浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施 邱国强

浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施 邱国强
摘要】 目的：尽量减少门诊药房发药差错，提高药房调剂工作质量，从而减少
药患纠纷。方法：对门诊药房发药差错的原因进行分析，并提出相应防范措施。
结果：采取防范措施后，门诊药房发药差错明显减少。结论：提高药学人员素质
和加强管理，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂的工作质量。
【关键词】 门诊药房；发药差错；防范措施
【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】
2095-1752（2015）31-0393-03
门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，其担负着药品的请领、调配、发
放、保管、和药物咨询服务，负有监督和指导病人安全有效、合理使用药品的责
任，是药师与患者交流的主要场所，其服务质量的好坏，直接影响到医院的形象，
近年来，随着我国经济的发展，药品的品种不断增加，广大患者对医疗卫生服务
的要求也在不断的提高，发药差错可能使医生的治疗措施前功尽弃，严重影响患
者的治疗效果，因此，对于门诊药房发药差错的防范一直是药剂科管理的重要环
节，虽然采取了种种防范措施，发药差错仍时有发生，笔者结合自身在门诊药房
工作多年的经验，谈谈门诊药房发药差错的原因及防范措施。
1.常见发药差错的类型
1.1 医生处方的差错
医生对一些药品不熟悉或开处方打字时按错键，造成处方差错，例如：将“重
组人胰岛素30R芯”打成“重组人胰岛素R芯”；将“地吧唑”打成“他吧唑”；将“小
檗胺”打成“小檗碱”，错发不但延误治疗，给患者造成经济上的浪费，更严重的是
给患者带来不良的治疗效果，甚至可能危及生命。
1.2 药品品种的差错
药品相似造成的差错时发药差错中最多的一种，例如将“泰诺林”发成“泰诺”；
将“泼尼松”发成“泼尼松龙”；外观相似造成的差错有“潘生丁”发成“多酶片”；将
“氧氟沙星滴耳液”发成“氧氟沙星滴眼液”；将“甲麻滴鼻剂”发成“鱼肝油滴鼻剂”；
将“镇静合剂”发成“胃蛋白酶合剂”等等。
1.3 数量差错
发放药品在数量上有差错，包括多发和少发药品，例如：将“安博维”2合发成
4合；将“去痱粉”3瓶发成4瓶；将“阿莫西林胶囊”3合发成2合；将“世福素”4
合发成3合等等。
1.4 药品外包装相似的差错
同一厂家的不同品种往往相似，颜色接近，例如将“浓NaCl10ml”发成“盐水
10ml”；将“仙力素针”1.0g发成0.5g；将“多力吗片”发成“溴隐停片”；将“110降压
片”发成“沙利度胺”等等。
1.5 剂量、剂型差错
如将“儿咳合剂”60ml发成“儿咳合剂”30ml，将“新赛斯平”50mg发成“新赛斯
平”30mg；将“地塞米松针”发成“地塞米松”片；将“盐水”100ml发成“盐水”10ml等
等。
1.6 张冠李戴的差错
几名患者同时等候取药时，由于拥挤及药师未仔细发药，导致两个患者拿错
药，应给张三的药错发给李四。
1.7 变质、不合格的药品发给病人
例如：将已轻微裂片的多酶片 、变黄的维生素C片发给病人；将将有些发霉
的“硫酸镁溶液”发给病人或把已过期的药品发给病人。
1.8 审方不严导致发药差错
医生处方存在用法、用量不对，药师未能把好关而发生错误。例如：小儿口
服新茜平0.04g,医生错打成0.4g，药师审方不当，没有把关，写成口服2片，造
成患儿中毒住院抢救，临床诊断与用药不符，例如：诊断高血压，处方开去痱粉
等。
1.9 发出正确的药品，但未交待正确的用法用量，引起患者用药错误，饭前服、
睡前服、间隔服用等没写清楚，例如：罗红霉素应饭前服，写成饭后服；氟桂利
嗪应睡前服，没写睡前服，患者自行在早上或中午服用；整肠生与抗生素同时服
用，没交代清楚应间隔2小时服用。
2.发药差错的原因
2.1 医生因素
门诊医生有的年龄较大，不熟悉电脑，容易打错字，有的年轻医生，对药品
不熟悉，忙时没看清楚，打错药名，这样就造成处方本身就是错误的处方，药师
审方不严时就容易按照处方发药，结果病人吃错药。
2.2 药师因素
门诊药师的年龄不同，学历不同，认真程度不同，从而差错率也不同，容易
发生差错的有以下几种情况：①专业基础不扎实的、不熟悉药品的易差错；②
没有严格遵守调配规程易差错；③睡眠不足、身体状况不好的易差错；④没有
良好工作习惯和责任心、工作马虎的易差错。
2.3 环境因素
在取药高峰期时，由于病人多，患者和家属取药时往往相互拥挤、吵闹，心
情急躁，有时几个病人同时向药师咨询，会对药师造成干扰，特别有的病人素质
较低，私心重，只顾自己早点拿到药，会催促药师快点，药师有时为了求快，没
有严格“四查十对”，容易发错药。
3.发药差错的防范措施
3.1 从思想上提高认识
药品的调配处于整个医疗服务的较后环节，其服务质量的好坏会影响整个医
院的服务质量，发药差错会给患者带来不良的负担，甚至危及生命，药师要充分
认识到工作的重要性，加强责任心，树立高尚敬业的精神和培养细致的工作作风，
加强风险意识，保存良好的心态，提高调配质量，对调配快及质量好的药师多发
奖金。
3.2 规范处方调配程序
药师应当按照操作规程调配处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确
书写用法，向患者发放药品时，进行用药交待与指导。调配、发药时严格执行”四
查十对“制度：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数
量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，发药时
还要严格执行双人核对制度[1]，当独值夜班时，药师应重签名，药师自己复核一
遍，防止差错的发生，请挂号室在挂号时详细记录患者的资料，特别是联系电话，
这有利于发错药时的及时补救。
3.3 建立良好的工作环境和工作程序
一个有序的工作环境，一套合理高效的工作流程是防范差错的主要外部因素，
药品摆放的位置要有一定的次序，常用的药品放在易取的位置，配方台面的药品
要相对定位，发药完后要随时归位，摆放药品时要注意药品的类型，同类药品放
在一起，外包装、药名相似的药品尽可能分开摆放，发药时要逐一核对，高危药
品贴上醒目的标签，以引起药剂人员的高度重视，领药人员要时常检查，防止摆
放错误，普通药品和特殊药品不能混放，药瓶的标签要规范化，必须具备含量、
规格、有效期等，应定期检查，定期更换，避免药物混放现象，调配、发药人员
要经常轮换，以便缓解发药人员的精神压力及视觉疲劳，药师工作一段时间后就
安排机动人员顶岗，让他们休息10分钟。
3.4 加强业务培训，提高专业技术水平
作为一名合格的药师，必须具备坚实的药学理论基础，不断吸取新知识，经
常阅读医院期刊杂志，学习临床医学知识，了解医院药学新动向[2]，定期考核理
论和实际操作水平，对新进的药品要详读其说明书，了解并掌握其成分、性质、
适应症、用法用量、禁忌症及药物不良反应等。购买专业书籍及药学期刊，例如：
《医院药学杂志》，《中国药房》，《执业药师》，《北方药学》，《临床合理
用药》，《海峡药学》，《新编药物学》等，方便药师随时借阅，鼓励药师参加
自学考试、函授学习、在职研究生学习及参加学术交流。
3.5 重视发药交待环节并加强核对
门诊药房必须重视对患者的发药交待，指导患者安全有效用药[3]，实行双核
对制，处方调配及核对过程由两名药师独立完成，经过核对再次把关，最大限度
减少人为因素造成的发药差错[4]，发药前先叫患者姓名，在患者应答后发给药品，
详细交待所有药品的使用方法，需放冰箱冷藏的特别交待清楚。
3.6 科学安排药师的工作负荷
新南威尔士药师协会建议每位药师每小时调配12-15张处方是合适的工作量，
对比我们的统计结果可以看出，我国的药剂师工作负荷较大，特别是大医院，病
人等候取药时间较长，门诊药房工作人员忙个不停，基本没有休息时间，连最基
本的四查十对都没有时间做好，药房编制紧缺，人员不足，有些单位药师还要干
临时工的活，如打扫卫生、准备药品等，高中级药师忙于发药，不能发挥应有的
业务骨干作用，要安排少数人，作为机动人员，在病人取药高峰时帮忙发药，平
时作为发药药师有事时顶岗。
3.7 建立质控小组
建立质控小组，定期抽查处方，进行分析，监督合理用药，监控药品剂量，
处方中的药物用量，特别对于老年人、孕妇、婴幼儿[5]，应严格遵守药品标准规
定，对于抗生素，应严格按照文件检查，对于不合格处方，进行点评，发现错误，
应及时与医生沟通，确保安全合理用药，对每个工作岗位不定期查岗，严格上班
纪律，不能无故迟到、早退、脱岗，严禁聊天、打游戏机，不能看与工作无关的
文章，确保各项规章制度得到真正落实。
4.讨论
通过对门诊药房发药差错的原因进行分析，提出防范的一些措施，有利于增
强药师的责任心和服务意识，提高药师的服务质量，随着工作环境、管理措施和
药师素质的整体提高，发药差错就会不断减少，从而确保患者获得合理的药物治
疗。

【参考文献】
[1]葛玉玲.门诊药房差错分析与预防[J].中国医药，2008,3（7）：444.
[2]杨雪莉.谈医院药师应具备的素质[J].中国医药导报，2008,5（26）：201.
[3]徐德宇.发药交待是门诊药学服务的重要保证[J].药学与临床研究，2007,15（2）147-
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[4]谷清，张艳秋，谢国辉.处方调配差错的分析与防范[J].首都医药，2008，（2）23-24.
[5]徐淑云.临床药理学[M].北京：人民卫生出版社.200，43.