脑动脉供血不足病历模板
脑动脉供血不足病历模板
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 2 页
姓 名：陈 性 别：女
年 龄：51岁 民 族：汉族
住 址：*** 婚 姻：已婚
出生日期：1966-03 证件号码：41
工作单位：暂无 职 业：农民
详细地址：*** 联系电话：-
联 系 人：张 关 系：配偶
入院日期：2017-3-5 病历完成日期：2017-3-5
病史申诉者：本人 可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，
与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、
视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无
明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑
曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果
欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我
院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小
便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、
结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物
过敏史，预防接种史随社会正规进行。
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 3 页
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 4 页
专科检查
神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径
约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、
感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征
（-）双侧巴彬斯基征（-）。
辅 助 检 查
颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；
3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多
普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑动脉供血不足
医师：
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 5 页
2017-3-5 16:00 首次病程记录
患者陈 ，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”
为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行
缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视
物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳
鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），
效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收
入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，
大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分
BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查
体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸
形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中
隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、
紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居
中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼
吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音
及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，
心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 6 页
病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明
显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢
无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎片
示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积
液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所
测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足。诊断依
据：主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后
积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供
氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持治疗。
医师：
2017-3-6 8:30
今日查房，患者自述头晕、头痛症状有所减轻，四肢乏力、麻木症状
稍有改善，偶有恶心，眼睛已能睁开，头部蒙痛，位于枕部，眩晕呈阵发
性，每次发作持续2-4分钟。查体：神志清，精神欠佳，饮食尚可，眠差，
二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗继续按
原方案执行。
医师：
2017-3-8 9:30
今日查房，患者自述头晕、头痛症状较前有所缓解，四肢乏力、麻木
症状较前减轻。查体：神清，精神一般，饮食尚可，眠差，二便正常。心
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 7 页
肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。
医师：
2017-3-10 8：00
今日查房患者诉患者自述头晕，头痛症状基本消失，恶心、呕吐消失。
查体：神志清，精神尚可，饮食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，
肠鸣音可。今日给予复查：GLU：5.46mmol/L，CHO 5.91mmol/L,TG
1.56mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流减慢；患者病情已
基本稳定，今日治疗暂无更改。
医师：
2017-3-12 9:30
今日查房，见患者一般情况可，患者自述头晕，头痛，四肢乏力、麻
木症状基本消失，查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。心
肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，院外继续巩固
治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。
医师：
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 8 页
出院记录
姓名：陈 入院日期：2017-3-5
性别：女 出院日期：2017-3-12
年龄：51岁 住院天数： 7天
入院情况：患者陈 ，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余
加重一周”为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间
短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识
障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状
时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视
物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用
药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动
脉供血不足”收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，
眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。辅助检查：颈椎片示：颈
椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.
节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内
部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：脑动脉供血不足
诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩
张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以
及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，患者要求出
淮滨辅仁中医院
姓名：陈 科室：内科 住院号：0000001614
第 9 页
院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办
理。
出院诊断：脑动脉供血不足
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食，注意休息，勿劳累；
3.不适随诊。 医师：
(2021年整理)脑动脉供血不足病历模板
脑动脉供血不足病历模板性别：女编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（脑动脉供血不足病历模板）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为脑动脉供血不足病历模板的全部内容。
年龄：51岁民族：汉族入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理,症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗(具体用药剂量不详），效果欠佳.今为求进一步诊治,遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差,食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史:平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核"等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史,预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史,无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁,行经天数：4—5天，间隔天数:28—30天,经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36。
8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差,自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
脑动脉供血不足病历实用模板
姓名：陈性别：女年龄： 51 岁民族：汉族住址： ***婚姻：已婚出寿辰期： 1966-03证件号码： 41工作单位：暂无职业：农民详细地址： ***联系电话： -联系人：张关系：配偶住院日期： 2017-3-5病历完成日期： 2017-3-5病史申诉者：自己可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，连续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识阻挡，忽略物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特别办理，症状时有发生。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，忽略物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所恩赐输液治疗（详细用药剂量不详），收效欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自觉病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减少。
既往史：素来体质一般，否认“糖尿病、冠芥蒂”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食品药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于当地，无长远外处居住史，无不良爱好。
月经史：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史，46 岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系友好。
家族史：父亲母亲均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查℃ P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养优异，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未波及肿大淋奉迎。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
脑供血不足
患者毛水玉，女，62岁，**县郑坊镇排湖村，因“头晕、视物旋转、呕吐1小时”入我院。
一、病例特点：1、老年女性，急性起病，病程短。
2、患者缘于1小时前无明显诱因下出现头晕、视物旋转，伴呕吐胃内容物数次，内未见血性分泌物，活动后症状加重，无畏寒、发热，无耳鸣，无四肢活动障碍，无意识障碍，遂至我院就诊，以“眩晕综合征”收入我科留观。
起病以来，患者精神食欲欠佳，体力活动下降，大、小便未见异常。
3、查体：体温36.0℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率65次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，未见胃肠型，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：暂缺二、拟诊讨论：初步诊断1、眩晕综合症2、高血压病诊断依据：①眩晕综合征1、老年女性，头晕、视物旋转、呕吐1小时入院；2、查体：血压140/90mmHg，神志清楚，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
②高血压病1、既往高血压病9年，长期口服降压药治疗。
2、入院时测血压140/90mmHg。
鉴别诊断：1、脑梗死：支持点：有头晕、恶心、呕吐不适。
不支持点：伴有其他相应神经系统症状，头颅CT及MRI有助明确诊断。
2、脑出血：支持点：有头晕、恶心、呕吐不适。
不支持点：伴有其他相应神经系统症状，头颅CT示颅内血肿可明确诊断。
三、诊疗计划：1、按急诊科常规护理，II级护理；2、完善小生化、血常规、大、小便常规等相关辅助检验检查；3、暂给予盐酸异丙嗪镇静，盐酸消旋山莨菪碱解痉等相关补液等治疗；。
脑供血不足-住院病历
都格镇卫生院住院病历姓名:段启珍工作单位:无性别:女职业:无年龄:77岁住址:阿戛乡刘家寨村六组。
出生地:贵州水城入院日期:2011年9月4日民族:汉族记录日期:2011年9月4日婚姻状况:已婚病史叙述者:患者可靠程度：可靠主诉：。
头晕、视物旋转伴恶心、呕吐4天。
现病史：患者于4天前无诱因而出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物。
无意识障碍，无肢体活动障碍，无抽搐，无头痛。
发病后未经处理而来我院就诊。
既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。
无特殊不良嗜好。
月经生育：初潮14岁、经期28-30天、持续3-4天、绝经：50岁、孕3产3痛经无。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 36.5℃、P92次/分、R 20次/分、BP135/80mmHg。
发育正常，营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大。
两肺叩诊音清、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心率92 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，上腹剑下深压痛、无反跳痛和肌卫，肝脾肋下未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
生理反射存在。
病理征未引出。
辅助检查：暂缺初步诊断：1、脑供血不足；2、头晕和眩晕医师签名：. ..。
脑动脉供血不足病历模板之欧阳史创编
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脑动脉供血不足病历实用模板
入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脑动脉供血不足病历实用模板
入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脑供血不足_首次病程记录（140715,1）11
脑供血不足_首次病程记录（140715,1）11病程记录2012年03月03日11时28分首次病程记录患者万忠菊，女，30岁，农民，汉族，贵州赫章籍，家住板房村新地组，住院号004；于2012年03月03日09时28分因"头昏、头痛1周"入院。
病史要点：1.女患，30岁。
既往否认高血压、心脏病病史。
2.患者1周前无明显诱因出现头昏、头痛，伴恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无视物旋转，无双下肢漂浮感，无耳鸣、眩晕，院外未作诊治，遂来我院，门诊拟“头昏原因”收入我院。
重要体征：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。
唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显啰音。
心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。
生理反射存，病理征未引出。
双下肢不肿。
辅助检查：暂缺；入院诊断：脑供血不足；诊断依据：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。
查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，咽部无充血，双扁桃体无肿大鉴别诊断：梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作持续时间超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，结合患者病史特点，不考虑。
诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定5.0 ivgtt qd；2.改善循环：丹参30ml ivgtt qd；3.补液等对症处理，继观；签名：刘晓华完成于2012年03月03日12时36分2012年03月04日08时30分刘祥勇主治医师查房记录今随刘祥勇主治医师查看病人，患者仍诉头昏、头痛，刘祥勇主治医师详细询问病史河仔细体查病人后，认为目前患者病史特点如下：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。
脑动脉供血不足病历实用模板
入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
1例脑动脉供血不足患者护理案例
1例脑动脉供血不足患者护理案例1. 病人基本情况：男性，45岁，体重70公斤，身高175厘米。
2. 主诉：头痛、眩晕、上肢无力。
3. 病史：有高血压病史5年，未定期服药；无其他明显疾病史。
4. 体格检查：神志清楚，面色苍白，口唇稍发绀，血压150/100mmHg，心率80次/分钟，颈部无颈动脉搏动，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，左侧肢体力量3级，右侧肢体力量5级，双侧肢体无明显松驰，腱反射正常。
5. 辅助检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉供血不足，脑梗死。
6. 护理诊断：1) 脑动脉供血不足相关于脑梗死；2) 活动能力受限相关于肢体无力；3) 神经功能障碍相关于面瘫；4) 自我护理能力受损相关于生活自理困难。
7. 护理目标：1) 减轻脑动脉供血不足症状；2) 恢复肢体力量；3) 改善面部功能；4) 提高自我护理能力。
8. 护理措施：1) 精心观察病情：监测血压、心率、体温、瞳孔变化，及时发现异常情况；2) 维持呼吸道通畅：保持患者呼吸道通畅，避免误吸；3) 给予药物治疗：按医嘱给予抗高血压药物，抗血小板聚集药物等；4) 提供安静环境：保持病房安静，避免刺激；5) 卧床休息：减轻脑部负担，促进脑血流恢复；6) 康复训练：进行病后康复训练，包括肢体功能锻炼、面部功能锻炼等；7) 提供心理支持：与患者交流，鼓励患者积极面对疾病，保持良好情绪；8) 饮食调理：提供营养均衡的饮食，控制钠盐摄入；9) 加强教育：向患者和家属普及脑动脉供血不足知识，指导合理用药和生活护理；10) 定期随访：定期复查头颅CT，观察病情变化，调整治疗方案。
9. 护理效果评估：1) 头痛、眩晕症状减轻，生活质量改善；2) 肢体力量逐渐恢复，能够自主活动；3) 面部功能改善，面部表情正常；4) 自我护理能力提高，能够完成基本日常生活活动。
10. 随访计划：每月复查一次头颅CT，定期随访患者病情变化，指导生活护理，定期评估护理效果。