2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识（完整版）
高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,
HICH）是由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，削弱了血管壁的弹性导致血管破裂出血引起的疾病。当患者情绪激动，过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。HICH是高血压病严重的并发症之一，其中欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。由于HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。2019年Lancet报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。因而，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。目前，HICH已被列入《健康中国行动（2019—2030年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段，其具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。
HICH治疗包括保守和手术治疗。HICH保守治疗方式较单一。手术治疗方式选择较多，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等手术方式。手术适应证和手术时机的选择是成功救治HICH的关键。神经内镜与显微神经外科技术、神经导航、术中超声等技术相结合，使神经内镜手术充分发挥了定位准、创伤小、疗效好等优势。HICH的内镜手术过程中内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。高清图像有助于辨识活动性出血点，有利止血，减少二次出血的风险。神经内镜手术治疗HICH的优势已经被越来越多的神经外科医师认同。随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。共识中证据水平和推荐强度见表1，本共识适合于经过专门培训、采用神经内镜手术技术治疗HICH的神经外科医生。
一、HICH的诊断标准
有明确的高血压病史（Ⅰ类推荐，A级证据）；影像学检查提示为HICH典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（Ⅰ类推荐，A级证据）；CTA／MRA／MRV／DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）或肿瘤性卒中（Ⅰ类推荐，A级证据）。
二、手术设备器械和材料
包括内镜设备和信息采集系统、内镜手术基本器械、常用辅助设备和材料：神经内镜设备和信息采集系统由镜体、光源、成像系统和图像摄录系统组成；神经内镜手术基本器械包括镜内和镜外操作器械。镜内操作器械包括不同形状和长短的枪式组织钳、造瘘钳、剪刀、双极和单极电凝等。镜外操作器械可与显微手术器械兼顾，器械应选择枪式、细长以及成角特点为主；常用辅助设备和材料包括影像导航系统、术中超声、手术机器人、内镜支持臂、球囊导管和各种内镜工作通道等。
三、手术适应证、禁忌证和手术时机
1．手术适应证：幕上出血量≥30ml，幕下出血量≥10ml（Ⅰ类推荐，A级证据）；中线移位超过5mm（Ⅱa类推荐，B级证据）；环池或侧裂池消失（Ⅱa类推荐，B级证据）；伴有梗阻性脑积水（Ⅰ类推荐，A级证据）；严重颅高压甚至脑疝（Ⅰ类推荐，A级证据）。
2．手术禁忌证：严重凝血功能障碍（Ⅰ类推荐，A级证据）；多系统器官衰竭（Ⅰ类推荐，A级证据）；确认为脑死亡（Ⅰ类推荐，A级证据）。 3．共识推荐手术时机：如果血肿量较大，处于脑疝前期或形成脑疝，应立即急诊行颅内血肿清除术（Ⅰ类推荐，A级证据）；如果符合手术指征，且病情相对平稳，应完善头部CT血管造影术（CTA）检查，于发病后6~24h（尽可能于发病后6~12h）根据病情严重程度采取不同手术方式（Ⅰ类推荐，B级证据）。
四、不同部位HICH的神经内镜手术治疗策略
手术入路的选择以最大程度减少对脑组织损伤为原则，遵循抵达病变路径最短、非功能区、充分利用自然腔隙的原理。
01基底节区出血
1．经外侧裂-岛叶入路：充分利用脑组织自然间隙显露岛叶，选取岛叶无血管区置入内镜工作通道进入血肿腔，对正常脑组织损伤最小（Ⅰ类推荐，B级证据）。可选取围绕侧裂中段的弧形切口，在神经内镜或显微镜下解剖侧裂中段，显露下方岛叶。选择岛叶无血管区，脑针穿刺血肿腔，球囊导管扩张推移脑组织形成“隧道”，收缩球囊撤出，再置入工作通道，工作通道直径小于球囊直径为宜。全程注意应用生理盐水冲洗工作通道外鞘，尽量减少工作通道建立过程中对脑组织的副损伤。置入内镜工作通道深度约1~2cm。由于手术路径垂直于血肿的长轴，所以工作通道不应置入过深，应在血肿清除过程中逐步深入工作通道，并沿前后方向调整内镜工作通道角度，保障术野显露。
2．经额叶入路：可在神经导航或解剖定位下，选取额叶皮质的非功能区，沿血肿长轴脑针穿刺血肿腔，转而球囊导管扩张后置入内镜工作通道，以便充分显露血肿腔，内镜下清除血肿（Ⅱa类推荐，B级证据）。清除血肿的顺序采取由深及浅的方式。首先清除深部的血肿，置入明胶海绵卷，其作用为：（1）支撑血肿腔；（2）压迫止血，待血肿全部清除后取出。用速即纱覆盖术区或用止血胶充填止血。对于基底节区脑出血破入脑室的情况，经额叶入路既可以清除基底节区血肿，又可以清除脑室内血肿。
3．经颞叶皮质入路：选择血肿最大层面或血肿距离皮质最近的层面作为手术路径，置入神经内镜工作通道并清除血肿（Ⅱb类推荐，B级证据）。清除血肿的流程同经侧裂-岛叶入路。优势半球脑出血不宜采用经颞叶皮质入路，推荐采用经侧裂入路或经额叶皮质入路。
02脑室内出血
神经内镜清除脑室内出血的手术中额角入路比枕角入路更有优势（Ⅰ类推荐，B级证据）。相比于枕角入路，额角入路不仅能够全景化地显示侧脑室内解剖结构和清除侧脑室内的血肿（Ⅰ类推荐，B级证据），还能够满足神经内镜经过室间孔进入第三脑室底清除第三脑室内血肿（Ⅱb类推荐，B级证据）；神经内镜清除血肿的过程中如血肿较小仅阻塞室间孔或中脑导水管等部位可采用镜内操作技术清除血肿（Ⅱb类推荐，B级证据）；如第四脑室血肿无法内镜下清除，为保障脑脊液循环通畅可行第三脑室底造瘘术，解除脑脊液循环通路的梗阻（Ⅱb类推荐，B级证据）。如第三脑室底造瘘困难，可行单侧或双侧脑室外引流术（Ⅰ类推荐，B级证据）。
03丘脑出血（合并脑室出血）
选择同侧侧脑室额角入路（Ⅰ类推荐，B级证据）；置入内镜工作通道后，可在液态环境下采用镜内技术配合冲水置换血性脑脊液明确血肿的边界和范围后清除血肿。也可在气性介质下采用镜外操作技术清除血肿（Ⅰ类推荐，B级证据）；如脑室内出血已铸型，可采用吸引器缓慢轻柔吸除额角血肿，然后依次清除侧脑室体部、枕角或颞角的血肿，再循脑室体部底壁丘脑血肿破溃处轻柔缓慢吸除丘脑内血肿（Ⅰ类推荐，B级证据）；侧脑室和丘脑血肿清除后可通过同侧室间孔清除三脑室内血肿（Ⅱa类推荐，B级证据）；最后依据脑脊液循环通畅程度决定是否行侧脑室置管外引流（Ⅰ类推荐，B级证据）。
04小脑出血
神经内镜治疗小脑出血的手术目的为清除血肿并保障脑脊液循环的通畅；手术入路应以术前CT血肿最多层面为基准，血肿中心距枕骨鳞部内板最近处作为颅骨骨窗的中心位置，设计骨窗时应尽量避开横窦、乙状窦（Ⅰ类推荐，B级证据）；神经内镜工作通道置入深度应依据血肿量的大小而定（Ⅰ类推荐，B级证据）；如小脑半球出血破入第四脑室，应在神经内镜下清除第四脑室的血块（Ⅰ类推荐，B级证据）；小脑出血破入第四脑室合并第三脑室或侧脑室积血铸型应采用双镜技术。内镜下清除小脑和第四脑室血肿后再经额角入路在神经内镜（硬镜或软镜）下清除侧脑室和第三脑室内血块，保障脑脊液循环通畅（Ⅰ类推荐，B级证据）；当小脑半球血肿清除后，判断小脑半球肿胀可能会压迫第四脑室导致脑脊液循环梗阻，应行单侧脑室外引流术（Ⅰ类推荐，A级证据）。
05脑叶和皮质下出血
脑叶和皮质下多为血管淀粉样变或微小动脉瘤破裂出血所致，从内镜手术的一致性考虑，在此一并列出。可在神经导航指引下设计手术入路（Ⅰ类推荐，B级证据），也依据术前CT结果精确规划手术切口和骨窗位置（Ⅱa类推荐，B级证据）；骨窗中心位置应选择血肿的皮质破溃处或距离血肿最近的皮质位置（Ⅰ类推荐，B级证据）；术中依据血肿的形态调整内镜工作通道的方向和深浅（Ⅰ类推荐，B级证据）。
06脑干出血 神经内镜治疗脑干出血的研究鲜有报道，病例数较少，血肿清除术后并发症较高。疗效有待进一步随访观察（Ⅲ类推荐，C级证据）。
五、HICH合并脑疝的神经内镜手术治疗
目前国内外应用神经内镜治疗HICH合并脑疝并保留骨瓣的研究仍较少、病例数有限，并且缺乏神经内镜清除血肿保留骨瓣术后颅内压监测的客观数据。因而，目前神经内镜治疗HICH合并脑疝同时保留骨瓣的治疗方式仍然无法得出广泛认可的一致性结论（Ⅲ类推荐，C级证据）。
六、血肿定位技术
1．术中导航：最精准和可靠的血肿定位方式。在神经导航的精确指引下，术中能够精确地将神经内镜或内镜工作通道置入血肿腔内的预定位置（Ⅰ类推荐，A级证据）。
2．软件结合智能手机：术前在头部粘贴标记物进行CT扫描。将CT扫描影像学（DICOM）数据导入3D-slicer软件建立颅骨及血肿三维模型，设计虚拟手术路径（测定穿刺角度及深度）并将数据导入智能手机。用已导入重建数据手机（苹果手机IOS系统工具、安卓手机sina软件）开启摄像头或使用投影仪功能将颅骨及血肿3D模型利用投影技术与患者头部标记物相匹配。用标记笔画出血肿在体表投影、穿刺方向线、测量穿刺深度。术中用无菌透明薄膜套好手机，开启手机陀螺仪功能引导内镜工作通道精准置入血肿腔的理想位置（Ⅰ类推荐，B级证据）。
3．解剖定位：在临床工作中神经外科医生往往通过解剖标志或术前在头部粘贴标记物后行CT扫描定位血肿和规划手术路径，取得了较为满意的效果（Ⅱa类推荐，B级证据）。
4．术中超声：可以有效弥补神经导航和影像引导外科术中脑组织“漂移”对血肿定位的影响，并且能够实时定位血肿和明确残存血肿的情况。与神经内镜治疗HICH小切口和微骨窗相适配的小型化术中超声探头具有广阔的应用前景（Ⅰ类推荐，B级证据）。
5．术中CT：可在手术过程中定位颅内血肿，明确血肿残余程度，精准指导手术进程（Ⅱa类推荐，B级证据）。
6．人工智能：机器人辅助颅内血肿定位手术具有广阔的应用前景（Ⅱa类推荐，B级证据）。
七、术中止血位技术
1．动脉性活动出血：CTA原始图像斑点征可作为预判术中动脉性活动出血的客观影像学指标（Ⅱa类推荐，B级证据）；术中动脉性出血应首选采取双极电凝的方式止血（Ⅰ类推荐，A级证据）；具有单极功能的吸引器，在吸除血肿的过程中电凝活动性出血点（Ⅱa类推荐，B级证据）；单极电凝配合吸
神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血60例
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神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血60例
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】 高血压脑出血 脑内血肿清除术 神经内窥镜
高血压脑出血量多时多采用手术方法治疗,目前手术方法较多,手术相关并发症及术后死亡率也不一。随着神经内镜技术设备的发展,我科自2004年1月～2008年1月对高血压脑出血60例实行神经内镜手术,取得了较好的疗效。
资料与方法
1.一般资料
本组60例,男42例,女18例。年龄49～80岁,平均64.2岁。有高血压病史者52例,无高血压病史的8例中,5例入院时血压高于正常,另3例以临床及术中排除其它脑血管病变而考虑高血压脑出血。
2.出血部位和出血量
壳核外侧型(包括壳核和外囊)22例,壳核内侧型(包括苍白球和内囊)14例,皮层下5例,丘脑9例;其中12例伴血肿破入脑室。血肿量按多田公式(л/6×长轴×短轴×层面数)计算,本组脑内出血量为30～90 ml，其中30～39 ml 6例,40～49ml 14例,50～59 ml 20例,60～DOC格式论文，方便您的复制修改删减
69 ml 8例,70 ml以上12例。
3.临床病情分级
按1981年中华医学会脑血管专题学术会议提出的高血压性脑出血的四级病情分级标准［1］进行分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级40例、Ⅲ级11例。术前GCS评分,9～12分18例,6～8分36例,4～5分6例。
4.手术方法
本组于发病6～24 h内在神经内窥镜的辅助下行脑内血肿清除术。全部采用插管全麻,根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点,根据病变部位,选择手术入路和穿刺点,头皮切开3～4 cm,钻直径2～3 cm的颅骨孔,十字型剪开硬脑膜,选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管为穿刺径路,抽出积血后,循穿刺道和血肿长轴缓慢置入套管,进入血肿腔后,反复用生理盐水冲洗,分清呈黑色的血肿腔和呈白色的脑组织后,在血肿腔内一边缓慢地旋转内窥镜沿血肿长轴前进,一边通过吸引孔道将液化血吸出,直到血肿底部。在前进过程中如术野不清晰,用生理盐水反复冲洗,同时旋转不同的镜面角度直到术野清晰。在清除血肿时,不能吸出的血凝块用直筒式内窥镜以取瘤钳夹碎后吸出。清除血肿不可强求。底部血凝块不可强行剥离,要保护好血肿壁不受损害,以免引起新的出血。如有出血,用生理盐水反复冲洗。血肿未完全清除者放一条12号引流管,并接闭式引流袋。术后即刻复查CT了解血肿残余量。根据结果对残存血肿量大于10 ml且无明显出血者予血肿腔内注射尿激酶，每次2～4万U，每天3次，每次夹管30 min～1 h，持续1周，复查头颅CTDOC格式论文，方便您的复制修改删减
中国神经外科围手术期出血防治专家共识
中国神经外科围手术期出血防治专家共识
神经外科围手术期出血主要是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血，重者可导致病人出现颅内压增高、脑水肿，危重者可引起中枢性呼吸循环衰竭、脑疝，甚至危及生命。所以，围手术期出血及再出血的有效防治对于提高手术疗效、减少手术并发症十分重要。为了提高神经外科围手术期出血的防治水平，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科、麻醉科等多名专家经数次讨论，制定了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，其旨在提高神经外科医生对围手术期出血的认识，使之防治更系统、更全面、更有效、更规范。
一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制
1．神经外科手术出血的解剖生理学基础：
颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。
2．神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素：
术前颅脑出血的常见原因有外伤性颅内出血、脑血管病性出血以及其他颅脑病变伴发出血。外伤性颅内出血包括硬膜外、硬膜下和脑内血肿，多由于骨折、对冲伤、相对运动产生的剪力损伤血管而引起；脑血管病性出血包括高血压性脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑血管畸形出血、脑室内出血等；其他颅脑病变伴发出血，常见的有脑肿瘤并发出血，可表现为肿瘤内出血、脑内出血、蛛网膜下腔出血等。 在神经外科手术过程中出血是不可避免的。除了解剖生理学因素外，还有其他很多相关因素参与其中，如病人凝血系统功能障碍等。此外，脑组织内富含凝血酶原激酶，受损后快速激活外源性凝血途径；炎性细胞、血小板以及受损的内皮组织在创伤早期释放的组织因子可启动一系列的促凝血反应。广泛凝血的直接结果是血小板及凝血因子被耗竭，纤维蛋白溶解系统被激活，致血液循环中的凝血因子进一步减少，这种恶性循环进一步导致出血。术后颅内出血是神经外科手术常见的并发症之一，严重影响病人预后。多项研究发现，术后发生颅内出血的主要原因有：脑肿瘤分离切除困难、牵拉损伤、血管损伤、残余瘤腔出血、肿瘤(病变)切除后的局部血液动力学变化、高血压、术后颅内血液动力学改变等。
神经内镜手术治疗早期高血压性脑室内出血
山西医药杂志２０１０年１月第３９卷第１期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．３９． ． ！ ！！！！
神经内镜手术治疗早期高血压性脑室内出血
天津市蓟县人民医院（３０１９００） 王 涛 著・
【摘 要】 目的探讨超早期神经内镜手术结合腰椎穿刺置管引流在脑室内血肿治疗中的作用。方法 内 镜组３７例。应用神经内镜在发病６ ｈ内清除脑室内血肿，手术后行尿激酶脑室内注入结合腰椎穿刺置管持续引 流；对照组３３例，行侧脑窜穿刺引流术，术后常规注入尿激酶溶化血肿。结果术后第２天内镜组脑室内血肿残 留量较弓ｌ流组明显低（Ｐ＜ｏ．０５），第７、１５天脑室内血肿完全清除率分别为６８ 、９７ ，均高于弓ｌ流组的１８ 、 ７Ｏ （Ｐ ｄ０。０１）。术后３个月格拉斯哥昏迷预后评分（Ｇ（）Ｓ）评分，内镜组优ｌＯ例，良１７例。中３例，差４例，死 亡３例，优良率７３％，显著高于引流组的３３ （Ｐ＜ｏ．０５）。结论 神经内镜可以迅速、有效地清除脑室内血肿，
腰椎穿刺置管持续引流可以明显缩短血肿的吸收时间。 【关键词】 颅内出血；高血压性； 外科手术； 血肿
脑室内Ｈｊ血或脑内血肿破入脑室是高血压脑
出血中较严重的类型，常常引起急性梗阻性脑积
水，导致患者颅内压急剧升高，如救治不力，患者可
能在短时间内死亡。因此。如何快速有效清除脑室
内血肿，减轻脑组织的损伤以及减少并发症成为神
经外科医生关注的一个重点。我科２００７年ｌ１月
至２００９年４月应用神经内镜技术结合腰椎穿刺置
管引流治疗脑室内血肿３７例，与同期仅做侧脑室
引流、尿激酶注入溶解血肿的３３例病例进行比较，
临床效果良好．报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料 病例入选标准；①术前仅单侧瞳孔改变，且改变不超过 Ｏ．５ ｈ；②按高血压脑出血的５级临床分级标准：Ｉ～Ⅳ级； ③有高血压史．发病前无外伤史；④发病６ ｈ内。 所用仪器设备：①神经内镜：德国Ｓｔｏｒｚ ＲＵ３３０－－Ｏ型 三通道硬性工作镜，外径６．５ ｍｍ，长１８０ ｍｍ。②颅内压监 护仪：美国Ｃａｍｉｎｏ公司ＭＰＭ－一１型多参数颅内压监护仪。 脑室镜手术组（内镜组）３７例，男性２２例，女性１ ５例， 年龄４１～７８岁．平均６２．７岁；临床分级：Ｉ级３例，Ⅱ级１３ 例，Ⅲ级１ ７例，Ⅳ级４例；格拉斯哥昏迷预后评分（ＧＯＳ）评 分平均（１０．３±１．３）分；Ｇｒａｅｂ脑室出血评分平均为（７．４± １．１）分。脑室外弓ｊ流组（引流组）３３例，男性２Ｏ例，女性１３ 例，年龄４０～７５岁，平均６１．８岁；Ｉ临床分级：Ｉ级２例，Ⅱ
2020难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识(完整版)
2020难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识（完整版）
颅内压( intracranial pressure，ICP)增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。神经重症监护病房( neurocritical care unit，NCU)收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高(ICP>20 mmHg，1mmHg=0.133 kPa)，且标准治疗不奏效的比例约占20%，病死率高达80%～100%。因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》。
共识撰写方法与步骤：按照改良德尔菲法，(1)撰写方案由神经重症协作组组长起草，撰写核心组成员审议。(2)文献检索、复习、归纳和整埋（1960至2017年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。(3)按照2011版牛津循证医学中心(
Center for Evidence-based
Medicine，CEBM)的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见。(4)共识撰写核心组成员3次回顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。(5)最终讨论会于2018年3月23日在云南昆明举办，全体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐（专家共识）；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。
一、颅内压监测
（一）颅内压监测指征
证据背景：
急性重症脑损伤可导致颅内压增高。此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS <8分）等。而快速发展的影像学技术，既可发现颅内病变（大容积脑出血或脑梗死、严重脑挫伤等），又可显示早期颅内压增高征象，如脑组织肿胀，脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等。
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南(完整版)
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—、概述
高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage , HICH)指具有明确高血压病史患者突然发生基 底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排 除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、 系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HICH具有高 发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HICH的防 治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及 康复科等多学科的合作。2015年中华医学会神经外科学分会、 中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工 程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊
断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出 血(spontaneous intracerebral hemorrhage , SICH)的诊治 起到了重要作用。近五年来，随着大量多学科硏究进展和新的 循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南 将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决 策。本指南主要针对我国SICH中最常见、诊治争议较多的
HICH进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会 (AHA/ASA)
SICH指南的证据级别予以推荐：推荐级别为I级
（应当实施）、Ha及（实施是适当的）、lib级（可以考虑）和HI级 （无益或有害），证据级别为A级（多中心或多项随机对照试验）、 B级（单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验）和C级 （专家意见，病例研究）。
二、急救处理及神经影像学检查
1院前急救
HICH早期逬展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前 急救对于预后至关重要。院前处理的关键是迅速判断疑似 HICH的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包 括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。 若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失 语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒
神经内镜下手术治疗高血压性脑出血21例
Ｑ１２生 ２鱼鲞 ２ ｅｄ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ ２０１２．Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．２ ・１７７・ ［文苹编号】１００６—２４４０（２０１２）０２—０１７７—０２ 神经内镜下手术治疗高血压性脑出血２１例 虞 聪，顾旭辉，陆泳宇，朱为民，俞俊杰，谢启宏 （海门市人民医院神经外科，江苏２２６１００） ［摘要］ 目的：探讨神经内镜直视下清除高血压性脑出血手术可行性并观察其临床效果。方法：根据术前ｃＴ图 像定位，常规开颅见血肿后置入神经内镜，边吸除血肿边电凝止血，血肿清除满意后腔内放置引流管。结果：术后２￣４ 周复查ｃＴ示血肿完全清除１９例，大部分清除２例；术后随访３－６个月，ＧＯＳ分级Ⅳ Ｖ级１９例，Ⅲ级１例，Ⅱ级１ 例。结论：神经内镜下手术治疗高血压脑出血具有良好的照明和放大效果，可完全在直视下行血肿清除，血肿清除及 止血满意，手术创伤小、并发症少。 ［关键词】高血压；脑出血；神经内镜；骨瓣开颅内镜术；血肿清除术 ［中图分类号】Ｒ７４３．３４ ［文献标志码１ Ｂ 外科手术是治疗高血压脑出血最重要手段之 一。传统骨瓣开颅血肿清除术，血肿清除及止血存在 死角且创伤大。自神经内镜技术开展以来，清除脑内 血肿以其直视、止血彻底、创伤小、恢复快等特点已 成为一种新的重要技术辅助手段【ｌ＿。我科自２００８年 ６月一２０１１年９月采用神经内镜辅助手术治疗高血 压脑出血２１例，取得满意疗效，现总结报告如下。 表面的投影作为靶点，测量ＣＴ层面血肿中心与颅 骨的距离标记交叉点。选择手术切口及穿刺点，头皮 直切口长约３．５ｃｍ，颅骨开窗直径约２．５ｃｍ。“十”字 剪开硬脑膜，确定颅内血肿后循穿刺道缓慢置人内 镜，在电视监视下清除血肿并电凝止血，腔内可多方 向检查血肿腔。血肿清除并止血满意后，创面贴敷止 血纱布等止血材料，血肿腔内放置引流管。 １资料与方法 ２结 果 １．１一般资料高血压脑出血２１例，其中男１３ 例，女８例；年龄４９～８２岁，平均６３．５岁。高血压病 史６ ２４年，平均１Ｏ年。入院时均有不同程度的意识 障碍，血压１６０～１８５／９５～１１５ ｍｍＨｇ。ＧＣＳ评分９～１３ 分４例，７～８分１２例，５－６分５例。头颅ＣＴ检查基 底节区出血７例，丘脑出血５例，皮层下出血９例， 其中破人脑室者８例。出血量３５～９０ｍＬ，平均６５ｍＬ。 手术时间：发病后６小时内手术１１例，６～２４小时手 术８例，２４～７２小时手术２例。其中常规骨瓣开颅内 镜下手术１３例，微小骨内镜下血肿清除８例。 １．２治疗方法采用德国ｓｔｏｒＺ内窥镜配合电视成 像系统，零度硬质内镜外径６ｍｍ，镜长２４ｃｍ，其它为 神经外科常规显微手术器械。本组病例均采用气管 插管全身麻醉。按骨窗大小施行两种手术：（１）常规 骨瓣开颅内镜术：进颅后剪开硬脑膜，电灼皮层脑压 板分离向深部暴露血肿后，置人硬质内镜边吸除血 肿边电凝止血，血肿清除止血满意后退出内镜。（２） 微小骨窗内镜术：根据头颅ＣＴ定位血肿中心在头 皮上的投影位，选择血肿最大层面及血肿长轴在脑 术后全部患者均行头颅ＣＴ复查，血肿完全清 除１９例，大部分清除２例。全部患者术后２～４周再 行ＣＴ复查，残余血肿不同程度的吸收，脑室系统形 态结构趋于正常，无脑积水病例。典型病例术前、术 后ＣＴ图像见图３、图４。术后均随访３－６个月，ＧＯＳ 分级进行评定：Ｖ级１１例：良好，能工作、学习。Ⅳ级 ８例：中残，生活能自理。Ⅲ级１例：重残，需他人照 顾。Ⅱ级１例：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑 强直状态。Ｉ级０例：死亡。 ３讨 论 高血压性脑出血在临床上是常见病，病死率及 致残率高，常需手术治疗。目前常用手术方法有锥颅 置管引流、骨瓣开颅血肿清除＋去骨瓣减压术、小骨 窗开颅血肿清除术等。上述方法各有优缺点，锥颅置 管引流术虽然操作简单、创伤小，但由于不能直视止 血，特别是对于发病时间短，出血量大，脑受压显著 的患者，该手术方法达不到有效减压目的。常规开颅
脑出血诊治规范及专家共识解读
脑出血诊治规范及专家共识解读
脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）在欧美国家占脑卒中患者的10％～15％，在亚洲国家占25％～55％。1个月死亡率高达35～52％,6个月末仍有80％左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。分为原发性脑出血和继发性脑出血。临床症状包括突然发病、剧烈头痛、呕吐，出现神经功能障碍。诊断需结合临床症状和CT等影像学检查。
国外多中心随机对照试验比较内科治疗与外科治疗对脑出血患者死亡率与致残率的影响，结果无统计学意义。内科治疗原则包括：病情监测，控制血压、血糖、体温，降低颅内压，控制脑水肿。同时加用止血药、神经保护剂，予以抗血管痉挛治疗、激素治疗，维持水和电解质平衡、预防下肢深静脉血栓和肺栓塞。我国外科治疗的主要目标包括清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝挽救患者生命并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。现根据病变部位将相关手术指征、术式、术后管理分述如下：
1、基底节区出血。手术指征：（1）颞叶沟回疝（2）CT、MRI等影像学检查有明显颅内压升高的表现，包括中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2同侧脑池、脑沟模糊或消失（3）实际测量颅内压（ICP）＞25mmHg。有上述表现之一者，可考虑紧急手术。手术方式包括开颅手术、开窗显微镜下微创血肿清除术、神经内镜辅助血肿清除术、导航下神经内镜辅助血肿清除术。术后管理包括：血压、体温、感染控制，稳定内环境，同时予以营养支持，术后出血、梗死及各种并发症的处理。
2、丘脑出血。手术指征：同基底节区脑出血。手术方法包括血肿清除术：参照基底节区脑出血、脑室钻孔外引流术。术后处理参照基底节区出血。
3、脑室出血手术指征：出血量较大，超过侧脑室容积的50％，GCS＜8分，合并梗阻性脑积水，行脑室钻孔外引流术；出血量大，超过侧脑室容积的75％，甚至脑室铸型，GCS＜8分，明显颅内高压者，需开颅手术，直接清除脑室内血肿。术后处理参照基底节区出血。
高血压性脑出血中国多学科诊治指南
《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（2020）要点
1. 概述
高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，幷排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
HICH具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。
HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。
2 急救处理及神经影像学检查
2.1 院前急救
【推荐意见】： 对突然出现的疑是HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
2.2 急诊处理
【推荐意见】： 急诊对疑是出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断，完成急诊必要的实验室检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.3 神经影像学检查
【推荐意见】： 1. 接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3. 有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4. 平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。
5. 评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3 HICH的诊断和鉴别诊断
【推荐意见】： HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。
高血压脑出血专家共识2024
引言：
高血压脑出血是一种严重的脑血管疾病，会给患者带来严重的健康问题和生活质量下降。为了提高对该疾病的认识和诊治水平，专家们积极开展研究并形成了《高血压脑出血专家共识（二）》。本文就该专家共识进行详细阐述，包括概述、诊断标准、治疗原则、并发症预防和康复护理等五个大点。
概述：
高血压脑出血是血液在脑组织中破裂和渗出，导致脑部发生出血的情况。该疾病与高血压密切相关，在老年人中较为常见。其病程发展迅速，病情危重，有着很高的致死率和致残率，给患者和家庭带来了巨大的负担。因此，加强对高血压脑出血的诊断和治疗具有重要的临床意义。
诊断标准：
高血压脑出血的诊断主要依据临床症状和影像学检查结果。临床症状包括头痛、恶心呕吐、意识障碍、偏瘫等。影像学检查通常采用CT或MRI等技术，能够清晰显示出出血灶和相关的病变。根据中国脑卒中学会提出的诊断标准，高血压脑出血应具备一定的临床特征和影像学改变，以明确诊断和制定相关治疗方案。
治疗原则： 并发症预防：
康复护理：
对于高血压脑出血患者来说，康复护理是非常重要的环节。康复护理旨在促进患者的恢复和功能改善，提高生活质量。康复护理包括物理治疗、言语治疗和心理护理等方面，应该根据患者的具体情况进行个体化的制定。此外，饮食和生活习惯的调整也是康复阶段不可忽视的一部分。
总结：
高血压脑出血是一种严重的脑血管疾病，对患者的健康和生活造成严重影响。针对该疾病，专家们形成了《高血压脑出血专家共识（二）》，该共识从概述、诊断标准、治疗原则、并发症预防和康复护理等方面进行了详细阐述。通过加强对该疾病的认识和治疗水平的提升，有助于提高患者的生活质量，降低病情的发展和复发率。因此，我们应该重视专家共识的指导，持续关注高血压脑出血的最新进展，并积极推动相关研究工作的开展。
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识（完整版）
高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,
HICH）是由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，削弱了血管壁的弹性导致血管破裂出血引起的疾病。当患者情绪激动，过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。HICH是高血压病严重的并发症之一，其中欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。由于HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。2019年Lancet报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。因而，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。目前，HICH已被列入《健康中国行动（2019—2030年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段，其具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。
HICH治疗包括保守和手术治疗。HICH保守治疗方式较单一。手术治疗方式选择较多，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等手术方式。手术适应证和手术时机的选择是成功救治HICH的关键。神经内镜与显微神经外科技术、神经导航、术中超声等技术相结合，使神经内镜手术充分发挥了定位准、创伤小、疗效好等优势。HICH的内镜手术过程中内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。高清图像有助于辨识活动性出血点，有利止血，减少二次出血的风险。神经内镜手术治疗HICH的优势已经被越来越多的神经外科医师认同。随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。共识中证据水平和推荐强度见表1，本共识适合于经过专门培训、采用神经内镜手术技术治疗HICH的神经外科医生。