医院病案管理中存在的问题和对策
基层医学论坛2019年3月第23卷第7期医院病案管理中存在的问题和对策高艳（漳州市医院，福建漳州363000）【摘要】随着医疗卫生事业的不断发展，病案管理作为医院管理的重要组成部分，也应该与时俱进。应分析当前医院病案管理存在的主要问题，结合实际，提出相应的改进措施，加强医院领导和医务人员对病案管理工作的重视，制订病案管理制度，培训专业医务人员，保证病案书写质量等，加深病案的信息化管理，使得医院病案管理质量得到提高。【关键词】医院病案管理问题对策信息化Problemsandcountermeasuresinthemanagementofhospitalcases
GaoYan.TheZhangzhouHospital，Zhangzhou，Fujian363000【Abstract】Withthedevelopmentofmedicalandhealthservice，casemanagementshouldbeimprovedasanimportantpartofhospitalmanagement.Analyzethemainproblemsexistinginthecurrenthospitalcasemanagement，andputforwardcorrespondingimprovementmeasures.Throughthehospitalleadersandmedicalpersonnelattachimportancetotheworkofcasemanagement，formulateadiseasecasemanagementsystem，trainmedicalpersonnelprofessionally，ensurethequalityofcasewriting，etc.，anddeepentheinformationmanagementofcaserecords，sothatthequalityofhospitalcasemanagementhasbeengreatlyimproved.【KeyWords】HospitalcasesManagementProblemCountermeasuresInformatizationDOI：10.19435/j.1672-1721.2019.07.077
病案管理是医院管理重要组成部分，病案是指医务人员记录患者在住院期间疾病诊疗过程的文件，是医疗、教研的原始档案资料。病案管理不仅是对病案资料的收集、整理、装订、归档等工作，还要对病案资料进行加工、信息化，以便给使用者提供更多的信息服务。随着医疗卫生事业的发展，病案管理也需要与时俱进，进行更好地改善，从而为医疗提供更好的服务。本研究认真分析以往医院病案管理工作中发现的问题，提出更好的方案，以便提高病案管理的工作效率和质量。1病案管理存在的问题1.1领导的病案管理意识薄弱。病案管理工作不仅是医疗文书的整理、分类和归档，而且是医院医学研究的基础。由于有的医院领导对病案重要性认识不够，在实际工作中存在对病案管理投入资金不足、病案专业人员缺乏、软硬件设施不完善，管理能力不足等问题。1.2医院的病案管理制度不健全。病案室没有一套科学、规范的管理规章制度[1]。有的医务人员不了解病案借阅制度，把病案借出后，不重视保管；有的会派进修生、实习生来借病案，可能会导致病案丢失等情况，不能按时归还[2]；当需要使用病案或者复印病案时，病案得不到利用。临床医师对病案书写不重视，重治疗、轻病历，记录不及时，记录不准确、不完整，没有规范书写，检验检查报告单没有及时补完整，医师签名不及时，病案不能及时归档，这些都会严重影响到患者复印病案资料的准确性[2]。1.3专业病案管理人员不足。医院多数病案管理人员不是病案管理专业毕业，有的没有学习过医学基础知识，有的没有掌握专业的管理知识，有的没有经过病案培训直接上岗，专业水平低，只能是落后的管理方式[3]。病案管理工作只是对病案回收、整理、装订、编码和归档，对病案内容不能信息化，无法提供完整的有价值的临床医学信息。有的病案人员缺乏疾病分类知识的掌握，不能正确编码，造成病案信息原始数据失真，不能保存有效的价值。1.4医院工作人员对病案工作的保密意识不足，病案随意乱放，没有对申请复印人申请资格认真审核，使得病案内容被泄漏，容易造成一些医疗纠纷[4]。1.5病案质量问题。医疗纠纷中的举证倒置，使病案成为最有力的法律依据。部分医务人员缺乏法律意识，没有意识到病案在医疗纠纷、医疗保险和医疗事故，以及患者伤残鉴定方面的法律作用，没有认真书写病历，不能及时完成，书写不规范，导致病案记录不完整、不准确，在医疗事故鉴定和医疗纠纷处理时，不能作为医疗凭证；病案的延迟归档，不仅影响到病案的整理装订、编码等工作，也会影响到统计工作，使得医疗信息不能有效地利用，影响到患者及保险和公安部门调取病案资料。随着我国医疗改革，医疗保险制度和商业医疗保险的开展，病案信息在医疗支付里面起到重要的凭证功能，病案资料的不完整和不准确，可能会遭到拒付；还有现在很多医院已经开展单病种付费，并且根据病案首页疾病诊断、疾病类型以及手术治疗等各项内容的编码进行付费，这样病案人员专业知识不足，编码不准确，也会严重影响到医疗付费。1.6病案复印管理制度不能严格执行。病案复印室作为对外窗口，工作人员少，患者多，造成患者等待时间长；患者及其家属申请复印资料没有带完整，容易跟复印人员发生冲突；病案没有及时归档，也不能给患者及其家属及时提供资料，造成患者及其家属来回奔波[4，5]；病案资料的不准确及不完整，也影响到患者作者简介：高艳，女，本科，主管技师。
医院管理1014基层医学论坛2019年3月第23卷第7期及其家属及时拿到准确的复印资料，严重影响到医患关系。1.7设备落后。由于设备成本高，医院病案管理空间有限，现在大部分使用的是开放性贮存架储存。现在医院实行的是一号集中制，患者不管住几次院，病案号都是惟一，由于患者病案厚度和住院次数是无法估计的，预留空间后，在上架病案的时候，会出现有的病案架有空余，会浪费，有的病案架却很拥挤，要扩充[6]。缺乏先进的电子化设备，使得病案信息调取、共享困难，2改进病案管理工作的对策2.1加强领导及医务人员对病案管理的认识。新形势下，医疗体制改革明确要求医院必须落实好病案管理工作，意识到病案在医疗领域和医患纠纷中的地位，增加管理的设施和人才引进，创新管理机制，提高病案管理质量。建立完善的病案质量管理体系，成立病案质量管理委员会，由分管院长负责落实。定期召开会议，讨论并及时解决病案管理中遇到的问题。2.2完善科室相关制度。完善病案管理制度是加强病案管理的关键环节，建立健全的病案管理制度，使得病案管理人员在工作中依法办事，更好地规范病案管理工作，从而使得病案管理水平大大提高。病案室严格制定病案工作人员的岗位职责、病案室工作制度，病历借阅制度、病历归档制度、病案复印制度，病案保密及安全制度，病历封存和启封制度等[7]，使得病案人员明确自己承担的责任和义务，按制度办事，积极主动工作。2.3加强病案专业人员培训。医院需要引进病案管理人才，加强对病案人员相关专业知识培训。通过开展讲座，在岗学习，外出进修学习，做好对病案人员的培训，提高病案人员专业素质和专业水平，从而提高病案工作人员的工作效率，医院病案管理人员还必须认真学习医学知识，加强自己对医学基础知识的掌握。同时病案工作人员还需要熟练掌握计算机操作功能方面的能力，工作人员在上岗前需要进行计算机培训，更好地进行病案管理信息化工作。在病案信息化医院里，病案室不仅要做好病案整理、装订、归档、借阅、保管、复印等工作，病案三级质控，ICD-10疾病分类编码原则掌握、医院信息统计等也是至关重要的。准确编码能确保病案数据真实性，对医疗付费及其重要，还有助于医院信息统计，充分挖掘利用病案信息。根据工作职能差异设置不同专业组，即：①病历组。主要负责病历的签收、整理、装订和补缺补漏等工作，同时还涉及归档和保管等工作。②编码组。主要负责针对出院病历中关于疾病诊断和手术操作名称等内容的分类编目以及编目工作。③质控组。主要负责制定病历评价方法和质量标准，对病历资料整理顺序、书写质量以及编码的准确性进行认真检查。有计划地组织病案人员外出培训和进修，积累病案管理知识，多次派工作人员学习国际疾病分类与手术分类，争取取得编码员资格证书。每周固定时间开展科内业务学习，针对编码人员工作中发现的问题进行讨论，提高病案工作人员的工作积极性和业务能力，做好编码工作，以保证医保部门的医疗付款。病案编码是实施病种点数法结算的基础，编码的准确是实现对医院公平支付的前提。病案编码的质量和水平，也决定着支付方式改革的成败。2.4组织医务人员及病案管理人员学习法律法规知识，进行职业道德培训，提高自己的法制意识和责任意识[8]，要重视病案信息的保密工作，防止病案资料内容外泄，避免由此可能造成的不必要的医疗纠纷，提高病案管理人员的服务质量。2.5提高病案书写质量。病案对于医疗、科研、保险及医疗纠纷都起到重要作用，在法律程序里，病案可以为医疗事故鉴定与责任认定提供真实可靠的证据。组织医务人员学习《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》等法规，增加临床医师对病案质量的重视度，加强临床医师的法律意识，认真书写病历。医院实行让医务人员使用电子版病案及打字版病案，使病案书写规范化，从而提高医务人员的工作效率。组织医务人员对病案书写的规范要求进行培训和学习，保证病历书写客观、及时、完整、真实及准确。实行病案三级质控管理，一级是各临床科室质控医师认真检查出院病历，保证病历资料完整性，二级是病案室质控组检查，三级是质控科和护理部每季度定期抽查各科室的归档病案，建立奖惩制度进行质量检查，并对发现的问题归纳总结，提出整改意见，提高病案书写质量，减少医疗纠纷的发生。2.6严格执行病案归档制度，建立奖惩制度，对延迟病案提交的科室进行经济处罚，做好病案按时提交的催讨工作，各临床科室都有指定的病案质控联络员，病案工作人员不只是跟他们沟通病案质量问题，还通过他们配合病案归档的督促工作。注重病案的安全管理，不得随意把病案外借，而且限定借阅者借阅资格、借阅数量，需要借阅人员办理完整借阅手续，必须由借阅人员亲自填写借阅条并签字，必须在2周以内按时归还。病案人员也要注意对延迟归还病案的工作人员及时催讨，从而保证患者、保险、公安等部门能够调取完整病案，使得病案资料得到更好地利用。2.7做好病案室复印对外窗口工作，对患者及其家属做好解释工作，严格审核申请人的身份，注意保护患者的隐私权，为患者提供优质服务。优化病案复印流程，医师及时归档病案，大大提高复印工作效率和服务质量，提高了患者的满意度，同时工作人员要严格把关，防止泄漏患者的病案信息。2.8加大病案管理的资金投入，添置新型的移动式密集架，病案按照出院月份顺序排列上架，减少病案架空间的浪费，为病案库配备必要的防水、防尘、防火等硬件设备。同时增加先进的多媒体设备，使得病案管理更加科学化和信息化。现在大多数医院病案数量多，存储空间大，而且纸质病历在查找和使用的时候比较麻烦，因此，医院可以利用信息化与网络化技术建立完整的数字化病案管理系统，完成电子病历机制，使用病案一号制，更好地完成病案归档、查询等工作。医院投入资金购置档案缩微、电子计算机和光电传输，可以将纸质病历通过数字化扫描转变成数据信息，存储在病案数据库里，既方便病案的查询、检索、复印等服务，还可以将原始纸质病案封存，节省病案储存空间，保护原始病案，同时可提高医院信息服务的工作效率。还可以增加不同医院的信息沟通，从而达到病案资源共享，提高病案的利用率。3总结病案管理是医院管理的重要组成部分，是医院管理的基础和核心。随着我国医疗改革的深化，病案管理工作更为重要，要
归档病案质量存在的问题原因分析及对策
归档病案质量存在的问题原因分析及对策目的提高归档病案质量，加大环节质量监控措施，强化各级医护人员质量意识。
方法根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查2014年10月归档病案质量，对归档病案质量存在的问题进行原因分析并提出相应的对策，于2015年1月对归档病案质量再根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查。
结果2015年1月和2014年10月病案质量存在问题的总数相比较有明显下降。
结论加强对归档病案质量监控，规范医疗文书书写，是确保医疗安全，减少医疗纠纷的首要前提。
标签：归档病案；病案质控；医疗文件病案管理学认为：归档病案应保持病案的完整性及正确性。
病案的完整性包括保持病案不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。
医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。
但由于某些客观原因使归档病案缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。
医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病案的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病案的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。
归档病案的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。
因此，保持归档病案的完整性和正确性十分重要。
1 资料与方法1.1一般资料检查镇江市第一人民医院新区分院2014年10月所有归档病案质量，涉及内、外、妇、儿急诊、五官等8个临床科室。
根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文标准要求，病案检查人员对各科归档病案规范的书写格式、内容时间的要求及内涵质量进行检查，对归档病案质量存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策，于2015年1月再对所有归档病案质量进行检查。
1.2方法把2015年1月检查的归档病案质量和2014年10月检查的归档病案质量进行比较。
病案管理中的质量问题与对策
（ 苏扬州 友好 医院病案 室 ， ２ ２ １ 江 ２ ５６ ）
病案 是 诊疗 及 预 防措施 的重要 依 据 ， 也是 处理
病 历 质量 的管 理 是 医疗 活 动 中 的一 项 重 要 内 容 ， 评定和 提高 医疗 质量 的重要 途径 ， 是 质量 问题 即
术科 室 ， 专业 医生错填 等 。（） 科 主任签 名 。 非 ７缺
１ ２ 住 院病 历 （ ） 病史 主 要症 状不 明确 ， ． １现 对发 病诱 因 、 疾病 发展 ， 诊治情 况叙 述不清 。缺少 与主要 疾病 有鉴别 诊断意 义 的阳性 资料 。例 如前列 腺增生 症无 血尿 、 痛等 症 状 ， 尿 亦无 结 石 ， 肿瘤 相关 症 状 的 描述 。与 主病无关但 需治 疗 的情 况在 现病史 中未体 现 出来 。如 既往有 高血压 ， 糖尿 病 ， 心病本 次入 院 冠 仍需 治疗 。 现病史 中缺 少叙述 。 ２ 体格 检查 过于简 （）
单， 不全 面或不 正确 。尤其 外科心 、 肺体 检 中望 、 、 触 叩、 听描 述不完 整 。外科 手术记 录和麻 醉单 记录 （） 不及时 ， 以致 手术记 录过 于简单 。 级 医师首次 查房 上 无 实质性 内容 ， 某 主任 或某副 主任 医师同 意 目前 如“ 治疗方案 ， 继续 观察 ” 死亡讨 论不 全或不 及时 书写 。 。
速度 ， 临床的诊 疗工 作赢得更 多 时间 ， 检验学 科 为 使 的管理 水平 能够 更加 符 合《 医疗 机 构 临床 实验 室 管
理办法 》 要求 。 的 参 考 文 献
１ 叶 健 忠． 玉 兰 ． 形 码 技 术 在 医 学 实 验 室 标 本 管 理 中 的 应 用 朱 条
（ ）： ０ ～ １ ４ ８ １２ ０．
文档病案管理中存在的问题及对策
０ 引言
文档病 案是 病人住 院期 间医疗 活动 的原始记 录 ，是综合 评 价 医院 医疗 质 量 、技 术 和 管理 水 平 的依 据 。档 案 是 医 院 重 要 的医 学档 案 资 料 ，它 不仅 是 病 人及 家 属 向单位 、保 险
医疗纠纷 发生 时 ，病 案记载 的 内容是 司法鉴 定的 主要 依 据 。法 庭 相 信 的也 是 这些 内容 以及 法 医 的鉴 定文 书。所 以 病 例作 为 医疗 纠纷 鉴 定 的重 要 文件 ，能保 护 医务 人员 的合 法权 益 。
方 和 收 费清 单 ，对 于一 些 重大 的检查 和 贵 重药 品 的使 用 还 需要 检查 门诊 Ｃ Ｔ或者 ｘ线 片 。 ２ ． ４ 有利于法律 监督和保 障 病案 作为疾 病发生 发展 和就 医诊 治 的全 部真实 记录 ，具 有科 学 研 究 和 医疗 病史 的证 据 。以事 实 为 准 的病案 可 以 为 仲裁 机 构 提供 权 威 性 的文 件 ，还 可 以为 当事 人 提供 合 法权 益性并 受到保 护 的证 明材 料 。
部 门寻 求 医疗 保 障 和经 济 利 益 的依 据 ，更 是 处理 医 疗 事故 和 医疗 纠 纷 ，进行 医疗 技 术 和 司法 鉴定 的重 要依 据 。随着 人 们法 制意识 的增 强 ，做好 病案 管理工 作显 得极 为重要 。
２ － ３ 有利于 医疗保险的实施
建立 和完善 医疗 保险制 度是现代 社会 发展 的一 项重要 的 工 作 。保 险机 构 在 支付 医 疗保 险费 时首 先 要检 查 医 院的 处
１ ． ２ 科室管理方面的 问题
在病 案整 理 中发 现归档 病案 数少 于病人 出院 总数 。造 成 病案 丢失 的原 因有 ： 有些 患者在 出院时 自行 拿走 病案 ； 实 习 医生 为上级 医生 代借病 案 ， 调动科 室后 ， 病 案未 能及时 归还 ； 医 疗机 构 调 阅 大批 病 案 进行 科 学 研究 ，不注 意 保 管 。个 别 医 务人 员 不 重 视病 案 书 写质 量 ，病 案 填 写存 在 缺 陷 。病 案 破损 老 化 ，病 案保 存 时 间久远 字 迹易 褪 色 。由于 病案 借 阅 频 繁 ，在使 用过 程 中容 易磨 损 毁坏 。病 案 错位 ，老病 案 号 码 由于排 序 没有任 何 规律 ，在 上架 的 时候很 容 易发 生眼误 ， 致病案 错位 。
病案管理存在的问题及对策
病 案管理 是目前医院管理 工作中的一项重要内容，病 案记录 着患者从诊断到治疗出院整 个 过程的资料，它不但 呈现出医院的 整 体医 疗系统、医 生的 专业 水平以及医院的管 理 模 式，还 体 现出了 医院的整 体质 量，并且它为医 疗临床研 究 提 供 有 效的资 料和经验， 是 一 个重要的信息平台。病案的内容还包括当地一些流行疾病发 生频率等资料，能够给社会医学提 供具体的、真实的依据。现在， 病案的使用已经涉及到了各 个 领域，那么病案的管理工作就更加 值得人们的重视，所以，提高病 案管理的工作质量对发 挥病 案的 价 值 是 非常 关 键的。 1 病案管理存在的问题 1.1 缺乏专业的管理人才
从整体来看，现在我国大多数医院的病案管理专业工作人 员 非常地缺 乏。在专业管理 人 员缺 乏的情况下，病 案的管理 工作者 每天只能 从事 病 历的编制、管 理以及 对外负责、查阅等 一 些 基 础 性 的工作，不能 够 对 病 案做 更 加专业、更 加 深 化的管 理和利用工作。 并且，大 多 数 的 病 案 管 理 工作 者 都 是 从一 些 基 础医学 等 别的 专业 过 来的，这 样的病 案管理 工作者，尽管他们有着一 些医学方面的 理 论 知 识，但 是 他们缺 少系统的 病 案 管 理 方面的专业 知 识 和 技 术，这 就限 制了病 案 管 理 工作质 量的发 展。 1.2 缺少专业的培训和交流
现 在 医院的 病 案 管 理 室 通常 都 没有 被 规 划到医院的建 设中， 很 多的 病 案 管 理 室 都 是 使 用的旧病房、旧办 公室等地方，将工作、 阅览和病 案的保存形成了一 个整 体，这样缺 少了枕头的设 计以及 规 划，并且很 多的 病 案 室 都 是比 较旧的开放 式的厂房，环 境 条 件 很 不好。在 病 案的 管 理 设备上，比 较 贵的 设备 特 别 少，一 些比 较 创 新 化的信息管理技 术只能在很 少的条件比较 好的医院才能够 得到 应 用，一 般的基 础医 疗 机 构 还没有 普及 这 些 新技 术。 2 病案管理解决问题的对策 2.1 加强对病案管理作用的认识
中医病案质量常见缺陷与应对策略
中医病案质量常见缺陷与应对策略摘要：目的：探讨中医病案中常见的缺陷及相应的应对措施，提高中医病案质量。
方法：通过检索文献，总结多数医院中医病案常见缺陷和整改措施，总结共性问题，提炼有效措施，对提高病案质量提供方法及思路。
病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
病案质量管理是医院质量管理重要环节之一，病案的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写不仅客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，同时也是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，更加为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，更是三级公立医院绩效考核数据数据来源资料，也与医保付费密切相关。
基于以上所述病案的性质，病案质量管理的重要性与必要性就在于，从医院角度来讲，能够提高医疗质量，保障医疗水平；从国家层面来看，是国家法律法规的要求；而从公民和社会角度来说，是保障公民权利的表现，是基本医疗保险甚至商业保险的要求。
影响病案质量管理的因素有很多，通过检索文章，选取5篇有代表文章，见表1，分析常见问题进行总结，尝试探讨医院病案常见缺陷和产生原因及应对措施，为临床医师书写病案规避常见问题和病案质控工作提供思路和改进方法。
表1各医院病案常见问题常见问题材料1.未有效履行知情告知义务，影响患方判断和选择2.三级医师查房制度落实不到位，未及时纠正漏诊，误诊3.术前讨论记录不规范，风险评估不足，缺乏应急处置预案4.疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现5.病情报告制度执行不严格，延误诊治时机某院2010年6月-2014年6月，46例医疗纠纷病案[1]1.病程记录缺陷为主，首程中又以诊疗计划缺陷最多，其次病例特点无中医内容。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案号管理现状分析及对策
此问题的关 键就是始终保 持患者 的病案号 唯一。本文对病案错 号 （ ＿人多号、重号、空号 ） 产生的原因进行分析，并就处理对 策作 简要探讨 。
【 关键词 】 病案号 ； 管理现状 ； 病案错号 ； 对策
Ｍ ｅ ｉａ ｃ ｒ ｓＭ ａ ａ ｅ ｎ ａｙｉ ｎ ｕ ｔｒ ａ ｕ ｅ／ ＡＮＧ ｕ ｌ ｇ／ ｅ ｉａ ｎ ｏ ａｉｎｏ ｉａ ０ ２。９２ ）： ｄｃ ｌＲｅｏ ｄ ｎ ｇ ｍｅ ｔＡｎ ｌｓｓａ ｄ Ｃｏ ｎｅ ｍｅ ｓ ｒ ｓＷ Ｘｉ －ｉ ． ｎ ／Ｍ ｄ ｃ ｌ ｎ ｖ ｔ ｆＣｈｎ ，２ １ Ｉ ｏ （０
将会对医疗 临床诊 断带来一定影响，给医院教学研究 带来遗 憾，有损病案 管理 的科学性与严 谨性。
了不 同的病 案号。究其 原因大都分为 以下几类 ： １挂 号处操 ３ 病案错号的对策 （ ） 作员为患 者制就诊 卡时不能够详细询 问患者 的基本信息。错 ３１ 加强对职工责任心的教育。例如举办病案知识讲座 ，让 ．
误包括 ： ①填错姓名 ； 年龄乱 填 ； 地址信息 过于简单或 ② ③ 者干脆不 填等 。这些不准确 的就诊信 息会造成 患者再次人 院
医院病案管理存在的问题及对策分析
知识 老 化 、 知识 面 较 窄 、知识 结 构 不 尽合 理 ，未 能 使病 案 管理质 量适 应医 院现代 化管理 要求 。 １ ． ５ 病 案 管理 技 术落 后 ： 是 制 约病 案信 息 共享 和病 影
响案管 理质 量的 主要原 因之一 Ｉ ４ Ｊ 。医院缺 乏足够 的空 间和场
１ ． ３ 病 案管 理 制度 不 健全 ，档案 管 理分 散 ： 管 理 人员
所 来 保 存病 例 ，也 是 影 响 其管 理 的一 个 因素 、条 件 较差 导 致 有 价 值 的病 历 资 料难 以长期 保 存 和 维护 ，同时 因缺少 电 子 化 设 备及 软 件 技术 不 成 熟 ，使 医 院病 案 管理 处 于 手工 整 理 、人 工 检 索 阶段 ，导 致信 息 存储 量 小 、资源 浪 费严 重 与 资料 利用 不足等 。
医 院病 案 管 理 的人 员 在 专 业 素质 、理 论 、文 化 层 次及 人 文 修 养等 方 面 存 在较 大 差 异 ，其 专业 背 景 与所 从 事业 务 差 距 较大 ，有 时不着 边 际 ，人员 结构 不合理 【 ３ 】 ，老年人大 大多 于 青 年人 。因 缺乏 对 病 案管 理 工 作 的足 够 认识 ，并 存 在 专业
２ 医院病 案管理质量改善对策
２ ． １ 增 强 病 案科 学 管 理意 识 ，保 证病 案 的完 整 性 ： 近 年来 因各 个 医 院诊 疗 服 务数 量 有 了 明显 的 增加 ，需 要 医 院 出具 的文 书 、诊 断 证 明 和 医保 、保 险 等复 印资料 也 有 了 不 少增 加 ，因此 使 病 案管 理 工 作 也有 所 增 加 ； 其 中还 要 保 留 病案 的完 整 性 和连 续 性 ，这 是 医 院保 留诊 疗 过 程 、结 果 的 有 效 证 据 ，同时 也便 于 医院 医务 人 员 查 阅 ，便 于 收 集 与分 析 病 案 ，从 事 医 疗科 学 研 究 ， 同时 也是 维 护 医务 人 员诊 疗 行 为合 理性 ，减少 医疗事 故 与纠纷 的重要 保证 ［ ５ 】 。增强 病案 书写 质 量要 求 ，使住 各 科 医师 重 视 医疗 文 书 的 书写 质 量 ， 能 够 熟 练 的掌 握 病 案 书写 要 求 ，认 真执 行 《医疗 文 书基 本 书 写规 范 》 。要 求所 写病 案 内容必 须 客观 、真 实 、体 格 检查 必须 亲 自施行 ，并准 确 、及 时 、规范地 进行记 录 。 ２ ． ２ 规 范病 案 书 写 ，减 少 医疗 纠 纷 ： 增 强法 制 意识 ，
病案管理在医疗保险中存在的问题及对策
病案是 医护人员对患者 患病 经过 和治 疗情况所 作的 以 文字 、 符号 、 图表 、 影像 、 切片等形式存在 的医疗文书。 而且是
１病 案 管理 在 医保 中 的 作 用
，
随着 医疗体制改革的深 入和医保 市场 的迅 速发展 ， 从农 村合 作医疗 到城镇职工 的医保及商业医保的实施 ， 受益 医保 人群的覆盖面越来越广 ， 医疗 机构 收治享受 医保 的人越来越
反 映各类疾病发生和发展 的第一手原始资料。理所当然病案
就 成为保险单位开 展各专业 医疗 保险 （ 以下简称 ” 医保 ” 的 ）
依据 ， 并在各类医保领域中起着越来越重要 的作用 。因而保
证病案 的原始性 、 真实性 、 完整性是非常重要的。作为病 案管
多， 因此参加保险的病人Leabharlann 分或全 部医疗 费用支付就 由医保
管理， ０ ，３２ — ０ ２ ３ ，９ ３ ． ０ ２
现代医学实 验室的竞争 ， 归根结底 是人才的竞争 ， 完善管 理
工作 ， 建立 以人为本 ， 人尽 其才 ， 才尽其用 ， 人事相宜 ， 能上 能
编辑， 樊延南
．
病案管理在 医疗保险中存在 的问题及对策
’
张 颖 ， 晓 红 ， 谟 健 宋 孙
（ 岛 大学 医学 院 附属 医院 病案 室 ， 东 青 岛 ２ ６７ ） 青 山 ６０ １
摘 要 ：随 着 医疗 体 制 改 革 的 深入 和 医疗 保 险 市 场的 迅 速发 展 ， 受 医 疗保 险 人 员 的就 诊 和 住 院 比例 越 来越 大 。 然 而在 医疗 保 享
险 中起 着重 要 作 用 的病 案 管理 却 存 在 着 不 少 问题 ， 只有把 这 些 问题 认 真 地加 以解 决 ， 才能 保 证 医疗保 险 工作 顺 利运 行 。
浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策
能从繁重的划价 、盘点 、制作报 表等工作 中解脱 出来 ，有更 多的精
业 ，２００６，２１（１５）：２２．
力 和 时 间 去 审 核 处 方 ，指 导 合 理 用 药 ，提 高 药 学 服 务 质 量 和水 平 。 ［２］ 王汝琴 ，高尔．医院 药学体 系 、质量标准 与医院评 审［Ｍ］．北
中国药师 ，２００３，６（７）：４４７．
剥 离 开 来 ，通 过 与 医药 公 司订 立 长 期 、稳 定 的供 需 合 同 ，实 现 药 ［４］ 赵 小聪．浅谈 医院 药 品质量 管理 ［Ｊ］．中 国卫 生事 业管理 ，
品供应链 上 、下端 的整合 ，即时下流行 的供 应商管理库存 ，供 应商
２００３，７ ：４３９．
对 药品的质量管理更规范 ，从 而保证 药品质量 。零 库存 是利用 最 ［５］ 吴俊．医院 内部 药品流 动过程 中的质量管理［Ｊ］．中国保健 ，
少 的资金 、库存发挥最 大效益 的 手段 ，它对 降低 医疗 成本 ，提 高
２００７，７．
医 院 核 心竞 争 力 ，保 证 药 品质 量 有 重 要 作 用 。
监 督 管理 工作 ，有力 地 保 证 了药 品 使用 质 量 ，杜绝 质 量 事 故 的 的建立 健全和完善 ，更 需要领导的重视 ，全 员的参 与，人人 树立质
发 生 。
量意识 ，确保药 品质 量。只要 以科 学 的态度 全 面贯 彻执 行《药 品
３．８ 药 品管理 的网络 化。随着 计算 机 和 网络 的发 展 ，医 院 管理法》，从每 一个 环节 做起 ，药 品质量 就能 得到保 证 ，广 大伤病
３．９ 药库管理实现 “零库存”。所谓 “零库 存”，并不 是真正