2010广东省病案首页填写规范
广东省住院病案首页填写说明
一、凡栏目中有“□”的在“□”内选填适当数字。栏目中没有可
选填内容的必须填写“—”或“无”，不得空栏。如联系人没有电话在电话栏填写“—”。
二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险2、公费医疗3、大病
统筹4、商业保险5、自费医疗6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数。各数字代表以病案首页的注明为准。
三、职业：须填写具体的工作类别。如公务员、公司职员、教师、
记者、煤矿工人、农民等但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院
病人入院时要如实填写身份证号。
五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
六、户口地址：按户口所在地填写。
七、转科科别：如果超过一次以上的转科用“→”连接表示。
八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。例如：2012 年3月12 日入院2012 年3月15 日出院计住院天数为3 天。
九、门、急诊诊断：指患者在住院前由门、急诊接诊医师在住院
证上填写的门、急诊诊断。
十、入院时情况
1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等需立刻
明确诊断和治疗的。
3、一般：指除危、重情况以外的其它情况。
十一、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，一般不超过入院第72小时。
十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断。
十四、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期
间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
十五、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的
物质。如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。
十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾
病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可
以计为治愈，如胃息肉病损切除术。
十八、好转，指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
十九、未愈，指疾病经治疗后未见好转，无变化或恶化。
二十、死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
二十一、其他，包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他
原因而离院的病人。
二十二、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室填写。
二十三、药物过敏：需填写具体的药物名称。
二十四、HbsAg：乙型肝炎表面抗原。
二十五、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
二十六HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
二十七输血反应：指输血后一切不适的临床表现。
二十八诊断符合情况
1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合存在明显的相符或相似之处。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时计为符合。
2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断因而无法做
出判别。
4、临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下
（1）出院主要诊断为肿瘤无论病理诊断为良、恶性均视为符合。
（2）出院主要诊断为炎症无论病理诊断是特异性或非特异性感
染均视为符合。
（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
（4）病理报告未作诊断结论但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
二十九、抢救：指对具有生命危险，生命体征不平稳，病人的抢救
每一次抢救都要有特别记录和病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过。抢救成功次数，如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
三十、签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2、编码员：指负责编目的分类人员。
3、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
4、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
5、日期：由质控医师填写。
三十一、手术、操作编码：指ICD-9-CM3 的编码。
三十二、手术、操作名称：指手术及手术操作，包括，诊断及治疗性
操作名称。
三十三、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。
三十四、切口愈合等级。如下
切口分级 切口等级/愈合类别
Ⅰ级切口：Ⅰ/甲 表示无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 表示无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 表示无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口：Ⅱ/甲 表示沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 表示沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 表示沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口：Ⅲ/甲 表示感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 表示感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙 表示感染切口/切口化脓
三十五、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊
时间。
三十六、示教病例:教学意义的病案需要做特殊的索引以便
医师查找使用。
三十七、病案质量:医院评审标准填写。
注 出院情况填写出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表。
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名
2 称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
3 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病案首页填写的基本要求
病案首页填写的基本要求
病案首页是病人在医院接受诊断、治疗、护理和管理的原始记录，是医疗质量控制和统计分析的重要依据。为了确保病案首页填写的准确、完整、客观、真实、规范、标准、隐私保护、及时准确、清晰易读，特制定本要求。
1.准确完整
病案首页应填写准确、完整，包括病人的基本信息、诊断、治疗、护理和管理等所有相关内容。每一项信息都应详细填写，避免漏项或缺失。如姓名、性别、年龄、地址等基本信息应准确无误。诊断信息应清晰明确，包括疾病名称、疾病分期、并发症等。治疗信息应包括手术名称、手术日期、手术医生等。护理和管理信息应包括护理级别、饮食类型、治疗效果等。
2.客观真实
病案首页填写时应客观真实，不作主观评价，不使用个人观点或情感色彩的词汇。所有信息都应以客观事实为基础，如实地反映病人的病情和治疗过程。同时，应避免使用模糊不清或含糊其辞的词汇，确保信息的真实性和可信度。
3.规范标准
病案首页填写应遵守规范标准，统一使用国家或医院规定的标准术语和缩写。填写时应按照相关规定和标准，确保信息的规范性和一致性。同时，应注意信息的逻辑性和条理性，避免出现矛盾或混乱的情况。
4.隐私保护
病案首页涉及病人的个人信息和病情，应严格遵守隐私保护原则。在填写和保存病案首页时，应注意保护病人的隐私不受侵犯。任何情况下，不得泄露病人的个人信息和病情，确保信息安全可靠。 5.及时准确
病案首页填写应及时准确，尽可能在病人出院前完成填写。如发现错误或遗漏，应及时更正并补充相关信息。填写时应按照规定的时限和程序进行，确保信息的及时性和准确性。
6.清晰易读
病案首页填写应清晰易读，避免使用过于复杂或难以理解的词汇和表达方式。所有信息都应简明扼要，易于理解和阅读。同时，应注意排版和格式，保持页面的整洁和美观。
(完整版)病案首页填写规定
病案首页填写规定
根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔 2011〕84号）的要求，结合
医院情况，制定本规定。
一、 病案首页项目内容分工
（一） 患者基本信息部分：
1 •依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患 方签字确认。
2 •若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补
充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后 盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印 章以示修改。
（二） 医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后 24小时内完成。
（三） 住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后 24小时内通过医院信息系统归入患者住
院信息。
二、 病案首页填写基本要求
（一） 客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内 容。
（二） 不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中 选一），没有可填写内容的填写“一”。
女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。
三、 病案首页部分项目填写说明
（一）患者基本信息部分
1 •“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2 •病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院 应当使用同一病案号。
3 •年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。
（1） 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2） 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表
实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。
（3） 从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第 0天。
4.地址：
医院病案首页填报示例
医院病案首页填报示例
病案首页是医院对患者就诊情况进行记录和统计的重要文件，它包含了患者的基本信息、病历摘要、诊断结果、治疗方案等内容。正确、规范地填写病案首页对于医院管理和医疗质量评估具有重要意义。本文将以某医院的病案首页填报示例为例，详细介绍填写要求和注意事项。
1. 患者基本信息
病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等。填写时应确保信息的准确性和完整性，避免出现错误或遗漏。同时，为了保护患者隐私，医院在填写病案首页时需要遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
2. 就诊信息
接下来是患者的就诊信息，包括就诊日期、科室、床位号、就诊类型等。在填写就诊日期时，应准确记录患者的入院日期和出院日期。科室和床位号应与实际情况相符，确保患者就诊信息的准确性。
3. 病历摘要
病历摘要是对患者病情的简要描述，包括主要症状、体征、检查结果等。在填写病历摘要时，应注意患者的主诉和疾病进展情况，并结合医生的诊断结果进行描述。同时，为了保护患者隐私，医院在填写病历摘要时需要遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4. 诊断结果
诊断结果是病案首页的核心内容，包括主要诊断、次要诊断、并发症等。在填写诊断结果时，应根据医生的诊断意见准确记录患者的疾病诊断，并按照国际疾病分类标准进行编码。同时，应注意将主要诊断和次要诊断区分开来，确保诊断结果的准确性和完整性。
5. 治疗方案
治疗方案是对患者的治疗方法和药物治疗的描述，包括手术、药物、放疗、化疗等。在填写治疗方案时，应根据医生的治疗意见准确记录患者的治疗方案，并注明具体的手术名称、药物名称和使用方法。同时，应注意将不同治疗方法分开描述，确保治疗方案的清晰性和准确性。
6. 出院情况
出院情况是对患者出院后的康复情况和建议的描述，包括出院日期、出院诊断、出院医嘱等。在填写出院情况时，应准确记录患者的出院日期和出院诊断，并根据医生的建议填写出院医嘱。同时，应注意将出院情况和出院医嘱分开描述，确保出院情况的准确性和完整性。
根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)
根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)
为了规范住院病案首页数据的填写工作，提高数据准确性和整体质量，制定本操作规范。以下是填写住院病案首页数据的相关要求和步骤：
一、基本信息填写要求
1. 患者信息：根据患者提供的有效身份证件填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 入院信息：准确填写患者入院时间、入院科室、入院病室等信息。
3. 出院信息：填写患者出院时间、出院科室、出院病室等信息。
4. 主要诊断：根据医生的确诊结果填写患者的主要诊断信息，并按照国家标准的编码规范填写。
5. 其他诊断：如有其他诊断，需填写在其他诊断栏中，并按照编码规范填写。
二、手术操作信息填写要求
1. 手术名称：填写患者实际接受的手术名称，包括主要手术和其他附加手术。
2. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
3. 手术级别：按照国家标准的手术级别分类填写。
4. 麻醉方式：填写实施手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
5. 手术操作编码：按照国家标准的手术操作编码规范填写。
三、费用信息填写要求
1. 费用分类：按照国家相关规定将费用分类填写。
2. 费用金额：填写相应费用分类的金额，确保准确性。
3. 结算方式：填写患者住院费用的结算方式，如自费、医保、商业保险等。
四、注意事项
1. 填写人员应具备一定的医学知识和专业能力，并严格按照操作规范填写。
2. 填写过程中如有疑问或不确定的情况，应及时与相关医疗人员沟通确认。
3. 不得随意编造或篡改病案首页数据，必须保证数据的准确性和可靠性。
五、操作规范的执行与监督
1. 医院应对病案首页数据填写进行规范培训，并加强对填写人员的监督与管理。
2. 定期进行数据质量检查和评估，发现问题及时进行整改和纠正。
3. 对于规范执行情况良好的医院和个人，可以给予相应的奖励和荣誉。
以上是根据住院病案首页数据填写的操作规范要求，通过遵循规范，能够达到提高数据准确性和整体质量的目的。希望所有填写人员能够认真执行并不断改进填写工作，为患者的治疗提供准确可靠的数据支持。
新的病案首页填写要求【范本模板】
1 关于《住院病案首页》填写的说明
一、病案首页（共两页)
为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目(前五行）
与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名,身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目
需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者,填写“—".
四、职业
须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址
指就诊时病人的工作单位及地址.若无单位，应按所在地填写.
六、户口地址
按户口所在地填写
七、转科科别
如果超过一次以上的转科，用“→"连接表示. 2 八、实际住院天数
入院日与出院日只计算一天.
九、门（急）诊诊断
指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断.
十、入院时情况
1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命,需立即进行抢救的。
2。急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的.
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断.
十二、入院后确诊日期
指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断
指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如,一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。 3 2。其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断.
3.院内感染:指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染,要求填写感染名称。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写,但不必编码。
病案首页填写要求
病案首页填写要求
病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求：
1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。
2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。
3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。
4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。
5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。
6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。
7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。
8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。
9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。
10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。
(完整版)病案首页填写规定 2
(完整版)病案首页填写规定
. 病案首页填写规定
根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求，结合医院情况，制定本规定.
一、病案首页项目内容分工
（一）患者基本信息部分：
1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对,在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求
（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话,在电话处填写“—”.
三、病案首页部分项目填写说明
（一)患者基本信息部分
1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天.
病案首页填写规范
病案首页填写规范
病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写
1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写
1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。 4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写
1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写
1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范
病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求
1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。没有可填内容的，填写“-”。如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求 1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；
（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；
（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；
（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；
（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。