脑出血后血肿扩大
·６７２·脑出血后血肿扩大吴智平蒲传强
ＣｅｒｅｂｒｏｖａＮｃＤｉｓＦ—ｏ—ｒｅｉｇｎＭｅｄＳｃｉ，Ｓｅｐｔｅｍ——ｂｅｒ
１５，２００４－－Ｖｏｌ１２，Ｎｏ．９
摘要脑出血后血肿扩大是一种重要的临床现象，严重地影响着患者的预后。文章对脑出血后血肿扩大的判定标准、发生率、危险因素及与神经症状加重的关系进行了综述，并简要介绍了相应的防治进展。关键词脑出血；血肿扩大
ＨｅｍａｔｏｍａＦａｄｍ謦ｅｍｅｎｔｉｎＳｐｏｎｔａｎｅｏｕｓＩｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌＨｅｍｏｒ－ｒｈａｇｅＷｕＺｈ勿ｉｎｇｉ．鼢Ｃｈｕ饿ｑ妇ｇ７ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ．ｔｈｅ３０４ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ．Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３７．Ｃｈｉｎａ；ｊＤｅｐｃｅＦｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ．ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ．ＢｅＵｉｎｇ１
００８５３．Ｃｈｉｎａ
ＡＢＳＴＲＡＣｒＨｅｍａｔｏｍａｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｓａｎｉｍｐｏｒ—
ｔａｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ．Ｉｔ
ｓｅｒｉｏｕｓｌｙｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｄｉａｇｎｏｓ—
ｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｈｅｍａｔｏｍａｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ
ａｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎ
ｈｅｍａｔｏｍａｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔａｎｄｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ，ａｎｄａｌｓｏｂｒｉｅｆｌｙｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｔｈｅ
ｐｒｏ—
ｇｒｅｓｓｏｆｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓａｇａｉｎｓｔｈｅｍａｔｏｍａｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ．ＫＥＹＷＯＲＤＳｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ●ｈｅｍａｔｏｍａ
ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ
传统观念认为，脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止。随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。因其与脑出血后神经症状加重密切相关，严重地影响着患者的预后，因而日益受到重视。现就脑出血后血肿扩大的判定标准、发生率、危险因素及与神经症状加重的关系作一综述。１血肿扩大的判定标准血肿扩大的判定有赖于ＣＴ检查，目前尚无统一的判定标准。Ｆｕｊｉｉ等…提出的标准是血肿体积超过原有体积的５０％且大于２ｍｌ，或血肿增加超过２０ｍｌ。Ｋａｚｕｉ等’２ｏ根据受试者工作特性曲线（ＲＯＣ）得出血肿扩大１．４倍或１２．５ｍｌ为血肿扩大标准。Ｂｒｏｔｔ等。３ｏ则认为血肿体积增加３３％即可判定为血肿扩大，因体积增加３３％意味着直径增加１０％，肉眼足以判断出这一差别，而且他们发现同一例患者１ｈ后ＣＴ血肿体积较首次ＣＴ最多可缩小１／３，这显然与ＣＴ扫描的部位和角度不同有关，而不是真正的血肿体积缩小。作者单位：１０００３７北京，解放军第３０４医院神经内科（吴智平）；１００８５３北京，解放军总医院神经内科（蒲传强）·综述·不同判定标准对结果的影响有多大目前尚不清楚，但文献报道中描述的血肿扩大量通常增加１倍以上，明显超出上述各种标准，故推测对结果不会有太大的影响。２血肿扩大的发生率和发生时间由于发病至首次ＣＴ的间隔时间、血肿扩大标准和其他研究设计方面的不同，不同报道的血肿扩大发生率有一些差异。Ｆｕｊｉｉ等。１’４１先后报道了２组脑出血患者的回顾性研究结果，所有患者都在发病２４ｈ内完成首次ＣＴ检查，并于人院后２４ｈ内复查ＣＴ。２组患者血肿扩大的发生率非常接近，分别为１４．３％和１４．０％。Ｋａｚｕｉ等¨ｏ回顾性总结了２０４例脑出血患者，首次ＣＴ检查在发病后４８ｈ内，复查ＣＴ在１２０ｈ以内完成，结果发现，４１例（２０％）血肿扩大。Ｂｒｏｔｔ等－３ｏ对１０３例脑出血患者进行了前瞻性研究，所有患者于发病后３ｈ内就诊并完成ＣＴ检查，并分别于１ｈ后和２０ｈ后复查ＣＴ，结果第１次复查发现２６％有血肿扩大，第２次复查又有另外１２％出现血肿扩大。人为制定的血肿扩大判定标准有可能导致假阴性，加之一些发病后迅速进展并死亡的患者没有机会复查ＣＴ，故实际的血肿扩大发生率可能更高。
万方数据国处匿生堕血笪送痘坌盟！Ｑ坚生！旦筮！！鲞笠！塑至于血肿扩大发生的时间，不同研究的结果较为一致。一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后６ｈ内，少数发生在６～２４ｈ之间，２４ｈ以后几乎不再出现血肿扩大¨引。尽管有人报道，发病后数天甚至２周后出现原出血部位的血肿体积增大Ｍ’’７Ｊ，但这已经不是早期活动性出血导致血肿扩大的概念，而属于再出血旧Ｊ。正因为这一时间规律，许多研究都发现发病至首次ＣＴ检查的问隔时间与血肿扩大明显相关，问隔时问越长，血肿扩大的概率越低。当然，问隔时间不应理解为血肿扩大的危险因素，早做ＣＴ并不增加血肿扩大的危险性，只是因为首次ＣＴ检查时间过晚使许多患者在ＣＴ检查前已经出现血肿扩大。但发病时间可以作为一个很有用的血肿扩大预测指标，对发病６ｈ以内就诊的脑出血患者要提高警惕，及早发现提示血肿扩大的临床表现，以采取相应措施。３血肿扩大的有关因素和机制研究结果相对比较一致的血肿扩大的相关危险因素是酗酒、肝功能损害和凝血机制异常等０１，４－６１。慢性饮酒损害肝功能，使凝血功能和血小板聚集功能下降，因此酗酒和肝功能异常可能都是通过损害凝血功能而促使血肿扩大的。脑出血后３ｈ内凝血系统被激活，其程度与出血量有关，当凝血酶生成不足时血肿容易扩大，因此血浆中凝血标志物（纤维蛋白肽Ａ和凝血酶一抗凝血酶复合物）的水平可用来预测血肿扩大的危险性。８Ｊ。临床发现，口服抗凝药引起的脑出血发展过程较缓慢，半数患者出血持续２４ｈ以上。９Ｊ，这从另一侧面支持凝血机制异常在血肿扩大中的作用。血压升高与血肿扩大的关系还不很明确。Ｂｒｏ－ｄｅｒｉｃｋ等。１圳报道，在６例血肿扩大伴神经症状加重的患者中有５例发病６ｈ以内收缩压≥１９５ｍｍＨｇ。Ｂｅｃｋｅｒ等…ｏ发现，脑出血患者增强ＣＴ扫描的对比剂外渗现象与血压升高有关，而对比剂外渗表明有活动性出血。Ｏｈｗａｋｉ等１１２１回顾性分析了７６例高血压性脑出血患者，在校正出血量、Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷量表评分等因素后发现，最大收缩压与血肿扩大独立相关。这些都提示血压升高与血肿扩大有一定关联。其他与血肿扩大可能有关的因素还包括血肿形状不规则、意识障碍重、出血量较大以及有脑梗死病史等¨’５］，但一般认为这些因素不是血肿扩大的危险因素。一些前瞻性研究则没有发现任何临床或ＣＴ特征可预测血肿扩大。Ｊａｕｃｈ等¨到对一组发病３ｈ内·６７３·入院并于１ｈ后复查ＣＴ的脑出血患者的各种临床特征，包括血压和心率等因素的单变量和多变量进行分析，并没有发现与血肿扩大相关的因素。Ｂｒｏｔｔ等Ｌ３ｏ的结果也为阴性，他们只发现丘脑出血者，血肿有易于扩大的趋势，但无统计学意义。血肿扩大的机制尚不清楚，合乎常理的观点是血肿扩大来自原血管已破裂部位的持续出血或再次出血，但有证据表明血肿扩大可以是出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血，而不是原破裂血管的继续出血。１４｜。这一观点与Ｆｕｊｉｉ等Ｈｏ观察到外形不规则的血肿容易扩大的现象吻合，因为血肿不规则形状意味着多根血管的活动性出血。４血肿扩大与神经症状加重血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良。Ｆｌｅｍｍｉｎｇ等¨纠发现，脑叶出血患者发病１２ｈ内出现的症状加重通常都与血肿扩大有关。Ｂｒｏｔｔ等∞１的资料表明，将近半数的血肿扩大者在就诊后２０ｈ
内病情加重。Ｂｅｃｋｅｒ等…１也发现，脑出血病灶对比剂外渗现象是患者死亡的独立预测因素。但并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重，而早期症状加重者也并不是都有血肿扩大。Ｋａ－ｚｕｉ等。２ｏ发现，约１／３的血肿扩大者病情保持平稳，而４６％症状加重的患者血肿体积无变化。他们认为，其他原因，如脑水肿、脑积水、出血破入脑室以及系统性损害，如多器官衰竭、感染、水电解质平衡紊乱、血压升高或降低以及营养障碍等都可使症状加重，而且即使血肿扩大程度相同，也会因出血部位的不同而有不同的症状变化。５血肿扩大的防治５．１控制血压理想的血压水平要根据具体情况，如慢性高血压、颅内压增高、年龄、出血原因以及发病后间隔时间等决定，既要降低血压防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注。总的来说，对脑出血患者高血压的控制应比脑梗死更加积极。美国心脏学会推荐的血压控制水平为高血压患者平均动脉压应低于１３０ｍｍＨｇ，如能监测颅内压则应使脑灌注
压维持在７０～１００ｍｍＨｇ【１６１。Ｏｈｗａｋｉ等¨２１认为，
将收缩压降至１５０ｍｍＨｇ以下有助于降低血肿扩大的危险性。５．２止血以往认为脑出血会在数分钟内很快停止，故不主张使用止血药。目前，有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见，因而发病后３～４ｈ内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减小出血量，改善预后。越
万方数据·６７４·早开始治疗患者预后越好。在可选用的药物中，最有潜力的是重组活化因子ＶＩＩａ，因其对凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部的止血，而且起效快，作用时间短，半衰期约２．５ｈ，恰与脑出血急性期继续出血的高危期一致¨７｜。目前正在进行其安全Ｊ生、有效性和最佳剂量的临床试验。
５．３超早期手术治疗继续出血主要发生在脑出血后最初数小时，如早期手术处理出血血管就有可能避免血肿扩大。但一项超早期（４ｈ之内）手术治疗的临床试验在进行了１１例后因术后复发出血的比例较大而中止。１１例患者中有４例术后再出血，其中３例死亡。超早期手术尽管有效，但再出血的比例的过高抵消了其治疗效果‘１综上所述，脑出血后血肿扩大较为常见，发病后６ｈ为血肿扩大高发期。血肿扩大与凝血功能异常有一定关系，血压过度升高也可能有促发作用。脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因，发病早期要密切观察病情变化。早期止血治疗和控制血压可能有助于降低血肿扩大发生率，而超早期手术治疗有再出血危险ｌ生，临床上不宜推广。
参考文献ｌＦｕｊｉＹ，ＴａｎａｋａＲＴａｋｅｕｃｈｉＳ，ｅｔ
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高血压脑出血早期血肿扩大与血清神经元特异性烯醇化酶的变化
高血压脑出血早期血肿扩大与血清神经元特异性烯醇化酶的变化马英文;马驰骋;彭连栋;刘捷;李辉【期刊名称】《中国实用神经疾病杂志》【年(卷),期】2004(007)001【摘要】目的探讨高血压脑出血早期血肿扩大病人与非扩大病人的血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)的变化.方法 166例高血压脑出血病人入院后第2～3d复查脑CT有早期血肿扩大的为扩大组,其余为非扩大组,所有病人于入院第1、3、5、7、14d测定其血清NSE的浓度,比较两组病人同天内的测量值有无差别.结果血肿扩大组病人起病后第3、5、7d血清NSE浓度较非扩大组显著升高(P＜0.05),第5d最高,第1、14d NSE浓度两组比较无统计学意义(P＞0.05).结论高血压脑出血早期血肿扩大病人其血清神经元特异性烯醇化酶较非扩大病人在第3～7d明显升高.【总页数】2页(P21-22)【作者】马英文;马驰骋;彭连栋;刘捷;李辉【作者单位】济南市第四人民医院神经内科,济南,250031;济南市第四人民医院神经内科,济南,250031;济南市第四人民医院神经内科,济南,250031;济南市第四人民医院神经内科,济南,250031;济南市第四人民医院神经内科,济南,250031【正文语种】中文【中图分类】R74【相关文献】1.电针干预急性期高血压脑出血患者血清神经元特异性烯醇化酶和神经功能的变化[J], 赵斌;刘瑞华;王振林2.高血压脑出血早期血肿扩大的危险因素及入院时GCS评分联合血糖水平的临床预测价值 [J], 殷友永; 石碑田; 徐礼林3.基于CT平扫图像纹理分析预测高血压脑出血早期血肿扩大的可行性研究 [J], 江瑞信;叶浩翊;刘志锋;阮耀钦;申忱;伍志华4.高血压脑出血患者早期血肿扩大及预后相关危险因素分析 [J], 莫林春;陈香;陈世景;饶睦川5.入院时血钙水平与高血压脑出血早期血肿扩大相关性研究 [J], 杨毅;李金鑫;刘贝贝;张拥波因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
血压调控对高血压脑出血早期血肿扩大的影响临床研究
２ ６ ． ３ ２ ％， Ⅲ组 Ｏ ． ０ ５ ％； Ａ组 ５ ４ ． ５ ５ ％， Ｂ组 １ ８ ． ９ ７ ％。 Ｉ、 Ⅱ、 Ⅲ 组早 期
血肿扩大的发 生率比较及 Ａ组、 Ｂ组早期血肿 扩大的发 生率比
围脑组织的压迫 ， 出血多在 ２ ０ ｍ ｉ ｎ ～ ３ ０ ａｉ ｒ ｎ内停止 。但 随着 Ｃ Ｔ
３ 讨 论
美托 洛尔是一种 １ ３， 受体阻滞剂 ，可 降低 交感神经活性 ，
抑制循 环中儿 茶酚胺的过度释放和上调心肌细胞的 １ ３ 受体密
度， 恢复心肌细胞对儿茶酚胺 的敏感性口 】 ， 使机体对儿茶酚胺的 反应保持在一定 的水平 ， 从而降低心率 ， 降低心肌耗氧量 ， 改善
心肌能量代谢 ， 减少 心律 失常的发生。在 常规治疗基础上加服 美托洛尔 ， 既能防止或减弱心力衰竭时过度 释放 儿茶 酚胺 引起 的心肌 损伤和坏死 ， 又能增 Ｊ Ｊ Ｕ ， Ｃ ￣ ， 脏 Ｂ 受体 密度 ， 恢 复交感神
的普遍应用 ， 临床发现高血压脑 出血发病一段时间 内仍有血肿
或心功能改善 ２级 ； 有效 ： 治疗后心功能改善 １ 级， 但并 没有达 到 Ⅱ级 ； 无效 ： 治疗后心脏功能没有改变或恶化。
１ ． ４ 统计 学方法
２ 结果
计数资料采用 检验 ， 计量资料采用 ｕ
检验 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５为差 异有统计学意义。 ２ ． １ 美 托 洛 尔 治 疗 ３个 月 后 ，治 疗 组 显 效 ５ ４例 （ ７ ７ ． １ ４ ％） ， 有效 １ ２ 例（ １ ７ ． １ ４ ％） ， 无效 ４例（ ５ ． ７ １ ％） ， 总有效率 为 ９ ４ ． ２ ９ ％； 对照组显效 ３ ８例（ ５ ４ ． ２ ９ ％） ， 有效 １ ６例 （ ２ ２ ． ８ ６ ％） ， 无效
脑出血早期血肿扩大18例临床分析
者ｌ ８侧 ， 年龄 ３ － １岁 ， 女 比例 ３： ， ５－ ８ 男 ｌ 长期 饮酒 史 ｅ 酒 ≥ 饮 ｌ 年 ， 匿饮 白酒量 ￣ ５ ｇ ９例 ， 卒 中史 ４例 ， 肝病 ６例 ， ＞２０ ） 有 患 糖
措施 。 ３ 脑 出血 早 期 血 肿 扩 大 的相 关 因素 ． ２
３例 ， 长期 饮酒史 （ 饮酒 ≥１ ０年 ， 日饮 白酒 量 ＞２Ｏ ） ￣ ５ ｇ ８例 ， 尿 糖 病史 １ ， 血 四项 异常 ８例 。其 中治愈 和好 转 ５ ２例 凝 ６例 ， 亡 死
６例 。
１ ， 血 肿 扩 大 的判 定标 准 ２
例。
着患者 的预后 ， 已引起 Ｉ 隘床医师 的广 泛关 注。笔者 收集 嘶 例脑 出血 患者 发现其 中 ｔ 例 出现脑 血靥早期 血肿扩大 ， ８ 现分析
报道如— ｆ ：
２ 结果
，
早期血肿扩大组与非早期血肿 扩大组 比较 ，死亡率 分别为 ２ ．％和 ８８ 患 肝病 、 ２ ２ ．％； 凝血异 常 、 长期 饮酒有显 著性差 异 （ Ｐ＜ Ｏｏ ）首次 Ｃ ． ； ５ Ｔ扫描血 肿形 态不规则有显 著性差异 （ Ｐ＜００ ）平 ． ； ５ 均动脉压无显著性差异 （ Ｐ＞０ ５ 。 ． ） ０
根据 Ｂｏ 标准Ｉ 对先后 ２次头颅 Ｃ ｒｔ ｔ １ ｌ ， Ｔ血肿体 积进行 比较 ， 血肿体积较前增大超 过 ３ ％为血肿扩大。 ３
１３ 头 颅 ＣＴ 扫描 ．
自发性脑出血早期血肿变化的临床观察
脑出血进行动态观察 ， 发现 ２ ％～４ ％的病人在病后 ２ ０ ０ ４ｈ内血
肿仍 继 续 扩 大 ， 活动 性 出血 或 早 期 再 出 血 ｉ 为 。早 期 血 肿 扩 大
自发性脑 出血是临床常见病 ， 绝大部分是高血压性脑 出血 ， 出血发生后局部血 肿形成 ， 因血肿 大小不 同 、 出血 部位不同 ， 临 床表现各异。部分病人 可在 ２ ４ｈ内进 行 性加 重或短 暂稳 定后 又迅速加 重 ， 主要原 因之一就 是血肿 的继续扩 大。现将 近年来 收治 的 ２ ６例脑 出血病人 中因病情加重复查 Ｃ ３ ＇ Ｔ的 １８例临 床 ５ 资料分析报道如下 。 １ 资料与方法 １ １ 一般资料 ． 所有病人 均符合第 四届 全国脑 血管 病学 术会
具备手术指证者行手术治疗 。
脑组织问压力梯度增 大而使血 肿扩 大 ， 脑疝形 成外一 般应 于 除 脑 出血 ６ｈ ２ ｈ后应 用较 为安 全 Ｊ －１ ５。目前 实 际工 作 中， 诊 初
维普资讯
中西医结合心脑血管病杂志 ２ ０ ０ ６年 １ ０月第 ４卷第 １ ０期
・９ １ ・ ２
自发 性 脑 出血 早 期 血 肿 变 化 的 临床 观 察
张摘要 ： 目的源自涛 分析脑 出血早期入 院病人 不同时间的临床表 现
探讨 自发 性脑 出血早期血肿 变化 的临床规律 ， 以指导早期治疗。方法
显著升高 （ １ ＞２ ０ｍｍＨｇ 与病情 严 重程度呈 正相关 。病 初 即出 ）
现 昏迷 的病人 多见 于血肿较 大者 （ ０ｍＬ 或为脑 干出血 或血 ＞５ ） 肿破入脑室者。应激性 溃疡 多见于 昏迷病人 ， 源性 肺水 肿者 脑
脑出血
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读
《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。
指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。
2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。
这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。
3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ级推荐，D级证据）。
4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。
氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。
（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。
高血压性脑出血早期血肿扩大的临床研究
臻象；曼曼矍鐾熬黧姜堡篓冀黧歪W至。
东rl歪d歪He东al至th歪D至ige东st歪M至ed东ic歪al歪P歪eri东od爱ic高al至歪臻东至至舞至至东歪蕊豢杰至i临床研究高血压性脑出血早期血肿扩大的临床研究郑伟东邓裕朋【中图分类号-]R544．1【文献标识码】A【文章编号]1672--5085(2008)04--0087--01【摘要1目的：探讨高血压性脑出血病人早期血肿扩大的特点及其重要相关因素．方法：对42例高血压脑出血早期血肿扩大病人的临床资料进行回顾性分析。
结果：病人首次C T检查时间均在24h以内，血肿扩大发生时间均在36h以内；出血部位主要在基底节，丘脑，脑叶和外囊区；根据首次C T检查血肿形态不规则形30例，占总数的71．43％．结论：起病时间短、基底节扣丘脑部位出血、血肿形态不规则、血压显著增高是高血压性脑出血早期血肿扩大的重要相关因素．【关键词】高血压性脑出血；早期血肿扩大；脑C T高血压性脑出血是脑血管疾病中的常见病和多发病，它的死亡率和致残率都很高。
以往人们认为脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止。
随着C T的广泛应用，人们发现脑出血后早期血肿扩大并不少见．因此，探讨和研究高血压性脑出血病人早期血肿扩大的特点及其重要相关因察十分必要．现对我院神经内科2001年1月～2007年8月住院的42例高血压性脑出血早期血肿扩大病人的住院资料进行回顾性分析．1资料与方法1．1一般资料：本组病人42例，男30例，女12例。
年龄42～75岁，平均52岁．既往均有高血压病史，病程3～15年不等，有高血压家族史18例，糖尿病史11例，高脂血症23例，长期大量饮酒26例。
1．2临床表现：42例病人均起病急，于发病后0．5～24h入院．入院时神志洁醒18例，嗜睡12例，浅昏迷10例，中度晕迷2例。
均有不同程度的头痛，恶心、呕吐和偏瘫，血压185～250／110～130m m H g．1．3C T检查及评价标准：所有患者均据首次脑C T-距发病时间分为<3h、3～6h、6～24h、24～48h检查者，并于首次C Tl后48h复查C T：，按多田氏公式计算出血量，根据首次C T将血肿形态分为规则形(类圆形、肾形)和不规则形两种。
CTA
意义 。 ２ 结果
２ ． １ 两组患者 的血肿体 积 比较
点征 阳性组患者 的初 诊血
肿体积和复诊血肿体积之间存在 明显差异 ， 具有统计学意义 （ 尸 ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 点征 阴性 组患者 的初诊血肿 体积和 复诊血肿体 积 之间没有 明显差异 ， 无 统计 学意义 （ Ｐ ＞ Ｏ ． ０ ５ ） 。见表 １ 。
Байду номын сангаас
没有明显差异， 无统计学意义 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。对脑血管的Ｃ Ｔ Ａ诊断中出现造影剂的外渗与脑出血患者早期血肿扩大有
一
定的关系 ， 为相应 的治疗提供一定的依据。
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有 患者均符合脑 出血的标准 ， 排除合并严重 心肝肾衰竭 、 严 重肺 炎 、 长期饮 酒的患者 。均进行发 病 ６ ｈ内进行 Ｃ Ｔ扫描 及Ｃ Ｔ Ａ检查 ， 并在发病 ２ ４ ｈ后再进行 Ｃ Ｔ扫描 ， 并由专门人
员 进行 Ｃ Ｔ Ａ点 征 ， 根据 点征结 果分 为点 征 阳性 患者 ｆ 点 征 阳性组 ） 和点征 阴性患者 （ 点征阴性组 ） 。 １ ． ２ 方法
２ ． ２ 两组 患者 的凝血 酶原时 间 、 血 肿 形 态 比较
两 组患者
的凝血酶原 时间 、 血肿形 态之 间存在 明显差异 ， 具有统计学 意义 ｆ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。见表 ２ 。
表２ 两组患者 的凝血酶原 时间和血肿形态 比较［ ｎ （ ％） 】
１ ． ２ ． １ Ｃ Ｔ检查
Ｓ 注射。扫描参数 ： 准值器 宽度 ０ ． ７ ５ ｍ ｍ× １ ６ ｍ ｍ ， 层厚 Ｏ ． ７ ５
脑出血治疗科普知识
脑出血治疗科普知识脑出血属于非创伤性脑血管破裂，使得血液在脑实质内聚集的临床综合征，也是脑卒中的一种类型，实际占比大约为15%。
导致患者脑出血的常见病因就是细小动脉硬化、高血压，患者临床症状不同。
其中典型症状为意识障碍、头痛、昏迷、局灶性神经功能缺损。
患者预后效果较差，如果病症严重，颅内压增高、脑水肿等，都是导致患者死亡的主要因素。
脑出血治疗1.一般治疗脑出血患者一般都要卧床3-4周休息，并且处于安静的环境中，避免情绪激动导致血压升高。
如果患者存在有意识障碍消化道出血，则要禁食24-48小时。
如果有必要，则要将胃内容物排空，还需要保证水电解质平衡，有效预防早期感染、吸入性肺炎。
如果存在过度烦躁、头痛情况的患者，可以酌情使用镇静止痛剂。
脑水肿会导致患者颅内压增高，发生脑疝，也是影响脑部功能恢复、脑出血死亡率提高的核心因素。
积极的对脑水肿情况进行控制、有效降低颅内压，也是脑出血急性期治疗的关键环节，不应当采取激素治疗的方式。
若患者平均动脉压高于150mmHg、收缩压高于200mmHg，就要采用静脉滴注降压药的方式，降低患者血压水平。
如果平均动脉压高于130mmHg，收缩压高于180mmHg，出现颅内压增高的情况，就要对患者颅内压进行监测。
以持续、间断静脉注射降压药的方式，降低患者血压水平，灌注压需要高于60～80mmHg。
其中最需要注意的就是，降血压的速度不能过快，需要做好监测工作，保证血压处于正常范围中。
2.药物治疗（1）止血药物在止血治疗中，使用重组Ⅶa因子。
脑出血发病之后，这一治疗方式可以限制血肿扩大。
利用氨甲环酸，发生血肿扩大的情况比较少，相对来说病死率也比较低。
（2）降血压常见的药物包括肾上腺素拮抗剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等。
利尿剂：呋塞米。
血管扩张剂：尼卡地平、硝普钠。
（3）血糖控制如果患者血糖高于10mmol/L，就要进行胰岛素治疗。
而血糖低于3.3mmol/L，则应当使用10%-20%葡萄糖注射，保证患者血糖恢复正常水平。
原发性脑出血早期血肿扩大与影像学表现分析
呼 吸 ， 合 并 肺 部 感 染 时 及 时 行 气 管 镜 吸 痰 、 泡 灌 洗 、 原 疑 肺 病
菌监测 、 道管理 。（） 格 消毒 器械 包括雾 化器 、 化瓶 、 气 ５严 湿
原 发 性 脑 出血 早 期 血 肿 扩 大 与 影 像 学 表 现 分 析
刘 子 良
河 南 南 阳 市 第 四人 民 医 院 南 阳 ４ ３ ０ ７００
（ 收稿 ２ １ ５０ ） ０ ２０—１
通 风 措 施 ， 期 进 行 消 毒 。（ ） 强 患 者 呼 吸 道 管 理 ， 意 医 定 ２加 注 务 人 员 的无 菌 操 作 。 （ ） 时 翻 身 拍 背 吸 痰 。 （ ） 昏 迷 及 ３及 ４对 呼 吸 衰竭 的病 人 及 时进 行气 管插 管 或 切 开 ， 要 时 机 械 辅 助 必
脑 出血 在 我 国 的 发病 率 、 残 率 及 病 死 率 均 极 高 。原 发 致 性 脑 出 血是 指 非 外 伤 性 脑 实 质 内 出 血 ， 脑 卒 中 的 ２ ～ 占 Ｏ ３ 。部 分 原 发 性 脑 出血 的早 期 ， 肿 会 进 一 步 扩 大 ， 及 Ｏ 血 危 患 者 的 生命 及 影 响 预 后 ， 不 能 及 时 发 现 并 给 于 急 救 处 理 ， 如 会 延 误 病 情 ， 过 最 佳 的救 治 时 机 。 临 床 上 对 如 何 预 测 血 肿 错 扩 大的风险并对其进行及早干预 ， 已成 为 诊 治 的重 点 。 收 集
部 组 织 结 构受 到破 坏 ， 肺 泡 吞 噬 细 胞 的 吞 噬 杀 菌 功 能 明 显 使 下降 ， 易导致肺部严重感染 。 常 ３ ５ 病 原 学 结 果 感 染 菌 种 呈 多 样 性 ， 要 为 革 兰 氏 阴 性 ． 主