【调研问卷模板】中医药健康管理服务(体质辨识)
老年人中医健康指导服务效果评价调查表
老年人中医健康指导服务效果评价调查表,表一,基线调查表,第一部分:基本情况1. 编号2. 姓名3. 性别 1男 2女4. 年龄周岁5. 文化程度 1不识字或很少识字 2小学 3初中4高中及技校 5中专 6大专7大学及以上6. 您家有几口人(常住人口) 人第二部分:服务需求调查1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满7. 健康状态自我评估意8. 生活自理能力自我评估 1 可自理 2轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理 9. 您对体质辨识是否了解 1非常了解 2了解一点 3不太了解 4完全不了解 10. 您以前是否接受过体质辨识 1是 2否1平和质 2气虚质 3阳虚质 4阴虚质 5痰11. 您的体质类型湿质 6湿热质7血瘀质 8气郁质 9特秉质1体质辨识 2针灸 3推拿 4中药 5饮食起居方面12. 您在过去半年内接受过社区的中医健康指导 6情志调摄方面的中医健康指导(如卫生服务中心(站)的哪些中保健气功等)医服务, 7食疗药膳方面的中医健康指导 8运动调理(如太极拳)9其他 10没有接受过loan the loan conditions; 3) loan payment terms; 4) issued by the lender review. 1) lending survey gang duty 2) loan review job responsibilities 3) loan approval gang duty 4) gang duties Accounting Department of accounting operations staff at the front1饮食起居的中医健康指导2情志调摄的中医健康指导(如保健气功等)13. 您最需要什么样的中医养生3食疗药膳的中医健康指导保健服务,4运动调理(如太极拳)5手法调理(如穴位按摩)1通过学习掌握后由自己进行调理和操作 14. 您希望中医养生保健服务的2由中医大夫提供提供方式,3由经过培训后的西医大夫提供1穴位按摩15. 您现在掌握了哪些能自己进2饮食行调理和操作的中医养生保健3食疗方法, 4运动5其他16. 您认为中医服务在老年人的1是 2否健康管理方面是否有优势,17. 如果现在本社区能提供有关中医的服务，如穴位按摩等，1愿意 2一般 3不愿意您愿意学习或接受该服务吗,第三部分:平时的症状表现18. 腰腿痛 1有该症状 2无该症状 19. 多尿 1有该症状 2无该症状 20. 耳鸣 1有该症状 2无该症状 21. 失眠 1有该症状 2无该症状 22. 记忆力减退 1有该症状 2无该症状 23. 便秘 1有该症状 2无该症状2tnob responsibilities 3) loan approval gang duty 4) gang duties Accounting Department of accounting operations staff at the froloan the loan conditions; 3) loan payment terms; 4) issued by the lender review.1) lending survey gang duty 2) loan review j,表二,干预后调查表,第一部分:健康管理服务后的效果评估1. 健康状态自我评估 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意2. 生活自理能力自我评估 1 可自理 2轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理1体质辨识 2针灸 3推拿 4中药 5饮食起居的中医健3. 过去三个月内您在社区卫生服务康指导 6情志调摄的中医健康指导(如保健气功等) 7中心(站)接受过哪些中医服务, 食疗药膳的中医健康指导 8运动调理的中医健康指导(如太极拳)9其他4. 过去三个月内，除了接受中医的健康指导外，您是否在同时接受1是 2否西医和西药的治疗,5. 接受中医健康指导后，您的状态1是 2否是否有明显改善6. 接受中医健康指导后，您是否明1明显减少 2没有明显减少 3以前没有服务西药显减少西药的服用量,7. 您对社区卫生服务中心(站)中1非常有效 2有一定效果 3没有明显效果 4说不清医服务的效果如何评价,第二部分:症状改善情况8. 腰腿痛 1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 ? 9. 多尿 1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 ? 10. 耳鸣 1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 ? 11. 失眠 1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 ? 12. 记忆力减退 1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 ? 13. 便秘 1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 ? 第三部分:关于中医服务对健康改善作用的评价项目名称作用明显有一定的作用无作用 14. 中医体质辨识 15. 饮食调理16. 运动调理(如太极拳等) 17. 情志调理(保健气功等) 18. 手法调理(如穴位按摩等) 19. 总体评价中医健康指导的作用3the frontob responsibilities 3) loan approval gang duty 4) gang duties Accounting Department of accounting operations staff at loan the loan conditions; 3) loan payment terms; 4) issued by the lender review.1) lending survey gang duty 2) loan review j4tnob responsibilities 3) loan approval gang duty 4) gang duties Accounting Department of accounting operations staff at the froloan the loan conditions; 3) loan payment terms; 4) issued by the lender review.1) lending survey gang duty 2) loan review j。
(自动生成分体质辨识得分及结果)老年人中医健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一 下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? （指心情不愉 快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? （指遇事是否心 情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少 导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部 、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易 害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1 2 3 4 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季 每次遇到 一年1、2 一年3、4 一年5、6 节交替、气候变化时)吗? 从来没有 上述原因 次 次 次 都过敏 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块 1 2 3 4 5 、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下 1 2 3 4 5 出血吗 ? （指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块 紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲 1 2 3 4 5 或钝物划过后皮肤的反应）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉 的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食 物后会不舒服） (30) 您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 ?( 大便容 易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我 感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助 观察后填写）
中医体质辨识量表电子版
中医体质辨识量表电子版中医体质分类与判定表姓名性别年龄职业民族填表日期居住地址工作单位联系电话电子邮箱身高：体重：请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）A型（1）您精力充沛吗？（2）您容易疲乏吗？*（3）您说话声音低弱无力吗？*（4）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的冷空调、电扇等）吗？*（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？（7）您容易失眠吗？*（8）您容易忘事（健忘）吗？*得分：转化分：B型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您容易疲乏吗？（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？（3）您容易心慌吗？（4）您容易头晕或站起时眩晕吗？（5）您比别人容易感冒吗？（6）您喜欢安静、懒得说话吗？（7）您说话声音低弱无力吗？（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？得分：转化分：C型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您手脚发凉吗？（2）您胃脘部、背部或腰膝部感觉怕冷吗？（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（4）您冬天更怕冷、夏天不喜欢吹电扇、空调吗？（5）您比别人容易感冒吗？（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的吗？（7）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻，拉肚子吗？得分：转化分：D型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？（2）您感觉身体、脸上发热吗？（3）您皮肤或口唇干吗？（4）您口唇的颜色比一般人红吗？（5）您容易便秘或大便干燥吗？（6）您面部两颧潮红或偏红吗？（7）您感到眼睛干涩吗？（8）您感到口干咽燥、总想喝水吗？得分：转化分：E型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？（2）您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？（3）您腹部胀满松软吗？（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？（5）您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起现象）吗？（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？（7）您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗？（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？得分：转化分：F型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？（2）您脸上容易生座疮或皮肤容易生疮疖吗？（3）您感到口苦或嘴里有异味吗？（4）您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？（5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）（7）您的阴囊潮湿吗？（限男性回答）得分：转化分：G型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？（2）您的两颧部有细微红丝吗？（3）您身体上有哪里疼痛吗？（4）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？（5）您会出现黑眼圈吗？（6）您容易忘事（健忘）吗？（7）您口唇颜色偏黯吗？得分：转化分：H型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（2）您精神紧张、焦虑不安吗？（3）您多愁善感、感情脆弱吗？（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（5）您胁肋部或乳房胀痛吗？（6）您无缘无故叹气吗？（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？得分：转化分：I型请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您没有感冒也会打喷嚏吗？（2）您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？（4）您容易过敏（药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等）吗？（5）您的皮肤起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？（6）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？得分：转化分：判断结果：。
中医体质及健康状况调查评估表
中医体质及健康状况调查评估表第一部分：个人基本信息姓名：________ 性别：________ 年龄：________民族：________ 职业：________ 联系电话：________单位或地址：________________________________________________第二部分：个人健康信息一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”）□高血压□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎，肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤□其它：________。
二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。
□精神不振，易疲劳□体虚无力□睡眠不深，易醒□多梦□难以入眠□急躁易怒□精神紧张，难以放松□焦虑不安□头痛□关节或肌肉酸痛□腰腿酸痛□颈肩酸痛□记忆力减退□抑郁苦闷□悲伤易苦□情绪低落，对事物缺乏兴趣□大便秘结□大便次数增多□其它：________。
1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响2,您对自己健康状况的判断：□基本健康□亚健康状态□疾病第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）目前受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型中医舌脉情况：一，舌质：□淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其它：________。
二,舌苔:□白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其它：________。
三,脉象:□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉□涩脉□短脉□紧脉□其它：________。
初步判断受检者的体质类型:□平和型□气虚体质□湿热体质□阴虚体质□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血淤体质□特禀体质□杂合质综合判断受检者的健康状态:□疾病状态,主要诊断: ___________□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态饮食指导方案: _________________________________________________________________________________________________________起居指导方案: _________________________________________________________________________________________________________运动指导方案: _________________________________________________________________________________________________________非药物疗法干预方案: __________________________________________________________________________________________________药物疗法干预方案: _____________________________________________________________________________________________________医生签名: ___________ 日期: ______年______月_____日。
65岁以上老年人中医药健康管理调查表
无
重要
二、您在接受的服务措施中，按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内 打“√”
服务措施 健康档案建立 中医体质辨别 健康指导 自助干 预（经 过指 导，采 用中医 方法进 行自我 调理） 饮食调理 运动调理（如太极拳等） 情志调理（保健气功等） 手法调理（如穴位按摩等） 设备、器具（材）调理 其他（请注明） 内服药物调理（包括膏等பைடு நூலகம் 外用药物调理（如药浴、贴敷等） 针灸 推拿 他助干 拔罐 预（采 用中医 刮痧 方法进 非 行干 药 预） 物 足疗 调 理 熏蒸 点穴 耳穴 其他（请注明） 选项 有（重要程度） 一般 不重要
中医问卷调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解民众对中医药的认知、使用情况以及对中医药服务的满意度，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的宝贵时间和支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上二、中医药认知4. 您是否了解中医药？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您认为中医药在治疗疾病方面具有哪些优势？（可多选）（1）疗效显著（2）副作用小（3）治疗方式多样（4）历史悠久（5）其他___________6. 您认为中医药在哪些疾病治疗方面具有明显优势？（可多选）（1）慢性病（2）传染病（3）疼痛性疾病（4）内科疾病（5）外科疾病（6）妇科疾病（7）儿科疾病（8）其他___________三、中医药使用情况7. 您是否使用过中医药？（1）是（2）否8. 您使用中医药的频率是？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未9. 您在何处获得中医药服务？（可多选）（1）公立医院（2）私立医院（3）中医诊所（4）社区卫生服务中心（5）其他___________10. 您认为中医药服务价格如何？（1）偏高（2）适中（3）偏低四、中医药服务质量11. 您对中医药服务的总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对以下中医药服务质量方面的满意度如何？（可多选）（1）医师水平（2）诊疗环境（3）服务质量（4）医保报销（5）服务态度（6）其他___________13. 您认为中医药服务存在哪些问题？（可多选）（1）医师水平不高（2）诊疗环境差（3）服务质量差（4）医保报销困难（5）服务态度差（6）其他___________五、建议与期望14. 您对中医药服务有哪些意见和建议？（1）___________（2）___________（3）___________15. 您对中医药事业的发展有何期望？（1）___________（2）___________（3）___________感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可参考选项说明。
中医药健康管理阴虚质服务记录表
预约下次时间：
பைடு நூலகம்
中医医院中医体质辨识表
中医体质辨识专用表
第一部分：个人基本信息
姓名：性另别出生年月：年月日
民族：职业：婚姻状况：联系电话：
•您既往是否有以下疾病：(请选择以下的项目，可多选，在“”处打“/，) 高血压高血脂症糖尿病肝脏病心、脏病脑梗塞癌症脑出血慢性胃炎胃溃疡肥胖症支气管哮喘慢性支气管骨质疏松症严重外伤史精神疾病其他疾病
•您经常服用何种药物：
•您有无过敏史：无有，过敏物质：
第二部分：您近一年来的自我感觉
了解您近一年来的自我感觉，依感受程度不同分为五个级别，选择最符合您的选项，在对应空格内打“/”，每个问题只选一个答案，并且没有遗漏地回答每一个问题！
•初步判断受检者体质类型（可选择单项或多项）
平和质气虚质阳虚质
阴虚质痰湿质湿热质
血瘀质气郁质特禀质
医生签名：
日期：年月日。
中医体质辨识量表(33)-简版
中医体质辨识量表
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“√”。
如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。
个人基本情况
姓名：性别：□男□女手机号码：
出生年月：年月日民族：
证件类型：□身份证□军人证□其他证件号码：
现病史：
□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病
□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症
□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □过敏性疾病
□痛风□肾炎、肾病□其他_________________________。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理
Document serial number [KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108]
中医体质辨识健康管理记录表姓名:
采集信息时要能够反映平时的感受，避免釆集即时感受。
采集信息时要避免主观引导的选择。
记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
询问结果应在相应分值内划“，并将计算得分填写在相应空格内。
体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体勺“是”、“倾向是”,平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划
/ ” 6・中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划,可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表
5T12.34.5/r£e。
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【调研问卷模板】中医药健康管理服务（体质辨识）
1. (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
2. (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
3. (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
4. (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
5. (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
6. (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
7. (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
8. (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
9. （9）您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
没有(根本不/从来没有)(BMI＜24)
很少(有一点/偶尔)(24≤BMI＜25)
有时(有些/少数时间)(25≤BMI＜26)
经常(相当/多数时间)（26≤BMI＜28）
总是(非常/每天)(BMI≥28)
10. (10)您眼睛干涩吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
11. (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
12. (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部
或膝关节等，有一处或多处怕冷）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
13. (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
14. (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
没有(根本不/从来没有)一年＜2次
很少(有一点/偶尔)一年感冒2-4次
有时(有些/少数时间)一年感冒5-6次
经常(相当/多数时间)一年8次以上
总是(非常/每天)几乎每月都感冒
15. (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
16. (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
17. (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)一年1、2次
有时(有些/少数时间)一年3、4次
经常(相当/多数时间)一年5、6次
总是(非常/每天)每次遇到上述原因都过敏
18. (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
19. (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
20. (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
21. (21)您皮肤或口唇干吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
22. (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
23. (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
24. (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
25. (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
26. (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
27. (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
28. (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
没有(根本不/从来没有)（腹围80cm，相当于2.4尺）很少(有一点/偶尔)(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)
有时(有些/少数时间)(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)
经常(相当/多数时间)(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)
总是(非常/每天)（腹围105cm或3.15尺）
29. (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
30. (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
31. (31)您容易大便干燥吗?
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
32. (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
33. (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)。