强直性脊柱炎(大偻)疑难病例讨论记录
丹江口市中医院
疑难病例讨论记录
1 姓名：张？？ 性别：女 年龄：32岁 床号：210-2 病历号：12745
入院时间：2010年02月23日10时15分
讨论时间：2010年02月27日16时30分
主持人姓名及专业技术职务：
？？ 科主任
参加人员姓名及专业技术职务：
副主任医师 ？？ 主治医师 ？？主治医师 ？？住院医师
住院医师 ？？ 住院医师 ？？ 护士长 ？？ 主管护师 ？？ 护师 ？？ 护师 ？？ 护师
讨论记录：
青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。
入院查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30°、后伸15°、左右侧屈15°，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度＜2cm。
辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。
目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。
讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。 丹江口市中医院
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2 ：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。
：青年女患，禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血不足，肾督亏虚，风寒湿之邪乘虚深侵肾督，筋脉失调，骨质受损。性质为本虚标实，肾督虚为本，风寒湿为标，寒湿之邪深侵肾督，督脉受病，又可累及全身多个脏腑。结合舌苔脉象属“肾虚督寒”之象，治宜补肾祛寒，强督除湿，散风活瘀，强壮筋骨。
：AS的诊断目前较为广泛通用的标准是1984年修订的纽约标准。临床标准：1.腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善；2.腰椎额状面和矢状面活动受限；3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3-4级。该患者符合以上所有要点，因而诊断明确。目前已行针灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜技术治疗补肾祛寒，强督除湿，抗炎镇痛及调节免疫等治疗，患者腰痛及功能活动已明显改善，建议配合针刀及手法治疗调节力学平衡。
：针刀医学认为，强直性脊柱炎是在多种致病因素的作用下，关节周围的软组织及关节囊产生粘连、挛缩、瘢痕，使关节内产生高应力而导致关节内力学平衡失调，关节软骨破坏及在张力的刺激纤维组织变性，最终产生骨性融合。根据针刀医学中关于软组织损伤动态平衡失调的理论，造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩和瘢痕，根据网眼理论，应用针刀整体松解病变部位粘连、挛缩的组织，辅以手法治疗，可重新恢复关节力学平衡状态，从根本上达到治疗目的。本例患者属于强直性脊柱炎的早丹江口市中医院
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3 期，主要是关节周围的韧带和关节囊产生粘连、挛缩、瘢痕，使关节内产生高应力而导致关节内力学平衡失调，刺激关节周围的神经末梢，而产生疼痛晨僵。这种高应力越高，产生疼痛晨僵就越重，病情发展就越快。建议行腰髋部针刀松解治疗。
：柳氮磺吡啶可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。其他改善病情药物如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等目前研究尚未发现对于强直性脊柱炎有确切疗效。AS患者出现虹膜睫状体炎或全身症状明显者可酌情选用糖皮质激素类药物配合治疗。TNF-α抑制剂用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善，但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。
： AS是一种迁延难愈的疾病，许多患者因长时间被疾病困扰，情绪消极，甚至丧失治疗信心，因此需做好患者的情志调护，使患者积极配合治疗，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，使患者建立战胜疾病的信心。
护士？？：因本病病因病机的特点，AS患者的病情容易受到季节气候和居住环境的影响，多数患者有畏风寒、怕潮湿的特点，因此患者应注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住保持室内干燥，此外应养成良好的生活习惯，提倡温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒，嘱患者进行规律的体育医疗，如太极、导引、慢跑、唱歌等以维持脊柱、四肢、胸廓关节的活动度。
：本病属于慢性全身性炎性疾病，许多患者可伴有不同程度的体重下降、贫血、乏力等，所以饮食方面应选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品（如牛奶、鸡蛋、鲜鱼、豆制品、新鲜的青菜、水果、谷物等）。冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉，此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，因此应多进含钙高的食物，如虾皮、丹江口市中医院
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4 鱼、奶制品等。同时应注意对患者服药后的疗效及不良反应的观察。
总结：根据1984年修订的纽约标准，结合患者症状、体征及实验室检查，目前诊断明确。本病多呈渐进性发展，初发症状常为反复发作的腰、臀、髋部疼及腰僵，阴雨或夜间加重，病变继续发展则腰臀部疼痛和腰僵变为持续性，腰椎生理曲度消失。病变累及胸椎和肋椎关节关节时，可出现背痛，或伴有束带样疼痛，胸椎呈明显后凸的弧形驼背畸形，胸廓的扩张运动受限制，颈椎受累后出现颈部疼痛及活动受限。X线骶髂关节的变化最早，呈双侧型，软骨下骨质模糊，关节边缘硬化，关节间隙变窄，软骨下骨呈锯齿状破坏，晚期关节发生骨性强直。中医认为，本病属于“骨痹”、“顽痹”范畴。《素问·痹论》篇云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。” 由于素体阳虚，肝肾阴精不足，督脉失养其，风寒湿邪乘虚而入，邪恋经脉，痰瘀痹阻经脉，损伤筋骨，气血不畅则发为骨痹。盖其病理特点是以肾督亏虚为本，寒湿痰瘀阻于经脉为标，治疗宜标本同治，在益肾壮督、荣筋强骨的基础上泄浊祛痰。目前西医主要口服非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、生物制剂等，疗效不一。非药物治疗，如：健康教育、体育锻炼、日常姿势、心理疏导等也是整个治疗计划中不可缺少的一部分。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观，但本病仍是一种慢性进展性疾病， 难于彻底根治，应在专科医师指导下长期随诊。
上级医师（主持医师）签名： 记录医师签名：
中西医结合治疗强直性脊柱炎25例临床观察
论著・社区中医药 中西医结合治疗强直性脊柱炎２５例临床观察
刘继业 ７３４５００甘肃张掖民乐中医院内科 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０ ３０．１４３ 强直性脊柱炎（Ａｓ）是以骶髂关节和 脊柱慢性炎症为主的全身性自身免疫性 的慢性炎性疾病，其发病机制与遗传、感 染、免疫、理化等因素有关。ＡＳ主要侵犯 骶髂关节和脊柱骨突滑膜关节，脊柱旁软 组织、外周关节，并有关节外病变。常见 症状为腰背部、臀部疼痛、僵直，夜间加 重，活动后缓解，晚期可发生脊柱强直，畸 形，甚至严莺功能受损。目前对本病的治 疗主要以慢作用类药物为主，疗程长，起 效慢。中医治疗该病有一定的优势，我们 采用中西医结合治疗强直性脊柱炎２５ 例，疗效满意，现报告如一Ｆ。 资料与方法 ２００６年９月～２００７年８月收治强直 性脊柱炎患者５２例，其中男２４例，女２８ 例。年龄１７～３９岁，病程３月～１１年。 西医诊断标准：采用１９８４年修定的 纽约标准：临床标准：①腰痛：僵直大于３ 月，活动改善，休息无改善；②腰额状面和 矢状面活动受限；③廓活动度低于相应年 龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶 髂关节炎＞２级或单侧３或４级。纳入 标准：①符合西医诊断标准；②年龄１６～ ４０岁。排除标准：①妊辰哺乳期妇；②其 他血清阴性脊柱关节病；③疾病晚期，严 承关节畸形者；④合并急性眼部炎症需用 激素治疗者；⑤合并心脑血管、肝、肾和造 血系统严重原发性疾病者。 方法：①患者随机分为三组，即柳氮 ＋ 氨蝶呤组，柳氮＋莱氟米特组，柳氮 ＋甲氨蝶呤组＋中药组。三组年龄、病情 等方面差异无 著性，具有可比性。柳氮 ＋甲氨蝶呤组：用柳氮１．０ｇ ｂｉｄ ｐｏ，ＭＴＸ １０ｒａｇ ｉｖｏｔ ｑｗ。柳氮＋莱氟米特组：用柳 氮Ｉ．０ｇ ｂｉｄ ｐｏ，莱氟米特１０ｍｇ ｑｄ ｐｏ．柳 氮＋甲氨蝶呤组＋中药组：用柳氮１．０ｇ ｂｉｄ ｐｏ，ＭＴＸ １０ｒａｇｉｗｔ ｑｗ＋中药，中药根 据证候不 适用补肾祛寒治痹汤或补肾 清热治痹汤（焦树德），加减主之。非甾 体类抗炎药的使用一般以１个月为主，随 访６个月，记录患者的临床和实验室指 标，进行疗效评估。 综合疗效判定标准：①临床缓解：主 要症状基本消失，主要化验指标恢复正常 （ＥＳＲ）；②显效：主要症状好转，主要化验 室指标趋于正常；③有效：主要症状有所 改善，主要化验指标数值有所下降；④无 效：未达到上述有效标准或加重者。 结果 ３组治疗前后疼痛缓解比较：①柳氮 ＋ＭＴＸ组，早期（１—２个月），临床缓解２ 例（１２．５％），显效４例（２５％），有效８例 （５０％），无效２例（１２．５％）。中晚期（２ ～６个月），临床缓解１２例（７５％），显效 ４例（２５％）。②柳氮＋莱氟米特组：早 期：临床缓解２例（１８．２％），显效７例 （６３．６％），有效２例（１８．２％），中晚期： 临床缓解９例（８１．８％），显效２例 （１８．２％）。③柳氮＋ＭＴＸ＋中药组，早 期临床缓解１６例（６４％），显效８例 （３２％），有效２ｌ例（４％），中晚期，临床 缓解２２例（８８％），显效３例（１２％）。 ３组治疗前后结果显示：ＭＴＸ＋ＳＳＺ ＋中药组在治疗早、中、晚期均明显优于 其他两组，早期尤其明显。柳氮＋莱氟米 特组在治疗早、中、晚期均明显优于柳氮 ＋ＭＴＸ组 讨论 强直性脊柱炎又称为Ｍａｒｉｅ— ｓｔｒｔｉｍｐｅｌｌ病、Ｖｏｎ Ｂｅｃｈｔｅｒｅｗ病、类风湿性 脊柱炎、畸形性脊柱炎、类风湿中心型等， 现都称ＡＳ。ＡＳ的特点为腰、颈、胸段脊 柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨 化，髋关节常常受累，其他周围关节也可 出现炎症。该病一般类风湿因子呈阴性， 故与Ｒｅｉｔｅｒ综合征、牛皮癣关节炎、肠病 性关节炎等统属血清阴性脊柱病。 强直性脊柱炎是一种很古老的疾病， 早在几千年前从古埃及人的骨骼中就发 现有强直性脊柱炎的证据。ＡＳ常见于 １６～３０岁青年，男性多见，４０岁以后首次 发病者少见，约占３．３％。本病起病隐 袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有 下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴 有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开 始时疼痛为间歇性，数月、数年后发展为 持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而 １３Ｏ中国社区医师・医学专业２０１０年第３０期（第１２卷总凳２５５期 上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性 病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓 慢，脊柱畸形较轻。 由于强直性脊柱炎是较常见的疾病， 病程缠绵，且易造成残疾，故应争取早期 诊断、早期治疗。对１６～２５岁青年，尤其 是青年男性，如出现下述症状，则应特别 警惕有无强直性脊柱炎町能：①腰痛、腰 僵３个月以上，经休息不能缓解；②单侧 或双侧坐骨神经痛，无明显外伤史、扭伤 史；③反复发作的膝关节或踝关节肿痛， 关节积液，无明显外伤史、感染史；④反复 发作的跟骨结节肿痛或足跟痛；⑤反复发 作的虹膜炎；⑥无咳嗽等呼吸道症状，无 外伤史的胸部疼痛及束带感，胸廓活动受 限；⑦脊柱疼痛、僵硬感、甚至活动功能受 限，无明显外伤史、扭伤史；⑧双侧臀部及 髋关节疼痛，无明显外伤史及劳损史；⑨ 突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿 胀、活动功能障碍。 ＡＳ属于中医“骨痹”“脊强…‘大偻” 范畴，发病部位主要在腰骶，“腰为肾之 府”，故。肾在本病病因病机中居主要地 位，肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，藏 精，主骨生髓，先天禀赋不足，肾督气虚， 阳气不能温煦，阴精失于濡养，故腰脊既 冷且痛；肾虚不足，复感外邪，内外合邪， 阳气不化，邪气内盛，影响脊骨荣养淖泽， 则致脊柱佝偻，肾阳亏虚，阳气温煦无力， 血受寒则易凝，且痹证日久，久病人络，瘀 血久滞不散，气血受阻，则瘀血可成。故 肾虚为本疾病的关键，补肾祛邪为基本治 疗原则。ＡＳ病因多，疗程长，病情复杂多 变，缓解与发作交替，疗程长达数年甚至 数十年，仅用一两种药是不够的，需要针 对不同病情采取相应的、有效的、有计划 的长疗程的中西医结合治疗。中医注重 整体观念和辨证论治，对ＡＳ的免疫异常 活跃有明显的抑制和调节作用，治疗明确 有效。 参考文献 １ 蒋明，林孝义．中华实用风湿病学．华夏出 版社，２００４：８． ２叶元陵，崔仲礼．ＡＳ的诊断与治疗．北京：人 民军医出版社，２００４：９． ・ ３中华医学会．风湿病临床治疗指南，北京： 人民卫生出版社，２００４：７． ４唐福林．风湿病效率手册．北京协和医科大 学出版社．
强直性脊柱炎电子病历模板
X X X X X X X 医 院
姓名：X X 科室：风湿 病室：204 床号：3 住院号：000710
- 1 - 医疗付费方式：3 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 1次住院 病案号：000710
姓名 X X 性别. 男 出生日期 1981 年 12 月 15 日 年龄 31岁 国籍 中国
出生地 X X 省（区、市）X X 市 XX 籍贯 X X 省（区、市） X X 市 民族 汉
身份证号 XXXXXXXXXXXXXX 职业 X X 婚姻 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 5.其他
现住址 X X 省（区、市） X X 市 X X 区 电话 XXXXXXXXXX 邮编 XXXXXX
户口地址 X X 省（区、市）X X 市 X X 区 X X X 邮编
工作单位及地址 电话 邮编
联系人姓名 X X 关系 X X 地址 X X 市 X X 区 X X 电话 XXXXXXXXX
入院途径 2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他
入院时间 2012 年 12 月 5 日 8 时 入院科别 风湿 病房 204-3 转科科别 无
强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案
附件1： 专科诊疗方案
强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案
一、定 义
强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性疾病。病变主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等多器官。发病年龄多在20-30岁，青年男性多见，男女比例约为5：1。16岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。 强直性脊柱炎属于中医学“痹症”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“尪痹”、“骨痹”、“肾痹”等。1997年中国国家标准《中医病症治法术语》将其归属于“脊痹”，焦树德教授将其成为“大偻”。
二、诊 断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》中关于痹症的辨证分型及《实用中医风湿病学》中大偻的证候特点。
凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎(少数可见由上而下者)，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随，形体赢：或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。
2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。
（1）临床标准
①腰痛、僵直3个月以上，活动改善，休息无改善。
②腰椎额状面和矢状面活动受限。
③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5cm)。
（2）放射学标准
双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。
（3）分级 ①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；
②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准；符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。
（二）证候诊断
1.肾虚督寒，风寒侵袭证
腰骶、脊背、颈项、臀酸痛重着，僵硬不舒，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌质谈，苔薄白或腻，脉多沉迟或细弱。
2.肾虚督热，湿瘀互结证
阎小萍运用补肾强督、活血通络法辨治强直性脊柱炎(大偻)
京中医药２０１０年６月第２９卷第６期Ｂｅｉｉｉｎｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｅｉｎｅ．Ｊｕｎｅ．２０１０．Ｖｏ１．２９．Ｎｏ．６
阎小萍运用补肾强督、活血通络法
辨治强直性脊柱炎（大偻）
刘慧敏 王昊 徐愿 王建东 指导：阎小萍
【摘要】阎小萍教授认为强直性脊柱炎的基本病机为肾虚督寒、瘀血阻络，并提出以补肾强督、活血通络为主，辅以祛风散 寒、除湿通络的治疗方法，临床疗效显著。通过论述阎小萍教授治疗大偻的遣方用药特点，反映出阎教授临证用药独具匠心，其 诊治风湿病的临床经验及学术思想是中医药治疗痹病优势的体现。
【关键词】强直性脊柱炎；大偻；补肾强督、活血通络法
强直性脊柱炎（Ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇ Ｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ，ＡＳ）是一
种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性疾病。
病变主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节。晚期患者
常常导致脊柱关节强直畸形，严重者髋关节受累而
造成终身残疾［１１。该病病程长，反复发作，缠绵难愈，
致残率高，为临床难治性疾病。阎小萍教授认为，ＡＳ
类似于中医学之“大偻”，临床可分为肾虚督寒证、邪
郁化热证、湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证５
个证型ｆ２］。各型病症虽有异同，均以肾督亏虚为本。而
血瘀证为各型共有的兼证，故以补肾强督、活血通络
为辨治大偻的根本大法。
１病因病机
１．１肾督亏虚为发病之本
ＡＳ具有一定的遗传倾向，好发于青年人。青壮
年正是肾气旺盛、精气充盛、筋骨强壮之期，反而出
现腰背疼痛、腰膝酸软无力等症，当与先天禀赋不
足、肾精亏虚密切相关。王肯堂在《证治准绳・腰痛》
中说：“有风、有湿、有寒、有挫闪，有瘀血、有滞气、有
痰积，皆标也。肾虚，其本也。”《素问・生气通天论》
日：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从
之，乃生大偻。”在《素问・痹论》形象地描述了ＡＳ晚
期的特有表现：“肾痹者，善胀，尻以代踵。脊以代
中医师承医案分享44痹症—大偻
中医师承医案分享44痹症—大偻
厉某，男，28岁。10月9日初诊。
主诉：反复腰背疼痛7年余
现病史：患者7年前无明显诱因出现下腰部疼痛，伴有腰背僵硬，活动后减轻，休息后加
重，自服用止痛药控制病情、现腰背僵硬，腰椎活动受限，疼痛，有冷感，翻身不便，气候变
化时疼痛加重，喷嚏多，纳可，二便调。体格检查：舌苔白，脉细涩。理化检查：
CRP:6.67mg/l，ESR:7.91mm/h，HLA-B27（+ ），血常规、肝肾功能均正常。X片：腰椎生理曲
度消失，椎间隙改变，L2/3椎体融合。正位片呈竹节样改变。
中医诊断：大偻，寒湿痹阻、痰阻脉络证
西医诊断：强直性脊柱炎。
治则：散寒祛湿，化痰通络。方选强脊汤加减。
处方：生地15g，熟地15g，淫羊藿10g，补骨脂10g，黄芪10g，鸡血藤15g，鹿角霜10g，
仙茅10g，肉苁蓉10g，延胡索10g，乌梢蛇10g，骨碎补10g，穿山甲5g，巴戟天10g，麻黄
6g，威灵仙10g，王不留行10g，雪莲花5g，全蝎6g，土鳖10g，14付。每日1剂，加水1000毫
升，煎至400毫升，分早晚2次温服，日剂。
二诊（11月6日）：服上药后喷嚏止，疼痛已平。仍有背部僵硬，久坐后腰部亦有僵硬，活
动后减轻，纳可，二便调，胃脘不适，胃气较重。舌苦，脉细涩。效不更方，守方续进。上方
去麻黄加僵蚕10g，苍术20g，14付。每日1剂，加水1000毫升，煎至400毫升，分早晚2次温
服,14剂。
三诊（11月23日）：诸证减轻，继予上方加减调理善后。
感悟：强直性脊柱炎，属于中医之“大偻”，该病现代医学无特效药物，主要以“对症支持治
疗”为主，需常服药物，毒副作用明显，故很多患者依从性较低。但中医治疗该病有悠久的历史
与较好的疗效，如《医示必读·痹》高度概括了痹症的治疗原则：“治外者，散邪为急：治脏者，
养正为先。治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血
行风自灭也，治痛痹者散寒为主，散风燥湿，似不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不
强直性脊柱炎疑难病例讨论记录
强直性脊柱炎疑难病例讨论记录(总3页)
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入院时间：2010年02月23日10时15分
讨论时间：2010年02月27日16时30分
主持人姓名及专业技术职务：
科主任
参加人员姓名及专业技术职务：
副主任医师 主治医师 主治医师 住院医师
住院医师 住院医师 护士长 主管护师 护师 护师
护师
讨论记录：
青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。
入院查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30°、后伸15°、左右侧屈15°，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度＜2cm。
辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。
目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。
讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。
：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。 ：青年女患，禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血不足，肾督亏虚，风寒湿之邪乘虚深侵肾督，筋脉失调，骨质受损。性质为本虚标实，肾督虚为本，风寒湿为标，寒湿之邪深侵肾督，督脉受病，又可累及全身多个脏腑。结合舌苔脉象属“肾虚督寒”之象，治宜补肾祛寒，强督除湿，散风活瘀，强壮筋骨。
病例分析：强直性脊柱炎
病例34
患者，男性，21岁，主诉:双髋关节疼痛8年，加重伴活动受限4年，门诊以“强直性脊柱炎”收住入院。
现病史:患者8年前因强直性脊柱炎出现右髋关节疼痛，与活动不相关，休息不可缓解，有夜间痛，有活动受限，4年前左髋出现同样症状，后双髋关节症状逐渐加重。1年前双髋关节出现关节僵直并逐渐融合。患者自发病以来精神、食欲良好，因疼痛出现失眠、易醒。无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史:既往否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病史。否认胃肠道、肝胆系疾病史。否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。无输血史，无药物过敏史。
阳性体征:双髋关节疼痛8年、脊柱疼痛伴活动受限4年。
实验室检查：血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是强制性脊柱炎病情活动所致，强制性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27检测对于诊断强制性脊柱炎起一定辅助作用。
辅助检查:X线:双髋关节间隙消失，关节融合。24小时动态血压及24小时动态心电图结果均大致正常。
护理查体:拄双拐入病房，骨盆无倾斜，双髋关节屈曲畸形，未见切口瘢痕、关节红肿，无皮肤破溃，皮温不高。左髋关节大粗隆区有压痛，无纵向叩击痛，明显活动受限，双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉可触及。
诊断：
1.强直性脊柱炎
2.髋关节融合
处理措施：
1.一般治疗：卧床休息，给予抗凝、补液、活血治疗。
2.解除疼痛：平痛新、地佐辛、或帕瑞昔布钠。
3.手术：行“全髋关节置换术”。
护理诊断：
1.疼痛:与双髋关节消失，关节融合有关
2.生活自理能力缺陷：与活动受限有关 3.躯体移动障碍：与疾病和活动受限、术后肌力未恢复有关
4.有跌倒的风险:与患者拄拐行走，关节活动受限有关
5.有受伤的危险：与术后肌力未恢复有关
6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体强直、术后活动受限、卧床有关
7.潜在并发症:感染、下肢深静脉血栓形成、假体脱位、肺部感染等。
针灸科疑难病例讨论之强直性脊柱炎
第 1 页 疑难病例讨论记录
科室：针灸科 床号：5
时间： 2012 年 01 月 08 日 地点：针灸科医师办公室
参加人员： 王鹏副主任医师、刘照玺主治医师、胥梦霞住院医师、姚婷婷住院医师、李咏梅住院医师、焦丽佳住院医师、吴晶住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师 病例报告人： 胥梦霞住院医师 主持人： 王鹏副主任医师
讨论内容：关于“陈建成”的病情初步诊断及治疗方案。
胥梦霞住院医师汇报病史：患者陈建成，男，36岁，患者于2012年 01月03日因“上升性腰背酸痛8年，伴左下肢疼痛、麻木1年”入院。病史：病人8年前因跌伤腰骶部，外感风湿后感腰肌僵痛，昼轻夜重，逐渐加重，晨僵时间30-60分钟。查体：脊柱腰段活动受到限制轻度左侧弯、脊柱及骶骨关节压痛，骨盆挤压与分离试验阳性；舌红、苔黄腻，脉滑数。血红蛋白95g/l，血沉32mm/1h，类风湿因子(-)。X线显示：腰椎后关节间隙模糊、消失，后纵韧带轻度钙化；关节面硬化、间隙毛糙、左侧可见囊性变，关节下1/3韧带钙化明显。目前初步诊断：中医：痹证。西医强制性脊柱炎
叶振忠住院医师：AS是一种古老的疾病，早在古埃及即有关于本病的描述。1691年有了关于AS的正式病历记录，但它一直被认为是类风湿关节炎的变异而被称为“类风湿关节炎，中枢型”或“类风湿脊柱炎”。直到1973年人们发现了AS与HLA-B27相关，之后随着对AS认识的不断加深，使得AS从类风湿关节炎中分离出来，称为脊柱关节炎的范畴。目前一般认为女性AS发病率较男性低，男女之比为（2~3）:
1，女性外周关节受累、颈椎和上背部疼痛更为多见，临床症状较轻，预后良好。脊柱关节炎（Spondyloarthritis）是一组有着共同临床特征的疾病，既往称为脊柱关节病或血清阴性脊柱关节病，包括AS、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、幼年脊柱关节病以及未分化型脊柱关节病，该组疾病HLA-B27基因阳性率高，有家族聚集现象，累及中轴及以下肢为主的关节，有肌腱端炎及一些特征性的关节外表现。这一组疾病都可能逐渐发展为AS。
强直性脊柱炎 疑难病例讨论
规培医生汇报病史：患者刘世贵，男性，65岁，60kg，自述于入院10年前，无明显诱因出现双下肢髋、膝、踝部疼痛，疼痛为持续性锐痛，伸直位疼痛加剧，屈髋、屈膝位疼痛有所缓解缓解方式，疼痛不向四周放射，双下肢无开放性伤口，局部压痛明显，髋关节及膝关节活动受限，患者当时曾到当地医院诊治，诊断为强直性脊柱炎，因经济条件有限，自行在家中休养，但效果欠佳，否认恶心呕吐，寒战高热，头晕头疼，心慌胸阅等不适，病程中患者双下肢髋、膝、踝部疼痛间断发作，功能逐新丧志且关节僵硬，屈髋、屈膝位固定，无法行走及生活自理。既往史否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。强直性脊柱炎10年。
体格检查（全身查体&专科查体）脊柱生理弯曲存在，胸背部后凸畸形明显，颈胸腰及各椎体活动度差，翻身活动受限；双侧髋部皮肤温度、色泽正常，关节屈曲位僵硬，双侧髋关节完全僵硬，无活动度；双侧膝关节皮肤温度、色泽正常，约90°屈曲位僵硬，活动度约5-10°, 局可触及骨擦音及骨擦感双侧踝部皮肤温度、色泽正常，关节屈曲位僵硬，双侧髋关节完全僵硬，无活动度，肢端血运及感觉尚可。
诊断：强直性脊柱炎（4期）双侧髋、膝、踝关节强硬(融合)
强直性脊柱炎主要通过影像学检查与血液学检查，同时参考临床症状表现。强直性脊柱炎是一种多发生于青中年男性的自身免疫性疾病，临床上诊断强直性脊柱炎主要依靠影像学检查与血液学检查，影像学检查主要为骶髂关节及脊柱关节CT或核磁检查，多表现为骶髂关节面融合、破坏，关节间隙狭窄或脊柱关节椎体硬化、骨桥形成。血液学检查主要为HLA-B27阳性，血沉、C反应蛋白水平升高等，但除此之外，还同时要结合临床症状特点，表现为下腰部或脊柱关节僵硬、疼痛，晨起明显、活动后减轻，逐渐出现影响一般脊柱活动功能
副主任医师：强直性脊柱炎的定义是什么？临床表现？对麻醉的影响？
强直性脊柱炎病历模板
仅供个人参考
不得用于商业用途 For personal use only in study and
research; not for commercial use
姓
名：张 ** 性 别：男
年 龄：43岁 民 族：汉族
住 址：***** 婚 姻：已婚
出生日期：1974-05 证件号码： 4********
工作单位：暂无 职 业：农民
详细地址：**** 联系电话：-
联 系 人：张*** 关 系：父子
入院日期：2017-8-23 病历完成日期：2017-9-2
病史申诉者：本人 可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年
现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH
发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验仅供个人参考