呼吸内外 难治性哮喘的定义诊断及治疗
[呼吸内外] 难治性哮喘的定义、诊断及治疗
Tags: 哮喘, 定义, 诊断, 治疗
1 哮喘(Asthma)的定义
GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat
asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。
哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。
咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。
2 诊断
DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。
主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量的ICS治疗(儿童BDP、BUD>800μg，FP>500μg；成人BDP>2000μg，BUD>1600μg，FP>1000μg)。而治疗后症状仍维持在轻到中度哮喘状态。
次要标准有7条，它们是：(1)每日要添加另外的控制药(如LABA、茶碱或白三烯调节剂等)；(2)每日或接近每日需应用短效β2-受体激动剂(SABA)；(3)持续性气道阻塞(FEVl<80％预计值、最大呼气流速PEF的变异率＞30％)；(4)每年因哮喘发作而采用急救措施次数＞1次；(5)每年用3次或3次以上的口服糖皮质激素冲击治疗；(6)在减少口服或吸人糖皮质激素量的25％时，病情会加重；(7)既往有过接近威胁生命的发作史。
在GINA2006版中，有关什么是DTA的章节指出：约有5％儿童哮喘，尽管给大剂量的ICS(BDP 800μg/d，或其他等效激素)结合其它哮喘药物仍不能控制的哮喘，被认为是DTA。指出分二类：(1)难以控制的喘与哮喘的严重性无关；(2)难以控制的喘与哮喘的严重性相关。实际上前者首先要考虑哮喘的诊断是否正确。在婴幼儿及小年龄组儿童中，由非哮喘引起的喘息原因很多，注意鉴别。见表1。
表1以外最常见的非哮喘引起的难治性喘有气道异物及喉软骨发育不良症。
实验室检查项目GINA内采纳的除肺功能及支气管激发试验测定气道高反应程度外，认为能反映儿童哮喘气道炎症的检测指标有三项：
(1)诱导痰中嗜酸性粒细胞(EC)增高有关，但也有一部分患者非嗜酸性粒细胞增多，称非嗜酸性细胞哮喘。正常儿童诱导痰中EC在0.3％～1.8％。>1.8％表示增高。DTA者诱导痰中有大量中性粒细胞。
(2)测定呼出气体NO，认为它的升高与气道炎症、过敏体质及气道高反应水平相关，其影响因素很多如呼气流速、饮食、吸烟(儿童的被动吸烟)等，它与疾病严重度的相关性报道不一致、有争议。对DTA的诊断也非决定性检查。
(3)呼出气体的凝结物是最近刚发现的用于哮喘炎症检测方法，其优点是小年龄组即能检测、成功率高、安全性好，但仪器设备、操作、费用、时间皆有较高要求。对DTA的诊断还无定性价值。
所以至今DTA的诊断还是靠临床。如有持续的日间或夜间咳嗽；须频繁地使用SABA(每24h大于4喷)；每年有>2次的严重发作；有肺功能低下者，即须考虑DTA的诊断。
儿童DTA的临床类型有4类：(1)急性重症哮喘；(3)脆性哮喘；(3)致死性哮喘；(4)慢性DTA。
2.1 急性重症哮喘 即以往的哮喘持续状态(持续在24h以上)，现不强调喘了多长时间。只要在规范治疗下、喘息等症状仍不缓解，时间不一定很长即是。临床特征：焦虑、阵阵烦躁、强迫体位呈端坐呼吸、可大汗淋漓、说话不成句。体征有呼气延长、三凹征、如喘鸣音不响则表示痉挛或分泌物堵塞严重，是濒死的表现，比喘鸣音响者更为严重。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。
2.2 脆性哮喘 是一类相对罕见的、严重的、发病凶险的哮喘。由于其症状与其他哮喘的表现有很大差异，1977年提出此为一种特定类型的哮喘。脆性(britte)意思是病情变化快(干脆)病情重(脆弱)二方面的内容。它又分为2种。
2.2.1 Ⅰ型脆性哮喘 临床特征通常以患者对常规哮喘治疗的反应性和每日PEF变异率作为指标进行判断。吸足量ICS+LABA；足量的全身使用糖皮质激素和反复吸人SABA，病情仍不能控制，症状依然反复发作，PEF变异率持续增高，诊断I型脆性哮喘除症状外，必须具备以下二个指标：①每日的PEF变异率在40％以上；②每周或每月PEF变异率>40％的天数要超过一半(即每周要超过4d，每个月要超过16d)。这二点是诊断依据，也是临床特征。I型脆性哮喘女性>男性，约4:1，年龄通常在15～55岁。
2.2.2 Ⅱ型脆性哮喘 Ⅱ脆性哮喘的的临床特征为突然发生严重哮喘的发作，①在哮喘控制良好症状平稳情况下，在数分钟内突然急性发作，病情可重到危及生命；②发作期间有意识障碍或意识丧失。但此型哮喘发病虽然可很凶猛，但病情缓解好转也可很快。男女比例无特殊。
根据以上分型和诊断指标，峰流速的测定检测及计算其变异率是非常重要的。危重度哮喘并不都符合脆性哮喘的诊断标准，而脆性哮喘皆是危重度哮喘。
2.3 致死性哮喘 致死性哮喘是指可导致死亡的极其严重的哮喘。可见于已明确为中度或重度哮喘患者某次急性发作时，但也有可发生在轻度或甚至从来未诊断有哮喘的患者。临床表现一般有上述重症哮喘的表现外，还存在①有需要气管插管的呼吸衰竭；②有呼吸性酸中毒；③病史中有在长期口服皮质激素仍因哮喘发作住院史2次以上；④有过哮喘并发症如纵隔气肿或气胸；⑤病史中病情恶化进展速度存在明显个体差异，临床分2种类型。
2.3.1 致死性哮喘I型(缓发持续型) 占致死性哮喘70％，常有哮喘控制很差病史，对常规治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或低感知呈现自觉症状不重，耐受性强，导致患儿家长和医师低估病情严重性。β2-受体激动剂的反应差，须大剂量静脉注射糖皮质激素，治疗的反应也较缓慢。往往须较长时间的机械通气或肺泡灌洗。
2.3.2 致死性哮喘Ⅱ型(特发激进型) 较少见，发作前，哮喘症状似乎轻微，由于气道高反应引起支气管痉挛重，症状发生数小时，甚至仅数分钟就很快恶化到呼吸停止。此类患者气道炎症不明显，所以支气管扩张剂效果良好，支气管痉挛可较快缓解。即使使用机械通气，在短期(1～2d)内即能拔管。
2.4 难治性哮喘的诊断 首先要明确患儿是否确定是支气管哮喘；所表现的严重症状是否能得到合理的解释；治疗情况；有无与哮喘密切相关疾病情况；先从常见的原因着手调查，再调查少见的有无皮质激素抵抗等，以证实或否定是否是哮喘，是否属难治，诊断步骤如下。
2.4.1 详细了解病吏，明确是否确实是支气管哮喘，寻找诊断依据，并使临床所表现的严重症状，得到合理的解答。许多家长不愿意承认孩子有哮喘，往往说以往只有肺炎、支气管炎，或说感冒后喉部有痰，呼噜噜。看以往病史记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音记录非常重要，不少病史，已多次记录肺部听诊闻喘鸣、哮鸣，但仍反反复复诊断喘支、喘肺。延误诊断导致抗炎治疗的延误，反反复复行抗生素的抗感染，而未抗炎症治疗，导致哮喘的“难治”在目前是较常见的。也要想到，在以往“无明确哮喘史”或只有轻的“咳嗽感冒”，患儿可以以重症“难治”来就诊。另外要注意有无精神因素、心理原因，这种难治性哮喘，不解决心理因素，按常规治疗确实非常难治。
2.4.2 详细了解以往治疗情况，特别注意用什么方法来解痉，有无反复长期应用β2-受体激动剂的病史；是否得到抗炎治疗。家长及以往医生是否知道及接受全球统一的哮喘防治方案？是每次发病给静点抗生素、地塞米松、氨茶碱，还是在缓解期给予抗炎治疗?家长是否愿意接受?现在很多家长甚至是医生有激素恐惧症是不罕见的，结果导致激素应用不规范(应用不及时，用量不足，表现起始剂量就不足，时间不够，太早减量，太快停用等)延误治疗时机，使哮喘反反复复得到控制迁延成“难治”，有此病史诊断成立。
2.4.3 如果已及时诊断，也已及时给予抗炎治疗，就须检查治疗是否到位，特别是吸入疗法，操作是否正确，药物是否真的吸人，如找到原因则诊断就明确。
2.5 在病史分析中有些症状很难用哮喘单一来解释时，须作必要的实验室检查以助诊断及鉴别诊断。
2.5.1 如患儿咳嗽“喘”以早晨起床为主或入睡体位改变时咳，呈阵发性很重，有呼呼“喘”，痰不易排出，但半夜不咳，早上咳后可半天、一天不咳。而病史记录中却只有干罗音，呼吸音粗，这种病史不符合哮喘的咳嗽，哮喘的咳嗽先以夜咳喘为先，往往先半夜咳有点喘而不是晨起或体位改变时咳。也不会久咳几个月，医生始终未能闻及喘鸣，此时应该想到有无鼻窦炎，应该作有关检查，请五官科会诊，摄X线片，最好作鼻窦位CT可明显诊断。咽后壁有无滤泡增生是一重要体征，如能见咽后壁滤泡肿大排列似鹅卵石征，则是一特征性体征、有助诊断。但并非所有的副鼻窦炎患儿皆100％有此症。副鼻窦位压痛体征在儿童亦较少见
2.5.2 病史中有夜间腹痛及哮喘发作，有上脘区胃部不适胸骨后隐痛又有长期应用氨茶碱或口服皮质激素史者，要高度注意有无胃食道反流(GERO)。诊断胃食道反流的依据如下。(1)有典型的GERD症状：上腹灼热，胸骨后疼痛，夜腹痛，喘等。(2)诊断性治疗：用质子泵抑制剂试验，如奥美拉唑10mg×7g，患儿症状明显减轻或消失，提示有明显的酸相关疾病，有助GERD的诊断。有可能最好作钡餐，以除外胃十二指肠球部溃疡则更妥。(3)胃镜检查：可发现食道黏膜充血、糜烂或溃疡等病理改变。(4)动力诊断依据：根据食管24hpH监测的有关参数测算胃酸反流计分，<15分为阴性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度，大于100分为重度。4项诊断
胡国俊治疗难治性哮喘经验 (1)
・２０・ＣＪＴＣＭＪａｎ．２０１２Ｖ０１．２４Ｎｏ．１
胡国俊治疗难治性哮喘经验
朱慧志１王胜１杨程１周雯２指导老师：胡国俊１
１安徽中医学院第一附属医院呼吸科安徽合肥２３００３１
２安徽中医学院中医临床学院安徽合肥２３００３８
关键词哮喘中医药疗法名医经验胡国俊
胡国俊（１９４６一），男，安徽中医学院第一附属医院
主任医师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工
作指导老师，南京中医药大学师承博士研究生导师，安
徽省名老中医工作室指导老师，安徽中医学院新安医
学教改试验班指导老师。出生于皖南中医世家，幼承
庭训，热爱中医，在近５０年的从医生涯中尽得其父胡
翘武老先生（安徽省著名老中医，全国首批老中医药专
家学术经验继承工作指导老师）真传，更有发挥，学思
相济，专一求真，精辨善治，屡起沉疴。擅长诊治内科
疑难杂病，于咳、喘、哮尤有心得，发表医学论文百余
篇，医学著作三部。
目前医学界认为支气管哮喘（简称哮喘）是一种慢
性气道炎症性疾病，需要长期抗炎治疗，糖皮质激素
（激素）是目前控制哮喘的主要药物。其中部分哮喘患
者经规范化治疗（包括应用最大推荐剂量的吸入型肾
上腺皮质激素）后症状仍难以控制，且迁延不已，即称
为难治性哮喘，是临床医生面临的难题。胡师在长期
的临床实践中，取中、西医之专长，求古、今之经验，以
提高哮喘疗效、改善哮喘患者生活质量为目标，深入探
索哮喘体质特征、夙根病机，精于思辨，灵活用药，笔者
于师承侍诊中深受启迪。现将其观点和经验介绍如
下。
谨守“扬长避短，趋利摒弊”思辨原则
由于目前哮喘仍被认为是一种“不可治愈”的疾
病，治疗的目标只能是达到“控制哮喘”，激素被公认为
是一种针对哮喘反复发作的“治本”药物，成为目前治
疗的首选之举。但激素治疗目前仍存在一些无法解决
的问题，比如个体对激素反应的变异性很大，治疗需持
续的时间不肯定，出于对疗效的追求已出现大剂量或
长时期使用的时弊，药性的偏倚或不足均有导致全身
副作用的可能，胡师认为激素对哮喘的治疗作用，要一
难治性哮喘诊断及病因认识进展
中华哮喘杂志（电子版） ２０１２年 月箜旦鲞箜 塑 』垒 ！兰 ！！！！ ！垒 ｒｊ ！ ！ ： ！ ：
难治性哮喘诊断及病因认识进展
刘唐娟 孔晋亮 陈一强
【摘要】支气管哮喘的发病率逐年增加。临床上，５ ～１０ 的患者经过多种常规平喘药物治疗仍 难以控制，被归为“难治性哮喘”。本文综述了其近几年在诊断和病因方面的进展。 【关键词】难治性哮喘；诊断；病因
Ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｅｔｉｏｌｏｇＪｉｃａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ－ｔｒｅａｔ ａｓｔｈｍａ ＬＪ【，Ｔａｎｇ—ｊｕａｎ，ＫＯＮＧ Ｊｉｎ—ｌｉａｎｇ，ＣＨＥＮ 一ｑｉａｎｇ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａ ｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕａｎｇｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｎｉｎｇ ５３００２１，Ｃｈｉｎａ Ｃ０门 Ｐ５夕０ ｇ ａｕｔｈｏｒ：ＣＨＥＮ Ｙｉ—ｑｉｎｇ，Ｅｒｎｉａｌ：ｃｈｅｎｙｑｌ ６３＠ｔｏｍ．ｃｏｒｎ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｂｒｏｎｃｈｉａｌ ａｓｔｈｍａ ｉｓ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｉｎ ｍｏｓｔ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ，５ ０，４～１Ｏ％ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｅ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｆｒｅｑｕｅｎｔ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ，ｄｅｓｐｉｔｅ ｂｅｉｎｇ ｔｒｅａｔｅｄ ａｔ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ａｎｔｉ— ａｓｔｈｍａｔｉｃ ｄｒｕｇｓ．Ｔｈｏｓｅ ｐｅｏｐｌｅ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ—ｔｏ—ｔｒｅａｔ ａｓｔｈｍａ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｅ ａｎｄ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃａ１ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ—ｔｏ—ｔｒｅａｔ ａｓｔｈｍａ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｅｔｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｆａｃｔｏｒｓ
难治性哮喘药物治疗新进展
・综 述・
难治性哮喘药物治疗新进展 陈晓菊覃寿明 （广西医科大学呼吸研究所，广西南宁５３００２１） ２０１０年５月第４８卷第１３期
【摘要１难治性哮喘目前尚无统一的定义，一般认为按照２００６年ＷＨＯ和美国国立卫生院编写的ＧＩＮＡ方案，将经过第４步 治疗（缓解药物加２种或更多的控制药物）仍未达到可控制水平的哮喘考虑为难治性哮喘。难治性哮喘发病机制错综复杂， 随着对哮喘病理生理研究的深入，许多新的治疗方法也正处于研究当中，但其治疗难治性哮喘的疗效及安全性尚需要大样 本、多中心的随机对照实验评估。 【关键词】支气管哮喘；难治性；药物治疗 【中图分类号】Ｒ５６２．２ ５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３－９７０１（２０１０）１３—１２—０３ 随着哮喘防治创议（ｇｌｏｂａｌ ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ ａｓｔｈｍａ，ＧＩＮＡ）方 案在全球的推广，诊断和治疗科学化和规范化，哮喘的治疗效 果较以往明显提高，但仍然有５％～１０％的哮喘患者，虽然经 规范治疗，仍不能得到很好的控制。临床上称这些病例为难 治性哮喘。难治性哮喘患者虽然在哮喘患者中所占比例不 高，但防治经费却高达６０％以上。对难治性哮喘我们的认识 还非常有限。因此，它成为全球面Ｉ临的临床难题，也是造成 哮喘病情迁延、导致呼吸衰竭甚至导致哮喘患者死亡的常见 原因。 １ 难治性哮喘的定义 难治性哮喘目前仍然没有统一的定义。经过第４步治疗（缓 解药物加２种或更多的控制药物）仍未达到可控制水平的哮喘 考虑为难治性哮喘，这是２００６年《全球哮喘防治创议》（以下简 称ＧＩＮＡ）对难治性哮喘的诊断。这部分患者对激素的反应差，需 要比普通哮喘患者吸入更多地激素。 ２难治性哮喘的流行病学 难治性哮喘并非专指危重或致命性哮喘，而是包含了以往 所谓的“重症哮喘”、“激素依赖／抵抗性哮喘”、“难以控制的哮 喘”、“控制不良的哮喘”、“脆性哮喘”及“不可逆性哮喘”等等。目 前尚缺乏最新的难治性哮喘的流行病学资料。有研究指出，在成 人难治性哮喘中，男女之比是１：４，女性患者居多，且多肥胖。难 治性哮喘与过敏因素关联较少。 ３难治性哮喘的临床类型 全球目前没有难治性哮喘统一的临床类型标准，一般按照 临床特征将难治性哮喘分成四种：急性重症哮喘（包括哮喘持续 状态）、脆性哮喘、慢性难治性哮喘和致死性哮喘。 ３．１急性重症哮喘 主要特征：（１）常伴有高碳酸血症或需要机械通气；（２）ＲＰ使 接受了积极的规范化治疗，仍可再次出现严重发作；（３）需多个 疗程的全身『生糖皮质激素治疗；（４）常见诱因－＿ａ．未及时给予抗炎 药物治疗；ｂ．对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏；ｃ．职业性哮 喘；ｄ．心理社会性因素等。 １２中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ３．２脆性哮喘 不能预测的不稳定哮喘，分为Ｉ型和ＩＩ型。Ｉ型：虽经“充分 的”治疗，仍有持续性、极其明显的ＰＥＦ波动和反复哮喘发作；ＩＩ 型：在哮喘控制“较稳定”的情况下，突然、急性哮喘发作。主要特 征：（１）哮喘在数分钟（Ｉ型）至数小时（Ⅱ型）内发作，可没有明显 触发因子；（２）长期给予口服或吸入糖皮质激素治疗不能防止其 急性发作；（３）肺功能在发作间歇期可能正常；（４）ＰＥＦ变异率大， 肺功能多在夜间或凌晨急性降低；（５）可能相关的危险因素：包 括特应性、突发的食物不耐受、社会心理学因素等。 ３．３慢性难治性哮喘 存在“固定性”、持续性气道阻塞。主要特征：（１）进行性肺 功能下降；（２）激素部分抵抗或激素依赖，口服糖皮质激素常 无效。 ３．４致死性哮喘 主要特征：（１）发作过的呼吸衰竭需要气管插管；（２）哮喘发 作伴有呼吸性酸中毒；（３）长期口服糖皮质激素，仍有２次以上 因哮喘发作而住院；（４）有过２次哮喘伴发纵隔气肿或气胸；（５）其 他危险因素：包括高龄、大量吸烟、血中嗜酸性粒细胞明显增加、 ＰＥＦ波动率明显增大、低ＦＥｖ等。值得注意的是，即使是病情较 轻的致死性哮喘，患者也面临致命发作的危险。 ４难治性哮喘的治疗 首先核实患者是否确实患有哮喘，排除非哮喘引起的“难治 性哮喘”（如变应性支气管肺曲霉病等），核实哮喘严重程度是否 准确，药物治疗的剂量、吸入的技术是否规范、患者依从性如何， 积极解除可能导致疗效不佳的原因。引起难治性哮喘的常见原 因有：①胃食管反流；②合并副鼻窦炎；③肺部感染；④过敏原或 其他致哮喘因子持续存在；⑤患者对多种过敏源过敏；⑥平喘药 物“耐药”；⑦抗１３ 受体抗体阳性；⑧哮喘患者的依从性差；⑨精 神心理因素。 ４．１ 哮喘的常用药物治疗 治疗哮喘的常用药物可分为缓解性药物和控制性药物。缓 解性药物包括短效１３：受体激动剂、抗胆碱能药物、短效茶碱。而 控制性药物包括糖皮质激素、长效１３ 受体激动剂、缓释茶碱、白 三烯调节剂、免疫调节剂、人重组抗ＩｇＥ单克隆抗体。
怎样处理难治性哮喘
临床内科杂志２００７年４月第２４卷第４期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ａｐｒｉｌ ２００７，Ｖｏｌ，２４，Ｎｏ．４
怎样处理难治性哮喘
王长征 ［中图分类号］Ｒ５６２．２５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００１－９０５７（２００７）０４－０２２７－０３ ［关键词］ 哮喘／治疗； 难治性哮喘 哮喘是一种慢性气道炎症性疾患，多数患者对糖 皮质激素（激素）的治疗反应良好。但有部分患者尽 管采用了大剂量的吸入激素，甚至联合长效ｐ 受体激 动剂治疗，仍不能控制哮喘，有慢性哮喘症状，并时常 有哮喘症状加重，持续的气道阻塞。这部分患者被称 为”难治性哮喘（Ｄｉｆｉｃｕｌｔ ａｓｔｈｍａ）”。过去曾多用“激 素抵抗性哮喘（ｓｔｅｒｏｉｄ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ａｓｔｈｍａ）”来定义。近年 发现这类患者“难治”的原因较为复杂，绝对的激素抵 抗非常少见，更多的倾向于用难治／治疗抵抗性（Ｄｉｆｉ－ ｃｕｌｔ／ｔｈｅｒａｐｙ—ｒｅｓｉｓｔａｎ）哮喘这个术语 Ｊ。难治性哮喘的 流行病学情况尚不甚清楚，估计约占整个哮喘患者的 ５％。２０００年美国胸科协会（ＡＴＳ）Ｃ２ Ｊ提出了诊断难治 性哮喘（Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ａｓｔｈｍａ）的参考标准。 难治性哮喘的临床特征和诊断如下。 １．主要特征：（１）持续或几乎持续（≥全年５０％的 时间）口服激素；（２）需要吸人大剂量激素治疗（丙酸倍 氯米松＞１２６０ ｄ或相当剂量的其它激素）。为了获 得哮喘控制水平达到轻一中度持续哮喘水平的需要。 ２．次要特征：（１）除使用吸入激素外每天都需要 使用长效Ｂ：受体激动剂、茶碱或抗白三烯药物等控制 性药物；（２）每天或几乎每天需要使用短效ｐ 受体激 动剂缓解哮喘症状；（３）存在持续的气道阻塞（ＦＥＶ ＜ ８０％预计值；ＰＥＦ日间变异率＞２０％）；（４）每年至少有 一次因哮喘急诊就医；（５）每年有３次以上需要口服激 素控制哮喘；（６）当口服或吸人激素减量≤２５％即有迅 速的症状恶化；（７）过去有接近致死性的哮喘发作史。 需要１项以上的主要特征和至少２项次要特征才 能确定为难治性哮喘。一旦按上述标准诊断为“难治 性哮喘”，我们应该按以下步骤进行评价和处理。 一、诊断是否正确：将非哮喘疾患误诊为哮喘是 “哮喘”症状难以控制的重要原因。处理难治性哮喘 首先要注意鉴别诊断。 需要与哮喘进行鉴别诊断的疾患有：（１）慢性阻 塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）：ＣＯＰＤ常合并哮喘，过去诊断为 作者单位：３０００３７四川重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科研究所 ・２２７・
难治性哮喘诊治的研究进展
中华哮喘杂志（电子版） ２Ｏｌ０年１２月第４卷第６期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ａｓｔｈｍａ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．６
难治性哮喘诊治的研究进展
董棵 陈小东
【摘要】支气管哮喘的发病率逐年增加。临床上，５ ０ ０～１Ｏ 的患者经过多种常规平喘药物的治疗 仍难以控制，被归为“难治性哮喘”。本文综述了其近几年在诊断和治疗方面的进展。 【关键词】难治性哮喘；诊断；治疗
支气管哮喘（简称哮喘）是气道的一种慢性过敏
反应炎症性疾病，其发病率逐年增加。目前临床上
大约有５ ～ｌ０ 的哮喘患者经过多种常规平喘药
物的治疗后症状仍难以控制，严重者甚至丧失了社 会活动能力【ｌ ，我们将这一类患者归为“难治性哮
喘”。但是现在的哮喘指南并没有对其提供明确的
定义和专门有效的治疗建议，使它成为了内科医师
们经常面临的临床难题。本文就难治性哮喘的诊断
和治疗进展作一综述。
一、诊断
目前对难治性哮喘的定义及诊断标准尚未完全
统一。全球哮喘防治创议（ＧＩＮＡ） 将除外其他因
素后，需要第４步（缓解药物如短效的ｔ３ 肾上腺素
受体激动剂加２种或更多的控制药物如吸人型激
素、抗白三烯类药等）及以上治疗，仍未达到可控制
水平哮喘的患者，诊断为难治性哮喘。英国胸科学 会（ＢＴＳ）＿３ 亦是以激素治疗后的临床反应作为主要
诊断指标。ＢＴＳ认为，每日需要联合使用高剂量的
吸入型糖皮质激素（丙酸倍氯米松≥８００ ｔｘｇ／ｄ），长
效的８。肾上腺素受体激动剂并其他辅助治疗者，就
称难治性哮喘患者。
美国胸科学会对难治性哮喘的描述为［４］：在排
除其他导致哮喘加重的因素后，符合一条以上的主
要标准加二条次要标准即可诊断。主要标准为：①
需要持续或接近持续（１年中＞５Ｏ 的时问）使用口
服激素治疗；②需要大剂量吸入型激素治疗，如倍氯
米松＞ｌ ２６０ ｇｇ／ｄ，布地奈德＞１ ２ｏｏ／￣ｇ／ｄ，氟替卡
难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案
难治性哮喘的诊断与处理 国家I类 5分
1、哮喘的诊断和分级
1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：D
A. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音
B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽
C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解
D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病
2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：B
A. 时有焦虑或烦燥
B. 呼吸频率常＞30次/min
C. 哮鸣音减弱、乃至无
D. PaO2(吸空气,mmHg),≥60
3.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：B
A. 支气管舒张试验或激发试验
B. 痰脱落细胞检查
C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定
D. PEF变异率
4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：C
A. 嗜中性细胞
B. 肥大细胞
C. 平滑肌细胞
D. T淋巴细胞
5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：C
A. 5个月以上
B. 1个月以上
C. 3个月以上
D. 2个月以上
6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：C
A. 无活动或运动受限
B. 肺功能正常
C. 日间症状出现＞2次 /周
D. 无夜间症状
7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：A
A. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml
B. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 ml
黄青松教授从治病求本论治成人难治性哮喘经验
黄青松教授从治病求本论治成人难治性哮喘经验
作者：谢文 黄青松
来源：《云南中医中药杂志》2021年第05期
摘要：黄青松教授认为正气虚损为成人难治性哮喘发病的基础，病位主要责于脾、肺、肾三脏。难治性哮喘患者素体本虚、药物耗损、或反复发作，缠绵难愈，耗伤正气，外邪易侵，诱因易动，引触伏痰，痰气相搏，哮喘反复发作。临床上采用分期辨证的方法，序贯治疗，发作期以宣肺化痰为主，攻补兼施，缓解期以健脾补肾益气为基础辨证施治，并结合难治性哮喘患者的症状特点进行个体化治疗，强调补虚贯穿于疾病治疗的始终。
关键词：难治性哮喘;名医经验;虚证
中图分类号：R256.12 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0001-05
【Abstract】Professor Huang Qingsong believes that the deficiency of vital qi is the basis for the
onset of refractory asthma in adults and the disease location is mainly responsible for spleen， lung
and kidney. The patients with refractory asthma are weak in their body， drug depletion or recurrent
attacks， lingering and difficult to heal， loss of vital qi， easy invasion of external pathogens，
movability of inducement， leading long-standing phlegm， sputum mutual pulsation and recurrent
难治性哮喘诊治中的若干问题
诊断学理论与实践２００６年第５卷第２期
・讲座・
难治性哮喘诊治中的若干问题
殷凯生
（南京医科大学第一附属医院呼吸科，江苏南京２１００２９）
关键词：支气管哮喘，难治性；哮喘持续状态；糖皮质激素
中图分类号：Ｒ５６２．２５文献标识码：Ｃ文章编号：１６７１－２８７０（２００６）０２－０１８３－０４
支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸道常见疾病。近１０余年
来，气道炎症学说的提出使我们对该病的发病机制有了长
足进步，同时，临床实践执行由ＷＨＯ和美国国立卫生院组
织各国专家们共同制定的《哮喘防治全球创议》，使哮喘的
诊治水平有了显著提高。然而，临床上仍有５％～１０％的难治
性哮喘是内科医师经常面临的难题，也是造成哮喘病情迁
延、并发肺源性心脏病和呼吸衰竭甚至致死的常见原因。
难治性哮喘的定义与类型
难治性哮喘的含义非常广泛，包括重症哮喘、夜间哮喘、
致死性哮喘、脆性哮喘、激素抵抗型哮喘、职业性哮喘及儿
童和老年性哮喘等。
一、定义［１，２］
经常规治疗（包括推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）
后症状仍难以控制，这些病例被称为难治性哮喘，即
ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙａｓｔｈｍａ或ｒｅｃａｌｃｉｔｒａｎｔａｓｔｈｍａ（ＲＡ）或ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ－ｔｏ－
ｃｏｎｔｒｏｌ－ａｓｔｈｍａ（ＤＴＣＡ）。美国胸科学会（ＡＴＳ）对ＤＴＣＡ的定义
为治疗依从性较好、已排除其他疾病引起的喘息或导致哮
喘加重的因素已得到治疗，仍具有下列１～２项主要特点和２
项次要特点的哮喘患者。１．主要特点：要达到轻至中度哮喘控制水平；需要持续
应用或接近持续应用（１年中超过半数时间）口服激素治疗；
需要应用大剂量吸入激素治疗。２．次要特点：除每天需应用激素治疗外，还需应用长效
β２受体激动剂（ＬＡＢＡ）、茶碱或白三烯调节剂治疗；几乎每
天均需吸入短效β２受体激动剂（ＳＡＢＡ）来缓解症状；一秒钟
用力呼气量（ＦＥＶ１）＜预计值的８０％，峰呼气流量（ＰＥＦ）变异
率＞２０％；每年急诊就诊＞１次；每年需要口服激素治疗＞３次；
重度哮喘诊断与处理中国专家共识
重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）
重度哮喘是哮喘患者致残、致死的主要原因，具有高度的疾病未来风险，也造成了严重的社会经济负担。气道炎症异质性明显、气道重塑严重、遗传因素影响、糖皮质激素反应性降低等病理生理学机制以及众多影响哮喘控制因素的存在，导致重度哮喘治疗尤为困难。近年来，随着对哮喘发病机制认识的不断深入，特别是针对2型炎症靶点的生物制剂的研发，为重度哮喘患者的治疗开辟了新的途径。但如何对重度哮喘患者进行正确的诊断和评估，如何进行治疗选择，仍然是临床实践存在的困惑与挑战。本专家共识在2017年发表的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》基础上，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。
支气管哮喘（简称哮喘）是一种具有可变性气流受限的慢性气道炎症性疾病，由于在全球范围内广泛推广抗炎治疗和实施有效的管理，疾病预后有了显著的改善。重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。因此，提高重度哮喘的诊治和管理水平对改善哮喘的整体控制水平和疾病预后以及降低医疗成本都具有重要意义。
中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会和中国哮喘联盟组织国内有关专家进行了认真的讨论，并参考国际上相关指南和共识文件以及近年发表的有关重度哮喘的重要文献，在2010年发表的《难治性哮喘诊断与处理专家共识》和2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》的基础上再次修订。希望能在重度哮喘的定义、诊断、评估以及管理等方面更新认识，特别是结合近些年有关2型炎症的概念，进一步完善了个体化的生物治疗方案，以推动哮喘精准化治疗的开展。
一、定义
长期以来，国内外对重度哮喘的定义尚不统一，本共识参照2023更新的全球哮喘防治创议（GINA）提出的意见，将重度哮喘定义为：在排除患者依从性及药物吸入技术因素外，规律联合吸入高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂（LABA）治疗3个月或以上，并在充分管理影响哮喘控制各种因素后，不能达到哮喘控制的患者，或上述治疗降级后失去控制的患者。
难治性哮喘的药物治疗
・１８・ 中国民族民间医药 Ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ 实验研究
Ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔ ｓｔｕｄｙ
难治性哮喘的药物治疗
赵丽平 辽宁丹东市中心医院，辽宁丹东１１８００２
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、
肥大细胞、Ｔ细胞、中型粒细胞、气道上皮细胞）
和细胞组分参与的慢性炎症性疾病。这种慢性炎症 导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性
气流受限，并引起反复发作的哮喘、气急、胸闷或 咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多数患
者可自行缓解或经治疗缓解。如支气管哮喘治疗不 及时，随病程延长，反复发作可产生气道不可逆性
狭窄和气道重塑。因此，合理的防治至关重要。哮
喘的病因目前还不很清楚，患者个体变应性体质及 环境因素是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有
关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。变态 反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及
其相互作用被认为与哮喘的发病密切相关。现代医
学认到支气管哮喘的本质是一种慢性变应性气道炎 症，应用糖皮质激素可以有效控制哮喘患者的气道
炎症，并且确定了以吸入技术为主要的给药方法， 不仅起效快，而且不良反应少，使长期应用糖皮质
激素变为可能。同时认识到防治哮喘是一项长期任 务，需要规范的治疗并实施阶梯疗法。但是在临床
上也经常遇到一些患者使用上述治疗方法却难以有
效的缓解症状，此类患者我们称为难治性哮喘，也 叫顽固性哮喘。临床多见于重症慢性型、激素依赖
型或激素抵抗型等哮喘患者，此类患者对茶碱类、 糖皮质激素、Ｂ２受体激动剂等平喘药物多不敏感，
难治而严重，时呈哮喘持续状态。通常情况下采用 传统的治疗方法往往不起作用。现介绍几种新的治
疗方法供临床同仁参考。
１利多卡因
近年来，在对哮喘患者的手术前麻醉或气道受
激惹前保护性用药等实践中人们发现，利多卡因可 能是一种好的治疗支气管哮喘的药物。