成品油零售经营企业年度检查登记表
成品油零售经营企业年度检查登记表
填表说明
一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：
1.成品油经营批准证书正副本；
2.有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的供油协议；
3.工商部门核发的营业执照；
4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；
5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；
6.加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供加油站(点)规划确认文件及相关部门的验收合格文件；
7.加油站(点)的产权证明文件；
8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；
9.市经济信息化委要求的其他材料。
三、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。
四、成品油零售经营企业将此表连同附带材料上报所在区经济信息化委、经委（商务委）初审，市经济信息化委审核。
企业名称
加油站地址
占地面积 （平方米） 加油站等级 □一级 □二级 □三级
所属区 从业人数
分布情况 □高速公路 □省道国道 □县乡道 □城区
□农村 □水域 □其他
分布位置 □郊环以外 □郊环、外环之间 □外环、中环之间
□中环、内环之间 □内环以内
法定代表人
（负责人） 注册资金
联系人 电话 手机 传真
企业所有制 □国有 □民营 □外资
企业归属 □中石化 □中石油 □中海油 □中化
□其他国有 □民营 □外资
经营模式 □自营 □特许 □租赁
经营现状 □在营 □停业 □歇业
2.成品油经营资格年度审查事项申请材料
—1— 附件2
成品油经营资格年度审查
事项申请材料
申办材料 序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型（原件/复印件） 是否需要电子材料 份数 规格 必要性及描述 来源
渠道 签名签章要求 是否可以容缺 附件
下载 备注
1 企业年度自查报告 《自治区商务厅关于做好成品油流通企业经营资格年度审查工作的通知》（桂商改发〔2009〕1号） 原件 是 1 A4纸 必要 申请人自备 企业法定代表人签字、
公司印章 否
2 成品油经营企业年度检查登记表 《自治区商务厅关于做好成品油流通企业经营资格年度审查工原件 是 1 A4纸 必要 申请人自备 企业法定代表人签字、
公司印章、否 附件4
—2— 作的通知》（桂商改发〔2009〕1号） 辖区商务部门负责人签字、盖章
3 成品油经营批准证书正副本 《自治区商务厅关于做好成品油流通企业经营资格年度审查工作的通知》（桂商改发〔2009〕1号） 原件及复印件 否 1 A4纸 必要 申请人自备 加盖“与原件无异”章 否
4 工商部门核发的营业执照正副本 《自治区商务厅关于做好成品油流通企业经营资格年度审查工作的通知》（桂商改发〔2009〕1号） 原件及复印件 否 1 A4纸 必要 申请人自备 加盖“与原件无异”章 否
—3— 5 年度有效的危险化学品经营许可证（或公安消防部门出具的消防检查意见书） 《自治区商务厅关于做好成品油流通企业经营资格年度审查工作的通知》（桂商改发〔2009〕1号） 原件及复印件 否 1 A4纸 必要 申请人自备 加盖“与原件无异”章 否
6 零售企业提供质监部门核发的在有效期内的加油机《计量检定证书》复印件 《自治区商务厅关于做好成品油流通企业经营资格年度审查工作的通知》（桂商改发〔2009〕1号） 复印件 否 1 A4纸 必要 申请人自备 加盖“与原件无异”章 否
7 有效期内的成品油购销协议（分别提供2016年度和2017年度成品油购销协《自治区商务厅关于做好成品油流通企业经营资格年度审查工作的通知》（桂商改复印件 否 1 A4纸 必要 申请人自备 加盖“与原件无异”章 否
加油站检查记录表
加油站检查记录表
检查单位〔盖印〕：
加油站名称： 序
检查工程
号
1 危化允许
2 成品油允许
安全管理责任
4 制
5 安全管理制度
6 操作规程
7 应急方案
8 检查记录
9 站长
10 安全员
柘木乡加油站安全检查记录表
时间： 2021 年 月 日
法人代表〔负责人〕： ： 能否存
检查内容 在隐患
一、资质检查
危险化学品经营允许证〔内容与实质符合〕。
加油站成品油经营同意证书。
二、安全管理制度检查
1、加油站站长安全职责。
2、加油员安全职责。
3、计量、质量员安全职责。
4、安全员安全职责。
1、从业人员安全教育、培训、查核管理制度。
2、安全检查管理制度。
3、设备、设备安全管理制度。
4、安全生产赏罚制度。
5、作业场所防火、防爆管理制度。
6、隐患整顿管理制度。
7、安全生产事故报告和办理制度。
8、劳动保护用品发放管理制度。
9、防静电、防雷安全管理制度。
10、值班和交接班安全管理制度。
1、卸油操作规程。
2、加油操作规程。
有完美的事故应抢营救方案， 每季度操练，并有操练文字图片记录。
有平时〔班组〕安全检查记录及每个月消防知识学习记录。
三、从业人员资格检查
加油站站长经安全生产监察管理部门培训合格，持证上岗。
安全员经安全生产监察管理部门培训合格，持证上岗。 加油站检查记录表
序
检查工程
号
11 从业人员
13 站内单位
14 路面
15 表记
16 站房
20 室外变配电站
22 民用建筑物
25 明火要求
26 围墙
28 油罐
检查内容
从业人员经本单位专业培训合格，且有培训记录。
从业人员一定穿着防静电服饰。
四、现场安全检查
〔一〕站内建筑物管理
站内不得建立与业务没关的其余单位〔可设办公室、值班室、营业室控制室和小商品便利店销售食品饮料润滑油汽车配件等〕。
2016年度成品油批发经营企业年检登记表【模板】
成品油批发经营批准证书号_______________
2016年度成品油批发经营企业
年检登记表
单位名称（盖章）_____________________
企业名称 注册地址 法人或负责人 邮政编码
联系人 联系电话 传真号码
经济类型 □国有企业 □国有参股企业□民营企业□外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股
企业权属 □ 中石化 □ 中石油 □ 中海油 □ 中化 □其他
注册资金 万元 从业人员 人 专业技术人员 人
经营品种 □ 汽油 □ 柴油 □ 煤油
成品油供应渠道情况 自有炼油厂 炼油厂名称
炼油厂详细地址
原油一次加工能力
上年度汽油产量（吨）
上年度柴油产量（吨）
成品油进口
企业 汽、柴、煤油进口经营资质获得时间
上年度汽、柴、煤油进口量（吨）
与成品油批发企业签订供油协议 签订供油协议的批发企业名称
该批发企业上年度成品油经营量（吨）
供油协议签订的时间、年限、年供应量
与成品油进口企业签订供油协议 签订供油协议的成品油进口企业名称
该进口企业上年度汽、柴、煤油经营量（吨）
供油协议签订的时间、年限、年供应量 油
库
情
况 油库名称
（有多个油库请逐一填写） 油库地址
经营类型 □自有 □参股 □控股 □租赁 本企业占油库股权比例
总罐容 汽油罐 柴油罐 煤油罐
个数 总容量 个数 总容量 个数 总容量
米3 米3 米3 米3
铁路专线 公里 管线长度 米 自有运输车辆 辆
码 头 总吨位 吨； 共 个 公路收发油设施
原油经营企业年度检查登记表
原油经营企业年度检查登记表
原油经营批准证书号_______________
原油经营企业年度检查登记表
（_______年度）
单位名称（盖章）_____________________
商务部印制
填表说明
一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件（复印件须加盖申请企业印章）：
1.原油经营批准证书（副本）；
2.原油销售企业需提供有效期内、符合《原油市场管理办法》要求的原油供油、销售协议；
3.工商部门核发的营业执照；
4.具有合法资质的审计部门出具的上年度原油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的原油购销纳税凭证；
5.储油基础设施在上年度新建、迁建或扩建的，需提供省级商务主管部门核发的储运设施新建、迁建、扩建的备案文件及相关部门的验收合格文件；
6.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；
7.商务部或省级商务主管部门要求提供的其他材料；
四、省级商务主管部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。
五、此表连同以上材料的原件及复印件上报省级商务主管部门。
企业名称
企业注册地址 注册资金
油库地址
法定代表人（负责人） 联系电话
经济类型 □国有企业 □国有参股企业 □民营企业
□外商独资 □合资中方控股
□合资外方控股
油库总库容（万米3） 油罐个数
铁路专用线（千米） 输油管线（米）
码头总吨位(吨) 码头位置
业经营证
照 证照名称 证照编号 发证时间 有效期
原油经营批准证书
工商营业执照
危险化学品经营许可证
税务登记证
外商投资企业批准证书
售企业生产企业 上年度原油实际产量(吨)
进口企业 上年度原油实际进口量(吨) 原油供应渠道 与生产企业签订供油协议的转售企业 生产企业名称 生产企业上年度原油实际产量 协议签订时间 协议签订年限及数量
企业成品油年检申请报告
一、封面
报告名称：XX公司成品油年检申请报告
编制单位：XX公司
编制人：XXX
审核人：XXX
审批人：XXX
编制时间：2023年10月26日
二、目录
一、序言
二、企业基本情况
三、年检材料清单
四、企业年度经营情况
五、企业遵守法律法规情况
六、企业存在问题及整改措施
七、结论
三、序言
根据《中华人民共和国成品油市场管理办法》及《成品油零售经营企业年度检查办法》等相关法律法规，现将我司2023年度成品油年检申请报告如下：
四、企业基本情况
1. 公司名称：XX公司
2. 法定代表人：XXX
3. 注册资本：人民币XXX万元
4. 成立日期：XXXX年XX月XX日
5. 经营范围：成品油批发、零售等 6. 企业地址：XX省XX市XX区XX路XX号
五、年检材料清单
1. 《成品油零售经营企业年度检查登记表》
2. 《营业执照》副本复印件
3. 《成品油经营批准证书》副本复印件
4. 《危险化学品经营许可证》副本复印件
5. 上年度财务报表
6. 上年度成品油购进、销售情况审计报告
7. 上年度安全生产检查报告
8. 上年度消防检查报告
9. 上年度环保检查报告
10. 上年度质量计量检查报告
六、企业年度经营情况
1. 成品油购进、销售情况
本年度，我司购进成品油总量为XXX吨，销售总量为XXX吨，其中，汽油销售量为XXX吨，柴油销售量为XXX吨。
2. 企业经营状况
本年度，我司严格按照国家法律法规和行业标准经营，确保了成品油市场的稳定供应。同时，我司注重品牌建设，不断提升企业形象和服务质量，取得了良好的社会效益和经济效益。
七、企业遵守法律法规情况
1. 严格遵守国家有关成品油市场的法律法规，自觉接受政府部门的监管。
2. 严格按照国家规定，执行成品油质量标准，确保销售成品油的质量。
3. 严格执行安全生产制度，加强安全管理，预防安全事故的发生。 4. 严格遵守环保法规，确保生产经营活动符合环保要求。
成品油经营资格年审表
成品油经营资格年审表
企业名称
企业注册地址 邮政编码
油库/加油站地址
法定代表人（负责人） 联系电话
注册资金 经济类型
从业人员数量 专业技术人员
仓储能力 汽油罐（个） 总容积（米3）
柴油罐（个） 总容积（米3）
煤油罐 (个) 总容积（米3）
铁路专用线（千米） 输油管线（米）
码 头 座 吨 公路收发油设施
进油渠道 供油协议签订时间、年限及数量
________年
经营状况 购进量 销售量 库存量
汽油（吨）
煤油（吨）
柴油（吨）
合计 (吨)
企业经营证 照 证照名称 证照编号 发证时间 有效期
成品油经营批准证书 ＿＿＿＿ 工商营业执照
危险化学品经营许可证
税务登记证
外商投资企业批准证书
本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况
企业油库/加油站
地址、库容变化
情况说明
企业申请说明
法定代表人
（负责人）签字 单位盖章 年 月
日
审核部门
年检意见 单位盖章
经办人： 负责人：(签字) 年 月
日
申请日期： 年 月 日 申办人签字：
三、年检需提交的材料
附件1
年检需提交的材料清单
一、成品油零售经营企业（陆上加油站）
1.2018年度成品油零售经营企业年检登记表
2.《成品油零售经营批准证书》正、副本复印件及副本原件
3.《营业执照》
4.《危险化学品经营许可证》
5.符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议和供油企业成品油经营批准证书
6.2018年度成品油购进、销售情况报告或报表（需体现1-12月分月销售情况，并加盖申报企业公章）
7.加油站的产权证明文件（加油站《国有土地使用证》或土地使用批准文件），租赁经营企业需提供租赁合同及出租方土地使用批准文件
8.加油站油罐防渗改造情况
9.加油站基础设施迁建、扩建、重建、改建的规划确认文件及相关部门的验收合格文件
二、成品油零售经营企业（水上加油站）
1.2018年度成品油零售经营企业年检登记表
2.《成品油零售经营批准证书》正、副本复印件及副本原件
3.《营业执照》
4.船舶检验证书簿
5.符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议和供油企业成品油经营批准证书
6.2018年度成品油购进、销售情况报告或报表（需体现1-12月分月销售情况，并加盖申报企业公章）
7.岸基加油站需提供加油站的产权证明文件（加油站《国有土地使用证》或土地使用批准文件），租赁经营企业需提供租赁合同及出租方土地使用批准文件
8.加油站油罐防渗改造情况
9.加油站基础设施在上年度迁建、扩建、重建、改建的规划确认文件及相关部门的验收合格文件
三、成品油批发经营企业
1.2018年度成品油批发经营企业年检登记表
2.《成品油批发经营批准证书》正、副本复印件及副本原件
3.《营业执照》
4.《危险化学品经营许可证》（港区企业需提供《港口经营许可证》《危险货物作业附证》）或备案书
5.符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议和供油企业成品油经营批准证书
6.2018年度成品油购进、销售情况报告或报表（需体现1-12月分月销售情况，并加盖申报企业公章）
加油站检查记录表 2
柘木乡加油站安全检查记录表
时间：2014年 月 日
加油站名称： 法人代表（负责人）： 电话:
序
号 检查项目 检查内容 是否存
yr r?4r m ____
一、资质检查
1 危化许可 危险化学品经营许可证（内容与实际相符）。
2 成品油许可 加油站成品油经营批准证书。
二、安全管理制度检查
4 安全管理责任
制 1、加油站站长安全职责。
2、加油员安全职责。
3、讣里:、质里:贝安全职责。
4、安全员安全职责。
5 安全管理制度 1、从业人员安全教育、培训、考核管理制度。
2、安全检查管理制度。
3、设备、设施安全管理制度。
4、安全生产奖惩制度。
5、作业场所防火、防爆管理制度。
6、隐患整改管理制度。
7、安全生产事故报告和处理制度。
8、劳动保护用品发放管理制度。
9、防静电、防雷安全管理制度。
10、值班和交接班安全管理制度。
6 操作规程 1、卸油操作规程。
2、加油操作规程。
7 应急预案
检查记录 有点的事故应急救援预案，每季度演练，并有演练文字图片记录。
8 有日常（班组）安全检查记录及每月消防知识学习记录。
三、从业人员资格检查
9 站长 加油站站长经安全生产监督管理部门培训合格，持证上岗。 检查单位（盖章）： 检查组人员签字: 序
号 检查项目 检查内容 是否存
10 安全员 安全员经安全生产监督管理部门培训合格，持证上岗。
11 从业人员 从业人员经本单位专业培训合格，且有培训记录。
从业人员必须穿戴防静电服装。
四、现场安全检查
（一）站内建筑物管理
13 站内单位 站内不得设立与业务无关的其他单位（可设办公室、值班室、营业
14 路面 漏邳颗郦临"品饮料涸滑油汽牛配心）°
15 标识 醒目位置警示语、警示牌：（1）严禁烟火（2）站内严禁检修车辆、
敲击铁器等易广生火花的作业（3）机动车加油时必须熄火（4）不
成品油零售企业情况登记表
成品油零售企业情况登记表
填报单位（盖章）： 填报日期：20 年 月 日
持证企业名称 是否管理性公司 法定代表人
证书登记地址 邮政编码
经济类型 中石化全资/中石化控股/中油全资/中油控股/社会/外资 批准建站时间 20 年 月 日
经营形式 中石化特许/中油特许/中石化租赁/中油租赁/其它 联系人 联系电话
详细地址：国（省、县）道 线 公里+ 米/或 区（镇） 街道 号/或 镇（区） 村 旁（边）
所在行政区： 市 县（区、市） 乡（镇、街） 村 是否城区 是/否
零售批准证书
发 放 日 期 20 年 月 日 证书号码 经营品种 汽/柴/煤 加油站等级 级
工商登记
注册日期 20 年 月 日 注册资金
（万元） 从业人员人数 其中专业技术人员人数
中方股东
名 称 外方股东名称 中方股权
比 例 % 批准经营
年限
加油站占地
面积（m2） 建筑面积（m2） 加油棚投影
面积（m2） 加油车道数量 条道
设备情况 汽油 总储油能力m3 油罐（m3×个） 加油机（台） 加油枪（支）
柴油 总储油能力m3 油罐（m3×个） 加油机（台） 加油枪（支）
煤油 总储油能力m3 油罐（m3×个） 加油机（台） 加油枪（支）
如属油品配送企业请填下列内容 自有油库 立方米；租用油库 立方米 岸基加油点加油设施 总储油能力 名 称 型号规格 数量
自有送油车 吨位、 辆；租用送油车 吨位、 辆 m3 匹 台
以上有关内容与原确认的（是/否）一致（不一致的应另附说明）。审核人： 负责人： 县级成品油流通行政主管部门盖章 20 年 月 日
成品油检查表
附件4成品油批发经营单位安全检查表（试行
一、基本条件
项目 检 查 内 容 检查记录 结论
证明文件 1、有工商行政管理部门核发的营业执照或企业名称预先核准通知书。
2、有经营和储存场所建筑物消防安全验收文件或其他消防方面的证件。
3、有经营储存场所、设施产权或租赁证明文件。租赁储存场所、设施且委托出租方进行管理的，有与出租方签订的安全管理协议。
4、有国家商务部颁发的成品油批发经营批准证书或批准文件。
5、证明文件的名称、地址一致，符合《辽宁省危险化学品经营许可证颁发管理实施细则》（辽安监发[2006]15号）的有关要求。
二、安全管理
项目 检 查 内 容 检查记录 结论
安全管理职责 1、主要负责人安全职责。
2、安全管理人员安全职责。
3、岗位安全职责。
安全管理制度 1、安全教育培训制度。
2、安全检查和值班制度。
3、设备管理和维护制度。
4、消防安全管理制度。
5、事故管理制度。
6、安全档案管理制度。
7、重大危险源管理制度。
8、油品运输管理制度。
9、库区进出车辆、人员管理制度。
10、油品接卸管理制度。
11、储油罐区管理制度。 安全操作
规程 1、接卸油作业操作规程。
2、计量作业操作规程。
3、机修作业操作规程。
安全管理
组织 1、设立安全管理机构或配备专职安全管理人员。
应急救援措施 1、建立应急救援组织，制定事故应急救援预案。
2、预案编制符合《危险化学品事故应急救援预案编制导则(单位版)》（安监管危化字[2004]43号）的要求。
3、定期组织预案演练并进行记录。
从业人员资格 1、主要负责人安全资格证书。
2、安全管理人员安全资格证书。
3、特种作业人员操作资格证书。
4、其他从业人员培训合格证明。
三、总图布置
项目 检 查 内 容 检查记录 结论