IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南
IDSA:2016年新版曲霉菌病诊治指南
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代
2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素
1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？
（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
曲霉菌病的诊治
2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
（8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中等）。
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）。
（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐；证据级别高）。
（11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。
（12）推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT），使用血清试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖诊断 IA，但不具有曲霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）。
（13）当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果如何，推荐行胸部
CT 扫描检查（强烈推荐；证据级别高）。
（14）不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）。当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）。
（15）建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证据级别低）。当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。
（16）推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推荐；证据级别中等）。患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活检。推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查（如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
3. 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？
（17）两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈推荐；证据级别中等）。
（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑使用两性霉素 B
雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证据级别低）。
（19）棘白菌素是补救治疗 IA 的有效药物（单用或联合用药），但不建议作为 IA 常规单药治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。
（20）多数患者可优选三唑类药物防治 IA（强烈推荐；证据级别高）。
（21）唑类用药者血药浓度达到稳态时，推荐进行治疗药物监测（TDM）（强烈推荐；证据级别中等）。
（22）临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并避免潜在毒性作用（强烈推荐；证据级别中等）。
（23）多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药，可发挥药物协同或加强作用。然而，目前试验研究尚未得到确切结论（较弱推荐；证据级别低）。
（24）不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法（强烈推荐；证据级别中等）。
4. 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？
（25）推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级别高）。
（26）对于强烈怀疑 IPA 的患者，有必要在进行诊断性评估的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）。
（27）替代治疗用药包括两性霉素 B 脂质体（强烈推荐；证据级别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉素 B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）。
（28）对于确诊为 IPA 的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
（29）不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
（30）建议持续治疗 IPA 至少 6～12 周，治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）。
（31）对于成功治疗 IPA 且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗用来防止复发（强烈推荐；证据级别中等）。
（32）在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药（强烈推荐；证据级别低）。
（33）对于确诊或疑似 IA 的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子（较弱推荐；证据级别低）。
（34）若中性粒细胞减少的 IA 患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过 1 周，可考虑行粒细胞输血治疗（较弱推荐；证据级别低）。
（35）对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组γ-干扰素作为预防治疗用药（强烈推荐；证据级别高）。
（36）对于病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈推荐；证据级别低）。
（37）IA 并非是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症（强烈推荐；证据级别中等）。
（38）确诊为曲霉菌病后，在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见。如果延迟治疗，必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别低）。
（39）推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、严重程度、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗（强烈推荐；证据级别低）。补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术切除坏死病灶。
（40）在补救治疗时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药（较弱推荐；证据级别中等）。
（41）对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良反应者，推荐改为替代类别的抗真菌药，或使用不会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐；证据级别低）。
（42）补救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑类药物进行补救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（强烈推荐；证据级别中等）。
（43）特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进行 GM 连续检测，以监测病情进展、治疗反应并预测结局（强烈推荐；证据级别中等）。
（44）关于使用（1→3）-β-D-葡聚糖预测 IA 患者结局，尚未广泛开展相关研究（强烈推荐；证据级别中等）。
（45）曲霉菌病患儿治疗同成人患者；但用药剂量有所不同，且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚（强烈推荐；证据级别高）。
（46）气管-支气管曲霉菌病（TBA）出现真菌定植时，无需进行抗真菌治疗，除非患者有症状或处于免疫功能低下状态。治疗包括支气管镜去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法根除的可能时，推荐使用具有抗霉菌活性的三唑类药物（强烈推荐；证据级别中等）。
（47）支气管中心性肉芽肿病的治疗同变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（强烈推荐；证据级别低）。
（48）TBA 出现侵袭性疾病时，可采用具有抗霉菌活性的三唑类药物或静脉给予两性霉素 B 脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中等）。还建议在可行的情况下，尽量削弱或逆转免疫抑制状态，并对特定病例的气道病变行支气管镜清创（强烈推荐；证据级别低）。
（49）对于肺移植接受者，推荐全身性抗真菌治疗包括定植状态在内的 TBA。另外，对于 TBA 合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者，采用两性霉素 B
吸入剂进行辅助治疗（强烈推荐；证据级别中等）。抗真菌治疗至少持续 3 个月，或直到完全清除 TBA 为止。
曲霉菌病的肺外管理
（50）推荐使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。对于伏立康唑不耐受或耐药的患者，可使用两性霉素 B 脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中等）。
（51）对于曲霉菌感染性眼内炎患者，推荐伏立康唑口服或静脉给药全身治疗+玻璃体内伏立康唑或两性霉素 B 脱氧胆酸盐局部给药治疗（强烈推荐；证据级别弱）。
（52）推荐治疗侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时，既可采用手术治疗，也可采用两性霉素 B 脂质制剂或全身伏立康唑治疗，但当鼻窦存在曲霉菌真菌球时，只采用手术治疗。可能需要扩大鼻窦造口，以改善引流并预防复发（强烈推荐；证据级别中等）。
2016年IDSA念珠菌病管理临床实践指南
2016年IDSA念珠菌病管理临床实践指南
(一)非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗
(二)非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？
(三)中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗
(四)慢性播散性念珠菌病的治疗
(五)经验性治疗在ICU非中性粒细胞减少患者中疑似侵袭性念珠菌
病中的地位
(六)ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？
(七)新生儿念珠菌病(含中枢神经系统感染)的治疗
(八)腹腔内念珠菌病的治疗
(九)呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？
(十)血管内念珠菌感染(包括心内膜炎和心脏植入物感染)的治疗
(十一)念珠菌骨关节感染的治疗
(十二)念珠菌眼内炎的治疗
(十三)中枢神经系统念珠菌病的治疗
(十四)念珠菌尿路感染的治疗
(十五)外阴阴道念珠菌病的治疗
(十六)口咽部念珠菌病的治疗
(十七)食管念珠菌病的治疗(一)非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗
1、推荐初始治疗方案选用棘白菌素类(卡泊芬净：首剂70mg，继以
50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d)[强
推荐高级别证据]
2、静脉或口服氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d
(6mg/kg)，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危
重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者[强推荐高级别
证据]
3、推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏
感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平
滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测[强推荐低
级别证据]
4、对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感(如白念珠菌)，初始抗
真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟
康唑(通常在5-7天内)[强推荐中级别证据]
5、对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感
时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑800mg/d(12mg/kg)
或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg)bid[强推荐低级别证据]
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读(最全版)
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读（最全版）
美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)一直致力于感染性疾病领域的指南撰写、推广。今年IDSA对念珠菌病处置的临床实践指南(以下简称"新指南")、曲霉菌病指南、医院获得性肺炎指南同时进行了更新。念珠菌病是临床常见感染。IDSA在2000年制定了第1版念珠菌病指南[1]、2004年制定了第2版[2]、2009年制定了第3版[3]、2016年制定出第4版。新指南2015年12月中旬发布，2016年1月中旬正式刊出，有正式印刷版本[4]和全文电子版本[5]，在IDSA官网均可获得()。
该指南题目是Clinical practice guideline for the management of
Candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of
America，即《念珠菌病处置的临床实践指南：IDSA 2016升级版》。值得注意的是新指南中的念珠菌病，指深部念珠菌病，比如菌血症或侵袭性感染，不包括浅部皮肤软组织感染。Management不翻译为"管理"，在医学领域里翻译为"处置"更为贴切准确。新指南正文50页，引文560条。从17个角度，给出推荐共计140条，是公认的大型指南。与第3版15个角度、72条推荐相比，两版之间的变化体现出人类对念珠菌病的认识在逐渐深化。
新指南的发布，除包括IDSA撰写与批准Standards and Practice
Guidelines Committee (SPGC)的内容外，还有其他一些机构的参与和批准。首先是美国儿科感染性疾病两大学会——美国儿科学会(American Academy of Pediatrics，AAP，该机构的红皮书非常有名，是儿科感染性疾病领域排名第一的临床手册)、美国儿科感染性疾病学会(Pediatric
一例两性霉素B导致低钾血症患者的病例分析
一例两性霉素B治疗肺曲霉病致低钾血症的病例分析
侵袭性肺曲霉病(IPA)指曲霉菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病,是IFI中最常见的感染类型。2016年美国感染病学会(IDSA)发布的《曲霉菌病诊治指南》推荐[2]:伏立康唑(静脉负荷6mg/kg q12h+维持4mg/kg bid,或口服负荷400 mg q12h+维持200mg bid)为IPA的治疗首选药物;替代方案包括两性霉素B脂质体[两性霉素B脂质体(L-AMB)3～5mg/(kg·d)]、艾沙康唑;补救治疗方案指联合或更换另一种与初始治疗方案类别不同的抗真菌药,包括卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B脂质体复合物(ABLC)、泊沙康唑、伊曲康唑混悬液等。
两性霉素B的常见药品不良反应包括寒战、发热、精神疲劳、肾功能损害、低钾血症等，且一旦出现低钾血症极难纠正[4,5]。轻者四肢无力、肠梗阻，重者会累及呼吸肌，导致心律失常、心搏骤停等。因此，及时发现并处理上述ADR，会给患者减轻负担。本病例分析中阐述了1例患者在使用两性霉素B治疗IPA过程中出现低钾血症后，临床药师提供用药建议及合理的补钾方案，为低钾血症的防治提供了参考。
1. 临床资料
患者张某，女，49岁，身高155cm，体重60kg，以“间断咳嗽、咳痰、发热10天，胃部不适4天，加重1天”为主诉入院。患者10天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳少量白色粘痰，体温最高38.2℃，无畏寒、寒战，伴有咽喉疼痛、头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无呼吸困难、意识模糊等症状，就诊于当地诊所给予静脉药物应用，效果欠佳。4天前出现胃部不适、恶心、呕吐，呕吐物为少量黄色胃液，至周口市中心医院住院查胸部CT示：1.考虑两肺感染，两肺门、纵膈淋巴结肿大，不排除结核；2.少量心包积液。给予抗感染、胃管应用等对症支持治疗，效果欠佳。1天前上述症状加重，于03-25来我院进行进一步诊治。入院查体：体温37.80℃，脉搏105次/分，呼吸18次/分，血压174/95mmHg，入院诊断：1.肺部感染 2.2型糖尿病 3.脑梗死个人史 4.电解质
2016年IDSA念珠菌病临床实践指南--(中文译文)
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Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 2016 年 IDSA 念珠菌病临床实践指南（中文译文） （一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗 （二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？ （三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗 （四）慢性播散性念珠菌病的治疗 （五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位 （六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？ （七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗 （八）腹腔内念珠菌病的治疗 （九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？ （十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗 （十一）念珠菌骨关节感染的治疗 （十二）念珠菌眼内炎的治疗 （十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗 （十四）念珠菌尿路感染的治疗 （十五）外阴阴道念珠菌病的治疗 （十六）口咽部念珠菌病的治疗 （十七）食管念珠菌病的治疗 5
（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗 1. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净 100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。[强推荐 高级别证据] 2. 静脉或口服氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg )，可以作为棘 白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的 患者。[强推荐 高级别证据] 3. 推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使 用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物 敏感性检测。 [强推荐 低级别证据] 4. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治疗后复查血培养 结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在 5-7 天内）。[强推荐 中级别证 据] 5. 对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案 调整为更高剂量的氟康唑 800mg/d (12mg/kg)或伏立康唑 200-300mg (3-4mg/kg) bid。 [强推荐 低级别证据] 6. 若无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素 B 脂质 体每日 3-5mg/kg 作为替代治疗方案是合理的。[强推荐 高级别证据] 7. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者， 推荐两性霉素 B 脂质体治疗 5-7 天后调整为氟康唑。[强推荐 高级别证据] 8. 对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg。[强推荐 低级别证据] 9. 伏立康唑 400mg (6mg/kg) bid 使用两剂，继以 200mg (6mg/kg) bid 可以有效治疗 念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。[强推荐 中级别证据]；推荐 口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案。[强推荐 低级别证据] 10. 所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查， 5
专题笔谈侵袭性支气管
专题笔谈侵袭性支气管
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从2016年至2021年，国内外关于侵袭性支气管-肺曲霉病（ITPA/IPA）的指南/专家共识陆续更新和发布，为临床治疗提供了指导和方向，针对药物治疗的临床研究也取得了一定成果，也必将推动侵袭性支气管-肺曲霉病的治疗进展。
有效抗ITPA/IPA感染治疗的概述01（危重症）患者抗感染优化治疗
对于曲霉的有效治疗，我们往往关注以下几方面：①宿主：感染是病原体侵袭宿主的过程，所以宿主是感染性疾病的核心要点；②诊断：需要明确可能感染的病原菌，对于治疗来说，药敏状况至关重要；③治疗：包括预防性治疗、靶向治疗、抢先治疗等，选择治疗方案还包括药物选择及给药方式等；④治疗反应性的评估：包括临床症状、微生物学变化、免疫及生物标志物评估。我们要从这些环节中去考虑抗感染方案的选择以及实施过程。患者免疫功能的有效调节是ITPA治疗的基石。
02危重患者病生改变对抗感染药物的药代动力学（PK）产生影响
首先，对于有宿主因素且合并曲霉感染的患者，血流动力学处于高动力/高排低阻状态，会导致机体对药物的清除增加，进而造成血药浓度有所差异。其次，重症患者容易出现水肿，故其表观分布容积会增加，也会影响血药浓度。再次，重症患者脏器功能损伤（如肝、肾功能异常）会影响药物代谢。另外，重症患者可能用到多种脏器支持手段，如CRRT、ECMO等，这些措施也会对药物PK产生很大影响。
03常用抗真菌药物药代动力学特点
对于抗真菌药物，我们应对其药代动力学特点有基本了解，如伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑、两性霉素B及卡泊芬净。
2016年IDSA中ITPA及IPA治疗012016版IDSA针对IA的相关意见
► IA预防性治疗药物是什么?
2016版指南明确指出IA的预防性用药优先选择伏立康唑和泊沙康唑（强推荐，证据级别高）。不建议在初始抗感染阶段对分离菌株行常规抗真菌药敏试验。
► 特殊人群IA预防性用药
2016版IDSA曲霉病指南（全文）
2016版IDSA曲霉病指南（全文）
翻译说明：本指南由昆明总医院血液科组织翻译，原文第1～11页的推荐汇总部分、方法学部分均省略，从原文第12页开始翻译。以下内容为历次推送汇总：
感染的流行病学和危险因素
I. 如何保护高度易感患者，使其免于曲霉感染？哪些患者高度易感？
• 什么是曲霉的暴露源，如何减少暴露？环境监测是否有用？
• 哪些获得性或遗传性免疫缺陷会增加曲霉感染风险？
诊断
II.如何确诊侵袭性曲霉病？
• 如何确诊曲霉感染？这些方法对曲霉病的管理有何影响？
• 对临床标本做核酸检测的价值如何？
• 该如何将半乳甘露聚糖（GM）和1-3-beta-D-葡聚糖（G试验）检测应用于曲霉病的诊断？
• 肺曲霉病的影像学诊断方法是什么？
• 支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中起什么作用？
III. 用于侵袭性曲霉病的治疗和预防的抗真菌药物及其药理学如何？药敏检测的价值？
• 两性霉素B
• 棘白菌素
三唑类
• 三唑类的药理学（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾莎康唑）
• 三唑类药物相互作用（含表2：在曲霉病治疗中常见的药物相互作用）和治疗药物监测（含表3:在曲霉病治疗中TDM有用的临床场景）
• 对联合使用抗真菌药物的临床前和实验室评价 • 抗真菌药敏应该何时做？药敏的结果应该如何解读并影响治疗决策？
IV. 侵袭性曲霉病治疗
• 侵袭性肺曲霉病（IPA）应如何治疗（含表1：曲霉病治疗推荐）
• 辅助措施和免疫调节：在侵袭性曲霉病治疗中何时应该考虑停用免疫抑制剂或增加集落刺激因子或粒细胞输注、重组干扰素(rIFN-γ)、手术？
• 侵袭性曲霉病的患者何时继续化疗或移植是安全的？
• 难治性和进展性曲霉病的治疗方法（挽救治疗）有哪些？
• 如何使用生物标记物对患者治疗反应进行评估
•
• 儿童患者的曲霉病应如何治疗
•
• 移植和非移植患者的气道曲霉病应如何治疗？与侵袭性肺曲霉病治疗有何不同？[腐生型TBA、支气管中心性肉芽肿、侵袭性TBA、肺移植患者的TBA]
2024年医疗卫生行业继续教育-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案
目录
一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用 ...................................................................................... 1
二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗 ........................................................................... 3
三、重症社区获得性肺炎病原体评估与抗菌药物治疗....................................................................... 5
四、常见呼吸系统感染中抗菌药物的合理应用 .................................................................................. 7
五、腹腔感染实战病例分享 .................................................................................................................. 9
六、复杂腹腔感染抗菌药物治疗 ........................................................................................................ 11
七、林林总总皮肤软组织感染 ............................................................................................................ 12
2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理
2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）
2016-08-10
2016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。现小编将主要推荐意见翻译如下：
感染的流行病学和风险因素
Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？
推荐
1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。
2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。
3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。
4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。
5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。
曲霉病的诊断
Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？ 6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。
核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？
7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。
8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。
IDSA新版曲霉菌病诊治指南
精品文档
. IDSA:2021年新版曲霉菌病诊治指南
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严峻者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会〔IDSA〕就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期公布了新版曲霉菌病诊治指南，替代
2021 旧版指南，旨在为临床医生诊治治理此病提供参考。该 2021 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素
1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？
〔1〕应将住院的异体造血干细胞移植〔HSCT〕接受者安置在受爱护的环境中，以减少霉菌暴露时机〔强烈推举；证据级别低〕。
〔2〕也应给予其他严峻免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病〔IA〕的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案医治者〔强烈推举；证据级别低〕。
〔3〕假设住院无法提供防护病房的条件，推举此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不同意将绿植或鲜花带入病房〔强烈推举；证据级别低〕。
〔4〕建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露时机，包含预防园艺、施肥劳作或紧密接触装修或施工场地〔强烈推举；证据级别低〕。
〔5〕白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。假设发觉霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当马上对医源性感染情况进行评估〔强烈推举；证据级别低〕。
曲霉菌病的诊治
2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
〔6〕在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推举采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。如果别离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采纳分子生物学实验方法进行菌种鉴定〔强烈推举；证据级别低〕。
2016IDSA念珠菌病指南中文翻译
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1 / 14 2016年由美国感染病学会更新的念珠菌病管理临床实践指南
背景
念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗进展相关,并被广泛认为是造成院内感染发病与死亡的重要原因.至少有15种不同的念珠菌属引起人类疾病,但超过90%的侵入性感染是由5种常见的病原造成,它们是白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌.这些生物有统一的的潜在毒性、抗真菌药物敏感性和流行病学,但综合来说,由这些有机体造成的有意义的感染统称为侵袭性念珠菌病.不属于典型的侵袭性疾病的粘膜念珠菌感染,特别是那些涉与口咽、食道和阴道的感染,这项指南也将他们涵盖在内.自最近20##对指南的修订至今,依据对于确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断、预防和治疗等方面的新数据,我们对治疗建议进行了重要修改.
以下是2016年对念珠菌病管理的修订建议.由于与儿科的关联,指南得到了美国儿科学会和儿科感染疾病协会的审阅和认可.指南同样得到了真菌病研究组的支持.研究组在制定指南的过程中一直遵循IDSA采用的指南制定流程,包括证据的质量分级〔非常低,低,中,高〕和推荐强度〔弱或强〕的系统方法.指南并不是打算替代个别病人管理的临床判断.对方法,背景和证据总结的详细描述均能在指南中找到全文.
I．非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议
1.棘白菌素类药物被推荐作为初始治疗〔卡泊芬净：负荷剂量70 mg,然后每天50毫克；米卡芬净：每日100毫克；阿尼芬净：负荷剂量200毫克,然后100毫克每天〕〔强烈推荐；高级别证据〕.
2.静脉注射或口服氟康唑,800毫克〔12毫克/公斤〕负荷剂量,然后400毫克〔6毫克/公斤〕每天,是可以接受的、棘白菌素作为初始治疗的替代方案,限于那些病情不严重和那些被认为不可能有氟康唑耐药的念珠菌属感染的患者〔强烈推荐；高级别证据〕.
3.推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测.对于前期使用一种棘白霉素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者,应该进行棘白菌素类药敏检测〔强推荐；低级别证据〕.