中医院住院病历规范方案及范例完全版
中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。
主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。
现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。
半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。
一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。
咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。
皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。
头晕缓解后病情好转。
既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。
家族史：否认相关家族史。
个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。
体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。
面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。
实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。
二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。
现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。
全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
中医住院病历
中医住院病历第一篇：中医住院病历中医住院病历范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张×× 性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
中医院住院病历规范及范例完全版之欧阳地创编
XXX中医院住院病历书写规范说明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。
本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。
本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》目录1、住院病历2、首次病程记录3、上级医师查房及病历修改要求4、24小时出入院记录样式5、转科记录6、转入记录7、术前小结 8、术后首次病程记录9、抢救记录 10、出院记录11、阶段小结 12、死亡记录13、医嘱书写要求及规范附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则附录2.运行病历质量考评标准（试行）附录3.住院病历考评奖惩办法初稿住院病历要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。
入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
中医内科住院病历范文完整版本
中医内科住院病历范文完整版本姓名：XXX，性别：男，病案号：，年龄：56岁，婚况：已婚，职业：务农，出生地：武汉，民族：汉，国籍：中国，家庭住址：黄陂区前川街++村++号，邮政编码：.入院时间为2012年04月12日10时07分，病史采集时间为2012年04月12日10时20分，病史陈述者为患者本人，可靠程度为可靠。
患者主诉为头晕目眩一周，加剧二天。
近一周来，患者渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。
在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。
入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。
患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。
患者既往史中，平素身体尚可，无高血压病史，无神经系统疾病及处伤史。
个人史中，出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。
因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。
婚育史中，25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。
过敏史中，否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。
家族史中，父母早年去世，死因不详。
患者的望诊中，神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。
头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。
齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。
气管位置居中。
甲状腺无肿大或结节。
胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。
二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限，两侧肌肉无紧张。
关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。
舌象为舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。
中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)
中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。
进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。
牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。
坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。
**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。
查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。
中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。
中医肿瘤科住院病历范文本
中医肿瘤科住院病历范文本中医肿瘤科住院病历范文完整版本患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：XX岁- 住院号：XXX- 诊断：肺癌主诉患者主诉近两个月来出现咳嗽、咳痰，咳痰带血，并出现胸闷、气短等症状。
现病史患者近两个月来出现咳嗽、咳痰，咳痰带血，并伴随胸闷、气短。
无发热、盗汗、消瘦等症状。
未曾就诊，未进行任何治疗。
既往史患者无胃肠道疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
个人史患者长期从事煤矿工作，有长期吸烟史，平均每天吸烟一包以上。
饮食惯正常，睡眠良好。
体格检查- 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
- 皮肤：未见明显异常。
- 气道：听及干、湿啰音。
- 心肺：心率正常，无明显杂音，呼吸音粗，听诊肺部有局限性湿啰音。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
- 肺功能检查：强迫呼气容积/一秒用力呼气容积降低。
- 放射学检查：胸部CT显示左上肺段出现结节状高密度影。
- 病理检查：行肺穿刺活检，病理示肺腺鳞癌。
诊断左上肺段肺腺鳞癌。
治疗方案中医治疗方案：- 中药汤剂：三七、桑叶、黄芪、当归、红花、蒲公英等。
- 针灸治疗：穴位选择悬髎穴、夹腕穴、阳陵泉穴等。
- 中医推拿按摩：调理气血、活络通络。
随访计划患者将进行中医治疗方案，每周复诊一次，观察症状改善情况和辅助检查结果变化。
注意事项- 患者需戒烟戒酒，保持良好的饮食惯。
- 定期复查相关检查结果，密切关注病情变化。
- 如出现严重不适或加重症状，及时就诊。
以上是患者的住院病历范文，供参考。
具体治疗方案应根据患者的具体情况进行调整和优化。
中医儿科住院病历范文完整版本
中医儿科住院病历范文完整版本病历基本信息：姓名：___。
性别：男。
年龄：8岁。
医院号：xxxxxxxx主诉：患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。
现病史：病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。
然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。
家长带患儿到我院儿科就诊。
既往史：患儿无重大疾病史，过去体健。
个人史：患儿生活在城市中，无疫情暴露史。
家族史：患儿父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：体温：38.5℃心率：100次/分钟呼吸：30次/分钟血压：正常咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。
痰常规：可见大量革兰阳性球菌。
诊断：急性支气管炎风热外感治疗方案：中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。
中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。
西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。
随访计划：患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。
患儿每天肺部听诊及心率观察。
还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。
注意事项：患儿需卧床休息，避免剧烈运动。
饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。
家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。
用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。
以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。
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为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》
目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1. XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2. 运行病历质量考评标准（试行） 附录3. 住院病历考评奖惩办法初稿
住院病历 专业资料 WORD完美格式 下载可编辑 要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多
次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式：
XXX中医院住院病历 第 次住院记录 门诊号 专业资料 WORD完美格式 下载可编辑 科室 病室 床号 住院号 姓 名 性别 年龄 职业 婚配 民族
籍 贯 入院日期 现住址 病史采集时间 联系人姓名 与病人关系： 病史叙述者 联系人住址 电话： 可靠程度 药物过敏史 发病节气 主诉：｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。 现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。现症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。 ｛与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况｝。 既往史：平素身体｛健康状况｝，｛有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等｝，｛个人接种史｝。 个人史：出生于｛出生地｝，久居于｛久居地｝，｛有无疫区生活史、疫水接触史｝，｛生活习惯｝，｛烟酒嗜好｝，｛居住环境是否阴冷潮湿｝，｛有无冶游史｝。 婚育史：｛婚姻状况｝，｛何时或几岁｝结婚，配偶｛身体健康状况｝，｛孕几产几流几｝，育｛几子几女｝，｛夫妻感情状况｝。 月经史：｛初潮年龄｝岁｛月经经期｝/｛月经周期｝｛末次月经时间或绝经年龄｝，｛月经周期、量、有无血块、痛经等描述｝。 家族史：｛父母身体健康状况、死于何种疾病｝，｛兄弟姐妹几人，健康状况｝，有无家族遗传疾病。 中医望闻切诊：｛神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述｝。（神志清，精神一般，面色晦暗，语声低微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声，未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。） 体 格 检 查 T：｛体温｝℃ P ：｛脉搏｝次/分 R：｛呼吸｝次/分 BP：｛血压｝mmHg 发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自动体位，对答专业资料 WORD完美格式 下载可编辑 切题，查体合作，精神可。皮肤弹性好，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸无浮肿，眼球未见异常，结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，遂吞咽动作上下移动。胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈清音，双肺野未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。心率｛心率｝次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹部柔弱，无液波震颤，无振水声。腹部无肿块。腹部无压痛，反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，无杵状指、趾。前后二阴未查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 ｛本专科检查内容｝ 辅助检查
初步诊断： 中医诊断：｛病名｝ ｛证型｝ 西医诊断：｛病名1｝ ｛病名2｝ 住院医师： 主治医师（或科主任）： ｛时间｝ 补充诊断（修正诊断、最后诊断） 补充西医诊断：｛补充诊断（修正诊断、最后诊断）病名｝ 主治医师（或科主任）：
注：大病历书写质量评价： 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间上一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范（不能使用缩写字母如TIA等，不能使用简称如上感等）。 7、药敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 专业资料 WORD完美格式 下载可编辑 首次病程记录 要求：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当
在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排（中药汤剂使用）。 4.医师签字。 样式
2012-02-01-15:00 首次病程记录 患者｛患者姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝岁，因“｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。”由门诊收住我科。， 一、 病历特点 1、患者｛性别｝，｛年龄｝岁，｛发病特点｝。 2、患者｛发病持续时间｝前因｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。入院症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝，舌质｛舌质｝舌苔｛舌苔｝，脉象｛脉象｝。 3、平素身体｛健康状况｝，｛有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、药敏史等｝，｛家族史｝。 4、体格检查：T：｛体温｝℃ P：｛脉搏｝次/分 R：｛呼吸｝次/分 BP：｛血压｝mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。｛体格检查的阳性体征及有诊断鉴别诊断意义的阴性体征｝。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：｛入院前对诊断有帮助意义的检查｝ 二、诊断及鉴别诊断 1、中医辨病辩证依据 患者｛性别｝，｛年龄｝岁，“｛主诉｝”，属中医“｛病名｝”范畴。｛病机分析内容｝，舌质｛舌质｝，舌苔｛舌苔｝，脉象｛脉象｝等均为｛证型｝的征象，综上所述，本病为｛病名｝之｛证型｝。 2、中医鉴别诊断 本病应与｛需要鉴别的中医病名｝相鉴别，｛鉴别内容｝，故可鉴别。