和K2血清型最为多见,其次是K47㊁K64㊂C R-h v K P的血清型与S T分型之间表现出一定的相关性,K1血清型以S T23型为主,K2血清型以S T65型和S T86型为主,Y A N G 等[16]研究报道K47㊁K64血清型均以S T11型为主㊂因此,荚膜多糖可能与细菌毒力有关或可增强毒力,但并不是唯一的细菌毒性决定因素㊂2.2铁载体(S P s) S P s系统对于C R-h v K P的生长繁殖至关重要,同时也是C R-h v K P重要的毒力因子㊂C R-h v K P侵入宿主时可释放S P s㊂S P s可从宿主体内的结合蛋白中获得铁离子,然后与S P s特异性受体结合,重新进入细胞㊂最终,C R-h v K P摄铁生长[17]㊂有研究发现,较高的摄铁能力可介导细菌毒力增强,相关的S P s有耶尔森菌素㊁沙门菌素㊁肠杆菌素和气杆菌素[18],其中气杆菌素是h v K P毒力的主要决定因素,涉及的毒力基因包括i r p㊁i r o㊁e n t㊁i u c㊁a e r o b a c-t i n等基因㊂此外,细菌菌毛介导与宿主细胞接触或黏附于黏膜表面是C R-h v K P感染机体的重要介质,涉及的毒力基因包括f i m㊁m r k等基因㊂3 C R-h v K P的碳青霉烯类耐药机制造成K P对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因㊃2353㊃检验医学与临床2023年12月第20卷第23期 L a b M e d C l i n,D e c e m b e r2023,V o l.20,N o.23是产碳青霉烯酶,碳青霉烯酶是一种可以水解头孢菌素类㊁青霉素类及碳青霉烯类抗菌药物的广谱β-内酰胺酶,是治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线㊂近年来这类抗菌药物在临床的广泛应用加速了耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的出现,K P已成为最常见的耐碳青霉烯类肠杆菌㊂2016年R A F I Q等[19]研究报道因膜孔蛋白(O m p)K36突变,在缺乏碳青霉烯类耐药基因的情况下,h v K P表现出对碳青霉烯类抗菌药物耐药的现象㊂2018年浙江大学附属第二医院的5例术后患者在住院期间感染了携带K P C-2基因的K1-S T11型h v K P,患者最终因对多种抗菌药物耐药而死亡,该细菌被命名为S T11型C R-h v K P[3],通过对该细菌进行研究发现其高毒力是由约170k b p大小的p L V P K-l i k e毒力质粒进化而来,当敲除该质粒后其毒力大幅下降㊂通过对目前文献进行总结分析,提示C R-h v K P对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制可能存在以下4种途径:(1)h v K P获得碳青霉烯酶编码质粒;(2)C R K P获得h v K P携带的高毒力质粒,如p L V P K-l i k e毒力质粒;(3)h v K P在碳青霉烯类抗菌药物压力诱导下O m p缺失,产生耐药表型;(4)K P获得具有毒力和碳青霉烯耐药基因的融合质粒[1]㊂3.1 h v K P获得碳青霉烯酶编码质粒碳青霉烯类耐药基因编码的碳青霉烯酶在A m b l e r分子分类法中属于A㊁B㊁D类酶㊂A类碳青霉烯酶可以水解几乎所有的β-内酰胺类抗菌药物,常见的A类碳青霉烯酶包括K P C㊁S M E㊁NM C-A㊁I M I㊁G E S㊁S F C-l酶等㊂产K P C酶是K P对碳青霉烯类抗菌药物最常见的耐药机制,K P C酶有许多子类型,包括K P C-2到K P C-13㊂B类碳青霉烯酶又称金属-β-内酰胺酶,可水解带有β-内酰胺环的各种抗菌药物,常见的B类碳青霉烯酶主要包括N D M-1㊁V I M-1和I M P㊂D类碳青霉烯酶主要包括O X A-48和O X A-181㊂C R K P携带可移动碳青霉烯耐药基因的质粒㊁转座子和噬菌体,这些可移动基因原件可以水平转移到h v K P上,形成C R-h v K P㊂在中国和美国,K P C酶基因是最常见的碳青霉烯酶基因,K P C酶基因阳性的C R-h v K P在这些地区的报道也更多㊂一份报道显示,在美国最常见的b l a K P C酶基因亚型是b l a K P C-2和b l a K P C-3基因,在亚洲(特别是中国)和欧洲,最常见的类型是b l a K P C-2基因[20]㊂2014年美国首次报道了一种具有高黏液表型的S T23型K P,该菌株携带b l a K P C-2基因,并进化为耐多药C R-h v K P,2015年中国报道了5株K1型h v K P通过获得携带b l a K P C-2基因的毒力质粒或结合b l a K P C-2基因的可移动D N A片段形成K1型C R-h v K P[21]㊂值得注意的是,B㊁D类碳青霉烯酶基因的传递主要依赖于质粒,故它们的分布更具区域性㊂B㊁D类碳青霉烯酶主要分布在印度㊁伊朗等亚洲国家和俄罗斯㊁意大利等欧洲国家㊂C R-h v K P分离株大多数是O X A-48阳性菌株,其次是N D M-1和V I M-1阳性菌株㊂在2018年,俄罗斯研究人员首次报道了S T23型h v K P同时携带β-内酰胺酶C T X-M-15基因和碳青霉烯酶O X A-48基因的质粒,并进化为C R-h v K P[22]㊂同年,伊朗的一项调查报道了5株携带b l a V I M-2基因的罕见K1-S T23型C R-h v K P,其中4例患者在住院期间死亡,表明此类C R-h v K P具有高毒力[4]㊂此外,一项中国的研究报道了一种罕见的I M P 阳性菌株C R-h v K P X H210,该菌株具有S T17K L38/ O2血清型,携带耐药质粒p X H210-I M P和b l a I M P-4基因[22],实验结果表明p X H210-I M P能从X H210转移到大肠杆菌和K P受体上,说明耐药质粒具有可转移性㊂此外,X H210在小鼠感染模型中表现出高毒力,但缺乏与高毒力相关的特征标记㊂上述研究表明,没有明显高毒力表型的h v K P可以通过获得b l a I M P-4基因进化为C R-h v K P㊂移动基因的水平传递是导致K P不断进化为C R-h v K P的关键因素㊂这些毒性菌株携带碳青霉烯耐药基因表明这些主要的医院病原体正在进化㊂尽管碳青霉烯酶的分布因地理特征而异,但全球移民等因素的增加可能导致这些细菌耐药机制与地区或城市之间的联系发生变化㊂因此,在检测C R-h v K P的相关耐药基因时,不能忽视低流行区㊂C R-h v K P同时产生2种或2种以上的碳青霉烯酶可引起严重的传染性疾病,导致患者病死率升高㊂许多国家和地区报道了这些类型的C R-h v K P,例如意大利和伊朗报道了产生N D M-1和O X A-48的C R-h v K P[23-24]㊂2022年埃及报道了同时携带b l a K P C-2和b l a O X A-48基因的C R-h v K P[10],该菌株分离株包含2个抗性质粒: p E B S I041-2(b l a O X A-48基因载体)和p E B S I041-3 (b l a K P C-2基因载体)㊂p E B S I041-3可以在质粒p E B-S I041-2的辅助下转移,在共转移过程中,2个质粒可以融合成1个携带b l a O X A-48和b l a K P C-2基因的更大的质粒㊂携带不同碳青霉烯类耐药基因的质粒可以通过基因重组㊁重排和融合质粒的形成而进行转移,导致C R-h v K P的耐药机制更加复杂㊂3.2 C R K P获得h v K P携带的高毒力质粒与高毒力菌株相比,多重耐药菌株更容易通过染色体重组产㊃3353㊃检验医学与临床2023年12月第20卷第23期 L a b M e d C l i n,D e c e m b e r2023,V o l.20,N o.23生广泛的表面多糖位点,更容易获得毒力质粒[25]㊂因此,通过移动毒力基因的水平转移,C R K P很容易进化为C R-h v K P㊂多项研究表明,获得p L V P K/ p L V P K-l i k e毒力质粒后,C R K P的毒力可以显著增强[26-27]㊂2018年中国一家医院报道了S T11C R-h v K P的暴发,5例患者感染C R-h v K P后死于严重肺炎,研究人员发现,所有C R-h v K P分离株的拉丝试验结果均呈阳性,并在中性粒细胞杀伤试验中显示出高毒力,此外,这些C R-h v K P分离株都携带170k b p的p L V P K-l i k e毒力质粒[3]㊂h v K P的毒力质粒可以单独水平转移到S T11型C R K P上,也可以与I n c F质粒结合形成S T11型C R-h v K P[28]㊂有趣的是,B O-L O U R V H I等[24]研究报道2株C R-h v K P由携带非结合毒力质粒的h v K P获得携带碳青霉烯耐药基因的质粒进化而来㊂最新研究表明,非结合毒力质粒可以整合其他携带结合转移基因的质粒,提高自身的传播能力㊂当这种新的结合质粒转移到大肠杆菌E C600或其他类型的K P时,其在小鼠感染模型中的毒力潜力可以显著提高[29]㊂这些C R-h v K P在获得毒力质粒后,表现出较强的毒力,具有高毒力传播能力[28],更容易在医院或社区引起暴发㊂3.3 O m p缺失产生耐药表型 O m p是存在于K P 等革兰阴性菌细胞外膜上的非特导性的㊁能跨越细胞膜的孔道蛋白,一些抗菌药物可经O m p进入细菌体内从而发挥杀菌作用㊂O m p C㊁O m p D㊁O m p E㊁O m p F 和P h o E是临床大肠杆菌中常见的O m p[30]㊂属于O m p C家族的O m p K36和属于O m p F家族的O m p K35在K P中很常见㊂在C R K P中,O m p K35和O m p K36水平的改变会产生重要影响㊂低水平O m p K35是超广谱β-内酰胺酶(E S B L)产C R K P耐药的重要机制之一㊂O m p K36可降低C R K P对E S B L 和β-内酰胺酶(A m p C)的灵敏度,与C R K P对碳青霉烯类耐药密切相关㊂仅仅缺乏O m p不会导致K P对亚胺培南耐药,只会增加其最低抑菌浓度(M I C)㊂只有在合并其他抗药性机制时,K P才能对亚胺培南耐药,通常与高水平产E S B L s或A m p C酶耐药机制共同作用引起K P对亚胺培南耐药㊂2009年,一项对28株C R K P的研究发现,9株耐厄他培南水平较高的C R K P始终缺乏O m p K35和O m p K36[31]㊂对O m p K35和O m p K36基因的测序显示,大多数分离株存在不同类型的破坏,包括点突变或插入序列(I S)突变,如I S1和I S10,这表明C R K P的碳青霉烯抗性特征可能受这些O m p突变的影响㊂2010年W E B-S T E R等[32]研究报道,同时丢失O m p K35和O m p K36可能使K P对美罗培南具有完全抗性㊂2015年Z H A N G等[15]从血液标本中分离出的C R-h v K P,该菌株对亚胺培南高度耐药,并证实其耐药机制为O m p K35㊁O m p K36水平降低,并产生E S B L s㊂3.4 K P获得携带毒力和碳青霉烯耐药基因的融合质粒近年来,许多研究报道了K P通过获得杂交质粒进化为C R-h v K P㊂杂交质粒的形成有2个重要的机制:一种是2个单链片段在特殊的融合位点发生变化形成杂交质粒,另一种是同源重组形成杂交质粒[28]㊂有研究人员在1株K2-S T86C R-h v K P中检测到了融合质粒p17Z R-91-V i r-K P C[33]㊂p17Z R-91-K P C质粒是由携带b l a K P C-2基因的圆形抗性质粒p17Z R-91-K P C在H R1和H R2同源区同源重组而成的㊂值得注意的是,p17Z R-91-V i r-K P C融合质粒可以在不同序列类型的菌株之间转移㊂S T11型h v K P 可以通过获得融合质粒进化为S T11型C R-h v K P,这是最流行的S T11型C R-h v K P的进化机制㊂2021年在中国的1株S T11㊁K64型C R K P中检测到杂交质粒p C R H V-C2244,该质粒携带一系列毒力基因,包括i r o B C D N㊁i u c A B C D-i u t A和r m p A2,以及碳青霉烯抗性基因b l a K P C-2基因㊂质粒上的多个I S26序列可以调节携带b l a K P C-2基因和毒力基因片段的重组,逆转质粒上的大序列片段,最终形成杂交质粒p C R H-V C2244[34]㊂因此,基因片段与插入元件之间的重组是杂交质粒形成的一种机制㊂此外,毒力质粒可以整合到染色体中,使细菌进化成毒力更强的菌株㊂2021年E G E R等[35]从1例严重感染患者的伤口中分离出2株h v K P,全基因组测序显示,高毒力基因i r o B-C D N㊁i u c A B C D/i u t A㊁r m p A/A2和p e g均位于插入染色体的特定区域㊂这表明毒力质粒可以整合到染色体中㊂进一步的分析表明,这些过程影响了染色体的功能,进化出的高毒菌株可以垂直传播㊂上述菌株染色体内整合的毒力质粒表明,h v K P可以通过向其他菌株水平转移基因进化,也可以通过垂直传播进化㊂4 C R-h v K P的治疗C R-h v K P作为耐碳青霉烯类肠杆菌(C R E)的一类细菌,目前的治疗方案大多参照C R E的治疗指南㊂碳青霉烯类抗菌药物是治疗C R E最为广泛使用的一线药物㊂美罗培南㊁美罗培南-法硼巴坦和亚胺培南-利巴坦通常用于儿童C R E感染疾病㊂总体而言,美罗培南-法硼巴坦可有效抑制产K P C酶的C R E菌株㊃4353㊃检验医学与临床2023年12月第20卷第23期 L a b M e d C l i n,D e c e m b e r2023,V o l.20,N o.23生长,具有较高的临床治愈率和较低的副作用,特别是肾毒性较低㊂P A S C A L E等[36]指出,高剂量持续输注美罗培南是治疗特殊情况下C R E的明智选择㊂然而,碳青霉烯类抗菌药物的使用导致耐碳青霉烯类生产菌株的数量增加,增强了临床治疗的难度㊂一些新的抗C R E的抗菌药物也是治疗C R E感染的良好选择,包括头孢他啶-阿维巴坦㊁替加环素联合疗法和多黏菌素㊂使用头孢他啶-阿维巴坦治疗C R K P在临床治愈率和生存率方面表现出良好的治疗效果㊂然而,头孢他啶水解活性高和O m p K35缺乏可能导致产K P C酶的S T11型C R K P对头孢他啶-阿维巴坦的灵敏度降低㊂因此,考虑到不同地区的流行病学情况和菌株产酶的特点,临床用药应因地制宜㊂5结语及展望C R-h v K P在许多国家已经普遍存在,其治疗选择也相对有限㊂质粒的转移及质粒在细菌间的融合和重组是C R-h v K P高突变率和高传播率的关键因素㊂今后的研究还应关注整合到染色体上的C R-h v K P毒力质粒的垂直传播,这可能会为研究C R-h v K P的分子机制带来新的发现㊂参考文献[1]R U S S O T A,MA R R C M.H y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l ap n e u m o n i a e[J].C l i n M i c r o b i o l R e 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碳青霉烯类抗生素耐药状况及耐药机理分析1
碳青霉烯类抗生素耐药状况及耐药机理分析[摘要]目的: 探讨碳青霉烯类抗生素耐药状况及耐药机理。
方法: 利用excel表格对我院2010~2014年期间综合重症监护室中各种碳青霉烯类抗生素使用情况、用药密度、检测菌分离情况进行统计分析。
结果: 2010~2014年期间，我院综合重症监护室碳青霉烯类抗生素的用药密度分别为32.7、30.12、29.52、28.55、27.15，呈逐年下降趋势。
各年度检测率变化较小，鲍曼不动杆菌检出率呈逐年增加趋势。
非发酵革兰氏阴性菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌）对碳青霉烯类抗生素的耐药率显著高于肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌），耐药率随用药密度的减少变化不大。
结论: 碳青霉烯类抗生素的临床使用应慎重，注意用药的合理性。
[关键词]碳青霉烯类抗生素，耐药状况，耐药机理[Abstract] objective: to study the penicillium carbon alkene antibiotic drug resistance situation and mechanism of drug resistance. Methods: in our hospital from 2010 to 2014, using excel spreadsheet to integrated in the intensive care unit during various carbon penicillium alkene antibiotics usage, the density of medication, bacteria separation conditions were analyzed. Results: during 2010 ~ 2014, and our general intensive care unit carbon penicillium alkene antibiotic drug density were 32.7, 30.12, 29.52, 28.55, 29.52, declining trend year by year. The annual detection rate of change is small, acinetobacter baumannii incidence increased year by year. The fermentation of gram-negative bacteria (acinetobacter baumannii, pseudomonas aeruginosa) on carbon penicillium alkene antibiotic resistant rate was significantly higher than that of enterobacteriaceae bacteria (e. coli), sewer e. coli, klebsiella pneumoniae, with resistance reduction medicine density changed little. Conclusion: penicillium carbon alkene clinical use of antibiotics should be careful, pay attention to the rationality of drug use.[Key words] penicillium carbon alkene of antibiotics, drug resistance, resistance mechanism碳青霉烯类抗生素是自20世纪70年代开始研究的-内酰胺类抗生素，具有耐受性好、抗菌谱广、毒性低、抗菌活性强等优点，是目前临床上治疗重症细菌感染、肠杆菌科细菌感染、多重耐菌株感染的首选药物。
耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的感染现状及治疗进展
耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的感染现状及治疗进展肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae，KP)是一种机会致病菌，是导致社区获得性感染和院内感染的常见病原菌之一，呈全球性流行趋势。
碳青酶烯类抗生素往往是控制KP感染时最后选择的药物。
然而，近年来随着碳青酶烯类抗生素的广泛使用，耐碳青酶烯类肺炎克雷伯杆菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)逐渐出现并广泛流行，重症监护病房(PICU)中呼吸机相关肺炎的患儿及其他感染类型的患儿中多次检出CRKP。
CRKP感染控制难度大，病死率高，已成为院内死亡的独立危险因素[1]。
现就CRKP的感染现状及治疗进展作一综述。
一、CRKP的感染现状及耐药机制1．CRKP感染现状：20世纪90年代随着产超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)肠杆菌属广泛流行，碳青酶烯类抗生素成为控制肠杆菌属感染的最后药物，然而随着其被大量应用，耐碳青酶烯类肠杆菌属(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)逐渐广泛流行[2]。
目前研究认为，抗生素的长期使用、患者病情危重、医用设备长期植入、院内感染防御措施不完善为CRE感染的高危因素[3]。
在儿童CRE感染因素分析中，使用免疫抑制剂、长期使用抗生素、住院时间延长为感染CRE的高危因素，其中抗生素长期使用与儿童CRE感染相关性最大[4,5,6,7]。
美国5%的医院及18%的保健机构均报道了CRE的感染[2]，其中儿童感染占1%～5%[4]。
有数据显示，CRE感染致死率为50%，在儿童中也有文献报道致死率高达38%[8]，据推测，在未来每6例外科手术患者中会有1例死于CRE感染[9],CRKP感染已对全球人类健康构成严重威胁。
欧洲CDC最新数据显示，2013年9 300例CRE感染患者中，CRKP感染7900例，CRKP已成为CRE中最主要的致病菌[10]。
耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌耐头孢他啶阿维巴坦情况及耐药基因分析
耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌耐头孢他啶阿维巴坦状况及耐药基因分析关键词：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；头孢他啶；阿维巴坦；耐药基因一、引言耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）是一种引起医院感染的严峻病原菌，其对抗生素具有高度的耐药性，严峻恐吓患者的生命健康。
头孢他啶和阿维巴坦是治疗CRKP感染的重要药物，但是近年来CRKP对这两种药物的耐药率却在不息上升，给临床治疗带来了巨大挑战。
因此，对CRKP的耐药状况及其耐药机制进行深度探究，才能更好地指导临床治疗。
二、材料和方法本探究选取我国某些医院收集的CRKP菌株为探究对象。
通过纸片扩散法及微量稀释法测定CRKP对头孢他啶和阿维巴坦的最小抑菌浓度（MIC）。
同时对CRKP的耐药基因进行PCR扩增和测序分析，确定其耐药机制。
三、结果本探究共收集了100个CRKP菌株，发现其中91个菌株对头孢他啶表现出不同程度的耐药，耐药率达91%；81个菌株对阿维巴坦表现出不同程度的耐药，耐药率达81%。
PCR扩增结果显示，这些CRKP菌株中普遍存在多种耐药基因，其中包括CTX-M、TEM、OXA、NDM等。
四、谈论本探究结果表明，我国医院中CRKP对头孢他啶和阿维巴坦的耐药率均较高，这与其他报道的数据相符。
同时，由于CRKP 存在多种耐药基因，这使得其耐药机制更加复杂，临床治疗需要实行多种措施。
此外，应该加强对CRKP的监测和探究，准时发现并应对CRKP感染。
五、结论CRKP对头孢他啶和阿维巴坦的耐药率呈现不息上升的趋势，临床治疗存在较大挑战。
因此，加强对CRKP的监测和探究，寻找新的抗菌药物，创新治疗策略，才能更好地应对CRKP感染六、建议为应对CRKP的耐药问题，建议开展以下工作：1.加强对CRKP的监测和探究，建立完善的数据库和信息共享平台，准时搜集CRKP的分布状况和流行趋势，为制定防控策略提供依据。
2.开展CRKP的耐药机制探究，探究新的耐药基因和耐药机制，为筛选和开发新的抗菌药物提供指导。
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·论 著·ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后分析刘春涛１，崔巍２（１．杭州市第六人民医院重肝科，浙江杭州３１００１４；２．浙江大学医学院附属第二医院中心监护室，浙江杭州３１０００９）摘要：目的 了解ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后并加以分析，为临床治疗提供可靠依据。
方法 收集２００９年１－１２月浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌菌株８２株，采用法国生物梅里埃公司的ＶＩＴＥＫ系统进行细菌鉴定，用琼脂稀释法进行药物敏感性试验；将肺炎克雷伯菌医院感染患者４７例经药敏试验分耐碳青霉烯类患者组和非耐药组，对两组患者的病死率、入住ＩＣＵ天数、使用呼吸机天数进行分析。
结果 从痰中分离肺炎克雷伯菌菌株居首位，占５４．８８％，其余依次为引流液１９．５１％、血液１５．８５％、胆汁３．６６％、伤口分泌物２．４４％、深静脉导管尖端２．４４％、穿刺液１．２２％；肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为５４．８８％、５２．４４％；与非耐药组比较，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差、病死率高，达到７６．１９％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；患者入住ＩＣＵ天数延长（７４．１４±６４．２３）ｄ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；呼吸机使用天数延长（６１．８±７３．６８）ｄ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
结论 ＩＣＵ中耐青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差，病死率高，入住ＩＣＵ天数及呼吸机使用天数明显延长；严格控制抗菌药物药物的使用，及时有效地细菌鉴定及药物敏感试验，尽早发现肺炎克雷伯菌的感染情况，为临床提供可靠的治疗依据。
关键词：肺炎克雷伯菌；耐药性；碳青霉烯类中图分类号：Ｒ１８１．３＋２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－４５２９（２０１３）０２－０２８３－０３Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎ ＩＣＵＬＩＵ Ｃｈｕｎ－ｔａｏ＊，ＣＵＩ Ｗｅｉ（＊Ｈａｎｇｚｈｏｕ Ｓｉｘｔｈ Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３１００１４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ Ｔｏ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｋｌｅｂ－ｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（ＣＲＫＰ）ｉｎ ＩＣＵ ｓｏ ａｓ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ａ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＭＥＴＨＯＤＳ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ８２ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｗｅｒｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｓｏｕｒｃｅ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｓｅ ｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｕｌｔｕｒｅｓ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｉｎ ＩＣＵ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎ Ｊａｎ ａｎｄ Ｄｅｃ ２００９；ｔｈｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａ ｗａｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ＶＩＴＥＫ ２ｓｙｓｔｅｍｓ ｏｆ ＩｎｓｔｉｔｕｔｅＭｅｒｉｅｕｘ，Ｆｒａｎｃｅ．Ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｔｅｓｔｉｎｇ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｕｓｉｎｇ ａｇａｒ ｄｉｌｕｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ；４７ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ ＣＲＫＰ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｐａｔｉｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｎｏｎ－ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｐａｔｉｅｎｔ ｇｒｏｕｐ．Ｆｏｒｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ，ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ，ＩＣＵ ｓｔａｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｓｅ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．ＲＥＳＵＬＴＳ Ｔｈｅ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｓｔｒａｉｎｓ ｄｅｒｉｖｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｕｔｕｍ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ ｆｏｒ ５４．８８％ｏｆ ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｎｕｍｂｅｒ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｆｌｕｉｄ（１９．５１％），ｂｌｏｏｄ（１５．８５％），ｂｉｌｅ（３．６６％），ｗｏｕｎｄ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ（２．４４％），ｔｈｅ ｔｉｐ ｏｆｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｖｅｓｓｅｌ（２．４４％），ａｎｄ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｆｌｕｉｄ（１．２２％）．Ｔｈｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｒａｔｅｓ ｏｆ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｔｏ ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ ａｎｄｉｍｉｐｅｎｅｍ ｗｅｒｅ ５４．８８％ａｎｄ ５２．４４％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｎｏｎ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｐａｔｉｅｎｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＲＫＰ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｏｏｒ，ａｎｄ ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｗａｓ ｈｉｇｈ，ｒｅａｃｈｉｎｇ ｕｐ ｔｏ７６．１９％；ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ＩＣＵ ｓｔａｙ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｂｙ（７４．１４±６４．２３）ｄａｙｓ，ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｓｅ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｂｙ（６１．８±７３．６８）ｄａｙｓ，ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＦｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ ＣＲＫＰ ｉｎ ＩＣＵ，ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｓ ｐｏｏｒ，ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｉｓ ｈｉｇｈ，ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＩＣＵ ｓｔａｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ收稿日期：２０１２－１０－１８； 修回日期：２０１２－１１－２７·３８２·中华医院感染学杂志２０１３年第２３卷第２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．２ ２０１３ｕｓｅ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ．Ｔｏ ｐｅｒｆｏｒｍ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｅｓｔｉｎｇ ｉｎ ａ ｔｉｍｅｌｙ ｍａｎｎｅｒ ａｎｄ ｄｅｔｅｃｔ ｔｈｅ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｃａｎ ｐｒｏｖｉｄｅ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ；Ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ；Ｃａｒｂａｐｅｎｅｍｓ 肺炎克雷伯菌为条件致病菌，是目前医院感染主要的病原菌之一，而碳青霉烯类是治疗肺炎克雷伯菌菌株感染的首选药物，近年来随着抗菌药物特别是第三代头孢菌素的广泛应用，出现了产超广谱β－内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）的革兰阴性杆菌，对碳青霉烯类药物的耐药率也随之增高，给临床治疗带来极大困难。
为了解肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类情况，笔者对浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ ２００９年１－１２月分离的肺炎克雷伯菌分布、耐碳青霉烯类情况，比较耐碳青霉烯类与非耐碳青霉烯类患者的病死率、入住ＩＣＵ天数、使用呼吸机天数进行分析，为临床治疗提供依据。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 ２００９年１－１２月收住浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌感染患者４７例，其中男性３２例，女性１５例，平均年龄６７．３５岁；将其分为耐药组２１例，非耐药组２６例。
１．２ 药敏试验 采用法国生物梅里埃公司的ＶＩＴＥＫ系统进行细菌鉴定，用琼脂稀释法进行药物敏感性试验。
１．３ 判断标准 药敏结果判断符合美国临床实验室标准化研究所（ＣＬＳＩ）的标准［１］。
医院感染的诊断标参照中华医学会制定的相关标准。
１．４ 统计分析 采用ＳＰＳＳ１６统计软件进行处理。
计量资料用（珚ｘ±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料用χ２检验。
Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结 果２．１ 分布率 肺炎克雷伯菌感染标本分布，痰中分离肺炎克雷伯菌居首位，占５４．８８％。
肺炎克雷伯菌标本分布构成比见表１。
表１ 肺炎克雷伯菌感染标本分布构成比（％）Ｔａｂｌｅ １ Ｃｏｎｓｔｉｔｕｅｎｔ ｒａｔｉｏｓ（％）ｏｆ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｉｓｏｌａｔｅｓ ｆｒｏｍ ｖａｒｉｏｕｓ ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ 标 本株数构成比痰液４５ ５４．８８血液１３ １５．８５胆汁３ ３．６６引流液１６ １９．５１伤口分泌物２ ２．４４导管尖端２ ２．４４穿刺液１ １．２２合 计８２ １００．００２．２ 耐药率 ８２株肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率为５４．８８％、５２．４４％。
２．３ 预后与病死率 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差、病死率高，达到７６．１９％；入住ＩＣＵ天数延长；呼吸机使用天数延长；与非耐药组患者比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
见表２。
表２ 两组患者住ＩＣＵ天数及使用呼吸机天数与治疗好转率（％）和病死率（％）Ｔａｂｌｅ ２ Ｔｈｅ ＩＣＵ ｓｔａｙ ｕｓｅ ｏｆ ｕｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｒａｔｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅｓ（％）ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ组 别调查例数住ＩＣＵ天数（ｄ）呼吸机使用天数（ｄ）预后好转例数好转率病死例数病死率耐药组２１ ７４．１４±６４．２３ ６１．８０±７３．６８ ５ ２３．８ １６ ７６．１９非耐药组２６ ３９．６９±５０．５６ ２５．００±４１．１５ １４ ５３．４６ １２ ４６．１５３ 讨 论 肺炎克雷伯菌是兼厌氧菌、条件致病菌的肠杆菌科革兰阴性杆菌，是引起包括下呼吸道感染、败血症、导管感染等院感染和社区感染的重要致病菌之一［２］，可由多个部位培养检测出肺炎克雷伯菌，结果表明，从痰中分离肺炎克雷伯菌菌株居首位，临床仍以痰培养作为肺炎克雷伯菌的主要检测方法。