食管支架植入术知情同意书
植入性医用器材知情同意书
植入性医用器材知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
手术名称
植入医用器材名称：
根据就医者的具体情况，需要施行上述手术治疗，该手术需要植入上述医用器材，现就植入医用器材的情况告知如下：
1、排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2、植入失败：因为术中意外或者顾客（患者）个体异常导致无法按计划植入；
3、植入物移位：因为植入位置欠佳或顾客（患者）个体因素导致植入物移位；
4、术后出血、感染；
5、植入物破损、断裂；
6、其他：
就医者已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，就医者自愿同意做上述手术，并同意植入上述医用材料。
顾客（患者）（或监护人）签名年月日
院方承诺
1、尊重就医者隐私权，未经顾客（患者）本人或监护人同意，部向第三方披露就医者病情及病例资料。
2、未经就医者或监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3、院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和深圳市有关部门的批准。
医生陈述：我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。
医生签名年月日注：植入性医用器材信息附后
国产进口产地批号
生产商代理商
手术医生麻醉方式手术日期
序号组件名称代码件数合格证及条形码
1
2
3
4
5
备注：。
下肢动脉造影检查及支架植入术治疗知情同意书
下肢动脉造影检查及支架植入术治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：下肢动脉严重狭窄或闭塞，经讨论可行介入诊治，以指导进一步诊治方案，改善患者临床症状。
拟定于年月日在麻醉下行下肢动脉造影及支架植入术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1.造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。
2.穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等，必要时需外科手术。
3.血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。
4.10%可能手术不成功，治疗无效或病情加重。
5.手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。
6.其他一些无法预料的并发症及不良反应，20%可能肾功能恶化。
7.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
8.发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。
我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项诊治，并承担医疗风险。
并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。
患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。
中线植入手术知情同意书
中线植入手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我院医务人员建议您接受中线植入手术。
在手术前，我们需要向您说明手术的目的、过程、风险和可能涉及的并发症，并征得您的知情同意。
请您详细阅读以下内容，并在明确了解并同意后签署同意书。
1.手术目的：中线植入手术是为了给您的身体提供长期静脉通道，方便输液、药物的输注、血液采集等医疗操作。
2.手术过程：手术将在麻醉下进行。
我们将在锁骨下或颈部皮下切开一个小口，植入一根特殊的中线导管，一端连接到主血管，另一端外露在皮肤上。
手术结束后，会对手术切口进行缝合处理。
3.风险和并发症：中线植入手术是一种常见且相对安全的手术，但仍然存在一定程度的风险和可能的并发症，包括但不限于：a. 出血：手术切口出血较少见，但如果止血不及时，可导致感染或其他并发症。
b. 感染：手术切口可能会感染。
如果发生感染，可能需要使用抗生素治疗，并有可能需要拆线或重新植入中线。
c. 穿刺血胸：在操作过程中可能会意外进入胸腔并导致气胸等严重情况。
但我们会尽力避免此类情况的发生。
d. 血管损伤：手术过程中可能会出现血管损伤，导致出血或血肿，需要进行创面处理。
4.其他信息：a. 如果您有药物过敏史、出血倾向、心脏病、血管病等疾病史，请提前告知医生。
b. 手术后，我们会对您的中线进行定期更换、护理和观察，确保其正常功能。
c. 温馨提示：请自手术前一天开始禁食、禁饮。
在您已仔细了解以上内容且无异议的情况下，请您签署以下知情同意书：知情同意书我已详细阅读并理解了上述手术的目的、过程、风险和可能涉及的并发症，并已得到医生的解答和解释。
我同意接受中线植入手术，并愿意配合医生的治疗、护理和观察，以达到最佳的疗效。
我知道手术过程中可能出现的风险和并发症，也明白手术后的护理和注意事项。
患者姓名：签字：日期：医生姓名：签字：日期：。
脑血管支架植入知情同意书
脑血管支架植入知情同意书脑血管支架植入知情同意书尊敬的病人：您好！经过全面的医学检查和诊断，您的疾病需要进行脑血管支架植入手术。
在您决定接受手术前，请您认真阅读本知情同意书，以便充分理解手术的相关信息、风险和可能的后果，同时也更好地保障您的知情权、选择权和隐私权。
一、手术目的和方法手术目的：通过脑血管支架植入，可以恢复或改善脑血管条件，预防和治疗脑血管疾病（如脑动脉瘤、脑动脉狭窄、脑出血等），达到保护神经功能和延长生命的效果。
手术方法：在麻醉下，通过切口或穿刺技术将脑血管支架输送到目标血管内，依靠自身的设计特点完成血管的支撑和修补，改善血流动力学和控制血管形态，从而达到治疗或预防血管病的目的。
手术时间和复苏时间不固定，通常为1-3小时。
二、手术风险和并发症任何手术都有一定的风险和并发症，脑血管支架植入手术也不例外。
请您认真阅读以下内容，了解可能存在的风险和并发症：1.麻醉风险：麻醉药物可能引起呼吸和心跳等生命体征的改变，严重的情况可能危及生命。
但是，国内外麻醉技术水平、药物安全性和监测设备已经得到很大提升，使得麻醉风险已经降低到最低限度。
2.动脉穿刺风险：如果手术需要动脉穿刺，则可能出现出血、血肿、血栓、血管损伤等情况，甚至需要进行紧急手术或支架再次植入。
3.支架植入风险：支架在输送、展开和落定过程中，可能导致血管病变的恶化、血流受阻、支架脱落或移位、血管破裂、出血、脑梗塞等情况，需要紧急处理或二次手术。
4.放射线辐射风险：脑血管支架植入手术使用了X光技术来引导操作过程，因此可能给患者带来一定的放射线辐射风险。
不过，现代化的设备和技术已经尽量降低了放射线的剂量和时间，使得辐射风险已经大大降低。
5.其他风险：可能包括感染、过敏、恶心、呕吐、头痛、肌无力、抽搐、意识丧失、认知损害等情况，需要根据具体症状订制相应的处理措施。
三、术后注意事项及后遗症手术后需要您注意以下事项：1.定期进行复查：根据医生的建议，需要进行定期的颅内血管造影和MRI等检查，以确保支架稳定和恢复情况。
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。
2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。
3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。
4.导管、导丝扭结或折断。
5.胆道出血，严重出血可占1-2%。
6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。
7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。
—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。
9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。
10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。
引流管阴塞、移位、脱落、感染。
11.逆行胆道感染。
胆管的损伤。
12.急性胰腺炎。
13.穿刺道肿瘤播散。
14.各种原因导致手术失败。
但相关费用需缴纳。
15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。
16.难以预料的其他情况。
如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。
以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术同意书-输尿管支架置换术
患者姓名：蔡玉金
性别：女
年龄：89岁
床号：1953
住院号：725872
病情诊断及拟实施医疗（手术）方案：1来自疾病诊断：右侧输尿管支架置入术后
2．拟实施医疗（手术）方案：右侧输尿管支架置换术
3．麻醉方式：尿道表麻
手术潜在风险和对策的告知：
手术可能发生以下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同。有关手术的具体内容或特殊的问题患者可以提出与医师进行讨论。
1、局麻药物过敏、中毒反应。
2、术中损伤周围血管，神经、器官。
3、术中、术后出血、感染等可能。
4、因输尿管畸形、结石梗阻等原因，可能出现D-J管逆插失败。
5、术中需内置D-J管，术后需拔除DJ管，可能出现拔管困难。
6、术后肾功能无法完全恢复，术后需再进一步处理结石。
（以上共六点）
患者如果患有高血压、心脏病、肺功能不好、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。
我同意在手术中医师可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医师共同进行。
我并未得到手术百分之百成功及达到预期效果的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我明白除了医师告知的危险以外，医疗方案实施过程中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到紧急、危险情况时，按照医学常规积极采取应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
结肠癌支架植入术同意书
结肠癌支架植入术同意书以下是一个关于结肠癌支架植入术同意书的示例：患者姓名：_________________年龄：___________________性别：___________________医院名称：_________________医生姓名：_________________我，患者姓名_________________，在理解并充分知情的情况下，同意进行结肠癌支架植入术。
在此，我确认和同意以下内容：1. 手术目的：进行结肠癌的治疗，通过支架植入手术缓解肠梗阻、减轻症状和改善生活质量。
2. 手术过程：医生将会通过内窥镜引导，将支架置入结肠内，以扩张及提供支撑来改善流通。
3. 术前准备：医生会对我的健康状况进行评估，包括身体检查、实验室检查和影像学检查。
医生会向我说明手术的风险、益处以及可能的并发症。
4. 麻醉：医生将根据我的具体情况，使用适当的麻醉方法，确保手术过程的舒适和安全。
5. 风险和并发症：虽然结肠癌支架植入术是常规操作，但仍然存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、穿孔、支架移位、术后狭窄等。
我已经充分了解这些可能的风险，并将接受这些风险。
6. 手术后护理：术后我需要遵循医生的建议，定期返院进行随访，并进行必要的康复训练和药物治疗。
7. 后续处理：我同意医生对手术过程进行记录、保存病历、进行学术研究或教学目的。
8. 同意撤回：如果在手术开始前或过程中，我决定取消手术，我可以随时撤回我的同意。
我已经阅读、了解并充分理解上述内容，并且在医生对我的疑问作出解答后，愿意自愿签署此同意书。
患者签名:_________________ 日期:_________________医生签名:_________________ 日期:_________________请注意，以上的同意书仅为示例，具体的同意书内容应依据实际情况进行调整和补充。
在签署同意书之前，患者应与医生进行详细的讨论和咨询，以确保对手术的目的、过程、风险和并发症有充分的了解和接受。
胃动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
胃动脉球囊扩张支架成形术知情同意书尊敬的患者：您好！欢迎您来到我们医院就诊。
在您接受胃动脉球囊扩张支架成形术之前，为了确保您了解该手术的风险、益处以及可能的并发症，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在了解清楚并同意的前提下签署。
胃动脉球囊扩张支架成形术是一项介入性手术，旨在治疗胃动脉狭窄或闭塞的疾病。
在手术中，医生会通过在动脉内导航器的引导下，将球囊扩张支架置入狭窄或闭塞的动脉内，以扩张血管并恢复正常血流。
该手术具有显著的疗效，但也存在一定的风险。
在接受胃动脉球囊扩张支架成形术前，我们需要您了解以下几点：1. 手术风险：胃动脉球囊扩张支架成形术可能引发一些并发症，包括但不限于血管损伤、血栓形成、感染、出血等。
这些并发症可能导致手术失败、血流不畅或其他更严重的后果。
2. 益处：胃动脉球囊扩张支架成形术可以有效治疗胃动脉狭窄或闭塞，恢复血流，减轻相关症状，并提高生活质量。
3. 替代治疗选择：在确定进行胃动脉球囊扩张支架成形术前，您的医生可能已经考虑了其他替代治疗选择，并认为该手术是最适合您的治疗方式。
您有权了解其他治疗选择，并在和医生充分沟通后做出决定。
4. 后续治疗与随访：胃动脉球囊扩张支架成形术后，您可能需要进行一些后续治疗，并定期进行随访检查以评估手术效果和监测任何并发症的发生。
5. 知情同意：在您了解并接受以上内容后，我们希望您能够签署本知情同意书，表示您已经理解手术的风险和益处，并同意接受胃动脉球囊扩张支架成形术治疗。
如果您有任何疑问或需要进一步详细了解胃动脉球囊扩张支架成形术的相关信息，请随时向您的医生提出。
祝您手术顺利，健康快乐！患者签名：日期：医生签名：日期：。
食管支架植入术
食管支架植入术福建中医药大学护理学院2006级李利美食管支架植入术适用于治疗由多种疾病引起的食道、贲门和吻合口狭窄的扩张治疗及食道瘘的堵瘘治疗。
其适应症包括以下几个方面：1.晚期食管癌、贲门癌狭窄无法进行手术治疗者；2.化学性损伤或其他创伤造成的食管狭窄；3.食管瘢痕性狭窄、放疗后狭窄；4.食管癌术后吻合口狭窄；5.食道癌术后复发；6.食管气管瘘、食管纵隔瘘；7.外伤性食管瘘不能立即行手术修补者，作为一种过渡性治疗；8.食管外压性狭窄；9.贲门失迟缓症等。
食道支架由镍（niè）钛形状记忆合金纺织而成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的记忆特性和超弹性。
能顺从食道的蠕动，从而既保持食道通畅又无太多不舒适感。
支架的端部设计成圆锥形或球形，不会损伤食道内壁，有效降低了患者的异物感。
食管支架形状有：单喇叭型、双喇叭型、单杯口型、双杯口型、杯口—球型、防返流型等。
防返流型在进行食管支架植入术前，要做好患者的心理护理，患者大都对治疗失去信心，因此术前的心理护理尤为重要。
首先使患者认识到此种方法对于治疗其自身疾病的重要性和提高其生存质量的意义。
帮助患者以科学的态度重新认识疾病和接受治疗，消除恐惧、悲观和紧张心理，以积极主动、战胜疾病的心态接受治疗。
同时做好口腔护理及饮食指导，给予静脉营养增强机体抵抗力和对手术的耐受性。
术前禁食12h，术前30min常规肌注安定，口服润滑止疼胶囊。
食管支架植入术术后护理尤为重要，其护理要点如下:1、饮食护理：植入支架后，这部分食管丧失蠕动功能，且内壁不光滑，食物、特别是固体食物通过时容易发生堵塞。
根据情况术后8h进流质饮食，次日给予半流质或软质饮食，进食流质食物或者少渣饮食1周，循序渐进、少量多餐。
同时要注意饮食的合理搭配，要富有营养，易消化；避免过早进黏性食物以及硬质性食物，进食黏性食物以及硬质性食物，进食应细嚼慢咽。
支架植入后禁饮冰水、禁食冰棍。
因为记忆合金支架在体温下快速膨胀，恢复支架原状使食管能通畅。
气管支架植入协议书
气管支架植入协议书本协议书由患者（以下简称“甲方”）与医疗机构（以下简称“乙方”）共同签署，旨在明确双方在气管支架植入手术中的权利和义务，以确保手术的顺利进行和甲方的安全。
一、手术目的与风险解释1. 手术目的：本次手术的主要目的是为甲方植入气管支架，以解决甲方气管狭窄或阻塞等问题，从而改善甲方的呼吸功能并提高生活质量。
2. 手术风险：气管支架植入手术可能存在一定的风险和并发症，如呼吸道感染、声带受损、血管损伤等。
乙方将在手术前对甲方详细解释，并寻求甲方的明确同意。
二、医疗费用和支付方式1. 医疗费用：本次手术的费用由甲方自行承担，并按照乙方的相关收费标准进行支付。
2. 支付方式：甲方可选择一次性支付全部费用或分期支付，具体支付方式双方可协商确定，并在协议签署时明确写明。
三、术前准备和注意事项1. 术前准备：甲方需按照乙方的医嘱进行必要的术前检查和准备，包括但不限于血液检测、心电图、胸片等，以确保甲方身体状况适宜进行手术。
2. 注意事项：甲方需配合乙方提供的相关指导，遵循术前禁食禁水等具体要求，确保手术顺利进行。
四、手术风险告知与同意书1. 手术风险告知书：乙方将向甲方提供《气管支架植入手术风险告知书》，明确手术可能存在的风险和并发症，并征得甲方的书面同意。
2. 同意书：甲方理解并认可手术的风险和可能的并发症，并自愿选择进行气管支架植入手术，愿意承担由此产生的一切后果。
五、手术后的护理和康复1. 术后护理：乙方将为甲方提供手术后的护理和康复指导，包括恢复期的注意事项、药物使用、饮食调理等，并及时解答甲方的疑问。
2. 康复过程：甲方应按照乙方的指导积极配合康复训练，并定期复诊，以确保手术效果和身体康复。
六、争议解决和协议变更1. 争议解决：在履行本协议过程中，如发生任何争议，双方应通过友好协商解决。
协商不成的，可向相关权威机构申请调解或采取法律途径解决。
2. 协议变更：如需变更本协议内容，双方应书面协商一致，并签署补充协议，补充协议具有与本协议同等效力。
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*****医院
食管支架植入术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄
及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，
改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。但在食管支
架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属
（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要
植入气管支架。
12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。
在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外
或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免
上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的
治疗措施。患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属
签字为证。
患者或/及家属签名： 经治医师签名：
日 月 年 日 月 年