护理不良事件主动报告与管理制度

护理不良事件主动报告与管理制度

一、护理不良事件的管理原则上执行医院《医疗安全（不良）事件报告制度》。

二、护理不良事件报告流程

（一）值班护士立即通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并如实记录。

（二）Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件，护士长应立即电话上报护理部，Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时内上报，48小时内提交书面报告，并及时在护理单元内通报。

（三）护士长于7个工作日之内组织科内护士进行讨论，必要时护理部参加，分析事件发生的原因，制定持续改进措施。

（四）护理部对病区的讨论报告提出指导意见，每月在护士长例会上对上报的不良事件进行分析、反馈，每季度进行系统分析，修订相关制度、流程，持续改进。

四、管理：

（一）教育全体护理人员热爱本职工作，加强责任心，严格执行各项技术操作规程。

（二）严格执行查对制度，严防用药等差错发生。

（三）加强对全院护理人员的安全教育。定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

（四）护理人员在工作中加强观察，及时发现安全隐患如患者或家属对护理服务质量存在异议、患者有自杀倾向等，积极采取有效防护措施并报告，定期分析反馈。

（五）对于主动上报者，采取必要的保密措施，隐瞒不报被发现或者导致不良事件进一步发展的，造成纠纷或者构成差错事故的，按照医院相应的规定处理。

附：

山东省三级医院护理不良事件管理指导意见

护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。山东省护理质控中心现就做好我省三级医院护理不良事件管理工作提出以下指导意见。

一、护理不良事件分类

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等；

2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等；

3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；

4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；

6类，管道护理不良事件：包括非计划性拔管、管道阻塞等；

7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等；

8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等；

9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障，器械不符合无菌要求等；

10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。

二、不良事件分级标准

中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为四个级别：

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

三、不良事件报告原则

（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保密。

3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

四、护理不良事件上报与处理流程

（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。处理情况应记录病历中，并进行上报。

（二）上报渠道

1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。

2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。

3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行网络或书面补报。

（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。

（四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。

五、监督管理

（一）护理部设立护理不良事件管理小组，在医院不良事件统一管理部门领导下，承担护理不良事件的管理工作，其岗位职责包括：

1.组织、协调、指导全院的护理不良事件处理工作；

2.督促指导相关科室对不良事件及时进行调查、核实及处理；

3.每月汇总，统计上报、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建议，并对相关资料进行整理、归档；

4.必在时提交护理质量与安全管理委员会进行处理，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

（二）加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。。根因分析，寻找事件发生的根本原因，

（三）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。

山东省护理质量控制中心

二〇一四年十一月四日