重症颅脑损伤患者的护理
护理个案之重症颅脑外伤
护理个案之重症颅脑外伤重症颅脑外伤XXXXXX2010年9月28日一．简要病史患者XXX，男性，26岁，“车祸致昏迷3h”。
患者2010年8月24日晚6点骑摩托车与汽车相撞，当即昏迷不醒，呼之不应，无呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐。
由120送至本院，急查头部及胸颈腰部CT：“室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部头皮血肿，胸8椎体可疑变扁”，为求进一步治疗收治入院。
8月25日上午11点行有锁骨下深静脉穿刺置管术；气管插管，予丙泊酚镇静治疗。
8月27日上午11点气管切开，呼吸机予simv模式辅助通气。
8月30日经神经内科会诊呈去大脑强直状态，予力奥来素治疗。
9月9日上午10点行picc穿刺置管术。
9月11日行高压氧治疗。
现患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左侧0.5cm，光反射迟钝，四肢肌张力较前减低，吸痰或刺激肢体后仍有四肢肌阵挛，尿量可，出入量基本平衡，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。
患者系普通职工，初中文化程度，杭州本地人，费用医保，家庭经济情况好，社会支持系统好，家属对治疗护理能理解和配合。
既往无食物药物过敏史，无家族性遗传疾病史。
XXX．体格检查患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左边0.5cm,光反射迟钝，四肢肌张力增高，呈去大脑强直状态，肺部呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心声响亮，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。
XXX．辅助检查1.2.3.4.头颅CT：脑室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部皮肤血肿颈胸腰椎X线：胸8椎体可疑变扁胸腹B超：未见反常血通例：WBC 7.8×10^9/L GR69.2% RBC 4.06×XXX 3.35×10^9/L5.血气：PH 7.437PO2 107mmHg PCO2 39.8mmHg SO2 98.6%6.急性炎性蛋白：CRP2 54.7mg/L7.痰细菌+真菌培养药敏：正常菌群，未培养出真菌，未培养出致病嗜血杆菌四．按Marjory Gordon健康型态评估1.健康感知—健康管理型态患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，有烟酒等不良嗜好，吸烟史8年，患者家属对疾病缺乏了解。
神经外科颅脑损伤患者的护理
发生在伤后 ２ ４ｈ内， 脑水肿在伤后 ４ ～ ２ｈ 高峰 。因此 ３ ８ ７ 达 ｈ ｄ 内监测颅 内压具有重要 的临床意义 ， 在颅 内压 监测 下采 取有 效 的降颅压措施 ， 可避免盲 目使用脱水剂而 引起并发症。 ２３ 持续 心电监护 ． 通过 动态 心电监测可及 时发 现心电
低 病 死 率 。方 法 对 ３ 例 颅 脑损 伤 患 者 的 ｌ床 护 理 情 况进 行 ５ ｌ 言
础 护 理 ， 大 减 少 了并 发 症 的 发 生 ， 大 降低 了病 死 率 。 论 结
脑损伤 患者只有 密切 观察病情 变化 ， 准确 、 细、 时记 录， 详 及 才 能为治疗提供 可靠的依 据 ；只有认真细致地做好护理 工作 、 积
１ 资 料 与 方 法
法 的满意治疗 效果 ， 使患者及家属减轻疑虑 。同时耐心细致地
照料患者 ，向其宣教进行免疫吸附治疗中的配合及 注意事项 ， 使其放松 心情 ，树立 战胜 疾病 的信 心 ，以 良好的心态 接受 治
１ 一般 资料 ２ ０ ． １ ０ ９年 ２月一２ １ 年 ２月在我科 住院 ０１
疫 吸 附柱 。 接 贝 朗 管 路 和免 疫 吸附 柱 ， 无 菌 生 理 盐 水 （ ． 连 用 ０９ ％ 氯 化钠 注 射 液 ３Ｌ ＋肝 素 ２ ０ 充 分 冲洗 管路 和 吸 附 柱 ， ５０ ０Ｕ） 预
化， 引起 明显 心 电 图异 常 改 变 ； 上受 损 机 体 处 于应 激状 态 ， 加 儿
【 关键 词 】神经外科
颅脑损 伤
观察
护理
茶 酚胺增加 ， 电解 质紊乱均可导致心 电图异常改变 。 颅脑损伤是 神经外科 最常见 的疾病 ， 多见 于交通 、 工矿 事 故， 占全 身损 伤 的 １％一 ５ 特点是 病情 重 、 化快 、 ０ １％， 变 并发症 ２４ 体位及皮 肤护理 ． 病情 不稳定 或呕吐者将头偏 向一
重症颅脑损伤病人气管切开术后的护理
效后死亡 。２ ２ 例在治疗期 间除 ２ 例继发肺感 染 ， 其余 ２ ０ 例 无导
管阻塞 、 气道狭窄 、 脱 出等并发症 发生。住 院期间经 问卷调 查发 现病人及 家属的满意度从开展舒适护理前 的 ８ ６ ％上升为 开展舒 适护理后 的 ９ ７ ％。
管套 管内径 １ ／ ２的硅胶 吸痰 管 ； ② 吸引 负 压成 人 一 般 在 ４ ０— ５ ３ ｋ Ｐ ａ ， 并避免深部大负压 吸引 ； ③ 把握 吸痰 时机 ， 吸痰 应选择 在 翻身拍背时 ， 肺部 有明显的痰 鸣音 ， 血 氧饱和 度降低 ， 病人 面色 、 口唇紫绀 ， 咳嗽 或 呼吸功 能 改变 时 ； ④ 吸痰 深 度通 常插 入 ｌ ０— １ ２ ｅ ｍ， 然后左右旋转 ， 轻轻 向上提拉吸净 痰液 ； ⑤吸痰前后给 予 ３
通过对患者 的心理护理 ， 无再次服毒 自杀现象 。 ３ 健 康 教 育 对于接触 中毒的病 人 ， 指 导病 人在 今后 使用 中首 先要 做好 防护工作 。其次在喷 洒农 药时要 逆 风 向喷洒 ， 以减少农 药 和操 作者接触。对 自服 中毒 的病人 ， 把 人生 观教 育作 为一个 教 育 内
２ ． ４ 严密观察病情变化 ： 严 密观察 病人生命 体征 、 瞳孔 、 神 志的 变化 ， 有无烦躁及 呼吸 困难 ， 严密 观察 阿托 品使 用后 病情 变化 ， 对足 量反 复多次给予阿托品 ， 以达 到最佳 的个体 化给药 量 ， 既 要 预防不足 ， 又要避免 阿托 品 中毒 ， 若 用 药不 当 ， 不能 达到 预期 效 果， 反而会加重病情 。阿托 品使用 原则 是早期 、 足量 、 反 复给药 ，
颅脑损伤患者的护理体会
本 组 ２ １ ， １０例 ， ９ 例 ， 均年龄 ３ ． ８例 男 ９ 女 １ 平 ０６岁。颅 内
血肿 １ ３ ， ５ 例 脑挫裂伤 ８ ， ４例 脑挫裂伤伴颅 内血肿 ４ ７例 ， 颅骨
骨折伴脑脊液漏 ３ ９例 ， 脑挫裂 伤伴癫痫 ３ 例 ， ５ 合并 内脏损伤
３ ２例。手术治疗 １０例 ， ２ 气管切开 ８ ， ２例 死亡 ５ ， ４例 病死率为
１ 临 床 资 料
２ 消化道 出血 的观察及护理 。在每 次灌 注营养 液前应 ． ４ 抽取 胃液 ， 灌注后 注意观察有无腹胀 、 呕吐及大便颜色。 如抽出 胃液为血性或咖啡 色， 或出现腹胀 、 油便 或血便时应考虑有 柏 消化道出血 ， 立即报告 医师 ， 给予持续 胃肠减压 ， 根据医嘱鼻饲 冰盐水或云南 白药或静脉推注止血药物 。严密观察血压 、 脉搏 及面色的变化 ， 做好输血准备。 ２５ 加强泌尿系统 护理 。保护和监测肾功能 ， ． 应特别 注意 尿量 的观察 。尿量是反映肾脏血液灌注后情况的重要指标 ， 也
支持 ，频 率 、 在 节律 、 浅 程 度 深
保持床单整洁干净 。 密观察生命体征 ， 严 头部 出血往往较多 ， 容 易 出现休克 、脑干损伤 的患者易出现呼吸衰竭 和中枢性高热。
因此对 颅脑损伤患者生命体征应重点观察 。 对于一般颅脑损伤 患者 ， 体温一般变化不大 ， 若是脑干损伤 或严重脑挫裂伤患者 ，
２１ 神 经 系 统 的 观 察 ， 重 要 的是 意识 水 平 、 孔 反 射 、 ． 最 瞳
生命体征及肢体运动障碍 、 有无 中间清醒 。意识状态是反映颅 脯损伤程度最客观 的指标之一 ， 意识障碍 的程度代表着颅脑损 伤严重程度 。 瞳孔变化是诊断颅脑损伤后脑疝形成 的可靠指标 之一 ， 是估计伤情 的重要项 目。 ２ 重症 颅脑 损伤 患者 常伴有 呼吸 道不 畅及 呼 吸 困难 ． ２ 等， 由此引起低氧血症和高碳酸血症 ， 使病情加重 。 在监护中应 保持呼吸道通畅 ， 采取翻身 、 叩背 、 化吸入 、 雾 吸痰等措施 ， 必要 时行气管切开 ， 并认真做好气管切开术后 护理 。做好早期呼 吸
重症颅脑外伤的急诊护理措施
卫生与健康幸福生活指南 2019年第28期149幸福生活指南重症颅脑外伤的急诊护理措施鲁旭辉四川省绵阳富临医院 621000重症颅脑外伤在临床上比较常见，具有极高的死亡率和致残率，对人们的生命安全造成严重威胁。
引发颅脑外伤的原因多种多样，但都与瞬间撞击硬物有关，而且重症颅脑外伤患者通常还伴有其他部位的器官损伤，送诊后需要即刻接受手术治疗。
有效的治疗对于重症颅脑外伤患者而言十分关键，实施正确的护理措施也同样举足轻重，将直接影响患者的存活率。
1、急诊护理中存在的问题1.1护理人员没有足够的应急能力 颅脑外伤患者有一定的突发性，病情危重，匆忙入院时患者普遍存在恐惧和担忧心理，特别是年龄较小的患者，可能会被自己的伤势吓倒而大哭大闹。
同时患者家属由于担心患者的病情往往比较焦躁敏感，甚至对抢救产生干扰。
这就要求护理人员具备应对突发情况或者紧急情况的能力，快速稳定患者及家属的情绪，同时快速对患者病情进行初步判断，成功实施预检分诊，帮助危重患者争取宝贵的抢救时间。
但是在实际操作过程中护理人员往往由于取缺乏应急能力，无法冷静从容的进行分诊，延误了患者抢救的时间。
1.2护理人员急诊护理的综合水平不足 急诊护理具有病员突发性和流动性强的特点，护理人员随时可能应对各种突发状况，因此必须具备良好的心理素质，同时还需要具备高超的急救护理能力，以应对各种情况，为患者提供正确的护理措施。
但在实际护理过程中许多医院的急诊护理人员不具备熟练的护理技能，护理专业知识比较薄弱。
在护理过程中的失误易给患者造成二次伤害，使患者的情绪发生波动，从而直接影响了患者后期的急诊治疗。
2、急诊护理措施2.1根据患者的病情实施分类诊治 重症颅脑外伤患者病情都十分危急，但还是需要通过患者家属了解导致颅脑外伤的原因，认真查看患者头部损伤情况以及其他部位流血情况，然后利用改良早期预警评分系统（MEWS ）以及哥拉斯昏迷评分系统（GCS ）对患者的生命体征和病情严重程度进行评估，若MEWS ≥4分或者GCS 评分<7分，需要立即送入抢救室进行急救，主动观察患者的病情，并给予针对性的护理干预，在医生进行抢救前先让患者处于平卧位，并抬高其下肢20°，使患者身体的重要器官能够正常供血。
重症颅脑外伤患者的呼吸道护理
吸道感染 的发生。在护理过程 中严 密观察 患者 生命 体征及 神
志、 瞳孔 等 病 情 变 化 ， 时 清 除 口 腔 、 腔 及 咽 部 的 分 泌 物 。 及 鼻 对 舌 后 坠者 放 置 口 咽 通 气 道 ， 用 舌 钳 将 舌 体 拉 出 。 必 要 时 或 行 气 管插 管 或 气 管 切 开 … 。 同 时 进 行 血 氧 饱 和 度 的 监 测 ， 若 发 现 血 氧饱 和 度 降 低 ， 示 呼 吸 道 梗 阻 ， 须 彻 底 吸 痰 ， 化 提 必 雾 吸 入 ， 时 翻 身 叩背 ， 观 察 有 无 呼 吸 节 律 、 率 和 幅 度 的 改 定 并 频
（Ｃ ） Ｇ Ｓ 昏迷 记 分 ： （ ） ３例 ， ～ （ ） Ｏ例 。 均 于 入 院 后 ６～ 分 １ ３ 分 １
４ ｈ内行 气 管 切 开 。２ ８ ３例 中 有 ８例 于 ２周 内拔 管 ， 复 生 理 恢
３ ３ ２ 吸 痰 前 后 给 氧 吸 痰 前 后 应 给 予 高 浓 度 吸 氧 各 ． ． ２ ｎ 使 短 期 内 身 体 蓄 积 一 定 量 的 高 浓 度 氧气 ， 有 效 预 防 凶 ｍｉ， 可 缺 氧 而 引 发 的 窒 息 【ｊ 如 果 吸 痰 前 后 不 给 高 浓 度 吸 氧 ， 可 ３。 有
维普资讯
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Ｃｈ ｎ ｓ ｏｕ ｎ ｌ ｆＣ ｌＩ ｄ ｓｒ ｅ ｉ ｉｅ Ｓ ｐ ｅ ｅ ０ ， １５， ｉ ｅ ｅＪ ｒ ａ ｏａ ｎ ｕ ｔｙ Ｍ ｄ ｃｎ ｅ ｔ ｍｂ ｒ２ ０２ Ｖｏ ． Ｎｏ． ｏ ９
文章 编 号
后 机 器 显 示 气 管 内压 力 升 高 有 警 报 时 ； 氧 分 压 或 氧 饱 和 度 ④ 突 然 降 低 。 当 出 现 以 上 任 何 一 种 情 况 时 ， 立 即 吸 痰 ， 痰 并 应 吸 无固定的 时问， 以需 要 为 主 ， 的 患 者 需 每 小 时 吸 痰 １次 ， 有 有
重症颅脑外伤患者的观察与护理
发 症 ， 鼻 饲 营 养 治疗 期 间应 定 期 检 测 胃液 和 大便 的性 质 ， 在 以便 及 时 发 现 消化 道 出血 ， 时处 理 。 及 长期 卧床 、 小 便 失禁 的患 者 很 大 容易 引 起 泌尿 系 感染 ，除 加强 对 留 置导 尿 管 的 预 防消 毒 处理 外 ，
彻 底清 除 口腔及 呼 吸道 分 泌 物 、呕 吐 物 、
血液 。 口腔 、 腔 或 气 管 插 管 处 ， 入 气 管 内 吸痰 ， 痰 动 作 要 从 鼻 深 吸
衰竭。 枕骨骨折的患者 ， 突然发生呼吸变慢或停止 ， 提示枕骨大孔
疝 的 可 能 ， 出 现 高 热 、 昏迷 ， 示 丘 脑 下 部 受 损 ； 如 深 表 中枢 性 高 热
的材料、 手术方法； 负压封 闭引流护理 、 心理护理 、 加强观察、 营养支持及 活动指导 。 为Ｖ Ｄ 术能有 效地 治疗大面积皮肤缺损 ， 认 ｓ技 术后
做 好Ｖ５ 护理 和 其 它 各 项 护理 ， Ｄ 亦是 治疗 成 功 的 关键 。
关键 词 ： 负压 封 闭 引流 ； 皮肤 缺 损 ； 理 护 中图分 类 号 ： ４ ３ Ｒ ７． ６ 文献 标识 码 ： Ｂ 文章 编 号 ：０６ ６ １ （０２０ — ０６ ０ １０— ４ １２ １ ）５ ０４ － ２
重症 颅脑外伤是外科常见急症 ， 其特点是 ： 发病急 、 病情重 、
复 杂 多 变 、 发 症 多 、 死率 高 ， 要及 时 抢 救 、 密 观察 、 心护 并 病 需 严 精
理。 因此 要 求 护 士 观 察 病 情 要 认 真 、 时 、 确 ， 理 要 细 心 、 及 准 护 周
提示 继 发 感 染 的可 能 ， 肺部 感 染 、 尿 系感 染 、 肤 感 染或 颅 内 如 泌 皮 感染。
187例重症颅脑损伤的护理与康复
２护 理
２３预防并发症 的护理 ．
２１严密观察病情 ．
２ ．重 型颅脑外伤的患者恢复慢 ， ．１ ３ 卧床时间长 ， 由于昏迷 、 头部去骨 瓣术后及全麻去枕等原因 ， 头枕部易发生压疮［ 因此应定时翻身 ， ３ １ 。 更 换体位， 一般每 ２ 翻身 ５ ， ｈ 次 按摩骨突出部及受压部位 ５ ， 次 经常保 持皮肤清洁 、 干燥 、 床铺整洁 、 平坦 、 柔软 、 骨突部位应用棉垫或海棉
５７例 ， 中男性 ５７例 ， ５ ％。 ８ 其 ０ 占 ７ 女性 ８ ， ４ ％， ０例 占 ３ 年龄 １７ — ８岁 ， 入院时格拉斯哥评分（ ｃ 均 ≤８分。疾病种类 ： Ｇ ｓ） 颅脑外伤 ｌ７例 ， １ 脑 出血 ４ 例 ， ２ 颅内肿瘤 ２ 例 。 ８
保持尿量每 日在 ５０ ｌ ０ｍ 以上 ， 注意水 电解质平衡。 ③因严重脑损伤患 者均有脑缺血缺 氧， 应视病情给予吸氧， 促进脑细胞恢复 。④头部置
摘 要 ： 脑 损 伤 是 脑 外科 常见 急 诊 ， 颅 其特 点是 病 情 重 、 杂 多 变 、 复 并发 症 多、 亡 率较 高 ， 院 自 ２ ０ 死 我 ０ ８年 １月￣ ０ ９年 １月本 科 共 收 治 １７例 重 ２０ ８
型颅脑损伤 ， 因治疗及时、 护理周到 ， 有效的提 高了康复率。护理要 点： 严密观察病情 ， ① 注意生命体征及瞳孔的变化； 保持呼吸道 通畅； （ ③预
防 并发 症 的 护 理 ； （ 恢 复期 的心 理 护 理 及功 能锻 炼 。 关键 词 ： 症 颅 脑 损 伤 ； 理 ； 复 ； 重 护 康
颅脑损伤患者 ， 病情急 ， 变化快及易发生并发症 。其抢救和护理
２ 急性期的护理 本人在多年的临床工作中 ， ． ２ 体会到脑外伤患者 急性期或术后 ３ ７ 内应严密观察病情 ，尤其 应注意生命体征的变 ～ｄ 化， 同时应做好以下护理 ： ①急性期绝对卧床休息 ， 抬高应头 ｌ— ０ ， ５ ３ ｏ 以助颅内静脉回流 ，
重症颅脑损伤患者的观察与护理
重 症颅 脑 损 伤 患者 的观 察 与 护理
张 爱 萍
河 南通 许 县 中心 医院 通 许 ４ ５０ ７４０
【 键 词 】 重 症 颅 脑 损 伤 ； 察 ； 理 关 观 护 【 中图 分 类 号】 Ｒ ７ ． ４３６ 【 献标识码】 Ｂ 文 【 章编 号】 １ ７ — １ ０ ２ ｌ ） ２０ １ —２ 文 ６ ３５ １ （ ０ １ ０ —０ ４ ０
・ １ ・ ４
中 国 实用 神 经 疾 病 杂 志 ２ １ 年 １月第 ｌ 第 ２ ０１ ４卷 期 Ｃ ｉｅｅＪｕ ｎｌ ｆ ｒｃｉ ｌ ｒｏ ｓＤｉ ａｅ ａ ０ １ Ｖｏ． ４Ｎ【 ２ ｈｎ ｓ ｏ ｒａ ｏ ａｔ ａ Ｎｅｖｕ ｓ ｓｓ ｎ２ １ ， １１ 】 Ｐ ｃ ｅ Ｊ ．
意识 障 碍 的 程 度 可通 过 对 话 、 唤 、 予适 当 的刺 激 等 。 呼 给
２ ２ 瞳孔 的变 化 观 察 两 侧 睑 裂 大 小 是 否 相 等 ， 无 上 睑 ． 有 下垂 ， 意对 比 双 侧 瞳 孔 的 形 状 、 小 及 对 光 反 应 。 伤 后 一 注 大 侧 瞳 孔 进 行 性散 大 ， 蚶侧 肢体 瘫 痪 、 识 障 碍 ， 示 脑 受 压 或 意 提 脑疝 ； 双侧 瞳 孔 散 大 、 光 反 应 消 失 、 球 固 定 伴 深 昏迷 或 去 对 眼 皮 质 强 直 ， 为 原 发 性 脑 干 损 伤 或 临 终 表 现 ； 侧 瞳 孔 大 小 多 双 形 态 多 变 、 光 反 应 消 失 ， 眼 球 分 离 或 异 位 ． 为 中脑 损 对 伴 多 伤； 眼球 震 颤 常 见 于 小脑 或脑 干损 伤 ［ 。 ２ ］
观 察 的 具体 内容 包 括 患 者 的 意识 、 孔 、 瞳 生命 体 征 、 经 系 统 神 体征等。 ２ １ 意 识 的变 化 意 识 障 碍 的程 度 与 颅 脑 损 伤 的轻 重 密 切 ． 相关 。 当患 者 的 意识 由清 楚 转 为 朦 胧 或 嗜睡 ， 静 转 为 躁 动 安
重症颅脑损伤病人的护理风险及防范措施探讨
１４ 护理 病历 的 潜 在 风 险 ① 护 理 记 录不 及 时 ， ．
不完整 ：护理 记录不 能体 现病 情 的动 态 变化 和 医疗
护理行 为 的全过 程 ， ： 发现 的问题 有处 理却 没有 如 对 观察及 结果 的记 录 。未记 录或 未及 时记 录护 士为患
专业 知 识 的业 务 学习培 训 ， 技术操 作考 核 ， 促 护士 督 严格 执行 各项 护 理操 作 规 程 及 护理 制 度 ， 以确 保 护 ห้องสมุดไป่ตู้ 工作 的正 常进 行 。定期 组 织 护 士学 习《 医疗 事 故
引流管不 通 畅 。重 型颅 脑 损 伤 病人 常伴 有 昏迷 ， 舌 后坠， 咳嗽反 射减 弱或 消失 ， 痰液 阻塞 呼吸道 引起 窒 息 或缺 氧 ， 常需要 气 管 切 开 ， 气 管切 开 后 ， 道 护 但 管
纠纷。
２ 风 险 防 范
１ １ 病情 特 点 重症 颅脑 损伤 病人 的病情 危 重 ， ． 病 情变 化快 ， 工作 预见 性差 ， 易导致 护理 人员 工作 忙 容
乱 ， 度 急躁 ， 释 工 作 不 细致 ， 态 解 处理 不 及 时 以及记
录不 完整 等 。病人 家 属 由于 焦 虑及 恐 惧 ， 容 易 对 很 医护 人员 的工 作产 生 误 解 和不 满 ， 护理 工 作 稍 有 不
有 预见 性 ， 制定 出有 效 控 制 风 险 的预 案 并 组 织 开展
演练 ， 防范 于未然 … 。
２ ３ 健 全记 录 ． 病历 是对 患者 治疗 、 护理 过程 的记
生静脉 炎 ， 液体渗 出血 管外 易导 致局 部组织 坏死 ； 静
脉 滴注 硝普钠 ， 莫地 平时 ， 尼 如果 操作 不正规 导 致速 度 过快 ， 引起 血压 下 降 ， 剧烈 头疼 。